Факторы, влияющие на здоровье населения РФ

6.1. Факторы, определяющие здоровье населения (Г.Э. Улумбекова, А.Б. Гиноян)

Факторы, определяющие здоровье населения

Анализ мирового опыта по оценке влияния различных факторов на показатели здоровья населения на популяционном уровне показывает, что здоровье определяется социально-экономическими факторами, образом жизни граждан, условиями внешней среды, доступностью и качеством медицинской помощи, которая напрямую зависит от уровня финансирования и эффективности работы системы здравоохранения (рис. 6.1). Иногда эти факторы называются детерминантами здоровья.

Например, с учетом этих факторов рассчитывается индекс здоровья населения Европы (EURO-HEALTHY PHI, Atlas of Population Health in European Union Regions [1]). В США приняты аналогичные подходы к измерению факторов, влияющих на здоровье населения (Healthy People, 2020). Эти расчеты позволяют оперативно определять влияние отрицательного воздействия на здоровье населения некоторых из этих факторов, принимать меры по их коррекции и строить научно обоснованные прогнозы динамики показателей здоровья.

Общепринято считать, что на макроуровне (т.е. по странам) влияние окружающей среды на здоровье населения не превышает 10%. Остальное влияние определяется наиболее значимыми факторами, а именно уровнем экономического развития (выражается через ВВП на душу населения), образом жизни населения (потребление алкоголя, распространенность табакокурения), доступностью и качеством медицинской помощи, которые выражаются через уровень финансирования здравоохранения.

Каждый из факторов в определенной степени влияет на здоровье населения: для ЕС эта степень влияния одна, для РФ — другая. Например, в странах, где система здравоохранения длительное время хорошо финансируется, степень ее воздействия на здоровье будет меньшей по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было доказано на примере реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2005–2012 гг. и других целевых программ, инициированных руководством страны в этот период.

При построении моделей для количественной оценки влияния факторов на здоровье населения используют показатель ОПЖ, данные по которой публикуются ежегодно. Показатель продолжительности здоровых лет жизни является более точной характеристикой здоровья (QALY Количество QALY (Quality-Adjusted Life Year) — это годы жизни больного с учетом влияния лечения и прогрессирования заболевания на качество жизни. QALY позволяет интегрировать смертность и заболеваемость для оценки статуса здоровья с точки зрения лет жизни, прожитых качественно.), однако он делается 1 раз в несколько лет и не публикуется в разрезе субъектов РФ.

Рис. 6.1. Факторы, влияющие на здоровье населения.
Источник: County Health Ranking model 2014. UWPHI

Количественная оценка влияния факторов, определяющих здоровье населения

По результатам ранее проведенного сотрудниками ВШОУЗ исследования с помощью эконометрического моделирования были определены главные факторы, влияющие на состояние здоровья населения, и дана количественная оценка воздействия этих факторов на ОПЖ при рождении [2]. Для получения более детализированных оценок некоторые исследователи использовали показатели частных и государственных расходов на здравоохранение [3] и на фармацевтические препараты по отдельности [4]. В ряде работ были включены переменные, описывающие как плотность населения, так и его возрастные характеристики [5], чтобы охватить популяционные эффекты.

Среди множества факторов демографического и социально-экономического характера, в том числе образа жизни населения, выбраны три главных фактора:

Уравнение регрессии, которое оценивало влияние выбранных нами независимых переменных на ОПЖ при рождении, имеет следующий вид:

log(ОПЖ)it = b0 + b1log(ВРП)it + b2log(ГРЗ)it + b3log(АЛК)it + mi + eit,

где mi — фиксированный эффект конкретного региона, а eit — остаточный член. Переменные преобразованы в логарифмическую форму (натуральные логарифмы), поскольку результаты всех предыдущих исследований показывают нелинейную зависимость между показателями последствий для здоровья и объясняющими переменными, а нелинейность охватывается с помощью логарифмического преобразования.

Данные по валовому региональному продукту на душу населенияКрепкие алкогольные напитки включают: водку; коньяки, коньячные напитки (включая бренди, кальвадосы) и ликероводочные изделия с содержанием этилового спирта свыше 25%. и потреблению крепких алкогольных напитков на душу населения были взяты из баз данных Федеральной службы государственной статистикиФедеральная служба государственной статистики: [электронный ресурс]: Валовой региональный продукт на душу населения. URL: https:// fedstat.ru/indicator/42928 (дата обращения: 16.07.2021); Федеральная служба государственной статистики: [электронный ресурс]: Продажа алкогольных напитков в расчете на душу населения (в натуральном выражении). URL: https://fedstat.ru/indicator/31432 (дата обращения: 16.07.2021)., данные по государственным расходам на здравоохранение на душу населения — из информации Федерального казначействаФедеральное казначейство: [электронный ресурс]: Государственные расходы на здравоохранение включают расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и территориальных государственных внебюджетных фондов. URL: http://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannye-byudzhety-subektov (дата обращения: 16.07.2021).. Показатели валового регионального продукта на душу населения и государственных расходов на здравоохранение на душу населения были переведены в постоянные цены 2011 г. двумя способами:

  • первый — с использованием индексов физического объема валового регионального продукта на душу населения;
  • второй — с помощью дефлирования, используя для этого индексы потребительских цен на товары и услуги в субъектах РФ.

Результаты оценки уравнения регрессии представлены в табл. 6.1.

Таблица 6.1. Количественная оценка влияния на ожидаемую продолжительность жизни при рождении основных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, 2011–2018 гг.

Зависимая переменная: ОПЖ при рождении
Независимые переменные ОМНК (ФЭ)
Валовой региональный продукт на душу населения 0,049*** (0,004)
Госрасходы на здравоохранение на душу населения 0,034*** (0,003)
Потребление крепких алкогольных напитков на душу населения –0,039*** (0,001)
Постоянная 2,741*** (0,103)
Коэффициент детерминации (R2) 0,95
Число наблюдений 669

Примечание. Устойчивые стандартные ошибки в скобках; *** — значим на уровне 1%.

Источник: Расчеты авторов.

Как следует из табл. 6.1, коэффициенты эластичности всех независимых переменных являются статистически значимыми на 1%-м уровне, а коэффициент детерминации равен 0,95 (95%), что свидетельствует о том, что зависимая переменная (ОПЖ) довольно точно описывается построенной моделью.

Далее на основе полученных результатов были построены сценарные условия для прогнозирования ОПЖ при рождении в РФ до 2030 г. и определены условия, при реализации которых можно достичь целевого значения показателя ОПЖ — 78 лет к 2030 г. В Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» (далее — Указ № 204) поставлена общенациональная цель — увеличить ожидаемую продолжительность жизни (далее — ОПЖ) до 78 лет к 2024 г. и для ее реализации сформировать национальные проекты. Поэтому встает вопрос об определении условий, при реализации которых можно достичь этой цели.В качестве базовых условий для прогнозирования сделано несколько предположений относительно развития будущих событий, связанных с независимыми переменными. Так, предположено, что:

  • темп прироста валового регионального продукта на душу населения в 2021 и 2022 гг. составит 3,8%, а за период 2023–2030 гг. — 3,5%;
  • значения потребления крепких алкогольных напитков на душу населения в субъектах РФ будут снижаться по функции экспоненциального роста (минимальный порог — 3,2 л), что соответствует снижению этого показателя для всей страны на 45%.

Принимая указанные выше базовые условия, были построены три сценария в зависимости от изменения показателя объема государственных расходов на здравоохранение на душу населения в период 2021–2030 гг.:

  • государственные расходы на здравоохранение остаются на уровне 2019 г.;
  • ежегодный темп прироста государственных расходов на здравоохранение — 4%;
  • ежегодный темп прироста государственных расходов на здравоохранение — 8%.

Результаты расчетов по трем сценарным условиям(рис. 6.2) показывают, что в Российской Федерации для достижения ОПЖ при рождении, равной 78 годам к 2030 г., наряду с целенаправленной политикой, направленной на снижение потребления крепких алкогольных напитков (других мер по формированию у населения здорового образа жизни), необходимо ежегодно увеличивать государственные расходы на здравоохранение на душу населения примерно на 8% (в постоянных ценах). При этом принципиально важно, чтобы средства, направленные на охрану здоровья, были потрачены на приоритетные меры, доказавшие свою эффективность.

Рис. 6.2. Динамика ожидаемой продолжительности жизни и его прогнозные значения по трем сценарным условиям до 2030 г.

Список литературы

  1. Santana P., Freitas A., Costa C. et al. Atlas of Population Health in European Union Regions. Imprensa da Universidade. November, 2017. Электронный доступ: https://www.researchgate.net/publication/321361767_Atlas_of_Population_Health_in_European_Union_Regions.
  2. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Прохоренко Н.Ф., Калашникова А.В. Системный подход к достижению общенациональной цели по увеличению ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 году // Экономика. Налоги. Право. 2019. Т. 12. № 2. С. 19–30.
  3. Crémieux P.Y., Mieilleur M.C., Ouellette P., Petit P., Zelder P., Potvin K. Public and private pharmaceutical spending as determinants of health outcomes in Canada. Health Econ. 2005. Vol. 14. P. 107–116.
  4. Shaw J.W., Horrace W.C., Vogel R.J. The productivity of pharmaceuticals in improving health: an analysis of the OECD health data. WUSTL economics working paper archive, HEW series0206001, University Library of Munich, Germany, revised 11 May 2003.
  5. Crémieux P.Y., Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes. Health Econ. 1999. Vol. 8. P. 627–639.

6.2. Образ жизни населения (курение, алкоголь, наркомания, питание, физическая активность) (Г.Э. Улумбекова, А.Б. Гиноян, Е.А. Гапонова)

Ущерб от нездорового образа жизни

Анализ эпидемиологических данных позволяет выявить влияние различных причин на показатели смертности и заболеваемости населения, а также определить возможные связи между этими показателями и определенными признаками (причинами) — факторами риска. Наличие фактора риска свидетельствует о повышенной вероятности развития того или иного неблагоприятного события, а его величина — об уровне этой вероятности. Наличие того или иного фактора риска у конкретного человека может и не привести к развитию у него данного заболевания (или смерти), но по величине фактора риска можно определить влияние, которое он оказывает на состояние здоровья населения страны в целом.

В 2019 г. были опубликованы результаты глобального исследования «Бремя 87 факторов риска в 204 странах и территориях, 1990–2019: систематический анализ глобального бремени болезней» («Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019» THE LANCET: [электронный ресурс]: Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. URL: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30752-2.pdf (дата обращения: 24.09.2021).). Ученые выделили 3 группы факторов риска: поведенческие, метаболические и риски, связанные с воздействием факторов окружающей среды. В каждой из групп риски были выстроены в определенной иерархической соподчиненности. Всего оценивали влияние на здоровье человека 87 рисков и их кластеров. Последствия их воздействия (бремя болезней) анализировали по следующим показателям: число лет жизни, потерянных из-за преждевременной смертности; число лет, прожитых с инвалидностью, и обобщающий показатель — годы жизни с поправкой на инвалидность (Disability adjusted life years, DALY). DALY — это сумма потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности (годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности).

Методика оценки бремени рисков, принятая исследователями, одобрена ВОЗ и состоит из нескольких этапов: анализ последствий рисков, основанная на данных научных исследований; оценка длительности воздействия риска; уровень риска и территория его воздействия; подсчет одновременного влияния нескольких рисков.

В 2019 г. в РФ четыре фактора риска — высокое артериальное давление, недостаточное употребление фруктов и овощей, высокое содержание холестерина в крови и табакокурение — суммарно внесли вклад в более чем 90% от всех смертей в стране и в 60% утраченных лет жизни в результате преждевременной смертности и инвалидности (DALY), табл. 6.2. В РФ высокое артериальное давление — основная причина и смертности, и потерь лет жизни, скорректированных на нетрудоспособность. На втором месте по влиянию на DALY стоит табакокурение (15%), алкоголь — на пятом месте (11%). Заметное снижение влияния алкоголя на бремя болезней за последние 10 лет в нашей стране связано с реализацией антиалкогольной политики (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р).

Таблица 6.2. Смертность и годы жизни с поправкой на нетрудоспособность, обусловленные 10 основными факторами риска в РФ в 2019 г.Сумма всех факторов риска может превысить 100% в связи с двойным учетом отдельных факторов риска (оценить вклад каждого из факторов сложно из-за их взаимозависимости).

Место Фактор риска Общее количество смертейIHME: [электронный ресурс]: Общее количество смертей (%). URL: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019- permalink/f7506703b584be6b03bc6e8e7afc3b5a (дата обращения: 24.09.2021)., % Место Фактор риска Итого
DALYIHME: [электронный ресурс]: Фактор риска. DALY (%). URL: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool?params=gbd-api-2019-permalink/db3 305ce470e9d9992187775c7a6dd79 (дата обращения: 24.09.2021)., %
1 Высокое артериальное давление 31,2 1 Высокое артериальное давление 18,3
2 Редкое употребление фруктов и овощей 23,5 2 Курение 15,0
3 Высокое содержание холестерина 18,6 3 Редкое употребление фруктов и овощей 14,2
4 Курение 17,7 4 Высокий индекс массы тела 12,3
5 Высокий индекс массы тела 15,9 5 Алкоголь 10,8
6 Высокий уровень глюкозы в плазме 11,0 6 Высокое содержание холестерина 10,7
7 Алкоголь 8,6 7 Высокий уровень глюкозы в плазме 7,2
8 Дисфункция почек 6,2 8 Дисфункция почек 3,9
9 Неоптимальная температура 4,9 9 Загрязнение воздуха 3,0
10 Загрязнение воздуха 4,3 10 Наркотики 2,7

Источник: данные Института измерения показателей и оценки состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation).

В табл. 6.3 представлены заболевания и травмы, которые были зарегистрированы в РФ в 2019 г., и оценка их вклада в смертность и DALY. Данные представлены в расчете на 100 тыс. населения и в долях от общей смертности и бремени DALY в стране. В РФ две причины, обусловленные заболеваниями, — ишемическая болезнь сердца и инсульт — приводят к 50% смертей. По вкладу в общий DALY на первых трех местах также стоят ишемическая болезнь сердца; инсульт; кардиомиопатия, миокардит и эндокардит; на четвертом — случайное отравление (воздействие) алкоголем (2,9%). Большинство названных причин смертей напрямую связаны с главными факторами риска, представленными в табл. 6.2, — высокое артериальное давление, табакокурение, нерациональное питание, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

Таким образом, внимание специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья должно быть направлено на меры по контролю и коррекции артериальной гипертензии, снижению табакокурения, созданию условий для рационального питания и дальнейшему снижению потребления алкоголя. Далее представлено подробное описание распространенности и бремени основных факторов риска в РФ.

Злоупотребление алкоголем

Это важнейшая проблема общественного здоровья, причина катастрофически высокого уровня смертности (особенно мужской) в РФ [1]. Основные последствия злоупотребления алкоголем в РФ включают:

  • сверхсмертность, снижение продолжительности жизни, потерю здоровья, снижение рождаемости, ухудшение наследственности и здоровья детей;
  • деградацию социальной и духовно-нравственной среды, распад семей;
  • экономические потери от разрушения человеческого потенциала многократно превышают доходы от производства и оборота алкоголя.

Таблица 6.3. Смертность и годы жизни с поправкой на нетрудоспособность, обусловленные 10 основными заболеваниями и травмами в РФ в 2019 г.

Место Причина смерти Число умерших на 100 тыс. населения % от общего Место Причина смерти DALY на 100 тыс. населения % от общего
1 Ишемическая болезнь сердца 385,8 31,4 1 Ишемическая болезнь сердца 6902 17,0
2 Инсульт 224,3 18,3 2 Инсульт 4128 10,1
3 Рак трахеи, бронхов, легких 37,3 3,0 3 Кардиомиопатия, миокардит, эндокардит 1248 3,1
4 Кардиомиопатия, миокардит, эндокардит 37,1 3,0 4 Случайное отравление (воздействие) алкоголем 1174 2,9
5 Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции 33,3 2,7 5 Цирроз печени 1109 2,7
6 Цирроз печени 31,2 2,5 6 Преднамеренное самоповреждение 1097 2,7
7 Рак толстой и прямой кишки 29,2 2,4 7 Травматизм в ДТП 1080 2,7
8 Хроническое обструктивное заболевание легких 25,1 2,0 8 Рак трахеи, бронхов, легких 949 2,3
9 Преднамеренное самоповреждение 25,1 2,0 9 Падения 865 2,1
10 Инфекции нижних дыхательных путей 22,2 1,8 10 Дорсопатии 852 2,1
Все причины 1227 100 Все причины 40 710 100

Источник: данные ВОЗ.

Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, повышенного артериального давления, геморрагического инсульта, аритмии, кардиомиопатии), несчастных случаев, травм и внезапной остановки сердца.

За последние годы благодаря инициативам Президента РФ и Правительства РФ достигнуты определенные успехи в формировании у населения РФ здорового образа жизни. Реализация антиалкогольной концепции (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р) позволила с 2010 по 2018 г. снизить потребление алкоголя на 29% (с 15,8 до 11,2 л чистого спирта на душу населения среди лиц старше 15 лет), рис. 6.3.

Однако показатель потребления алкоголя в РФ (число литров чистого спирта на душу населения среди лиц старше 15 лет) остается одним из самых высоких среди стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) — 11,2 л в 2018 г., что на 3% выше, чем в «новых-8» странах ЕС (10,9 л), на 13% выше, чем в «старых» странах ЕС (9,8 л), и на 25% выше, чем в США (8,9 л), рис. 6.4.

Для изучения потребления алкоголя среди субъектов РФ использован показатель потребления крепких алкогольных напитков, который отличается от показателя потребления алкоголя на душу населения старше 15 лет, выраженного в литрах чистого спирта По субъектам РФ показатели по потреблению алкоголя рассчитаны ВШОУЗ следующим образом: по объему продаж коньяка, водки и ликероводочных изделий с содержанием этилового спирта свыше 25% (данные Росстата).. В среднем по РФ потребление крепких алкогольных напитков среди лиц старше 15 лет составляет 7,8 л на душу, рис. 6.5.

Рис. 6.3. Динамика потребления алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ

Рис. 6.4. Потребление алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ и странах ОЭСР

Следует отметить, что в субъектах РФ, расположенных в при- и заполярной зоне, сложился повышенный уровень показателя потребления крепких алкогольных напитков по сравнению с РФ в среднем. Все эти данные говорят о неблагополучном положении с потреблением алкоголя в РФ и о необходимости разработать, реализовать и усилить специальную политику в этом направлении.

Рис. 6.5. Потребление крепкого алкоголя на душу населения среди лиц старше 15 лет в РФ

Начиная с 1983 г., ВОЗ публикует серию руководств с рекомендациями правительствам государств о создании национальной политики, направленной на снижение потребления алкоголя и предлагающей оперативные меры борьбы. Оперативные меры структурированы следующим образом:

  • Установление лидерства. Данная мера включает в себя создание руководящего органа, ответственного за политику, направленную на снижение вреда от алкоголя. В РФ за такую политику отвечают 3 ведомства (Министерство здравоохранения, Министерство внутренних дел, Федеральная служба по регулированию алкогольного рынка).
  • Ограничения доступности алкогольных напитков. Ограничения могут быть физическими: государственный контроль над продажей и производством алкогольных напитков, ограничение продажи алкоголя в специальных местах (например, в специальных винных магазинах), внедрение системы государственного монопольного лицензирования, ограниченные часы продажи алкоголя и ограничения для возрастных групп. В соответствии с Федеральным законом от 22.11.1995 № 171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции» (ред. от 02.07.2021) в РФ запрещено продавать алкоголь с 23.00 до 8.00. Региональные министерства вправе увеличить эти ограничения. Также запрещено продавать алкоголь вблизи спортивных объектов, школ и игровых площадок.
  • Закон о вождении в нетрезвом виде. Целью закона о вождении в нетрезвом состоянии является сокращение числа несчастных случаев и травм, вызванных управлением автомобилем в состоянии алкогольного опьянения.
  • Цены и налоги на алкоголь. Существует экономическое ограничение на доступность алкогольных напитков. В РФ, например, налог на пиво составляет примерно 40% за стандартную тару (22 рубля за 1 л), налог на вино — 20% за стандартную бутылку (31 рубль за 1 л), для напитков с более высокой концентрацией алкоголя — более 50% за бутылку (544 рубля за 1 л).
  • Запрет на продвижение алкогольных напитков. В РФ категорически запрещено рекламировать алкогольные напитки в СМИ.
  • Оперативные меры в здравоохранении. Примерами таких мер являются следующие: раннее выявление и лечение алкогольной зависимости, выявление проблемных алкоголиков, надлежащее лечение алкогольного опьянения и депрессии, вызванной хроническим алкоголизмом. К сожалению, сейчас в России недостаточно государственных финансовых источников для борьбы с этой проблемой. Различные виды инфраструктуры (специальные программы, психиатрическая помощь), которые были в изобилии в советские времена, больше не существуют. Почти все услуги, направленные на лечение алкогольной зависимости, в России являются коммерческими.
  • Привлечение населения к занятиям физической культурой и спортом, в особенности молодых. В этом вопросе за последние 5–7 лет Россия продемонстрировала большие достижения. Спортивные площадки и стадионы были построены почти во всех крупных городах страны. Тем не менее привлечение молодого населения в спорт пропагандируется недостаточно. Возможно, реализация федеральных проектов «Общественное здоровье» и «Новая физическая культура населения» в составе национального проекта «Демография» позволит изменить ситуацию к лучшему.
  • Решение проблемы с безработицей. Даже официальный уровень безработицы в городах России невелик — 4,8% (Росстат, 2018 г.), но безработица в сельских и отдаленных районах — одна из самых сложных проблем. Например, из-за безработицы заболеваемость алкогольным психозом в сельских районах РФ в несколько раз выше, чем в городских.
  • Действия муниципалитетов. Без участия муниципалитетов почти невозможно достичь устойчивого снижения потребления алкоголя. Важно разработать и поддерживать программы в соответствии с окружающими условиями, вовлечь все население и посредников в реализацию этих программ, создать культуру здорового образа жизни. Контроль за незаконным производством и продажей алкоголя в основном зависит от деятельности муниципальной полиции.
  • Образование. Примеры мер: предупреждающие надписи на емкостях с алкоголем, кампании в средствах массовой информации, политика в отношении употребления алкоголя в школах и на рабочих местах.
  • Мониторинг. Важно сопровождать цели и задачи цифровыми показателями, чтобы периодически сообщать о них Правительству и общественности.

Исследования ВОЗ и научные исследования показывают, что эффективные стратегии по снижению вреда от алкоголя следует основывать на комплексном подходе. Это означает, что они должны быть направлены и составлены как для населения в целом, так и для уязвимых слоев (молодежь, беременные, коренные народы, хронические алкоголики). Кроме того, меры должны осуществляться на всех уровнях: федеральном, региональном и местном.

Курение

Вторая по значимости проблема общественного здоровья после злоупотребления алкоголем. Курение вызывает рост болезней системы кровообращения, приводит к хроническим заболеваниям легких и многим онкологическим заболеваниям.

Согласно данным ВОЗВОЗ: [электронный ресурс]: Табак. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tobacco (дата обращения: 10.05.2021).:

  • табак убивает почти половину употребляющих его людей;
  • от последствий употребления табака ежегодно гибнет более 8 млн человек. Более 7 млн из них — потребители и бывшие потребители табака, и более 1,2 млн — некурящие, подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма;
  • из 1,3 млрд курильщиков в мире 80% — жители стран с низким и средним уровнем дохода.

Согласно недавно проведенным расчетам специалистов Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС, в 2017 г. в РФ различия в ожидаемой продолжительности жизни курильщиков по сравнению с никогда не курившими составили 5,3 года для мужчин и 5,2 года для женщин. Факт отказа от курения заметно (на 2,6 года для мужчин и на 3,2 года для женщин) продлевает жизнь бросивших курить [2].

По данным Роспотребнадзора, курение:

  • может стать причиной онкологического процесса в любом органе организма человека;
  • наносит вред сердцу и кровообращению, увеличивает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта, заболевания периферических сосудов (поврежденные кровеносные сосуды) и цереброваскулярных заболеваний (поврежденные артерии, которые снабжают мозг кровью);
  • увеличивает развитие язвы, а также рака желудка;
  • повышает риск развития инсульта на 50%, что может привести к повреждению мозга и смерти;
  • может привести к смертельным заболеваниям (пневмония, эмфизема и рак легких);
  • вызывает 84% смертей от рака легких и 83% смертей от хронической обструктивной болезни легких;
  • увеличивает риск аневризмы сосудов мозга;
  • повышает риск развития рака губ, языка, горла, гортани и пищевода;
  • может привести к снижению костной массы и повышению хрупкости костей;
  • вызывает преждевременное старение кожи на 10–20 летФедеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека: [электронный ресурс]: Об употреблении табака в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details. php?ELEMENT_ID=16037&sphrase_id=3333769 (дата обращения: 10.05.2021)..

Курение является предотвратимой причиной заболеваний. Во многих странах мира (США, странах ЕС и др.) действуют национальные программы по борьбе с курением. Их реализация позволила в 1,5–2,0 раза снизить распространенность курения и связанную с ним смертность. Очень важно, что в России был утвержден антитабачный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ «О защите здоровья населения от последствий потребления табака»). Реализация данного антитабачного закона с 2012 по 2020 г. привела к снижению распространенности курения на 42% (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Доля курящего населения старше 15 лет в РФ

По итогам выборочного наблюдения, проведенного Росстатом по субъектам РФ, самые высокие показатели распространенности курения среди населения старше 15 лет сложились в ДФО, СФО, СЗФО, ЦФО (Смоленская и Липецкая области), ПФО (Пермский край и Удмуртская Республика). Исследование проводилось во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 года № 946 «Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения», рис. 6.7.

Рис. 6.7. Доля курящего населения старше 15 лет по субъектам РФ в 2019 г.

В РФ в 2019 г. доля курящего населения была практически на одном уровне с «новыми-8» странами ЕС (соответственно 24 и 23%), в 1,2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (20%), и в 2,4 раза выше, чем в США (10%), рис. 6.8.

Употребление наркотиков

Согласно докладу 2019 г. государственного антинаркотического комитета о наркоситуации в Российской Федерации, начиная с 2015 г. отмечается сокращение числа пациентов, потребляющих наркотики, обратившихся за наркологической помощью, зарегистрированных государственной наркологической службой.

В РФ в 2019 г. зарегистрировано 401,2 тыс. пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, в том числе 5,4 тыс. несовершеннолетних. Из них 236,2 тыс. — больные наркоманией (в том числе 511 несовершеннолетних), 165 тыс. — пациенты с диагнозом «пагубное (с вредными последствиями) употребление наркотиков» (в том числе 4,6 тыс. несовершеннолетних).

В РФ в 2019 г. зарегистрировано 18,1 тыс. случаев отравлений наркотическими веществами, что на 11% выше по сравнению с 2018 г. (16,3 тыс. случаев).

Среди отравлений наркотическими веществами самыми распространенными являлись отравления, вызванные:

  • неуточненными психодислептиками (галлюциногены) — 4236 случаев, в т.ч. летальных 89 (2,1%);
  • неуточненными наркотиками4451 случай, в т.ч. летальных 263 (5,9%);
  • метадоном3249 случаев, в т.ч. летальных 1786 (54,9%);
  • героином2321 случай, в т.ч. летальных 651 (28,0%);
  • другими опиоидами (кодеин, морфин)1786 случаев, в т.ч. летальных 1363 (76,3%).

Рис. 6.8. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в РФ и странах ОЭСР

В 2019 г. зарегистрировано 693 случая отравления курительными смесями (spice), показатель 0,47 на 100 тыс. населения, что меньше в 1,5 раза по сравнению с 2018 г. (0,7 на 100 тыс. населения соответственно). Также в докладе отмечено, что наибольшее количество отравлений курительными смесями (spice) зарегистрировано в Сибирском (330 случаев), Приволжском (165 случаев), Центральном (112 случаев) федеральных округах.

В РФ в 2019 г. число умерших от потребления наркотиков составило 4569 человек, что на 2,8% больше по сравнению с 2018 г. (4445 человек соответственно).

Наркологическая помощь в РФ в 2019 г. оказывалась в 77 наркологических диспансерах, 8 наркологических больницах и их филиалах. В 1844 многопрофильных медицинских организациях функционировали наркологические амбулаторные кабинеты (отделения); в 158 многопрофильных медицинских организациях — наркологические амбулаторные кабинеты (отделения) для обслуживания детско-подросткового населения.

Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия)

Артериальная гипертония — основная причина смертности и первая по важности причина заболеваемости (по числу лет жизни с утратой трудоспособности) в России. У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией в 3–4 раза выше риск инсульта и инфаркта миокарда.

Согласно оценкам ВОЗВОЗ: [электронный ресурс]: Гипертония. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hypertension (дата обращения: 13.09.2021).:

  • гипертониками являются 1,28 млрд взрослых в возрасте 30–79 лет во всем мире, из них большинство (две трети) живет в странах с низким и средним уровнем дохода;
  • 46% взрослых с гипертонией не подозревают о наличии у себя заболевания;
  • менее половины (42%) взрослых пациентов, страдающих гипертонией, диагностируются и проходят лечение;
  • примерно каждый пятый (21%) взрослый гипертоник контролирует заболевание.

Сокращение распространенности гипертонии на 33% в период с 2010 по 2030 г. входит в число глобальных целей в области борьбы с неинфекционными заболеваниями.

Высокий уровень холестерина

Приблизительно у 60% взрослых россиян уровень холестерина превышает рекомендуемый, при этом он настолько высок, что требует медицинского вмешательства примерно у 20% человекОганов Р.Г. и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 216 с.. Снижение уровня холестерина в крови всего на 1% позволяет снизить риск ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции на 2,5%.

Неправильное питание и малоподвижный образ жизни

В принятых Генеральной ассамблеей ВОЗ документах указано, что около 1/3 всех БСК обусловлено неправильным питанием. Если сократить потребление овощей и фруктов, смертность от БСК увеличится на 28%. Улучшение питания способствует и снижению смертности от онкологических заболеваний на 30–40%. В питании населения страны существует дефицит некоторых микроэлементов и незаменимых кислот (йод, железо и др.), которые можно легко компенсировать, обогатив пищевые продукты этими элементами. К сожалению, такие программы в стране отсутствуют.

Малоподвижный образ жизни усугубляет эту проблему. Умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, уменьшают вероятность БСК, рака толстой кишки, сахарного диабета и высокого артериального давления.

Согласно новому исследованию ВОЗ, большинство подростков в мире ведут малоподвижный образ жизниВОЗ: [электронный ресурс]: Согласно новому исследованию ВОЗ, большинство подростков в мире ведут малоподвижный образ жизни, что ставит под угрозу их сегодняшнее и будущее здоровье. URL: https://www.who.int/ru/news/item/22-11-2019-new-who-led-study-says-majority[1]of-adolescents-worldwide-are-not-sufficiently-physically-active-putting-their-current-and-future-health-at-risk (дата обращения: 28.07.2021. Для повышения уровня физической активности мальчиков и девочек в возрасте от 11 до 17 лет требуются неотложные меры. Показатели физической активности более 80% посещающих школу подростков в мире — 85% девочек и 78% мальчиков — находятся ниже рекомендованного уровня (не менее одного часа в сутки).

Ожирение и избыточная масса тела

Взрослые с избыточной массой тела или ожирением подвержены повышенному риску преждевременной смерти и утраты трудоспособности. Продолжительность жизни у лиц с выраженным ожирением сокращается на 5–20 лет.

По оценкам ВОЗВОЗ: [электронный ресурс]: Ожирение и избыточный вес. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and[1]overweight (дата обращения: 28.07.2021), в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточный вес (39%). Из них свыше 650 млн страдали ожирением (13%). С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое.

Всего в РФ в 2019 г. по данным Центрального НИИ Организации и Информатизации Здравоохранения (ЦНИИОИЗ) зарегистрированных больных с ожирением составило 2,2 млн человек (1498,2 на 100 тыс. населения), или 1,5% населения, но реальные показатели распространенности ожирения и избыточной массы тела выше.

Результаты проведенного исследования Росстата в 2018 г. о рационе питания жителей страны свидетельствуют, что более 50% россиян предрасположены к лишнему весу. Было опрошено порядка 100 тыс. респондентов всех возрастов, проживающих в 45 тыс. домохозяйств. Выяснилось, что 18% мужчин и 25% женщин имеют ожирение первой, второй и третьей степени. Избыточная масса тела зафиксирована у 47% мужчин и 35% женщин. Характеристикам нормы соответствуют лишь 34% мужчин и 38% женщинРосстат: [электронный ресурс]: Росстат изучил рацион россиян. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/70761 (дата обращения: 28.07.2021)..

Сахарный диабет

В РФ в 2019 г. было зарегистрировано 5,1 млн граждан, страдающих сахарным диабетом. По данным контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН в различных регионах России, истинная численность больных диабетом в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9–10 млн человек (7,1% всего населения России). Согласно данным Росстата, смертность от сахарного диабета в 2020 г. в России составила 35,4 случая на 100 тыс. населения (2,4% всех умерших).

Не выявленный вовремя, а соответственно, и нелеченый сахарный диабет влечет за собой угрозу развития тяжелейших хронических сосудистых осложнений:

  • ретинопатии, приводящей к полной потере зрения;
  • нефропатии, требующей пожизненной заместительной почечной терапии гемодиализом и неизбежной пересадки почки;
  • поражения сосудов нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутации конечностей;
  • поражения магистральных сосудов сердца и мозга, приводящих к развитию инфаркта миокарда и инсульта. К моменту первого обращения пациента к врачу около 40% больных уже имеют необратимые сосудистые поражения, что говорит о недостаточной выявляемости сахарного диабета и его адекватном лечении.

Выводы и рекомендации

  1. В РФ в 2019 г. четыре главных поведенческих и метаболических фактора риска: высокое артериальное давление, недостаточное употребление фруктов и овощей, высокое содержание холестерина, табакокурение суммарно обусловили более 90% всех смертей. Более 60% потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности и инвалидности (DALY) были связаны с пятью главными факторами риска: высокое артериальное давление, табакокурение, недостаточное употребление фруктов и овощей, избыточный вес и потребление алкоголя.
  2. В РФ, несмотря на ряд отдельных мер (реализация антиалкогольной и антитабачной политики), в 2019 г. сохраняются высокие показатели распространения поведенческих факторов риска:
    • доля курящего населения в 1,2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 24 и 20%) и в 2,4 раза выше, чем в США (10%);
    • потребление алкоголя (число литров чистого спирта на душу населения среди лиц старше 15 лет) остается одним из самых высоких среди развитых стран — на 13% выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 11,2 и 9,8 л), и на 25% выше, чем в США (8,9 л);
    • распространенность избыточного веса составила 1498,2 на 100 тыс. населения;
    • распространенность повышенного артериального давления среди взрослого населения — около 40%ТАСС: [электронный ресурс]: Эксперт: около 40% взрослого населения России имеют гипертонию. URL: https://tass.ru/nacionalnye[1]proekty/8493427 (дата обращения: 29.09.2021)..
  3. В РФ для снижения воздействия факторов риска на здоровье населения необходимо разработать и реализовать на уровне Правительства РФ комплексную межведомственную программу по охране здоровья граждан. Для реализации данного направления необходимо создать при Правительстве РФ постоянно действующую межведомственную Комиссию по охране здоровья населения РФ с участием РАН, Минздрава, Минобрнауки, Минпросвещения, Минтруда, Минспорта, Минсельхоза, Минприроды, Минкультуры и Минфина. Комиссия в кратчайшие сроки должна разработать и утвердить соответствующую Программу до 2030 г. с конкретными целевыми показателями и ответственными за их достижение руководителями различных ведомств. Ежегодно должен публиковаться Государственный доклад о ходе ее реализации с заслушиванием на совместном заседании палат Федерального Собрания Российской Федерации.

Список литературы

  1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
  2. Кузнецова П.О. Курение как фактор сокращения ожидаемой продолжительности жизни в России // Демографическое обозрение. 2019. Т. 6, № 3. С. 31–57.
  3. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с.

6.3. Факторы окружающей среды (И.П. Бобровницкий, Ю.А. Рахманин, В.В. Турбинский)

Введение

Организм каждого человека характеризуется свойственным ему диапазоном устойчивости к воздействию различных факторов окружающей среды химической, физической, биологической и социальной природы, в пределах которого обеспечиваются его адаптационные возможности по сохранению здоровья. Чрезмерное по интенсивности воздействие факторов окружающей среды или снижение адаптационных резервов организма приводит к отклонениям функционального состояния организма и к развитию экологически детерминированной патологии. Поэтому изучение и устранение неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье человека, разработка мероприятий по повышению адаптационных резервов организма являются актуальной необходимостью в процессе медико-санитарного обеспечения населения [1] для достижения целей устойчивого развития обществаЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Послание Президента РФ Федерально[1]му Собранию от 15.01.2020 «Послание Президента Федеральному Собранию». URL: http://docs.cntd.ru/document/564146202 (дата обращения: 06.07.2021)..

Медико-санитарное обеспечение населения РФ основано на закрепленном в Конституции РФ праве граждан на безопасные условия труда, благоприятные условия окружающей среды, санитарно-эпидемиологическое благополучие (ст. 37, 41, 42 Конституции РФЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Конституция Российской Федерации. URL: http://docs.cntd.ru/document/9004937 (дата обращения: 06.07.2021).). Федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным и осуществляющим в РФ функции по выработке и реализации государственной политики, нормативно-правовому регулированию в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения (за исключением разработки и утверждения государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов) является Министерство здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Положение о министерстве здравоохранения Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608. URL: http://docs.cntd.ru/document/902353904 (дата обращения: 06.07.2021).).

Научные исследования и подготовка научных кадров по проблемам изучения и ограничения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения осуществляются в настоящее время главным образом по двум специальностям научных работников: «Гигиена», шифр 3.2.1 и «Общественное здоровье и организация здравоохранения, социология и история медицины», шифр 3.2.4Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Министерства науки и высшего об[1]разования Российской Федерации от 24.02.2021 № 118 «Об утверждении номенклатуры научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, и внесении изменения в Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 10 ноября 2017 г. № 1093». URL: http://docs.cntd.ru/document/573956750 (дата обращения: 06.07.2021)..

Гигиена — медицинская наука, изучающая влияние факторов окружающей среды и производственной деятельности на здоровье человека, его работоспособность, продолжительность жизни, разрабатывающая нормативы, требования и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление населенных мест, условий жизни и деятельности людей.

Общественное здоровье и здравоохранение — медицинская наука, изучающая закономерности общественного здоровья, воздействие социальных условий и факторов окружающей среды на здоровье населения с целью разработки стратегии и тактики здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению.

Регулирование деятельности в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия человека осуществляется в соответствии с требованиями следующих нормативно-правовых документов:

  • Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ФЗ-52)Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». URL: http://docs.cntd.ru/document/901729631 (дата обращения: 06.07.2021).;
  • Федеральный закон от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» URL: http://docs.cntd.ru/document/9015351 (дата обращения: 06.07.2021).;
  • Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов». URL: http://docs.cntd.ru/document/901751351 (дата обращения: 06.07.2021).;
  • Федеральный закон от 24.06.1998 г. № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 24.06.1998 № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления». URL: http://docs.cntd.ru/document/901711591 (дата обращения: 06.07.2021);
  • Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». URL: http://docs.cntd.ru/document/901717430 (дата обращения: 06.07.2021).;
  • Постановление Правительства РФ от 24.07.2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о Государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании». URL: http://docs.cntd.ru/document/901765645 (дата обращения: 06.07.2021);
  • Постановление Правительства РФ от 02.02.2006 г. № 60 «Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Постановление Правительства РФ от 02.02.2006 № 60 «Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга». URL: http://docs.cntd.ru/document/901966842 (дата обращения: 06.07.2021).

Для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия человека установлены следующие понятия:

  • среда обитания человека — совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющая условия жизнедеятельности человека;
  • вредное воздействие на человека — воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений;
  • благоприятные условия жизнедеятельности человека — состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека;
  • факторы среды обитания — биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений;
  • безопасные условия для человека — состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека;
  • гигиенический норматив — установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное и (или) качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и (или) безвредности для человека;
  • санитарно-эпидемиологические требования — обязательные требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц и граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств, несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, угрозу возникновения и распространения заболеваний и которые устанавливаются государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и гигиеническими нормативами, а в отношении безопасности продукции и связанных с требованиями к продукции процессов ее производства, хранения, перевозки, реализации, эксплуатации, применения (использования) и утилизации, которые устанавливаются документами, принятыми в соответствии с международными договорами РФ, и техническими регламентами;
  • санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия — организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию.

В число основных понятий, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 г.
№ 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http://docs.cntd.ru/document/902312609 (дата обращения: 06.07.2021). (ФЗ-323), входит определение «охраны здоровья» как системы мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Санитарно-противоэпидемическими (профилактическими) мероприятиями обеспечивается приоритет профилактики, которая определяется в ФЗ-323 как «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания».

В соответствии с ФЗ-52, предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории РФ, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан, должны своевременно и в полном объеме проводиться в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).

Оценка, выявление изменений и прогноз состояния здоровья населения и среды обитания, установление для устранения вредного воздействия на человека факторов среды обитания осуществляются в рамках социально-гигиенического мониторинга органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (ст. 45 ФЗ-52). Таковыми федеральными органами исполнительной власти являются в настоящее время Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и Федеральное медико-биологическое агентство России в отношении обслуживаемых агентством территорий и организаций.

Основными задачами социально-гигиенического мониторинга являются: гигиеническая оценка (диагностика) факторов среды обитания и здоровья населения; выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения; установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений); подготовка предложений для принятия федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления необходимых мер по устранению выявленных вредных воздействий факторов среды обитания человека в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

По результатам ведения социально-гигиенического мониторинга ежегодно формируется и представляется в Правительство РФ Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ», публикуемый ежегодно на сайте Роспотребнадзора.

По данным Роспотребнадзора [2], наиболее значимыми (в порядке приоритетности) факторами среды обитания, формирующими состояние санитарно-эпидемиологического благополучия и здоровья населения РФ, в 2018 г. являлись: социальные и экономические факторы с ориентировочной численностью подверженного населения и наиболее выраженным влиянием на состояние здоровья этих факторов — 94,4 млн человек в 53 субъектах РФ (64,3% населения РФ); санитарно-гигиенические (химические, биологические, физические) факторы с ориентировочной численностью подверженного населения и наиболее выраженным влиянием на состояние здоровья — 91,4 млн человек в 50 субъектах РФ (62,3% населения); факторы образа жизни (табакокурение, потребление алкоголя, качество пищевых продуктов) с ориентировочной численностью подверженного этим факторам населения и наиболее выраженным влиянием на состояние здоровья — 71,5 млн человек в 44 субъектах РФ (48,7% населения). При этом, по данным Роспотребнадзора [2], в РФ среди приоритетных неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов (химических, физических, биологических) «лидирующую» позицию занимают показатели комплексной химической нагрузки на население.

Комплексные химические, физические и биологические нагрузки на организм человека оказывают существенное влияние на состояние здоровья населения [3], распространенность экологически обусловленной патологии [4]: болезней органов дыхания, органов пищеварения, эндокринной системы, мочеполовой системы, заболеваемости инфекционными и пара­зитарными болезнями, злокачественными новообразованиями, врожденными аномалиями, с временной утратой трудоспособности [3, 5–7]. Химическое загрязнение окружающей среды рассматривают также как фактор риска резистентности к инсулину и развития сахарного диабета 2-го типа [8].

По данным ВОЗ, смертность от основных неинфекционных заболеваний составляет 71% от общей смертности. При этом загрязнение окружающей среды рассматривается в качестве одного из основных факторов риска здоровью и обусловливает развитие неинфекционных заболеваний. С сожалением приходится констатировать, что в национальной стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниямиЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Рос[1]сийской Федерации от 15.01.2020 г. № 8 «Об утверждении стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контро[1]ля неинфекционных заболеваний до 2025 года». URL: http://docs.cntd.ru/document/564215449 (дата обращения: 06.07.2021). этот факт никак не учитывается.

Негативное влияние факторов окружающей среды на здоровье человека, увеличение смертности населения России по причинам растущих экологических угроз здоровью на фоне отсутствия системы здравоохранения в отношении профилактики и лечения экологически обусловленной патологии (экопатологии) дали основание для формирования нового интегративного раздела в медицине, изучающего причины и механизмы развития экопатологии и разрабатывающего медицинские технологии ее диагностики, профилактики, а также персонифицированного лечения, — медицины окружающей среды [6, 9].

Краткие исторические аспекты развития гигиенической науки

Впервые обобщение собранных гигиенических знаний было сделано основоположником античной медицины Гиппократом (около 460–377 гг. до н.э.). В трактате «О воздухах, водах и местностях» он дает описание влияния природных условий на здоровье человека и указывает на санитарные мероприятия по предупреждению болезней. В Средние века мировую известность получило произведение выдающегося таджикского врача и философа Абу Али Ибн Сины (Авиценны) «Канон медицины», изданное в XI в. Средние века отметились вниманием к гигиене труда, когда вышел научный трактат итальянского врача Рамаццини «О болезнях ремесленников» (1700 г.). Большое значение для гигиенической науки имели труды немца Макса Петтенкофера (1818–1901 гг.), который ввел в гигиену экспериментальный метод, что сделало ее точной наукой, располагающей объективными способами исследования.

Основоположники отечественной клинической медицины (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов и многие другие) считали гигиену важнейшей отраслью медицинских знаний. Известный представитель русской школы клиницистов Г.А. Захарьин (1829–1897 гг.) говорил: «Мы считаем гигиену не только необходимой частью школьного медицинского образования, но и одним из важнейших, если не важнейшим предметом деятельности практического врача. Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения. Кто не знает, что самые губительные и распространенные болезни, против которых пока бессильна терапия, предотвращаются гигиеной. Самые успехи терапии возможны лишь при условии соблюдения гигиены» [10].

Во второй половине XIX в. отечественная гигиена стала развиваться как экспериментальная наука, чему способствовали успехи физики и химии. Основы научной гигиены в этот период были заложены крупнейшими учеными Алексеем Петровичем Доброславиным и Федором Федоровичем Эрисманом.

Первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко в 1922 г. в Московском университете организовал первую в нашей стране кафедру социальной гигиены. Под его руководством осуществлялась борьба с социальными болезнями, закладывались основы охраны материнства и детства (ОМД). В разработку проблем социальной гигиены наряду с Н.А. Семашко большой вклад внес З.П. Соловьев, возглавлявший военно-санитарную службу Красной Армии.

Выдающимся ученым-гигиенистом, оставившим большое научное наследие и создавшим свою школу гигиенистов советского периода, является Григорий Витальевич Хлопин (1863–1929 гг.). Ученик Ф.Ф. Эрисмана продолжил лучшие традиции своего учителя в деле совершенствования и развития экспериментального направления в гигиене.

Одним из наиболее известных инициаторов и организаторов научных гигиенических исследований и санитарно-профилактических мероприятий в нашей стране являлся академик Алексей Николаевич Сысин (1879–1956 гг.). Он автор свыше 250 научных работ по вопросам гигиены водоснабжения, гигиены планировки населенных мест и гигиены жилищ, санитарии, эпидемиологии, а также по гигиеническим вопросам освоения Крайнего Севера и др. Он являлся одним из основоположников коммунальной гигиены в СССР.

Загрязнение атмосферного воздуха

По данным ВОЗ, наиболее значимым фактором загрязнения окружающей среды, влияющим на неинфекционные заболевания, является воздействие веществ, загрязняющих атмосферный воздух. Ежегодно в мире регистрируется более 4 млн преждевременных смертей, обусловленных загрязнением воздуха, т.е. 7,6% всей смертности в мире [11–17].

В результате реализации Европейским региональным бюро ВОЗ проектов: «Данные о медицинских аспектах загрязнения воздуха для формирования новой политики ЕС» (Evidence on Health Aspects of Air Pollution to Review EU Policies) и «Риски для здоровья вследствие загрязнения воздуха в Европе» (Health Risks of Air Pollution in Europe) установлены наиболее опасные загрязняющие вещества в атмосфере городов Европы и рекомендованы для обязательного контроля в атмосферном воздухе населенных мест вещества: взвешенные частицы (particulate matter — PM), озон, диоксид серы, оксиды азота, оксид углерода, сумма углеводородных соединений, метан и безметановые углеводороды [18].

Оксиды азота атмосферного воздуха негативно влияют в большей мере на лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, вызывая в зависимости от концентрации: раздражения слизистых оболочек носа и глаз, начало кислородного голодания и даже отек легких [19]. Кроме того, оксиды азота могут образовывать в организме человека нитриты и превращать гемоглобин в метгемоглобин, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Среди всех загрязнителей или веществ, загрязняющих атмосферный воздух, наибольшее влияние на развитие болезней системы кровообращения оказывают PM [12, 20–25]. Наиболее опасны для здоровья человека мелкодисперсные частицы размером менее 2,5 мкм (PM 2,5), которые могут достигать терминальных бронхиол и альвеол, и ультрамелкодисперсные частицы (PM 0,1) размером менее 0,1 мкм [включая наночастицы (<100 нм)], которые могут проникать в кровоток [11, 26–28]. Увеличение среднегодовой концентрации PM 2,5 в атмосферном воздухе на 3 μg/m3 сопоставимо по влиянию на функцию эндотелия кровеносных сосудов с эффектом курения [29]. В РФ загрязнение воздуха мелкодисперсными PM обусловливает ежегодно более 150 тыс. смертей, из них около 84 тыс. от ИБС, 46 тыс. — от инсульта. Уменьшение концентраций PM в атмосферном воздухе связывают с уменьшением числа лиц с ухудшением показателей функционального состояния системы дыхания человека, а также таких респираторных симптомов, как регулярный кашель, хронический кашель или выделение мокроты, свистящее дыхание и одышка [30, 31]. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) классифицирует PM как канцерогены первой группы [11]. Негативное воздействие PM на здоровье человека связывают с черным углеродом и полиароматическими углеводородами, которые известны своими канцерогенными эффектами [32, 33].

Загрязнение воды, почвы и пищевых продуктов

Охрана водных объектов источников хозяйственно-питьевого водоснабжения населения от загрязнения сточными водами до настоящего времени остается весьма актуальной проблемой [15, 16].

Поступление загрязняющих веществ воды в организм человека происходит при потреблении питьевой воды или заглатывании воды во время купания, через кожу и слизистые во время плавания, принятия ванн, душа, при вдыхании паров во время принятия душа [7, 34]. Наибольшее влияние на заболеваемость оказывают такие загрязнители питьевой воды, как хлор и хлорорганические соединения, аммиак и аммоний-ион, соединения железа, мышьяка, никеля, меди, алюминия, нитриты, марганец [35–42].

Влияние загрязнений питьевой воды на здоровье человека проявляется рядом неинфекционных и инфекционных заболеваний (рис. 6.9). По данным Роспотребнадзора [2], в структуре дополнительных случаев заболеваемости всего населения за 2018 г., ассоциированной с питьевой водой, приоритетные позиции занимают болезни органов пищеварения — 27,26% (562 108 абс. сл.), мочеполовой системы — 22,43% (462 488 абс. сл.), костно-мышечной системы и соединительной ткани — 17,23% (355 316 абс. сл.), болезни кожи и подкожной клетчатки — 16,61% (342 452 абс. сл.), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ — 6,07% (125 205 абс. сл.). Микробное загрязнение питьевой воды возбудителями является причиной вспышек заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом, гепатитом А и др. с водным путем передачи [43–47].

Наиболее значимым фактором загрязнения почв, влияющим на здоровье населения, является микробиологический фактор в результате перорального пути передачи инфекции [48–51]. Вместе с тем, почва обладает способностью аккумулировать и химические токсиканты, тем самым создавая условия для формирования рисков хронического токсического воздействия на организм человека [52–56]. По данным Роспотребнадзора [2], микробное и паразитарное загрязнение почв, а также присутствие в почвах селитебных зон тяжелых металлов являются приоритетными факторами опасности для здоровья населения и ежегодно ассоциируются с 345,1 до 1402,8 тыс. дополнительных случаев заболеваний в стране. Примеры химических факторов риска здоровью, связанные с поступлением в организм некоторых веществ, и вызываемых ими заболеваний [82]:

Рис. 6.9. Влияние загрязнений питьевой воды на здоровье населения

  • селен (щелочная болезнь);
  • молибден (молибденовая подагра);
  • железо, стронций, марганец, цинк, свинец, серебро, фтор (уровская болезнь, болезнь Кашина–Бека) — остеодеформирующий остеоартроз, медвежья лапа, утиная походка;
  • фтор — флюороз — нарушение кроветворения и фосфорно-кальциевого обмена, гастрит, заболевания почек, печени;
  • никель — рак легких, желудка;
  • бор — борный энтерит;
  • свинец (сатурнизм) — заболевание кроветворной и репродуктивной системы;
  • полихлорированные бифенолы — болезнь Юшо (масляная болезнь);
  • метилртуть — болезнь Минамата (Япония);
  • кадмий — болезнь итан-итан;
  • кремний — раннее заращение родничков у младенцев;
  • кальций, магний — мочекаменная болезнь;
  • бериллий — бериллиоз;
  • асбест — асбестоз, рак легких.

Имеются примеры химических факторов риска здоровью, связанные с недостатком пищевого потребления жизненно необходимых биогенных макро- и микроэлементов для нормального функционирования организма:

  • кальция, магния — сердечно-сосудистая патология (болезнь эскимосов), остеопороз;
  • фтора — кариес;
  • йода — умственная неполноценность, кретинизм, глухонемота, эндемический зоб;
  • селена — болезнь Кешана — ювенальная кардиопатия, гипертония, эндокринопатия;
  • железа — железодефицитная анемия.

В соответствии с учением об эндемических заболеваниях, основы которого заложены академиком В.И. Вернадским, его ближайшим учеником А.П. Виноградовым и проф. В.В. Ковальским, в природе существует биогенная миграция атомов по цепочке почваводапищачеловек, в результате которой практически все элементы окружающей среды поступают в организм [57–59].

Современная методология изучения и устранения неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения включает в себя не только регистрацию ожидаемых последствий воздействия на организм загрязняющих веществ, но и идентификацию самих загрязняющих веществ в организме, когда это возможно [7–9, 20, 41, 60]. В условиях аномального содержания в окружающей среде химических веществ, вызванного источниками загрязнения, формируются территории биогеохимических провинций [61], сопровождаемых и соответствующей перестройкой жизненных процессов в организме [62–66]. Поэтому в биогеохимической провинции необходимо установление характерных для каждой провинции закономерностей поступления, накопления и выведения загрязнений из организма [67].
В связи с такой множественной зависимостью токсического действия химических загрязнений И.М. Трахтенберг [68] отмечал необходимость обязательного исследования в биогеохимических провинциях количественного суммарного загрязнения среды обитания человека для разработки эффективных профилактических мероприятий [69–71].

ВОЗ опубликованы данныеВОЗ: [электронный ресурс]: Безопасность продуктов питания. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/food-safety (дата обращения: 04.09.2020)., согласно которым небезопасные продукты питания, содержащие болезнетворные бактерии, вирусы, паразитов или вредные химические вещества, являются причиной более 200 наименований болезней — от диареи до онкологических заболеваний. Наиболее уязвимыми группами населения, подверженными влиянию небезопасных продуктов питания, являются дети грудного и раннего возраста, лица пожилого возраста и больные.

В другом докладе ВОЗВОЗ: [электронный ресурс]: Диарея. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease (дата обращения: 04.09.2020). отмечено, что ежегодно в мире только диарейными болезнями страдают около 220 млн детей, из которых до 96 тыс. умирают. Перемещение продовольственных товаров, зараженных возбудителями кишечных инфекций, на большие расстояния приводит к тому, что местные инциденты расширяются до масштабов международного уровня. Например, инцидент в Южной Африке в 2017–2018 гг. с заражением бактериями Listeria monocytogenes привел к заболеванию листериозом 1060 человек, 216 из которых скончались. В данном случае зараженные продукты экспортировались в 15 других стран Африки, что потребовало принятия на международном уровне мер по управлению рисками. Международная конференция ФАО/ВОЗ/АС по безопасности пищевых продуктов, прошедшая в Аддис-Абебе 12–13 февраля 2019 г., и Международный форум по безопасности и торговле пищевыми продуктами в Женеве при поддержке ФАО и ВОЗФАО: [электронный ресурс]: Перспективы обеспечения безопасности пищевых продуктов. URL: http://www.fao.org/about/meetings/future[1]food-safety/international-food-safety-conference/ru/ (дата обращения: 06.07.2021). (Швейцария, 23–24 апреля 2019 г.) были объединены общей темой: «Будущее продовольственной безопасности». На этих форумах было заявлено, что каждый год в мире в результате болезней, обусловленных биологическим или химическим загрязнением пищевых продуктов, заболевает почти 600 млн человек и 420 тыс. из них умираютФАО: [электронный ресурс]: Бремя болезней пищевого происхождения для общественного здравоохранения. URL: http://www.fao.org/3/ CA3056RU/ca3056ru.pdf (дата обращения: 06.07.2021).. Наиболее распространенными причинами болезней пищевого происхождения служат возбудители диарейных болезней, особенно норовирус и кампилобактерии. Нетифозная Salmonella enterica ежегодно является причиной около 230 тыс. случаев смерти. Другими значимыми патогенами, вызывающими зачастую летальный исход, являются Salmonella Typhi, Taenia solium, вирус гепатита А и афлатоксинФАО: [электронный ресурс]: Бремя болезней пищевого происхождения для общественного здравоохранения. URL: http://www.fao.org/3/ CA3056RU/ca3056ru.pdf (дата обращения: 06.07.2021). В результате присутствия металлов в пищевых продуктах, главным образом свинца, вне зависимости от источника его поступления, ежегодно человечество не доживает около 9 млн человеко-лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) [72].

Большая группа паразитарных и инфекционных заболеваний характеризуется природной очаговостью (рис. 6.10). Для них характерны: 1) циркуляция возбудителя в природе от одного животного к другому независимо от человека; 2) дикие животные служат резервуаром возбудителя; 3) болезни распространены не повсеместно, а на ограниченной территории с определенным ландшафтом, климатическими факторами и биогеоценозами.

Рис. 6.10. Структура природного очага паразитарного заболевания: а — лейшманиоза (трансмиссивного заболевания); б — дифиллоботриоза (нетрансмиссивного заболевания)Хелпикс: [электронный ресурс]: Природно-очаговые заболевания. URL: https://helpiks.org/5-10699.html (дата обращения: 06.07.2020).: 1 — возбудитель заболевания — лейшмания, 2 — природный резервуар — монгольские песчанки, 3 — переносчик возбудителя — москит, 4 — норы грызунов в полупустынях Средней Азии, 5 — возбудитель заболевания — широкий лентец, 6 — природный резервуар — рыбоядные млекопитающие, 7 — промежуточные хозяева — циклопы и рыбы, 8 — крупные пресноводные водоемы Северной Евразии

Особую группу природноочаговых заболеваний составляют трансмиссивные болезни, такие как лейшманиоз, трипаносомоз, клещевой энцефалит и т.д., в распространении которых необходимо участие переносчика. В результате заболеваемость природноочаговыми заболеваниями зависит не только от природных факторов, но и от социальных, в первую очередь от миграции, способствующей распространению переносчиков [73, 74], включая ведущую роль современного транспорта [75–77].

На территории РФ расположены природные очаги инфекций, к которым относятся геморрагические лихорадки, в первую очередь геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, инфекции, передающиеся клещами (иксодовые клещевые боррелиозы), клещевой вирусный энцефалит, сибирский клещевой тиф, крымская геморрагическая лихорадка, моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека, астраханская риккетсиозная лихорадка, туляремия, лептоспирозы, лихорадка Западного Нила и другие инфекции. Кроме того, ежегодно отмечаются случаи инфекций, общих для человека и животных, таких как бруцеллез, сибирская язва, бешенство, листериоз, орнитоз, а также завозные случаи лихорадки Денге и других «тропических» инфекций [53, 78].

Физические факторы

Из всего многообразия физических факторов (рис. 6.11), исключительно неблагоприятно влияющих на здоровье населения, ведущее место занимает шумовой фактор, в частности, его сверхнормативные уровни в ночное время суток [1, 29]. Вторым по значимости физическим фактором являются электромагнитные поля, которые в терминах ВОЗ называются «глобальное электромагнитное загрязнение окружающей среды». Согласно стандартной классификации Международного агентства по исследованию рака — International Agency for Research on Cancer, статические и крайне низкочастотные электромагнитные поля классифицированы как факторы, обладающие возможным канцерогенным действием.

Рис. 6.11. Источники электромагнитных полей

Основными источниками электромагнитных полей, воздействующих на население, являются мобильные телефоны сотовой связи, воздушные линии электропередачи, трансформаторные подстанции, а также различные передающие радиотехнические объекты связи, радионавигации, радио- и телевещания [79, 80]. Доказанным считается вред здоровью от использования средств мобильной связи в детском возрасте, который проявляется в формировании опухолей головного мозга (менингиомы, глиомы) при длительном (более 10 лет) интенсивном (более 1 ч в день) использовании сотовых телефонов, что явилось основанием для издания Роспотребнадзором Методических рекомендацийЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: «Методические рекомендации об использовании устройств мобильной связи в общеобразовательных организациях» (утв. Роспотребнадзором № МР 2.4.0150-19, Рособрнадзором № 01-230/13-01 14.08.2019). URL: http://docs.cntd.ru/document/561037799 (дата обращения: 06.07.2021)., ограничивающих использование учащимися мобильных телефонов. В связи с тем, что воздействие источников электромагнитных полей на человека в повседневной жизни, как правило, происходит в неконтролируемых условиях, проведение санитарно-просветительной работы является чрезвычайно важным направлением профилактической работы [81]. Также к известным изменениям в организме человека при действии электромагнитных полей различной интенсивности относят: болевые ощущения в период облучения; угнетение окислительно-восстановительных процессов; повышение артериального давления с последующим его снижением; устойчивую гипотонию; двустороннее катарактогенное действие; нейроастенический синдром, вазотоническую реакцию с симптомами брадикардии, замедление электропроводимости сердца; слуховой эффект при воздействии импульсных электромагнитных полей; изменения со стороны нервной системыЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: «Методические рекомендации. Состояние здоровья населения в связи с состоянием окружающей природной среды и условиями проживания населения. Оценка риска для здоровья на[1]селения при воздействии переменных электромагнитных полей (до 300 ГГц) в условиях населенных мест. MP 2.1.10.0061-12». URL: https://docs. cntd.ru/document/1200095226 (дата обращения: 06.07.2021)..

В новом руководстве ВОЗ по вопросам шума в окружающей среде для Европейского региона представлены убедительные свидетельства того, что шум является одной из ведущих экологических угроз благополучию, физическому и психическому здоровью населения в Европейском регионе [82]. Вредное воздействие транспортного шума (табл. 6.4) выражается долей населения, испытывающего осознанные неприятные ощущения, дискомфорт, нервное напряжение, раздражение, расстройство сна, когнитивные нарушения, а также долей населения с нарушениями здоровья, приводящими к увеличению распространенности вегетососудистой дистонии, повышенного кровяного давления, ишемической болезни сердца, стенокардии, инфарктов миокарда, кондуктивной и нейросенсорной потери слуха и увеличению общей смертности [83–86].

Среди других физических воздействий на здоровье человека особое место занимают метеорологические и гелиогеофизические факторы. Широко известно влияние климатических факторов окружающей среды, вызывающее обострение хронических заболеваний у метеочувствительных людей [87]. Наиболее неблагоприятным является воздействие «волн» жары, формирующее так называемое «окно смертности» [88]. Эта обширная и важная тема, как и влияние свойственных для районов Крайнего Севера и приравненных к ним территорий экстремальных природно-климатических условий, требует отдельного рассмотрения.

Таблица 6.4. Установленные странами предельные эквивалентные уровни ночного транспортного шума Lnight в новых жилых районах (дБ)

Государства–члены ЕС Lnight, outside
Франция 62
Германия 49
Испания 45
Нидерланды 40
Австрия 50
Швеция 51
Финляндия 46
Венгрия 55
Латвия 40
Эстония 45
Швейцария 50

Ключевые направления и примеры международного опыта по решению задач санитарно-эпидемиологического благополучия и укрепления общественного здоровья

Следуя завету Н.И. Пирогова: «Предохранительная медицина — вот, где спасение человечества от массовых единичных заболеваний. Я верю в гигиену. Вот, где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной» [1], можно утверждать, что согласованное решение вопросов санитарно-гигиенического обеспечения и оказания необходимой первичной медико-санитарной помощи населению в условиях неустойчивого санитарно-эпидемиологического благополучия, когда значительная часть жителей подвергается комплексному и сочетанному неблагоприятному воздействию химических, физических и микробиологических факторов окружающей среды, является ведущей основой достижения целей устойчивого развития современного общества.

В основе такого подхода могут лежать медико-биологические исследования по качественной и/или количественной оценке вреда здоровью лиц с установлением наличия или отсутствия связи этого вреда с уровнем воздействия факторов среды обитания (качества атмосферного воздуха, природных и/или питьевых вод, почв, продуктов питания) Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: «Методические указания. Порядок применения результатов медико-биологических исследований для доказательства причинения вреда здоровью населения негативным воздействием химических факторов среды обитания. MУ 2.1.10.3165-14». URL: https://docs.cntd.ru/document/1200121662 (дата обращения: 06.07.2021)..

С другой стороны, для реализации комплекса профилактических мероприятий в отношении неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо обеспечить специалистов клинического профиля четкими представлениями об этиопатогенетических механизмах и рисках формирования экологически обусловленной патологии с учетом методических рекомендаций [89–93].

К числу ключевых проблем, которые препятствуют или могут мешать эффективному решению вопросов изучения и ограничения неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения, относятся:

  • ограниченность точек и показателей мониторинга химического, физического и микробного загрязнения объектов окружающей среды (атмосферный воздух, вода, почва, пищевые продукты, закрытые помещения, территория жилой застройки);
  • недостаточное материально-техническое, кадровое обеспечение служб, осуществляющих мониторинг;
  • отсутствие системы подготовки и правил организации деятельности медицинских кадров по вопросам оценки популяционных и индивидуальных рисков развития, диагностики и лечения экологически обусловленных заболеваний, осуществления оздоровительных и профилактических мероприятий (в том числе порядков диспансеризации и профилактических осмотров) по отношению к отдельным группам населения, подверженным влиянию неблагоприятных факторов среды обитания;
  • отсутствие согласованных баз данных об условиях окружающей среды и их связи с состоянием здоровья населения на муниципальном уровне, что не позволяет врачу-терапевту оперативно проводить диагностику экологически обусловленных нарушений здоровья и разрабатывать медико-профилактические мероприятия;
  • несовершенство профессиональных и образовательных стандартов, программ постдипломной подготовки врачей-терапевтов, семейных врачей, врачей-педиатров, предусматривающих современные особенности диагностики, профилактики и лечения экологически обусловленной патологии.

В конце 1980-х гг. страны Европы инициировали европейский процесс «Окружающая среда и здоровье» с целью устранения наиболее серьезных экологических угроз здоровью человека. Первая Конференция министров по окружающей среде и здоровью состоялась во Франкфурте, Германия, в 1989 г. Последующие конференции проводились: в Хельсинки в 1994 г.; в Лондоне в 1999 г.; в Будапеште в 2004 г.; в Парме, Италия, в 2010 г.; шестая Конференция проведена в 2017 г. в Остраве, Чехия [94]. Важнейшим условием обеспечения защиты населения от негативного воздействия изменения климата является улучшение детерминант здоровья, связанных с окружающей средой и социальными детерминантами ВОЗ: [электронный ресурс]: Качество атмосферного воздуха и здоровье. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ ambient-(outdoor)-air-quality-and-health (дата обращения: 06.07.2021)., ВОЗ: [электронный ресурс]: Защита здоровья от изменения климата. URL: https://www.who.int/world-health-day/toolkit/report_web_full_ ru.pdf (дата обращения: 06.07.2021)..

По данным проекта Aphekom 2008–2011 гг., полученным в 12 европейских странах, загрязнение атмосферного воздуха взвешенными частицами сокращает среднюю продолжительность жизни почти на 9 месяцев. В некоторых наиболее загрязненных городах Южной и Восточной Европы продолжительность жизни может быть увеличена приблизительно на 20 месяцев если концентрация PM 2,5 будет снижена до уровней, рекомендованных ВОЗ [20]. Результаты последних крупных когортных исследований в США и Европе показали, что загрязнение воздуха может увеличить риск рака легких, особенно в сочетании с другими известными факторами риска, такими как добровольное и недобровольное курение и профессиональное облучение. По мнению экспертов Международного агентства по изучению рака [95], синергизм загрязнения воздуха с курением будет означать, что бремя рака, связанное с курением, может быть намного больше, чем предполагаемый риск только курения.

Решение Глобальной задачи в рамках цели развития тысячелетияВОЗ: [электронный ресурс]: Доклад ВОЗ/ЮНИСЕФ по доступу к воде и санитарии. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ ambient-(outdoor)-air-quality-and-health (дата обращения: 06.07.2021) по обеспечению доступа к улучшенным источникам питьевой воды привело к тому, что после 1990 г. еще 2,6 млрд людей получили доступ к улучшенным источникам питьевой воды. 25 сентября 2015 г. на Генеральной Ассамблее ООН 193 страны приняли Повестку дня на период до 2030 г., озаглавленную «Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года». Данный документ включает в себя 17 целей и 169 задач. Протокол по проблемам воды и здоровья Европейской экономической комиссии ООН/Европейского регионального бюро ВОЗ играет важную роль в продвижении и практической реализации Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в странах общеевропейского регионаВОЗ: [электронный ресурс]: Протокол по проблемам воды и здоровья и Повестка дня на период до 2030 года: Практическое руководство по согласованному осуществлению. URL: https://www.informea.org/sites/default/fi les/imported-documents/ECE_MP.WH_16_RUS_web.pdf (дата обращения: 06.07.2021)., ВОЗ: Руководство по обеспечению санитарии и охраны здоровья населения. URL: https://www.who.int/ru/publications/i/item/9789241514705 (дата обращения: 06.07.2021)..

В Европейском регионе ВОЗ шумовое загрязнение окружающей среды стало одним из ведущих отрицательных экологических факторов и наиболее распространенной причиной жалоб населения многих стран [96]. Установлено, что 8-часовой период покоя защищает сон примерно 50% населения, а для защиты сна 80% населения продолжительность периода покоя необходимо увеличить до 10 ч. Биологическими эффектами воздействия шума на человека во время сна служат: увеличение частоты сердечных сокращений, микропробуждения в ночное время, нарушение течения различных стадий сна и раннее пробуждение, сопровождаемые общей слабостью, несчастными случаями и нарушениями эффективности трудовой деятельности, изменением уровня гормонов и развитием клинических нарушений, например, обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы, депрессии и других психических расстройств. Группу риска действия ночного шума составляют дети, люди пожилого возраста, беременные женщины, больные, работающие в разные смены.

Зарубежный опыт развития системы биомониторинга на примерах стран Европейского союза и США показывает необходимость создания национальных биомониторинговых программ, в которых каждая страна определяет свои приоритеты по выбору биомаркеров на основе учета уровня экспозиции в конкретном регионе, токсикологической характеристики веществ, интерпретируемости результатов, аналитической выполнимости, возможности снижения экспозиции [97]. Для оценки результатов биомониторинга в литературе наиболее часто используются разработанные Комиссией биомониторинга человека Агентства по окружающей среде Германии биологические пределы экспозиции [98].

Стокгольмская конвенция о стойких органических загрязнителяхЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Стокгольмская конвенция о стойких органи[1]ческих загрязнителях. URL: https://docs.cntd.ru/document/901821036 (дата обращения: 06.07.2021) принята 22 мая 2001 г. РФ подписала Стокгольмскую конвенцию 22 мая 2002 г. (на основании Постановления Правительства РФ от 18 мая 2002 г. № 320 «О подписании Стокгольмской конвенции о стойких органических загрязнителях»). Конвенция вступила в силу 17 мая 2004 г. Она нацелена на сокращение использования, прекращение производства и последующую полную ликвидацию стойких органических загрязнителей.

Конвенция Европейской экономической комиссии ООН об оценке воздействия на окружающую среду в трансграничном контекстеЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Конвенция ЕЭК ООН об оценке воздействия на окружающую среду в трансграничном контексте. URL: https://docs.cntd.ru/document/1900922 (дата обращения: 06.07.2021) инициирована Европейской экономической комиссией ООН, подписана в Эспоо (Финляндия) в 1991 г., вступила в действие в 1997 г. Под трансграничным воздействием понимается любое воздействие в районе, находящемся под юрисдикцией той или иной стороны, вызываемое планируемой деятельностью, физический источник которой расположен полностью или частично в пределах района, попадающего под юрисдикцию другой стороны.

Парижское соглашение по климатуЭлектронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Парижское соглашение. URL: https://docs. cntd.ru/document/542655698 (дата обращения: 06.07.2021). подписали 196 стран 22 апреля 2016 г. Данное соглашение имеет широкомасштабный, динамичный и всеобщий характер и направлено на удержание роста температуры на уровне значительно ниже 2 °C, возможно даже ниже 1,5°, а также укрепляет международное сотрудничество в интересах решения проблем, связанных с изменением климата. Парижское соглашение указывает на то, что пришло время для инвестиций в экономику с низким уровнем выбросов, и будет служить важным инструментом мобилизации финансовой и технологической поддержки для развивающихся стран.

Терминология «медицина окружающей среды» стала использоваться в США сразу после окончания 2-й Мировой войны на фоне бурной индустриализации и осознания сопутствующих экологических угроз жизни и здоровью населения. В 1947 г. основан Отдел медицины окружающей среды в Школе медицины Университета Нью-Йорка (Department of Environmental Medicine at the School of Medicine, University of New York) — один из старейших и ведущих центров в США и во всем мире по изучению последствий загрязнения окружающей среды для здоровья человека и распространенности экологически обусловленной патологии. В настоящее время там предоставляют студентам возможность повышения квалификации по научным и клиническим дисциплинам с упором на основные проблемы со здоровьем, такие как рак, респираторные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата, связанные с неблагоприятным воздействием окружающей среды. Студенты получают также специализированные знания в нескольких областях гигиены окружающей среды, включая токсикологию, молекулярный канцерогенез, эпигенетику, оценку воздействия на здоровье, эпидемиологию, биостатистику и эргономику, биомеханикуPeterson’s: [электронный ресурс]: Сайт компании по оказанию образовательных услуг. URL: https://www.petersons.com/graduate[1]schools/new-york-university-graduate-school-of-arts-and-science-department-of-environmental-medicine-000_10014876.aspx (дата обращения: 06.07.2021).

Термин «медицина окружающей среды» (Environmental Medicine) был официально введен в 1985 г. для определения нового направления в медицине, а в 1986 г. на конференции в Кливленде (США) медицина окружающей среды была провозглашена самостоятельной научной дисциплиной. В 1987 г. была создана Ассоциация клиник профессиональной и экологической патологии (Association of Occupational and Environmental Pathology Clinics), США, в которую в настоящее время входит 60 клиник. В 1988 г. Американский Совет по медицине окружающей среды (American Board of Environmental Medicine) был создан как независимая некоммерческая организация, чтобы осуществлять дополнительную подготовку врачей по вопросам медицины окружающей среды в рамках их основных клинических специальностей.

Тенденция и ключевые задачи в решении проблемы

Основная тенденция настоящего времени в медико-профилактическом направлении охраны здоровья населения заключается в риск-ориентированных подходах к гигиенической диагностике и выработке профилактических мероприятий [99–102]. Перенос методологии оценки риска здоровью, основанной исключительно на свойствах токсичности химических веществ, для характеристики вреда здоровью, обусловленного действием множества внешних факторов с иной природой явления, обязывает исследователей прежде устанавливать закономерности рассматриваемых явлений [102].

Установление закономерностей реакций организма человека и групп населения на воздействия внешних факторов на различных уровнях организации, гено- и фенотипах человека, ставит перед гигиенической наукой задачи по выработке подходов определения индивидуальной реактивности организма, мониторинга биомаркеров ответа и маркеров экспозиции в конкретных условиях окружающей среды [103, 104].

Опасное санитарное состояние окружающей среды в чрезвычайных ситуацияхАль-Вашаи Мохаммед Абдо Ахмед, Деятельность Всемирной организации здравоохранения по снижению рисков и повышению готовно[1]сти к чрезвычайным ситуациям [электронный ресурс] URL: https://cyberleninka.ru/article/n/deyatelnost-vsemirnoy-organizatsii-zdravoohraneniya[1]voz-po-snizheniyu-riskov-i-povysheniyu-gotovnosti-k-chrezvychaynym-situatsiyam (дата обращения: 06.07.2021), в том числе, вызванных стихийными бедствиями (такими как землетрясения, ураганы, наводнения, оползни, лесные пожары и засухи), опасными техногенными факторами (например, разливы химических веществ, повреждение объектов инфраструктуры), сложными ситуациями (возникшими по причине конфликтов) и вспышками заболеваний, резко ухудшает все стороны жизни населения. В связи с этим необходимо внесение дополнений для случаев чрезвычайных ситуаций в порядок обоснования экологически обусловленного вреда здоровью.

Климатические изменения и урбанизация условий проживания населения приводят к тому, что увеличивается численность населения с разной степенью выраженности метеопатических реакций и нарушений здоровья, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов городской среды, в первую очередь транспортного шума [105].

Цифровая трансформация экономики и общества также побуждает и медицину труда к обновлению методов, учитывающих не только уровни воздействия производственных факторов, но и адаптационные возможности и психофизиологические резервы организма у работников [106].

Применение новых химических и биологических средств в противодействии инфекциям, производстве пищевых продуктов, товаров народного потребления, промышленных товаров в условиях глобализации экономики ставит необходимость совершенствования как гигиенического нормирования, так и международной интеграции в этом вопросе, унификации методических подходов и принципов.

Необходимым является усовершенствование методологии обоснования предельно допустимой концентрации приоритетных химических, биологических веществ и лекарственных средств в воздухе, воде, пищевых продуктах с применением комплексной системы прогноза токсических эффектов, рекомендуемой международной ОЭСР. Требуется создать систему ускоренной оценки токсичности и опасности ранее не изученных и новых веществ с учетом рекомендаций, принятых в рамках регламента Европейского союза, регулирующего производство и оборот всех химических веществ, включая их обязательную регистрацию (Registration, Evaluation and Authorization of Chemicals)ЕХА: [электронный ресурс]: Сайт Европейского Химического Агентства. URL: https://echa.europa.eu/ (дата обращения: 06.07.2021)..

В настоящее время основным способом, характеризующим негативное воздействие на здоровье населения химических веществ, загрязняющих окружающую среду, является оценка риска здоровью [41]. Оценка риска сугубо конкретна и определяет риск развития конкретных вредных эффектов и/или степень правдоподобия поражения определенных органов и систем организма человека. Основными источниками неопределенностей и ошибок, возникающих при таком подходе, являются: неполные или неточные сведения об источниках загрязнения окружающей среды, качественные и количественные характеристики эмиссий химических веществ; ошибки в прогнозе судьбы и транспорта химических веществ в окружающей среде; недостаточная степень полноты, достоверности и репрезентативности химико-аналитических данных. Кроме того, использование для предсказания токсических эффектов у человека данных, полученных на животных, и/или недостаточно детально проведенная оценка релевантности (соответствия) имеющихся данных для человека (включая потенциально чувствительные подгруппы населения).

Для доказательства причинения вреда здоровью населения негативным воздействием химических факторов окружающей среды должно быть расширено применение результатов медико-биологических исследований в соответствии с установленным порядком [107], формирование системы доказательств неблагоприятного воздействия факторов среды обитания, включающей: определение связей между: факторами среды и маркерами экспозиции; факторами среды и маркерами ответа; маркерами ответа и нозологическими формами болезни. Информация по маркерам экспозиции и маркерам ответов широкого круга химических веществ содержится в базах данных: размещенных на официальных сайтах Агентства по регистрации токсичных веществ и заболеваний, Национального центра биотехнологической информации, Интегрированной системы информации о рисках, Всемирной организации здравоохранения, Всемирной Торговой организации, Комиссии Кодекс Алиментариус. Информация может быть получена также из отечественной научной и нормативной правовой и методической литературы [108].

Для построения модели связи между химическими факторами окружающей среды и содержанием веществ в биологических средах организма (маркером экспозиции) в качестве параметра экспозиции необходимо моделирование зависимости «маркер экспозиции — маркер ответа» на основе совокупности данных по изучению содержания химических веществ в биосредах, а также динамики клинико-лабораторных и функциональных показателей при действии факторов окружающей среды [109, 110].

Главные выводы и рекомендации

Прессинг неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения, обусловленный в первую очередь загрязнением воздуха, питьевой воды и пищевых продуктов, является одним из ведущих факторов развития инфекционных и хронических неинфекционных заболеваний, что в условиях растущих антропогенных нагрузок на окружающую среду, особенно на территориях с неблагоприятными климато-географическими условиями, например, в Арктике, делает разработку и реализацию мер, направленных на профилактику заболеваний, обусловленных вредным воздействием факторов окружающей среды на население, одной из приоритетных задач социально-экономического развития и национальной безопасности РФ.

При формировании и реализации государственной политики в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения сектор здравоохранения должен принимать более деятельное участие в разработке стратегий других секторов, в частности тех, которые контролируют и регулируют экологические риски для здоровья. С другой стороны, население, подвергнутое неблагоприятному воздействию факторов окружающей среды, нуждается в специальных мерах медицинской и медико-социальной помощи, как это происходит по отношению к лицам, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Чтобы взять на себя эту роль, сектору здравоохранения и медико-социальной службе могут потребоваться дополнительные, законодательно закрепленные компетенции и новые механизмы управления. В этом отношении очевидной является потребность в опережающем формировании инфраструктуры научных и медицинских организаций, озадаченных разработкой систем мониторинга экологических рисков здоровью, в т.ч. по данным профилактических осмотров и диспансеризации населения, разработкой технологий ранней диагностики, профилактики, персонализированной терапии и медико-социальной экспертизы экологически обусловленных заболеваний. Перспективным в этом отношении представляется предложение о создании научно-исследовательских организаций и системы подготовки научных кадров по новой комплексной специальности — «Медицина труда и окружающей среды», а в практическом здравоохранении — создание специализированных медицинских центров и отделений, организация подготовки врачей по новой комплексной специальности — «Профэкопатология», а также обучение врачей по вопросам профилактики и лечения экологически обусловленных заболеваний в рамках их основных клинических специальностей.

Учитывая важную роль факторов окружающей среды в развитии многих заболеваний человека, необходимо углубление познаний врачей клинических специальностей в вопросах диагностики, профилактики и лечения заболеваний, важную роль в этиопатогенезе которых занимают неблагоприятные факторы окружающей среды. С другой стороны, представляется необходимым включить врачей-гигиенистов в систему первичного звена здравоохранения для оценки популяционных и индивидуальных рисков здоровью с учетом данных о состоянии функциональных и адаптационных резервов здоровья, которые могли бы быть получены в Центрах здоровья, дооснащенных с этой целью аппаратно-программными комплексами, при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения, подверженного влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Глобализация экономики и трансграничный перенос химических и биологических агентов, климатические изменения на планете ставят задачи международного сотрудничества в вопросах гигиенического нормирования и мониторинга неблагоприятных факторов окружающей среды, гигиенической и клинической диагностики, а также методов устранения неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения в ранг приоритетов мирового значения.

Появление новых инфекционных заболеваний, оказывающих существенное влияние на иммунную систему организма человека и уровень его резистентности к неблагоприятным факторам окружающей среды на фоне широкой распространенности экологически обусловленных заболеваний, их роли среди основных причин смертности населения, определяют актуальность переноса акцента с противодействия популяционным гигиеническим рискам (не умоляя важности надзора за снижением загрязнения окружающей среды) на индивидуальный уровень и развитие методологии индивидуальной гигиенической оценки вредного влияния факторов среды обитания человека, как неотъемлемого элемента персонализированной медицины, нацеленной на осуществление индивидуальных программ здоровьесбережения и предотвращения преждевременной смертности.

Список литературы

  1. Пивоваров Ю.П., Королик В.В., Подунова Л.Г. Гигиена и экология человека. Учебник / под ред. Ю.П. Пивоварова. М.: Академия, 2012. 400 с.
  2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году».
  3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.
  4. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и экологическая обусловленность патологии человека = Environment Pollution and Ecology-Related Human Pathology: Аналит. обзор / ГПНТБ СО РАН. Новосибирск, 2003. 138 с. (Сер. Экология. Вып. 68).
  5. Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н. Методология изучения состояния здоровья населения // Гигиена и санитария. 1998. № 7. С. 35–39.
  6. Рахманин Ю.А., Бобровницкий И.П. Научные и организационно-методологические основы медицины окружающей среды как нового направления профилактического здравоохранения. Гигиена и санитария. 2017. № 96(10). С. 917–921. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0016-9900-2017-96-10-917-921.
  7. Зайцева Н.В., Землянова М.А., Алексеев В.Б., Щербина С.Г. Цитогенетические маркеры и гигиенические критерии оценки хромосомных нарушений у населения и работников в условиях воздействия химических факторов с мутагенной активностью (на примере металлов, ароматических углеводородов, формальдегида) / Пермь: Книжный формат, 2013. 222 с.
  8. Хамитова Р.Я. Роль загрязняющих веществ атмосферного воздуха и пестицидов в развитии сахарного диабета 2-го типа (обзор). Гигиена и санитария. 2019. № 98(11). С. 1296–1301.
  9. Бобровницкий И.П., Яковлев М.Ю., Нагорнев С.Н. и соавт. Научные и организационно-методологические основы реализации приоритетных проектов медицины окружающей среды, как интегративного профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения. Микроэлементы в медицине 2017. № 18(2). С. 3−9. DOI: 10.19112/2413-6174-2017-18-2-3-9.
  10. Гигиена, санология, экология: учебное пособие / под ред. Л.В. Воробьевой. 2011. 255 с.
  11. World Health Organization. Ambient Air Pollution: A Global Assessment of Exposure and Burden of Disease. 2016.
  12. Cohen A.J., Brauer M., Burnett R. et al. Estimates and 25-Year Trends of the Global Burden of Disease
    Attributable to Ambient Air Pollution: an Analysis of Data from the Global Burden of Diseases Study 2015 // Lancet. 2017. Vol. 389. N 10082. P. 1907–1918.
  13. Lelieveld J., Evans J.S., Fnais M., Giannadaki D., Pozzer A. The Contribution of Outdoor Air Pollution Sources to Premature Mortality on a Global Scale. Nature. 2015. Vol. 525. P. 367–371.
  14. Song C., He J., Wu L. et al. Health Burden Attributable to Ambient PM2.5 in China. Environ. Pollut. 2017. Vol. 223. P. 575–586.
  15. Рахманин Ю.А., Михайлова Р.И. Окружающая среда и здоровье: приоритеты профилактической медицины. Гигиена и санитария, 2014. Т. 93. № 5. С. 5–10.
  16. Трофимович-Пиастро Е.М., Айзман Р.И. Гигиена населения. Гигиеническая антропопатология. Гигиенические свойства и санитарное состояние воздуха и воды. Метаболизм питьевой воды. Гигиенический скрининг здоровья населения [Текст]: монография. Новосибирск: Плюс Реклама, 2019. 608 с.
  17. Уланова Т.С., Нурисламова Т.В., Карнажицкая Т.Д. и соавт. Методические и критериальные аспекты исследований по определению токсичных элементов и химических соединений в биосредах. В сборнике: Анализ риска здоровью-2020 совместно с международной встречей по окружающей среде и здоровью Rise-2020 и круглым столом по безопасности питания. Материалы X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.
    В 2-х томах / под ред. А.Ю. Поповой, Н.В. Зайцевой. 2020. С. 142–147.
  18. Heroux M.E., Braubach M., Korol N., Krzyzanowski M., Paunovic E., Zastenskaya I. Основные выводы о медицинских аспектах загрязнения воздуха: Проекты REVIHAAP и HRAPIE ВОЗ/ЕК // Гигиена и санитария. 2013. № 6. C. 9–14.
  19. Куценко С.А. Основы токсикологии. Санкт-Петербург, 2002.
  20. Medina S. Summary Report of the Aphekom Project 2008–2011. Aphekom; 2012. URL: http://www.endseurope.com/ docs/110302b.pdf
  21. Табакаев М.В., Артамонова Г.В. Влияние загрязнения атмосферного воздуха взвешенными веществами на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди городского населения // Вестник РАМН. 2014. № 3–4. С. 55–60.
  22. Cosselman K.E. et al. Environmental Factors in Cardiovascular Disease. Nat. Rev. Cardiol. 2015. Vol. 12.
    P. 627–642. Published online 13 October 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.152.
  23. Stone V., Miller M.R., Clift M.J.D. et al. Nanomaterials vs Ambient Ultrafine Particles: an Opportunity to Exchange Toxicology Knowledge // Environ. Health Perspect. 2016. DOI: 10.1289/EHP424.
  24. Wilker E.H. et al. Relation of long-term exposure to air pollution to brachial artery flow-mediated dilation and reactive hyperemia. Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 113. P. 2057–2063.
  25. Krishnan R.M. et al. Vascular Responses to Long- and Short-term Exposure to Fine Particulate Matter: MESA Air (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosisi and Air Pollution) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 2158–2166.
  26. Hao Y., Zhang G., Han B., Xu X., Feng N., Li Y., Wang W. Prospective Evaluation of Respiratory Health Benefits from Reduced Exposure to Airborne Particulate Matter // Int. J. Environ. Health Res. 2017. Vol. 27. N 2. P. 126–135.
  27. Scheers H., Jacobs L., Casas L. et al. Long-term Exposure to Particulate Matter Air Pollution I s a Risk Factor for Stroke: Meta-analytical Evidence // Stroke. 2015. Vol. 46. P. 3058–3066.
  28. Кашуба Н.А. О подходах к оценке влияния наночастиц на организм человека. Гигиена и санитария. 2020. № 5(99). С. 443–447.
  29. Krishnan R.M. et al. Vascular Responses to Long- and Short-term Exposure to Fine Particulate Matter: MESA Air (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosisi and Air Pollution) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 2158–2166.
  30. Downs S.H. et al. Reduced Exposure to PM10 and Attenuated Age-related Decline in Lung Function. The New England Journal of Medicine, 2007. Vol. 357. P. 2338–2347.
  31. Schindler C. et al. Improvements in PM10 Exposure and Reduced Rates of Respiratory Symptoms in a Cohort of Swiss Adults (SAPALDIA). American Journal for Respiratory and Critical Care Medicine. 2009. Vol. 179. P. 1–9.
  32. IARC: Diesel Engine Exhaust Carcinogenic. Lyons, International Agency for Research on Cancer, 2012 (Press release No. 213) (http://www.iarc.fr/en/media-centre/iarcnews/2012/ mono105-info.php, accessed 28 October 2012).
  33. Revich B.A. (2002) DDT, PAH, Dioxins, PCBs and Human Effects in Russian, Presented at the 2nd Technical Workshop of UNEP/GEF Regionally Based Assessment of PTS, Central and North East Asia Region (Region VII), 14–16 May 2002, Hong Kong SAR, PR China.
  34. Рахманин Ю.А. Качество и безопасность воды различных видов водопользования. Экологический вестник России. 2008. № 3. С. 24–28.
  35. Уланова Т.С., Нурисламова Т.В., Мальцева О.А., Попова Н.А. Установление ассоциации уровней хлороформа в крови детского населения с концентрациями хлороформа и его производных в питьевой воде систем централизованного водоснабжения. Здоровье населения и среда обитания. 2020. № 8 (329). С. 58–63.
  36. Расторгуев А.В., Семин М.М., Трофимова Ю.В., Трушин Б.В. Загрязнение водозаборов г. Подольска хлорорганическими соединениями. Недропользование XXI век. 2020. № 3 (86). С. 124–129.
  37. Пономарев А.В., Ленда И.В. Воздействие хлорорганических пестицидов на органы и ткани человеческого организма. В сборнике: Фундаментальные и прикладные исследования по приоритетным направлениям биоэкологии и биотехнологии. Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции. Гл. редактор Е.И. Антонова. 2020. С. 38–42.
  38. Землянова М.А., Пустовалова О.В., Мазунина Д.Л., Сбоев А.С. Биохимические маркерные показатели негативных эффектов у детей при воздействии хлорорганических соединений с питьевой водой. Гигиена и санитария. 2016. Т. 95. № 1. С. 97–101.
  39. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / под ред. Ю.А. Рахманина, Г.Г. Онищенко. М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. 408 с.
  40. Ракитский В.Н., Синицкая Т.А., Скупневский С.В. Современные проблемы загрязнения ртутью окружающей среды (обзор литературы). Гигиена и санитария. 2020. № 5(99). С. 460–467.
  41. Егорова Н.А., Канатникова Н.В. Железо, его метаболизм в организме человека и гигиеническое нормирование в питьевой воде. обзор. Часть 2. Гигиена и санитария. 2020. № 5(99). С. 504–508.
  42. Егорова Н.А., Канатникова Н.В. Железо, его метаболизм в организме человека и гигиеническое нормирование в питьевой воде. обзор литературы. Часть 1. Гигиена и санитария. № 4(99). С. 412–417.
  43. Антипов М.О., Миндлина А.Я. Эпидемиологическая характеристика наиболее актуальных болезней органов пищеварения инфекционной природы в регионах России. Профилактическая медицина. 2020. Т. 23. № 3. С. 76–80.
  44. Антипов М.О., Миндлина А.Я. Болезни органов пищеварения инфекционной и неинфекционной природы. Эпидемиологическая взаимосвязь. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2019. Т. 18. № 1. С. 55–66.
  45. Бутакова Л.В., Сапега Е.Ю., Троценко О.Е., Зайцева Т.А., Каравянская Т.Н., Лебедева Л.А. Водная вспышка острой кишечной инфекции, обусловленная рекомбинантным норовирусом генотипа gii.p7-gii.6, в городе Хабаровске в 2019 году. Здоровье населения и среда обитания. 2020. № 6 (327). С. 50–54.
  46. Княгина О.Н., Окунь И.Н., Погодина В.Л. Опыт купирования водной вспышки гепатита А с использованием экстренной вакцинопрофилактики в крупном промышленном городе. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011. № 3 (58). С. 87–90.
  47. Косяк А.П. Роль водной среды в циркуляции инвазионного материала. В сборнике: Актуальные проблемы интенсивного развития животноводства. Материалы XXII Международной студенческой научной конференции. Министерство сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь, Главное управление образования, науки и кадров, Белорусская государственная сельскохозяйственная академия. 2019. С. 137–139.
  48. Медведева Н.В. Основные источники и факторы передачи возбудителей сальмонеллезов на территории Кемеровской области. Медицина в Кузбассе. 2015. Т. 14. № 3. С. 51–57.
  49. Садыков Н.С., Мустафина З.Н., Низамов Р.Н., Мустафин Т.Р. О путях заражения возбудителем сибирской язвы // Ветеринарный врач. 2018. N 3. С. 28–33. рез. англ. библиогр.: С. 32–33. ШИФР П3409 Ветеринария. Реферативный журнал. 2019. № 2. С. 436.
  50. Постовалова А.Г., Гриднева Н.М., Прыткова Л.Б. Актуальность проблемы энтеробиоза в Хабаровском крае и г. Хабаровске в 2006–2008 гг. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2009. № 14 (14). С. 92–94.
  51. Сергевнин В.И. Бытовой путь передачи возбудителей острых кишечных инфекций. Врач. 2013.
    № 9. С. 78–79.
  52. Лещенко Я.А., Джавршян В.А. Гигиена почвы и проблема утилизации твердых бытовых отходов в Иркутской области. В сборнике: Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Методология оценки риска и идентификация массовых неинфекционных заболеваний населения. Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 2018. С. 78–83.
  53. Русаков Н.В., Водянова М.А., Стародубова Н.Ю., Донерьян Л.Г. Методологические и концептуальные проблемы нормирования нефтезагрязнений в почве. Гигиена и санитария. 2017. Т. 96. № 10.
    С. 929–933.
  54. Русаков Н.В., Тонкопий Н.И. Развитие идей гигиены почвы и отходов в профилактике инфекционной и неинфекционной патологии. В сборнике: Биомедицина ХХI века: достижения и перспективы развития. РАЕН. Москва, 2016. С. 290–302.
  55. Русаков Н.В., Русакова Е.В. Неинфекционная эпидемиология и гигиена окружающей среды в охране здоровья населения. Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 6 (267). С. 4–7.
  56. Оценка химических рисков в пищевых продуктах https://www.who.int/activities/assessing-chemical-risks-in-food (дата обращения 04.09.2020).
  57. Вернадский В.И. Химическое строение биосферы Земли и ее окружения. М.: Наука, 2001. 376 с.
  58. Виноградов А.П. О генезе биогеохимичеких провинций. Труды Биогеохимической лаборатории. 1960. № 11. С. 3–7.
  59. Ковальский В.В. Геохимическая экология. М.: Наука, 1974. 299 с.
  60. Гурвич В.Б. Актуальные проблемы профилактической медицины в Уральском регионе / В.Б. Гурвич, Э.Г. Плотко, С.В. Кузмин, К.П. Селянкина, В.В. Рыжов, Н.П. Макаренко, В.Г. Надеенко // Сборник научных трудов и научно-практических работ, посвященный 80-летию Госсанэпидслужбы России. Екатеринбург. 2002. С. 76–81.
  61. Ковалевский А.Л. Биогеохимические поиски рудных месторождений. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Недра. 1984. 172 с.
  62. Ефимова Н.В. Проблемы адаптации детей и подростков в условиях Восточной Сибири: монография / Н.В. Ефимова, И.В. Мыльникова, О.Ю. Катульская, М.П. Дьякович. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. 140 с.
  63. Дьякович М.П. Качество жизни, связанное со здоровьем: оценка и управление / М.П. Дьякович, В.С. Рукавишников, П.В. Казакова, И.А. Финогенко, Е.П. Бокмельдер, И.Ю. Соловьева; под общей ред. В.С. Рукавишникова. Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2012. 168 с.
  64. Авцын А.П. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1991. 496 c.
  65. Артеменков А.А. Проблема профилактики эндемических заболеваний и микроэлементозов у человека. Профилактическая медицина. 2019. № 22(3). С. 92–100. https://doi.org/10.17116/profmed
    20192203192.
  66. Mihaylovic J., Rinklebe J. Rare Earth Elements in German Soils — A Review. Chemosphere. 2018; 205: 514–523. https://doi.org/10.1016/j.chemosphere.2018.04.059.
  67. Бевзюк А.В., Недовесова С.А., Турбинский В.В., Огудов А.С., Бортникова С.Б., Никифорова Н.Г. Элементный состав тканей и токсикокинетика мышьяка и сурьмы при поступлении в организм самцов белых крыс линии Вистар с питьевой водой. Токсикологический вестник. 2019. № 2 (155). С. 43–52.
  68. Трахтенберг И.М. Нарушение химического равновесия как причина болезней. Здоров’я Украiни. № 18 (223). Вересень, 2009 р. URL: http:\\www.health-ua.com (дата обращения 04.02.2018).
  69. Маркова О.Л., Шилов В.В., Кузнецов А.В., Метелица Н.Д. Сравнительная оценка подходов к проблеме биомониторинга здоровья человека отечественных и зарубежных исследователей (обзор литературы). Гигиена и санитария. 2020. № 6(99). С. 545–550.
  70. Гигиенические критерии состояния окружающей среды № 155: Биомаркеры и оценка риска: концепции и принципы. Всемирная организация здравоохранения. Женева. 1996. 96 с.
  71. Рахманин Ю.А., Малышева А.Г. Концепция развития государственной системы химико-аналитического мониторинга окружающей среды. Гигиена и санитария. 2013. № 6. С. 4–8.
  72. Gibb H.J., Barchowsky A., Bellinger D., Bolger P.M., Carrington C., Havelaar A.H. et al. Estimates of the 2015 Global and Regional Disease Burden from Four Foodborne Metals — Arsenic, Cadmium, Lead and Methylmercury. Environmental Research. 2018.
  73. Борисевич С.В., Грабарев П.А., Лукин Е.П., Мищенко О.А. Эколого-биоценотические связи и эпидемиология некоторых природно-очаговых инфекций. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 3. С. 114–126. doi: 10.24411/2305-3496-2018-13017.
  74. Борисевич С.В., Бондарев В.П. Лихорадка Западного Нила: прошлое и настоящее // Молекул. мед. 2009. № 5. С. 47–51.
  75. Руководство по вирусологии: вирусы и вирусные инфекции человека и животных / под ред. Д.К. Львова. М.: МИА, 2013. 1200 с. 1. Руководство по вирусологии: вирусы и вирусные инфекции человека и животных / под ред. Д.К. Львова. М.: МИА, 2013. 1200 с.
  76. Анганова Е.В., Ильина С.В., Козлова И.В., Малов И.В., Огарков О.Б., Савилов Е.Д., Симонова Е.Г., Шугаева С.Н., Яковлев А.А. Общая эпидемиология. Курс лекций. М.: Медицинское информационное агентство. 2020. 432 с.
  77. Покровский В.В., Голуб В.П., Барышева И.В., Зимина В.Н., Половинкина Н.А., Токмалаев А.К., Вознесенский С.Л., Кожевникова Г.М., Климова Ю.А., Сирица А.В. Эпидемиология в вопросах и ответах. Учебное пособие / под ред. Г.М. Кожевниковой, В.П. Голуба. М.: Российский университет дружбы народов (РУДН). 2018. 468 с.
  78. Конькова А.В., Володина В.В., Воронина Е.А., Терпугова Н.Ю. Эпидемиологическое значение паразитов рыб Волго-Каспийского рыбохозяйственного подрайона (Астраханская область). Гигиена и санитария. 2020. № 5(99). С. 448–454.
  79. Рахманин Ю.А., Онищенко Г.Г., Григорьев Ю.Г. Современные проблемы и пути обеспечения электромагнитной безопасности сотовой связи для здоровья населения. Гигиена и санитария. 2019.
    № 98(11). С. 1175–1183.
  80. Григорьев Ю.Г., Григорьев О.А. Сотовая связь и здоровье. Издательство Экономика, 2016.
  81. Sørensen K. et al. Health Literacy and Public Health: a Systematic Review and Integration of Definitions and Models. BMC Public Health, 2012, 12:80.
  82. WHO Environmental Noise Guidelines for the European Region (2018) [Руководство ВОЗ по вопросам шума в окружающей среде для Европейского региона].
  83. Фридман К.Б., Лим Т.Е., Шусталов С.Н. Концептуальная модель оценки и управления риском здоровью населения от транспортных загрязнений // Гигиена и санитария, 2011. № 3. С. 20–25.
  84. Acute Effects of Night-time Noise Exposure on Blood Pressure in Populations Living Near Airports. Haralabidis A.S., Dimakopoulou K., Vigna-Taglianti F., Giampaolo M., Borgini A., Dudley M.-L., Pershagen G., Bluhm G., Houthuijs D., Babisch W., Velonakis M., Katsouyanni K., Jarup L. // European Heart Journal, February, 2008.
  85. Prasher, Environmental Noise and Health: The Latest Evidence-2002.
  86. Qualitative Responses of Children to Environmental Noise. Haines M.M., Brentnall S., Stansfeld S.A., Klineberg E. // Noise & Health, Vol. 5, N 19. 2003.
  87. Салтыкова М.М., Бобровницкий И.П., Банченко А.Д. Основные аспекты изучения влияния метеотропных реакций. Russian Journal of Rehabilitation Medicine. 2018, № 4. С. 19–24.
  88. Григорьева Е.А. Смертность населения при экстремальных температурах: методика прогноза и результаты оценки. Гигиена и санитария. 2019. № 98(11). С. 1279–1284.
  89. Оценка риска здоровью населения от воздействия транспортного шума: методические рекомендации. МР 2.1.10.0059-12. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. 40 с.
  90. Оценка риска для здоровья населения при воздействии переменных электромагнитных полей (до 300 ГГц) в условиях населенных мест: методические рекомендации. МР 2.1.10.0061-12. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012 г. 29 с.
  91. Оценка риска и ущерба от климатических изменений, влияющих на повышение уровня заболеваемости и смертности в группах населения повышенного риска. Методические рекомендации МР 2.1.10.0057-12. [электронный документ] URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=527779#021675356081986719.
  92. Оценка риска здоровью населения при воздействии факторов микробной природы, содержащихся в пищевых продуктах. Методические основы, принципы и критерии оценки: методические рекомендации. МР 2.1.10.0067-12. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. 53 с.
  93. Комплексная оценка риска возникновения бактериальных кишечных инфекций, передаваемых водным путем. Методические рекомендации. М.: ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, 2011. 45 с.
  94. Prüss-Ustün A., Wolf J., Corvalán C., Bos R., Neira M. 2015. Preventing Disease Through Healthy Environments. A Global Assessment of the Burden of Disease from Environmental Risks. Geneva: World Health Organization.
  95. Air Pollution and Cancer / editors K. Straif, A. Cohen, J. Samet (IARC Scientific Publications; 161). 2013. International Agency for Research on Cancer, 2013 (Distributed by WHO Press, World Health Organization, Geneva, Switzerland).
  96. Night Noise Guidelines for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009. (Дата обращения: 03.09.2020).
  97. Шилов В.В., Маркова О.Л., Кузнецов А.В. Биомониторинг воздействия вредных химических веществ на основе современных биомаркеров. Обзор литературы. Гигиена и санитария. 2019.
    № 98(6). С. 591–596.
  98. Биомониторинг человека: факты и цифры. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015 г.
  99. Ракитский В.Н., Авалиани С.Л., Новиков С.М., Шашина Т.А., Додина Н.С., Кислицин В.А. Анализ риска здоровью при воздействии атмосферных загрязнений как составная часть стратегии уменьшения глобальной эпидемии неинфекционных заболеваний // Анализ риска здоровью. 2019. № 4. С. 30–36. DOI: 10.21668/health.risk/2019.4.03.
  100. Сергеев А.Г., Мищенко В.А., Быков И.П., Романенко В.В., Чистякова Л.Г., Алимов А.В. Риск-ориентированный подход в анализе эпидемиологической ситуации по заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом на эндемичных территориях (на примере Свердловской области) // Анализ риска здоровью. 2020. № 1. С. 92–100. DOI: 10.21668/health.risk/2020.1.10.
  101. Корпоративные программы профилактики нарушения здоровья у работников вредных предприятий как инструмент управления профессиональным риском / О.Ю. Устинова, Н.В. Зайцева, Е.М. Власова, В.Г. Костарев // Анализ риска здоровью. 2020. № 2. С. 72–82. DOI: 10.21668/health.risk/2020.2.08.
  102. Новиков С.М., Фокин М.В., Унгуряну Т.Н. Актуальные вопросы методологии и развития доказательной оценки риска здоровью населения при воздействии химических веществ. Гигиена и санитария. 2016. № 95 (8). С. 711–716.
  103. Biomarkers and Risk Assessment: Concepts and Principles // INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY Environmental Health Criteria 155. Published under the joint sponsorship of the United Nations Environment Programme, the International Labour Organization, and the World Health Organization. Geneva, 1993. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39037/9241571551-eng.pdf.
  104. Зайцева Н.В., Землянова М.А., Долгих О.В. Геномные, транскриптомные и протеомные технологии как современный инструмент диагностики нарушений здоровья, ассоциированных с воздействием факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 2020. № 99(1). С. 6–12. DOI: 10.33029/0016-9900-2020-99-1-6-12.
  105. Депутат И.С., Дерябина И.Н., Нехорошкова А.Н., Грибанов А.В. Влияние климатогигиенических условий Севера на процессы старения // Журн. мед.-биол. исследований. 2017. Т. 5, № 3. С. 5–17. DOI: 10.17238/issn2542-1298.2017.5.3.5.
  106. Бухтияров И.В., Бобров А.Ф., Степанян И.В., Фесенко М.А., Чесалин П.В Методы оценки профессионального риска и их информационное обеспечение. Гигиена и санитария. 2019. № 98 (12). С. 1327–1330.
  107. Маркеры экспозиции (молекулярные маркеры к канцерогенным факторам). [электронный ресурс]. URL:-http://medbiol.ru/medbiol/canc_2010/000d6210.htm (дата обращения 30.01.2020).
  108. Уланова Т.С., Синицына О.О., Карнажицкая Т.Д., Заверненкова Е.О. К вопросу установления реперного уровня содержания акролеина в крови детского населения // Анализ риска здоровью. 2017. № 1 (17). С. 29–37. DOI: 10.21668/health.risk/2017.1.04.
  109. Грибанов А.В., Джос Ю.С. О стратегических направлениях медико-биологических исследований // Вестн. Сев. (Арктич.) федер. ун-та. Сер.: Мед.-биол. науки. 2013. № 1. С. 10–14.
  110. Интегрирующая роль медицины окружающей среды в профилактике, ранней диагностике и лечении нарушений здоровья, связанных с воздействием факторов среды обитания человека / Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков [и др.] // Гигиена и санитария. 2005. № 6. С. 3–6.

6.4. Медицина труда (И.В. Бухтияров, С.С. Землякова, Е.Е. Шиган)

Анализ показателей здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

Уровень профессиональной заболеваемости работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, в РФ в 2020 г. по сравнению с 2016 г. снизился и составил 0,78 случаев на 10 тыс. работников (2019 г. — 1,03, 2016 г. — 1,47)По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 году». (рис. 6.12).

В течение последних 20 лет регистрируется стойкая тенденция к снижению общего производственного травматизма.

В 2020 г. показатель общего производственного травматизма в РФ составил 1,0 случай на 1000 работников (в 1990 г. — 8,4 случая на 1000 работников). В то же время показатель производственного травматизма со смертельным исходом составляет 0,045 случая на 1000 работников (рис. 6.13, 6.14).

ВОЗ регистрирует травматизм в расчете на 100 тыс. населения. Этот показатель в РФ превышает аналогичный показатель в странах ЕС. Расчет показателя проведен по наиболее травмоопасным отраслям экономики: обрабатывающие отрасли, добыча полезных ископаемых, транспорт, строительство. Сопоставления общего производственного травматизма между странами затруднены вследствие различий в системе учета. Более объективным показателем является сравнение числа пострадавших на производстве от несчастных случаев со смертельным исходом [5].

В РФ число лиц, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам, составило порядка 8,9 и 9,5 млн человек в 2018 и 2019 гг. соответственно.
В 2020 г. указанным медицинским осмотрам подлежало 7,43 млн человек.

Рис. 6.12. Уровень профессиональной заболеваемости на 10 тыс. работников

Рис. 6.13. Показатель общего производственного травматизма на 1000 работников (по данным Росстата)

Рис. 6.14. Показатель производственного травматизма со смертельным исходом на 1000 работников
(по данным Росстата)

При этом доля осмотренных в течение 3 лет работников, работающих во вредных и (или) опасных условиях труда (с 2018 по 2020 г.), остается на прежнем уровне и составляет от 98,2 до 98,6%.

Доля осмотренных лиц, имеющих временные/постоянные медицинские противопоказания к работе в 2019 и 2020 гг., не претерпела изменений и составила 1,4%. В 2018 г. данный показатель составил 1,8%.

Количество лиц, имеющих временные/постоянные медицинские противопоказания к работе, на основании заключений проведенных экспертиз профпригодности составило: в 2018 г. — 149,9 тыс. человек, в 2019 г. — 126,7 тыс. человек, в 2020 г. — 93,7 тыс. человек.

По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. уровень хронической профессиональной патологии выше уровня острой патологии, при этом соотношение острой и хронической профессиональной заболеваемости изменилось из-за пандемии, связанной с COVID-19, удельный вес острых профессиональных заболеваний и отравлений в 2020 г. составил 21,4% (729 случаев). Число смертельных случаев как исход острой профессиональной патологии в 2020 г. составило 606 случаев, что выше значения 2019 г. (9 случаев) на 597 случаев за счет случаев преждевременной смерти, связанных с COVID-19 (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Число смертельных случаев как исход острой профессиональной патологии, 2011–2020 гг.
(по данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 г.»)

По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. из 3409 случаев профессиональных заболеваний 718 случаев впервые выявленных профессиональных заболеваний зарегистрировано у женщин, что составило 21,06% от общего числа всех профзаболеваний (отравлений).

Учитывая ситуацию с пандемией, связанной с COVID-19, впервые за 10 лет второе ранговое место в структуре профессиональной патологии в зависимости от воздействующего вредного производственного фактора заняли заболевания, связанные с действием биологических факторов, — 20,19%. Первое — заболевания, связанные с воздействием физических факторов. Третье — профессиональные заболевания, связанные с воздействием физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем, — 20,17%. Четвертое и пятое места соответственно — за профессиональными заболеваниями от воздействия промышленных аэрозолей (10,91%) и заболеваниями (интоксикациями), вызванными химическими веществами (4,7%). Доля прочих вредных производственных факторов составила 1,7% (рис. 6.16).

В группе профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием биологических факторов, в 2020 г. первое ранговое место занимают заболевания, вызванные новой коронавирусной инфекцией, на их долю приходится 92,7% от количества всех заболеваний в данной группе, второе ранговое место занимает туберкулез — 6,1%, третье место и четвертое место — бруцеллез и клещевой энцефалит (1,1% и 0,2% соответственно)(рис. 6.17).

Первое ранговое место среди показателей профессиональной заболеваемости на 10 тыс. работающих по видам экономической деятельности в 2019 г. занимают предприятия по добыче полезных ископаемых — 21,15, второе — обрабатывающие производства — 2,18, третье — предприятия транспортировки и хранения, четвертое — предприятия сельского, лесного хозяйства, охоты, рыболовства и рыбоводства — 1,66 и 1,09 соответственно. Показатели профессиональной заболеваемости, превышающие показатель по РФ в 2020 г. (0,78 на 10 тыс. работающих), как и в предыдущие годы, отмечены в Республике Хакасия (7,21 на 10 тыс. работающих), Кемеровской области (6,75 на 10 тыс. работающих), Республике Коми (4,51 на 10 тыс. работающих), Мурманской области (2,96 на 10 тыс. работающих), Чукотском автономном округе (2,78 на 10 тыс. работающих), Иркутской области (2,11 на 10 тыс. работающих) и ряде других территорий.

Рис. 6.16. Структура профессиональной патологии в зависимости от воздействующих факторов трудового процесса, 2011–2020 гг., % (по данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 г.»)

Рис. 6.17. Структура основных нозологических форм профессиональной патологии вследствие воздействия биологических факторов производственного процесса, 2020 г., % (по данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения
в РФ в 2020 г.»)

По данным ФСС РФ, число профессиональных заболеваний снизилось с 6209 в 2016 г. до 3494 в 2020 г.

Следует принять во внимание, что не каждое вновь выявленное профессиональное заболевание является страховым случаем и, следовательно, учитывается в информационной системе. В соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» страховое обеспечение лицу с профессиональным заболеванием может быть определено лишь при наличии утраты трудоспособности пострадавшего и, следовательно, утраты заработка. Таким образом, данные информационной системы ФСС нельзя считать исчерпывающими в отношении определения истинного контингента больных с профессиональными заболеваниями, т.к. не все случаи профзаболеваний признаются страховыми.

По данным системы сбора информации и деятельности центров профпатологии РФ (автоматизированная система учета и анализа профессиональных заболеваний «Медицина труда»), основными нозологическими формами в группе профессиональных заболеваний в 2020 г. являются COVID-19, нейросенсорная тугоухость, вибрационная болезнь (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Распределение по основным нозологическим формам в группе профессиональных заболеваний в 2020 г. (%) (по данным автоматизированной системы учета и анализа профессиональных заболеваний «Медицина труда»)

По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. продолжилось снижение одного из показателей тяжести течения профессионального заболевания — удельного веса пострадавших с исходом в инвалидность вследствие приобретенного профессионального заболевания. Число больных с профессиональной патологией, получивших инвалидность в 2020 г., составило 209 случаев, что ниже 2011 г. на 85,6% (2019 г. — 252 случая) (рис. 6.19).

Координацию деятельности по проведению медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пострадавших в результате профессиональных заболеваний осуществляют ФСС РФ, его исполнительные органы в тесном взаимодействии с соответствующими органами исполнительной власти (федеральными, субъекта РФ и местного самоуправления).

Рис. 6.19. Распределение работников с профессиональной патологией с исходом в инвалидность, 2010–2020 гг. (по данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 г.»)

Общие положения

Профессиональная патология (син. профессиональные болезни) — область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез и клиническую картину болезней, возникающих под влиянием неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, разрабатывающая методы профилактики, лечения, вопросы экспертизы и реабилитации при этих болезнях.

Под профпатологией также понимают совокупность нарушений состояния здоровья, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды или вследствие неправильной организации трудового процесса.

Основная задача профессиональной патологии — общественная профилактика здоровья. Этиологические факторы, которыми она оперирует, относятся к социальным, поэтому профессиональные заболевания следует рассматривать как социальные, определяющие здоровье нации.

Основоположники направления в медицине, изучавшего профессиональную патологию в России, отмечали, что знание этиологического фактора требует досконального изучения механизмов патогенеза, лежащих в основе патологических синдромов. Экономический ущерб от профессиональных заболеваний составляет 4–5% общего валового национального продукта [6].

Защита прав и свобод работников в сфере труда обеспечивается с помощью международных трудовых стандартов. Основополагающие принципы прав человека в сфере труда отражены в Уставе Международной организации труда (МОТ), Филадельфийской декларации о целях и задачах МОТ от 10 мая 1944 г., ряде международных документов, устанавливающих трудовые стандарты, и в Программе достойного труда.

По данным МОТ, ежегодно в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний в мире признавались временно нетрудоспособными около 374 млн человек, а умирает ежегодно — более 2 млн работников.

Следует отметить, что ВОЗ сосредоточила внимание на медицине труда с 1996 г. В 90-х годах XX в. во многих европейских странах наблюдались активизация поиска новых политических, концептуальных, практических решений и стремление к совершенствованию законодательной базы по медицине труда. Ориентирами для последующих изменений в области законодательства и в практической работе организаций по медицине труда послужили: Конвенция МОТ от 22 июня 1981 г. № 155 «О безопасности и гигиене труда и производственной среде» и Конвенция МОТ от 26 июня 1985 г. №161 «О службах по медицине труда»; Директива Совета Европейского союза 89/391/ЕЕС от 12 июня 1989 г. о введении мер, содействующих улучшению безопасности и здоровья работников; принятая в 1996 г. Глобальная стратегия ВОЗ «Здоровье работающих к 2000 г.» и др. [8].

На 12-й сессии объединенного комитета ВОЗ/МОТ (1995 г.) были сформулированы три основных задачи медицины труда [8]:

  1. укрепление и поддержание здоровья работающих и их трудоспособности;
  2. улучшение производственной среды и трудового процесса для максимального обеспечения безопасности и сохранения здоровья на рабочем месте;
  3. совершенствование организации и культуры труда для достижения безопасности на рабочем месте.

Современная стратегия Европейского союза для работодателей в сфере здоровья и безопасности на работе основана на усилении профилактики рисков путем сочетания законодательных действий, социального диалога, прогрессивных мер и передового опыта, корпоративной социальной ответственности и экономических стимулов. Акцент делается на профилактике:

  1. профессиональных заболеваний, которые возникли в результате воздействия опасных веществ (например, асбеста), связаны с потерей слуха и скелетно-мышечным аппаратом;
  2. социальных рисков (стрессы и преследование на работе, риски, связанные с алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью).

Планируемые профилактические мероприятия следует ориентировать также на работающих инвалидов, молодых людей и работников старших возрастных групп. Указанная стратегия призвана способствовать «благополучию на работе», что означает обеспечение физического, духовного и социального благополучия, а также обеспечивать здоровую и безопасную рабочую среду как важный элемент повышения качества труда [8].

Ратификация РФ Конвенции МОТ от 15 июня 2006 г. № 187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, и отражение ее положений в законодательстве будут способствовать решению проблем сохранения и укрепления здоровья работающих. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008–2017 гг. в полной мере согласуется с положениями конвенции МОТ № 187, а также Целевой программы МОТ по охране труда и производственной среды «За безопасный труд». Основными направлениями названной программы являются [8]:

  • разработка политики и программ профилактики производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на основе эффективного управления профессиональными рисками на рабочих местах;
  • расширение мер эффективной защиты жизни и здоровья наиболее уязвимых групп работников, подверженных профессиональным рискам;
  • активное содействие органам государственной власти, объединениям работодателей и работников в области охраны труда.

В настоящее время ведется работа по дальнейшему совершенствованию профилактики, оказания медицинской помощи (МП), реабилитационных мероприятий и проведения экспертиз.

По состоянию на июнь 2021 г. в мире насчитывается более 600 сотрудничающих центров ВОЗ, которые созданы для координации международной деятельности во многих странах по различным направлениям здравоохранения. В настоящее время аккредитованы 24 сотрудничающих центра по медицине труда (для сравнения: 2017 г. — 44, 2010 г. — 63), что подтверждает некоторое снижение значимости международного взаимодействия и возрастание региональных, национальных и территориальных программ и планов. При этом отмечается увеличение ведомственных и корпоративных мероприятий на страновом и в некоторых случаях интернациональном уровнях.

В настоящее время в рамках разработки Международной классификации болезней 11-го пересмотра ведется работа по гармонизации (унифицированию) перечня профессиональных заболеваний МОТ и Международной классификации болезней 11-го пересмотра.

Правовые вопросы (медицина труда)

Охрана здоровья работающего населения регламентируется нормативно-правовыми документами.

  • Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 г.);
  • Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. №197-ФЗ;
  • Гражданский кодекс РФ от 30 ноября 1994 г. №51-ФЗ;
  • Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";
  • Федеральный закон от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";
  • Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. №426-ФЗ "О специальной оценке условий труда";
  • Федеральный закон от 29 июня 2015 г. №162-ФЗ "О стандартизации в РФ";
  • Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ";
  • Федеральный закон от 29 ноября 2012 г. №273-ФЗ "Об образовании в РФ";
  • Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 №967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний";
  • Постановление Правительства РФ от 1 июня 2021 г. №852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ";
  • Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2020 г. №2375 "Об особенностях финансового обеспечения, назначения и выплаты в 2021 г. территориальными органами Фонда социального страхования РФ застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников";
  • Приказ Минздрава России от 25 октября 2012 г. №444 "О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения РФ;
  • Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2020 г. №988н/1420н "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. №29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса РФ, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №911н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2016 г. №282н "Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.01.2019 г. №36н "Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 мая 2001 г. №176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ";
  • Приказ Минтруда России от 24 января 2014 г. №33н "Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению";
  • Приказ Минтруда России №80н / Минздрава России №131н от 27 февраля 2020 г. "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия в целях проведения медико-социальной экспертизы между медицинскими организациями и бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах";
  • Приказ Минтруда России от 13 июня 2017 г. №486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. №788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых";
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07 июня 2018 г. №321н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения";
  • Приказ Минздрава России от 05 мая 2016 г. №279н "Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения";
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. №417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний".

В соответствии со статьями 7 и 37 Конституции РФ "в РФ охраняются труд и здоровье людей" и "каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены".

В статье 150 части 1 Гражданского кодекса РФ вопросы жизни и здоровья рассматриваются как защищаемые нематериальные блага, принадлежащие каждому гражданину; в статье 151 рассматривается компенсация морального вреда (физических или нравственных страданий) с учетом индивидуальных особенностей лица, которому причинен вред.

В законе от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" вредным признано "воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений".

Закон 24 июля 1998 г. №125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" определяет профессиональный риск как "вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанную с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту)". Расследованию и учету подлежат профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников обусловлено воздействием вредных производственных факторов.

Решения межгосударственных органов, принятые на основании положений международных договоров РФ в их истолковании, противоречащем Конституции РФ, не подлежат исполнению в РФ.

Существующие подходы к оценке условий труда

Основополагающими подходами к оценке условий труда являются:

  • специальная оценка условий труда;
  • санитарно-гигиенический мониторинг;
  • производственный контроль.

Федеральный закон от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» устанавливает правовые и организационные основы и порядок проведения специальной оценки условий труда, определяет правовое положение, права, обязанности и ответственность участников специальной оценки условий труда. Предметом регулирования данного закона являются отношения, возникающие в связи с проведением специальной оценки условий труда, а также с реализацией обязанности работодателя по обеспечению безопасности работников в процессе их трудовой деятельности и прав работников на рабочие места, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда.

Специальная оценка условий труда является единым комплексом последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.

По результатам проведения специальной оценки условий труда устанавливаются классы (подклассы) условий труда на рабочих местах.

Специальная оценка условий труда не проводится в отношении условий труда надомников, дистанционных работников и работников, вступивших в трудовые отношения с работодателями — физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, или с работодателями — религиозными организациями, зарегистрированными в соответствии с федеральным законом.

Проведение специальной оценки условий труда в отношении условий труда государственных гражданских служащих и муниципальных служащих регулируется федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ о государственной гражданской службе и о муниципальной службе.

Минтруд России в целях реализации требований Федерального закона от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» разработал Методику проведения специальной оценки труда. Данная методика утверждена приказом Минтруда России от 24.01.2014 № 33н «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению».

В письме Минтруда России № 15-1/10/В-7756, Минздрава России № 16-6/10/2-6553, Проф­союза работников здравоохранения РФ № 01-А/475 от 09.10.2018 «Об отнесении условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии биологического фактора (работы с патогенными микроорганизмами)» представлены разъяснения о том, как при проведении специальной оценки условий труда соотнести условия труда на рабочем месте к классу и подклассу условий труда при воздействии биологического фактора.

Производственный контроль — проведение исследований за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований и выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий за условиями труда. Цель этого — обеспечение безопасности для человека вредного влияния объектов производственного контроля за счет выполнения санитарных правил, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организации и осуществления контроля за их соблюдением. Производственный контроль проводится на тех же местах, на которых планируется проведение специальной оценки труда. Контролю подлежат вещества с остронаправленным механизмом действия, вещества 1–2 класса опасности. Исследования (измерения) проводятся не только на рабочих местах, но и в производственных помещениях, на производственных площадках.

Понятие о вредных и опасных производственных факторах

Вредные производственные (профессиональные) факторы — факторы организации труда и условий его выполнения, которые снижают работоспособность, вызывают рост общей заболеваемости, способствуют возникновению острых и хронических отравлений и заболеваний, а также других отрицательных последствий в отдаленные сроки, например, изменений наследственных структур. Профессиональная деятельность может происходить в условиях неправильной организации труда и рабочего места, опасности травм или воздействия физических, химических и биологических факторов производственной среды.

В соответствии с приказами Минтруда России № 988н, Минздрава России № 1420н от 31.12.2020 «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры» утвержден перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры.

  1. Химические факторы (металлы, галогены и их соединения, органические кислоты, газы, синтетические полимерные материалы и др.).
  2. Биологические факторы (грибы-продуценты, ферментные препараты, аллергены для диагностики и лечения, патогенные для человека микроорганизмы — возбудители инфекционных заболеваний).
  3. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия и пыли.
  4. Физические факторы (ионизирующие и неионизирующие излучения, вибрация, шум, ультразвук, инфразвук, параметры охлаждающего и нагревающего микроклимата, освещенность рабочей поверхности и др.).
  5. Факторы трудового процесса (тяжесть и напряженность трудового процесса).
  6. Выполняемые работы (работы на высоте, работа лифтера, крановщика, работы по валке, сплаву, транспортировке, первичной обработке, охране и восстановлению лесов, подземные работы, включая работы на рудниках, управление наземными транспортными средствами, водолазные работы и др.).

Современные представления о профессиональном риске

Концепция профессионального риска здоровью работающих в неблагоприятных условиях труда и разработанная (Международной организацией по стандартизации — ИСО) тактика гигиено-клинического мониторинга создали основу для решения многих аспектов проблемы профессиональных заболеваний [4].

Таким образом, актуальность разработки гигиенических критериев оценки условий труда в современных производствах обусловлена необходимостью реализации новых, в том числе экономических, механизмов охраны здоровья и социальной защиты от профессиональных рисков. Важность проблемы подтверждается и тем, что Евросоюзом принято «Руководство по оценке риска на работе» (1996 г.), имеющее статус стандарта [4].

Основой оценки профессионального риска являются принципы, критерии гигиенического нормирования и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса, включают качественные и количественные характеристики градации условий труда на оптимальные, допустимые, вредные и опасные (экстремальные), которые являются научно-методической основой социально-гигиенического мониторинга работающего населения [4].

Термин «профессиональный риск» впервые встречается в Рекомендации МОТ «О службах здравоохранения на предприятии» Р112 (1959). В гигиеническую литературу термин «риск» был введен рекомендацией ИСО по оценке потери слуха от шума (ИСО Р-1999, 1971). В 1977 г. МОТ приняла Конвенцию 148 «О защите трудящихся от профессионального риска, вызываемого загрязнением воздуха, шумом и вибрацией на рабочих местах» (ратифицирована РФ).
В 1978 г. эксперты ВОЗ дали определение риску как «концепции, отражающей ожидаемую тяжесть и/или частоту неблагоприятных реакций на данную экспозицию».

ИСО осветила вопросы риска и безопасности для здоровья населения и окружающей среды в ряде руководств.

Безопасность — свобода от неприемлемого риска причинения вреда (ИСО/МЭК 2, 1982).

Теория профессионального риска в медицине труда позволяет оценить реальные нагрузки и их факторные вклады и оптимизировать профилактические меры для сохранения здоровья работников. Плохое здоровье и снижение работоспособности рабочих обусловливают экономические потери до 10–20% от валового национального продукта. По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих мест могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда [4].

Оценка риска — определение вероятности причинения вреда и тяжести последствий путем выявления показателей, влияющих на безопасность, а также их количественной оценки на основе эмпирических данных, полученных при научной деятельности. Важный принцип — приоритет предупредительных мер на этапе проектирования (ИСО/МЭК 51, 1990). Согласно ГОСТ Р 1.0-92, безопасность — «отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». В ГОСТ Р ИСО 73-2001 «Менеджмент рисков. Термины и определения» даются следующие основные определения.

Опасность — потенциальный источник возникновения ущерба.

Безопасность — отсутствие недопустимого риска.

Риск — сочетание вероятности нанесения ущерба и тяжести этого ущерба.

Ущерб — нанесение физического повреждения или вреда здоровью людей, вреда имуществу или окружающей среде.

Учитывая отечественный опыт и концепции ВОЗ, МОТ и ИСО, были сформулированы принципы и аксиомы медицины труда и промышленной экологии (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 1996):

  • любой вид труда и жизнедеятельности в производственной и окружающей среде сопряжен с потенциальными опасностями и вредностями для здоровья; их количественная мера — риск;
  • признание априорной опасности и вредности для здоровья несовместимо с принципом нулевого риска и предполагает наличие остаточного риска, определяемого деонтологией и возможностями профилактики;
  • потенциальные опасности и вредности реализуются в определенных условиях, определяя этим масштаб и приоритет гигиенических проблем;
  • медицина труда и промышленная экология — область знаний, пограничная с охраной труда и экологией, которая реализует междисциплинарный подход, а также один из разделов профилактической медицины;
  • кардинальные задачи медицины труда и промышленной экологии — идентификация опасностей и вредностей, обоснование предельно допустимой концентрации и предельно допустимого уровня в качестве критериев безопасности, количественная оценка риска для здоровья и его профилактика;
  • принцип презумпции неразвития профессионального или общего заболевания: условия труда и окружающей среды не должны нарушать здоровья;
  • охрана здоровья обеспечивается по медико-социальным критериям, основанным на принципах оптимизации коллективной защиты и строгого ограничения индивидуального риска для каждого. Чем больше риск, тем больше должно быть профилактики.

Руководством «Р 2.2.1766-03.2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» определяются санитарно-эпидемиологические требования при проведении оценки профессионального риска. В нем учтены документы ООН, ВОЗ и МОТ. Оценку профессионального риска выполняют при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора, производственного контроля, проведении социально-гигиенического мониторинга, а также при решении других задач, целью которых является сохранение и укрепление здоровья работников, а также их социальная защита. Результатом оценки профессионального риска является количественная оценка степени риска ущерба для здоровья работников от действия вредных и опасных факторов рабочей среды и трудовой нагрузки по вероятности нарушений здоровья с учетом их тяжести. Эти данные являются обоснованием для принятия управленческих решений по ограничению риска и оптимизации условий труда работников.

В соответствии с рекомендациями МОТ меры профилактики (управление риском) включают в себя:

  • устранение опасного фактора или риска;
  • борьбу с опасным фактором или риском в источнике;
  • снижение уровня опасного фактора или внедрение безопасных систем работы;
  • при сохранении остаточного риска использование средств индивидуальной защиты;
  • регулярное наблюдение за условиями труда;
  • регулярное наблюдение за состоянием здоровья работников (обязательные медицинские предварительные и периодические медицинские осмотры, диспансерное наблюдение);
  • регулярный контроль защитных приспособлений и применения СИЗ;
  • систематическое информирование работников о существующем риске нарушений здоровья, необходимых мерах защиты и профилактики;
  • пропаганду здорового образа жизни и другие меры оздоровления.

Управление риском должно предусматривать активное взаимодействие работодателей, работников и других заинтересованных сторон в улучшении условий труда и сохранении здоровья работников.

В соответствии с законодательством РФ работодатель обязан обеспечить безопасность работников и информировать их о существующем риске повреждения здоровья на рабочих местах. Работник имеет право получать достоверную информацию о существующем риске повреждения здоровья, а также отказаться от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья.

В последние годы управление риском в медицине труда рассматривают как часть системы управления качеством продукции на базе стандартов серии ИСО 9000. ВОЗ и МОТ поддерживают интеграцию служб охраны и медицины труда в систему управления современным производством. МОТ разработало руководство по управлению охраной и медициной труда на предприятии (OSH-MS) [6]. В национальных программах предусмотрено совершенствование их инфраструктуры и ситуации на рабочих местах по безопасности и здоровью на работе [4].

Управление риском осуществляют организационно-техническими, лечебно-профилактическими, административно-правовыми и экономическими мерами. Предпочтительны технические меры для предупреждения, устранения или уменьшения опасности в источнике ее образования, по пути распространения и на рабочем месте: снижение эмиссии (излучения) и экспозиции (воздействия). Защиту временем и СИЗ считают паллиативными мерами.

Эффективный способ снижения профессионального риска — обязательное страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний по дифференцированным тарифам. Например, в Финляндии в профессиях высокого и низкого риска частота травматизма отличается в 30 раз, а профессиональная заболеваемость — в 40 раз.

В управлении риском важно соблюдать принципы медицинской деонтологии и этических норм при информировании работников, работодателей, их представителей, общественности и административных органов.

Оценка и управление риском особенно важны при воздействии шума, вибрации и микроклимата, например, в горнорудной, строительной и обрабатывающей отраслях, где почти все работающие подвергаются их опасным экспозициям. Остается в силе запрет применения химических факторов, опасных для репродуктивного здоровья, а также канцерогенов.

В табл. 6.5 представлены категории профессионального риска в зависимости от класса условий труда и требуемые меры профилактики, прослеживается зависимость срочности и объема мер профилактики от степени профессионального риска. Разным оценкам риска соответствует разная срочность мер по его снижению, а также разные объемы профилактики и социальной защиты по принципу «больше риска — больше профилактики».

Центрам Госсанэпиднадзора принадлежит право действий, закрепленных федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и постановлением Правительства РФ от 05 июня 1994 г. № 625 «Об утверждении Положения о Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ».

К основным актам в медицине труда, важным для оценки профессионального риска, относится Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний, которое утверждено постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 и освещает порядок установления профессионального заболевания, расследования обстоятельств и причин его возникновения, а также оформления акта о случае профессионального заболевания. Расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников обусловлено воздействием вредных производственных факторов. Страховым случаем считается профессиональное заболевание, которое возникло у работника, подлежащего обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Составляемая органами Роспотребнадзора санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника — априорная оценка профессионального риска. МО на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз.

Критерии безопасных и безвредных условий труда

Профессиональный риск — риск для жизни или здоровья работника, связанный с трудовой деятельностью. К профессиональному риску относят:

  • риск смерти в результате острого или хронического действия (при установленной связи с профессией — независимо от длительности болезни);
  • риск профессионального заболевания как любого ненормального состояния или нарушения (кроме травм), вызванного действием производственных факторов и возникшего за период более одного рабочего дня или смены.

Критериями безопасных и безвредных условий труда (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2001) признано сохранение:

  • жизни;
  • здоровья;
  • функциональных способностей организма;
  • продолжительности предстоящей жизни;
  • здоровья будущих поколений.

Все эти показатели необходимы, так как, помимо острых и хронических профессиональных заболеваний или отравлений, возможна потеря жизни при остром воздействии, например, летальный исход при тепловом ударе; потеря функций, например, утрата способности к деторождению или социального слуха от действия шума и т.п.

Таблица 6.5. Классы условий труда, категории профессионального риска и требуемые меры профилактики

Класс условий труда по руководству Р 2.2. 755-99 Индекс* (Ипз) Категория риска и срочность мероприятий по его снижению Меры по снижению риска
ОТМ СИЗ ЛПМ ПМО Формы защиты временем
РТО СРД ДО ДПО
Оптимальный — 1 Риск отсутствует, меры не требуются
Допустимый — 2 Менее 0,05 Пренебрежимо малый (переносимый), меры не требуются, но уязвимые лица нуждаются в дополнительной защите
Вредный — 3.1 0,05–0,11 Малый (умеренный) риск, требуются меры по его снижению + + + 1 раз в 3 года +
Вредный — 3.2 0,12–0,24 Средний (существенный) риск, требуются меры по его снижению в установленные сроки + + + 1 раз в 2 года + 1 ч 1 нед
Вредный — 3.3 0,25–0,49 Высокий (непереносимый) риск, требуются неотложные меры по его снижению ++ ++ ++ 1 раз в год ++ 2 ч 2 нед 5 лет
Вредный — 3.4 0,5–1,0 Очень высокий (непереносимый) риск, работы нельзя начинать или продолжать до снижения риска +++ +++ +++ 1 раз в год +++ 3 ч 3 нед 10 лет
Опасный (экстремальный) — 4 Более 1,0 Сверхвысокий риск и риск для жизни, присущий данной профессии; работы необходимо проводить только по специальным регламентам** 9 9 9 9 9 Более 4 ч Более 4 нед Более 10 лет

Примечания.

* Индекс профессиональных заболеваний, учитывающий категории их риска и тяжести (Измеров Н.Ф. и др., 1993).

** Специальные (ведомственные, отраслевые или профессиональные) регламенты работ с дорабочим и/или непрерывным мониторингом функционального состояния организма.

+, ++, +++, 9 — условные обозначения интенсивности мероприятий.

ДО — дополнительный отпуск.

ДПО — досрочное пенсионное обеспечение.

ЛПМ — лечебно-профилактические меры.

ОТМ — организационно-технические мероприятия.

ПМО — профилактический медицинский осмотр.

РТО — режим труда и отдыха.

СИЗ — средства индивидуальной защиты.

СРД — сокращенный рабочий день.

Общие положения анализа риска

Анализ риска (англ. risk analysis) — процесс управления ситуациями, при которых популяции или экосистемы могут подвергаться опасности. Анализ риска предусматривает оценку риска, управление риском и информацию о риске (ОЭСР/МПХБ, 1998).

Оценка риска (англ. risk assessment) — процесс, позволяющий рассчитать или оценить риск для данной системы в результате воздействия данного вещества с учетом характеристик его и самой системы. Этот процесс состоит из выявления опасности, оценки взаимосвязи «доза–эффект», оценки экспозиции и характеризации риска (ОЭСР/МПХБ, 1998).

Оценка экспозиции (англ. exposure assessment) — этап оценки риска, состоящий из качественного и количественного анализа присутствия любого агента и его производных, наличие которых возможно в данной среде, и суждение о возможных последствиях действия этого агента на данную популяцию в конкретном случае (ОЭСР/МПХБ, 1998).

Управление риском (англ. risk management) — принятие решения с учетом политических, социальных, экономических соображений и технических факторов с релевантной информацией по оценке риска, связанной с некоторой опасностью, с целью разработки, анализа и сравнения вариантов с нормированием и без него и выбора и внедрения оптимальных решений и действий для защиты от данной опасности (ОЭСР/МПХБ, 1998).

Информация о риске работников, работодателей, их представителей, административных органов, страховщиков, общественности и др. с соблюдением принципов медицинской деонтологии и этических норм медицины труда.

Анализ профессионального риска состоит из следующих этапов:

  1. Оценка риска.

1.1. Оценка структуры и степени риска:

1.1.1. качественные характеристики экспозиции: тропность, векторность, синергизм, антагонизм и др.;

1.1.2. количественные характеристики экспозиции: уровень, время, стажевые зоны риска.

1.2. Прогноз вероятности профессионального заболевания, возможное влияние на потомство.

1.3. Категорирование риска — оценка степени риска и срочности мероприятий по его снижению.

  1. Управление риском.

2.1. Постановка проблемы, рассмотрение вариантов, принятие решений.

2.2. Действия и оценка результатов (снижение излучений и экспозиции, первичная, вторичная и третичная профилактика).

2.3. Меры и механизмы: организационно-технические, лечебно-профилактические, административно-правовые и экономические.

2.4. Критерии оптимизации профилактики: минимум дозы и/или риска и оптимальное соотношение затрат и пользы.

  1. Мониторинг риска.

Методика оценки профессионального риска

Оценка профессионального риска подразумевает оценку условий труда на соответствие требованиям охраны труда и анализ состояния здоровья работников по данным медицинских осмотров. Различают априорную и апостериорную оценку риска.

Априорная (предварительная) оценка риска проводится согласно «Руководству по гигиенической оценке, факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Руководство по гигиенической оценке, факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда (Р 2.2.2006-05). URL: https://docs.cntd.ru/document/1200040973 (дата обращения: 14.08.2021). по превышению нормативов. Возможно прогнозирование вероятности профессиональных заболеваний от шума, вибрации, пылевой нагрузки и других воздействий по стандартам ИСО и моделям разных авторов.

Апостериорная (окончательная) оценка риска проводится в соответствии с «Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки (Р 2.2.1766-03). URL https://docs.cntd.ru/ document/901902053 (дата обращения: 14.08.2021). по следующим медико-биологическим показателям:

  • профессиональной заболеваемости;
  • уровню заболеваемости с временной нетрудоспособностью;
  • увеличению биологического возраста относительно паспортного;
  • смертности и др.

В стажевой динамике можно выделить три зоны риска профессионального заболевания:

  1. безопасная зона — стажевая экспозиция мала, вероятно, еще не опасна и допустима, аргументированных данных о нарушениях здоровья пока нет, но требуется определенное внимание;
  2. пограничная зона — стажевая экспозиция превышает допустимую, становится опасна, поскольку у некоторого числа рабочих возникают нарушения здоровья, и требует пристального внимания;
  3. опасная зона — стажевая экспозиция чрезмерно велика, частота профессиональных заболеваний высокая и неприемлемая по медико-социальному ущербу.

Стаж работы, превышающий половину среднего срока развития профессионального заболевания в данной профессии, считают значимым фактором риска (Балан Г.М., 1988 г.). Такой анализ и оценка позволяют определить длительность контракта при работе во вредных условиях, безопасную для здоровья, а также сроки его пересмотра. Разумеется, меры профилактики, в том числе защиты временем (режим труда и отдыха, сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск), увеличивают безопасный стаж работы.

При расчете потери лет трудоспособной жизни для любых болезней экспертами ВОЗ (1994 г.) рекомендованы следующие коэффициенты:

  • пневмокониоз — 0,4;
  • хронические респираторные болезни — 0,5;
  • мышечно-скелетные болезни — 0,5;
  • травмы — 0,4;
  • рак — 0,9;
  • психические болезни — 0,5;
  • пестицидные и иные отравления — 0,6;
  • кожные болезни — 0,1;
  • шумовые потери слуха — 0,3.

Медицинская деятельность в системе охраны здоровья работающих граждан

Правовой основой системы охраны здоровья работающих граждан являются Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ и Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Система оказания МП по профилю «Профпатология» работникам, в том числе работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, действует на федеральном уровне, уровне субъектов РФ, отраслевом (ведомственном) уровне, а также в МО, оказывающих МП работникам, в том числе работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на основе утверждаемых Правительством РФ, Министерством здравоохранения РФ нормативных актов и методических материалов.

Медицинская деятельность в области охраны здоровья заключается в профилактических мероприятиях, а также в случае выявления профессиональных заболеваний работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, гарантировано законодательством РФ предоставление им МП надлежащего качества, в том числе: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Доступность МП для работников, в том числе и для работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, обеспечивается формированием в субъектах РФ врачебных (фельдшерских) здравпунктов, профпатологических кабинетов и отделений, центров профпатологии.

Обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры проводятся за счет средств работодателя.

Оказание медицинской профпатологической помощи, проведение экспертиз профпригодности и связи заболевания с профессией финансируется при формировании государственного задания соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся учреждения (Постановление Правительства РФ от 26.06.2015 N640 «О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания»), а также за счет средств работодателя.

Структура организационно-методического и информационного сопровождения оказания профпатологической помощи включает в себя:

  • Главного внештатного специалиста профпатолога Минздрава России (приказ Минздрава России от 25 октября 2012 г. № 444 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения РФ);
  • Профильную комиссию Минздрава России по специальности «Профпатология» (приказ Минздрава России от 25 октября 2012 г. № 444 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения РФ);
  • Главные внештатные профпатологи федеральных округов РФ (приказ Минздрава России от 19 апреля 2021 г. № 374 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения РФ в федеральных округах РФ);
  • Главных внештатных профпатологов субъектов РФ (приказы органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья);
  • Центр профессиональной патологии Минздрава России (п. 16 Постановления Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний»; пп. 48 и 49 приказа Минздрава России от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса РФ, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 сентября 2015 г. № 611 «О внесении изменений в устав государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации»);
  • региональные центры профпатологии (приказы органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья);
  • Центры профпатологии ведомственного подчинения (Федеральное медико-биологическое Агентство России, Минобрнауки России, Роспотребнадзор);
  • частные центры профпатологии (ОАО «РЖД» и др.);
  • МО, имеющие лицензии на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.

На Центр профессиональной патологии Министерства здравоохранения РФ возлагается рассмотрение особо сложных случаев профессиональных заболеваний и осуществление научно-методического обеспечения и координации деятельности центров профессиональной патологии субъектов РФ (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Структура организационно-методического и информационного сопровождения оказания профпатологической помощи в РФ

Функциями центров профпатологии являются:

  • проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров;
  • оказание специализированной медицинской помощи больным, страдающим профессиональными заболеваниями;
  • экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
  • осуществление мониторинга за состоянием здоровья больных с установленным диагнозом профессионального заболевания;
  • оценка и прогноз риска формирования профессиональных заболеваний и отравлений.

Система оказания медицинской профпатологической помощи работающему населению включает в себя также взаимодействие с территориальными органами Роспотребнадзора и МО любой формы собственности и ведомственной принадлежности, оказывающих МП и проводящих обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и/или опасными производственными факторами.

По данным Росздравнадзора (по состоянию на 01.12.2019 г.), в РФ число МО, имеющих право на проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, составило 7673, из них: 3415 — государственных организаций, 282 — муниципальных организаций, 3219 — негосударственных организаций, 757 — федеральных организаций.

В 2020 г. в РФ работало 654 врача-профпатолога. В МО было организовано 1961,25 штатных должностей врачей-профпатологов. Число занятых должностей составило 1310,75. Укомплектованность врачами-профпатологами составила 66,8%. Количество врачей-профпатологов, имеющих высшую категорию, составило 119 человек, первую — 38, вторую — 13. Сертификат специалиста имели 99% врачей-профпатологов.

Особенности медицинской деятельности по профилактике в области охраны здоровья работающих

Профилактика профессиональных заболеваний, в том числе проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, имеет особое значение в системе охраны здоровья работающих граждан.

Трудовым кодексом РФ, в частности статьей 213, устанавливается необходимость прохождения работниками, занятыми на работах с вредными и (или) опасными условиями труда
(в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, предварительных и периодических медицинских осмотров в системе охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»:

  • предварительный медицинский осмотр проводится при поступлении на работу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, а также при приеме на обучение в случае, предусмотренном частью 7 статьи 55 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 73-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;
  • периодический медицинский осмотр проводится с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние здоровья работников в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ.

В 2021 г. вступили в силу приказ Минздрава России от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса РФ, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры» (далее — приказ Мин­здрава России от 28 января 2021 г. № 29н) и приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2020 г. № 988н/1420н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры».

Обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры проводятся МО любой организационно-правовой формы, имеющей право на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров. Обязательный периодический медицинский осмотр работников может проводиться мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов МО. Работники перед проведением периодических осмотров мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов проходят в МО диагностические исследования.

Приказом Минздрава России от 28 января 2021 г. № 29н установлены периодичность и объем обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, а также перечень медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры.

Основными целями внесенных изменений в Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников являются:

  • гармонизация порядка проведения, объема обследований и их взаимозачет при различных видах медицинских осмотров работников (обязательных, профилактических, при диспансеризации);
  • оптимизация сроков различных видов медицинских осмотров с исключением дублирования отдельных исследований при их проведении;
  • переход на оформление и ведение медицинской документации, в том числе амбулаторной карты, в форме электронных документов;
  • внедрение электронного документооборота между работодателем и МО (направления, медицинские заключения и др.).

Работодатель вправе организовать прохождение диспансеризации (первого этапа) и (или) ежегодного профилактического медицинского осмотра взрослого населения с целью предоставления результатов врачебной комиссии, необходимых при подготовке заключения по итогам предварительного или периодического осмотра.

При проведении предварительного медицинского осмотра работника (лица, поступающего на работу) учитываются результаты ранее проведенных (не позднее одного года) предварительного или периодического осмотра, диспансеризации, иных медицинских осмотров, подтвержденных медицинскими документами, в том числе полученных путем электронного обмена между МО.

МО, проводящая обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, может получить в рамках электронного обмена медицинскими документами результаты ранее проведенной диспансеризации и других медицинских осмотров лица, поступающего на работу, до его явки на медицинский осмотр.

В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в случае отсутствия центра профпатологии в населенном пункте, в котором расположен объект производства работ, периодический осмотр работников, имеющих общий трудовой стаж работы 5 лет и более, может проводиться мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов центров профпатологии. Работники перед проведением периодических осмотров мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов центров профпатологии проходят в МО диагностические исследования. Периодические осмотры работников мобильными медицинскими бригадами врачей-специалистов центров профпатологии могут проводиться в том числе с использованием мобильных медицинских комплексов.

Оптимизация порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда, позволит улучшить ситуацию с ранним выявлением признаков и начальных форм профессиональных заболеваний, минимизацией и нейтрализацией вредного воздействия различных неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса.

Общие принципы организации медицинской деятельности по оказанию профпатологической помощи населению

Оказание медицинской помощи по профилю «Профпатология» в РФ регламентируется Порядком оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».

Врачебная (доврачебная) ПМСП больным оказывается во врачебных (фельдшерских) здрав­пунктах. При выявлении признаков острого профессионального заболевания медицинские работники врачебного (фельдшерского) здравпункта вызывают бригаду скорой медицинской помощи (БСМП) и оказывают больному МП до ее приезда.

Пациентам с признаками острого профессионального заболевания оказывается скорая медицинская помощь (СМП) выездными БСМП на месте выезда, а также по пути следования в МО, оказывающую медицинскую помощь больным с острыми профессиональными заболеваниями. Скорая специализированная медицинская помощь оказывается специализированными выездными врачебными бригадами по профилю заболевания.

Больные с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания доставляются выездными БСМП в МО по профилю заболевания, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях.

При острых профессиональных заболеваниях, а также при наличии предварительного диагноза острого профессионального заболевания от воздействия ионизирующего излучения и других особо вредных производственных факторов специализированная медицинская помощь оказывается в МО, осуществляющих МП пострадавшим от воздействия указанных факторов, и их структурных подразделениях (токсикологических отделениях, центрах острых отравлений, специализированных центрах профессиональной патологии).

Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных МО, находящихся в ведении Министерства здравоохранения РФ, в следующих случаях: при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации. При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП пациент направляется в МО, оказывающую ВМП.

В случае невозможности уточнения клинического диагноза и (или) невозможности оказания специализированной медицинской помощи больным с острым профессиональным заболеванием в условиях МО, в которую они направлены, при наличии медицинских показаний в указанную МО привлекаются врачи-специалисты из иных МО либо больной направляется в иную МО, имеющую в своем составе соответствующие специализированные отделения для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Пациенты с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной медицинской помощи направляются:

  • в МО по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор МО) для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий;
  • в центр профессиональной патологии или иную МО, имеющую лицензию на оказание МП, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза профессиональной пригодности», для прохождения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией.

В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке.

Пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального заболевания направляется врачом-профпатологом МО по месту жительства или пребывания
(с учетом права на выбор МО) для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы при наличии признаков временной или стойкой утраты трудоспособности, а также регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии и подлежит диспансерному наблюдению (ДН) у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор МО).

В случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога МО по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор МО). Пациент в случае подозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога.

В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания и направляет больного в центр профессиональной патологии или иную МО, имеющую лицензию на оказание МП, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза профессиональной пригодности», для оказания при наличии показаний МП, а также проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профессиональной пригодности.

При осуществлении направления приоритет должен быть отдан центрам профессиональной патологии, специализированным по профилю заболевания.

В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке.

Пациент с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания МП направляется в МО по месту жительства или пребывания
(с учетом права на выбор МО) для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий, направляется врачом-профпатологом МО по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор МО) для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы, а также регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии и подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор МО).

Проведение медицинских экспертиз в системе охраны здоровья работающих граждан

В соответствии со статьей 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

В системе охраны здоровья работающих проводятся: экспертиза профессиональной пригодности, экспертиза связи заболевания с профессией и медико-социальная экспертиза.

Экспертиза профессиональной пригодности

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в соответствии со статьей 63 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. № 282н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ». Экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.

Экспертиза профессиональной пригодности проводится в МО или структурном подразделении МО либо иной организации независимо от организационно-правовой формы, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе профессиональной пригодности по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров в отношении работников, у которых при проведении обязательного медицинского осмотра выявлены медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ.

Врачебная комиссия МО на основании результатов обязательного медицинского осмотра выносит одно из следующих решений о признании работника:

  • пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;
  • временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;
  • постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

В случае вынесения решения о временной непригодности по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ указываются обоснование данного решения и сроки временной непригодности с рекомендациями о проведении дополнительных исследований (лабораторных, инструментальных исследований) и (или) соответствующего лечения. Окончательное решение выносится комиссией после представления результатов проведенных исследований и (или) лечения.

Экспертиза связи заболевания с профессией

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в соответствии со статьей 63 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2019 г. № 36н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания».

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной МО или специализированным структурным подразделением МО в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в рамках расследования и учета острых и хронических профессиональных заболеваний (отравлений), осуществляемых в порядке, предусмотренном Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967, в отношении:

  • работников, выполняющих работу по трудовому договору (контракту);
  • граждан, выполняющих работу по гражданско-правовому договору;
  • студентов образовательных организаций высшего образования, профессиональных образовательных организаций, учащихся общеобразовательных организаций, работающих по трудовому договору во время практики в организациях;
  • лиц, осужденных к лишению свободы и привлекаемых к труду;
  • других лиц, участвующих в производственной деятельности организации или индивидуального предпринимателя.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной МО или специализированным структурным подразделением медицинской или иной организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность в части работ (услуг) по «профпатологии» и «экспертизе связи заболевания с профессией» — в центре профессиональной патологии.

По результатам проведения экспертизы связи заболевания с профессией врачебная комиссия выносит одно из следующих решений:

  • о наличии причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью;
  • об отсутствии причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью.

Рис. 6.21. Алгоритм проведения экспертизы связи заболевания с профессией

Алгоритм проведения экспертизы связи заболевания с профессией представлен нарис. 6.21.

Медико-социальная экспертиза

Медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

МСЭ проводится в соответствии со статьей 60 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказом Минтруда России № 80н/ Минздрава России № 131н от 27 февраля 2020 г. «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия в целях проведения медико-социальной экспертизы между медицинскими организациями и бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах».

Экспертиза трудоспособности при профессиональных заболеваниях имеет большое практическое значение. Диагноз профессионального заболевания не всегда означает наличие нарушений трудоспособности больного, однако с момента его постановки необходимо принимать меры для профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений. Экспертиза трудоспособности при профессиональных заболеваниях является обязательным разделом работы профпатолога и врачебной комиссии центра профпатологии и проводится для решения вопросов трудоспособности больных и разработки рекомендаций по реабилитации.

Проведение экспертизы трудоспособности и реабилитации лиц с профзаболеваниями осуществляется при взаимодействии МО, службы медико-социальной экспертизы и Фонда социального страхования РФ. Нетрудоспособность — это нарушение способности к труду. Различают временную (частичную и полную) и стойкую (частичную и полную) нетрудоспособность.

При профзаболеваниях временная нетрудоспособность представляет собой временную утрату трудоспособности до ее восстановления или до определения степени утраты профессиональной трудоспособности, так как инвалидность устанавливается больным профессиональными заболеваниями далеко не всегда, а только при выраженных проявлениях профессиональных заболеваний и (или) наличии осложнений в случае снижения общей трудоспособности при наличии социальной недостаточности.

Нормативно-правовая база МСЭ и реабилитации лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, единая и включает общие документы, касающиеся определения инвалидности, а также специальные нормативные акты по проведению МСЭ и реабилитации пострадавших на производстве. Основным документом системы социального страхования лиц, работающих с вредными производственными факторами, и пострадавших на производстве является Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

При наличии признаков стойких нарушений функций организма, ведущих к ограничению трудоспособности и других категорий жизнедеятельности, и, в отдельных случаях, приводящих к социальной недостаточности, больные профессиональными заболеваниями направляются на МСЭ. Это происходит при прогрессировании профзаболевания, присоединении осложнений, т.е. в тех случаях, когда больной не может продолжать работу по основной специальности, его состояние требует трудоустройства вне контакта с вредными факторами, вызвавшими профзаболевание (в ряде случаев — с любыми вредными факторами, в зависимости от диагноза профессионального заболевания и его осложнения).

При оценке способности к профессиональной деятельности учитывается способность пострадавшего выполнять профессиональную деятельность, непосредственно предшествующую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема (тяжести) выполняемой работы и/или необходимости создания дополнительных условий доступности для выполнения профессиональной деятельности путем изменения условий труда и/или оснащения (оборудования) специального рабочего места.

Выделяется 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, которые оцениваются в процентах и устанавливаются в диапазоне от 10 до 100% с шагом в 10%:

  • I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, в диапазоне от 10 до 30%;
  • II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, в диапазоне от 40 до 60%;
  • III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, в диапазоне от 70 до 80%;
  • IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, в диапазоне от 90 до 100%.

При этом степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% устанавливается при полной утрате способности пострадавшего к выполнению профессиональной деятельности, непосредственно предшествующей несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию, в том числе на специальных рабочих местах.

Срок переосвидетельствования пострадавшего при определении степени утраты профессиональной трудоспособности устанавливается через шесть месяцев, один год или два года на основе оценки состояния здоровья пострадавшего и прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей (постановление Правительства РФ от 16.10.2000 г. № 789).

Реабилитация

При установлении степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. В программе реабилитации пострадавшего (ПРП) определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения (новая форма ПРП утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 30 декабря 2020 г. № 982н).

Степень утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего устанавливается бессрочно в случае необратимых последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности.

Пациенты с профзаболеваниями с бессрочной степенью утраты профессиональной трудоспособности далее проходят МСЭ с целью разработки новой ПРП.

По заключению учреждения МСЭ пациент получает единовременные и ежемесячные выплаты по возмещению ущерба здоровью из средств ФСС. Фонд социального страхования обеспечивает страховые выплаты и оплату дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его реабилитацию, на которые, согласно статье 7 закона № 125-ФЗ, застрахованный имеет право со дня наступления страхового случая.

Реабилитация включает следующие разделы:

  • медицинская реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на лучшее восстановление нарушенных функций, включающий медикаментозные, физиотерапевтические, климатологические и другие методы;
  • рациональное трудоустройство, адекватная профориентация при снижении квалификации составляют профессиональную реабилитацию;
  • социальная реабилитация — меры по социально-бытовой адаптации, социальной защите, дополнительные виды помощи инвалидам по лечению, уходу, питанию, протезированию.

Все мероприятия по реабилитации отражаются в программе реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (ПРП), составленной на основе рекомендаций врачебной комиссии центра профпатологии.

ПРП составляется федеральными учреждениями МСЭ: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро МСЭ, а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро. ФСС РФ (страховщик) имеет право участвовать в составлении ПРП с правом совещательного голоса.

ПРП может быть составлена до выявления признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности в случае определения нуждаемости пострадавшего в отдельных видах реабилитации по прямым последствиям несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Это возможность получения реабилитации пациентов сразу после диагностики патологии, вызванной воздействием факторов производственной среды, что способствует компенсации развившихся нарушений в организме и восстановлению трудоспособности.

Застрахованный обязан выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями МСЭ сроки, а также по направлению страховщика.

Санаторно-курортное лечение работников и лиц, пострадавших на производстве

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) проводится в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07 июня 2018 г. № 321н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».

СКЛ является достаточно эффективным звеном реабилитации, в том числе одним из приоритетных направлений реабилитации лиц, пострадавших на производстве.

СКЛ также входит в перечень предупредительных мер по профилактике несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Так, в РФ действует система профилактических мероприятий по предотвращению производственных травм и профзаболеваний.

Финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом ФСС РФ на текущий финансовый год. Финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется страхователем за счет сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, подлежащих перечислению в установленном порядке страхователем в Фонд в текущем финансовом году.

В 2021 г., согласно Постановлению Правительства РФ № 2375 от 30 декабря 2020 г. «Об особенностях финансового обеспечения, назначения и выплаты в 2021 г. территориальными органами Фонда социального страхования РФ застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников», для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его санаторно-курортного лечения и проезда к месту лечения и обратно страхователь не позднее чем за 2 недели до дня начала отпуска представляет в территориальный орган ФСС РФ по месту регистрации приказ страхователя о предоставлении застрахованному лицу отпуска и справку-расчет о размере оплаты отпуска по форме, утверждаемой ФСС РФ.

В 2020 г. финансовому обеспечению за счет сумм страховых взносов подлежали также расходы страхователя на реализацию мероприятий по предупреждению распространения COVID-19: приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания; дезинфицирующих салфеток и дезинфицирующих растворов и дозаторов для них; приобретение устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей; приобретение устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров; проведение лабораторного обследования работников на COVID-19.

При наступлении страхового случая в связи с профзаболеванием с утратой трудоспособности или по последствиям несчастного случая на производстве застрахованный получает право на оплату реабилитации из средств ФСС. Оплата дополнительных расходов на реабилитацию осуществляется в строгом соответствии с ПРП пострадавшего на производстве, составленной на основании справки врачебной комиссии центра профпатологии о рекомендованных мероприятиях по реабилитации.

Реализация СКЛ, как одного из направлений медицинской реабилитации, осуществляется в соответствии с ПРП, с учетом возможных противопоказаний к проведению СКЛ. В настоящее время СКЛ пострадавших от несчастного случая и профзаболевания проводится в 12 центрах реабилитации ФСС РФ. Кроме того, СКЛ осуществляется в МО всех форм собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ (в соответствии с приказом Минздрава России от 05 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения»).

Медицинские показания для лечения в санаториях и на курортах местного и федерального значения определяются в соответствии с приложением № 1 к приказу Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н, с учетом формы, стадии, фазы и степени тяжести заболевания. Кроме того, необходимо учитывать сопутствующие болезни, в ряде случаев препятствующие получению СКЛ (если являются противопоказанием к СКЛ) или требующие назначения СКЛ только в местных санаторно-курортных организациях.

Документом, подтверждающим наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения, является справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма 070/у, утвержденная приказом МЗ РФ от 15.12.2014 г. № 834н), выданная МО, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В случае пациента с профзаболеванием указанная справка оформляется в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии центра профпатологии и данными ПРП, выданной пациенту в бюро МСЭ. Далее, после получения пациентом путевки на СКЛ в региональном отделении ФСС РФ, лечащий врач заполняет санаторно-курортную карту (форма 072/у, приказ МЗ РФ от 15.12.2014 г. № 834н), которая является обязательным документом для приема в санаторно-курортную организацию.

В настоящее время в РФ организацией реабилитации пострадавших в результате профессионального заболевания (отравления) занимаются органы административного и местного самоуправления, а также ведомства социальной защиты, здравоохранения, образования, занятости, культуры, физкультуры и спорта, архитектуры. С ними тесно взаимодействуют различные общественные организации инвалидов. В большинстве регионов общее руководство и координацию реабилитации инвалидов осуществляют Координационные советы по делам инвалидов при администрации региона. Во всех регионах созданы учреждения Федерального бюро медико-социальной экспертизы, которые стали формировать индивидуальную ПРП и контролировать ее исполнение.

Совместная деятельность Фонда социального страхования РФ, Федерального бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России, реабилитационных учреждений при обязательном участии центров профессиональной патологии будет способствовать совершенствованию процесса реабилитации пострадавших в результате профессиональных заболеваний (отравлений), восстановлению трудоспособности инвалидов и сохранению трудового потенциала страны.

Заключение

Национальный проект «Здравоохранение» направлен на развитие первичной медико-санитарной помощи в РФ. Особое внимание уделяется профилактическим мероприятиям, формированию у населения культуры здорового образа жизни, а также непрерывному медицинскому образованию и повышению квалификации медицинских работников.

Согласно данным ВОЗ, в результате осуществления профилактических программ по обеспечению здоровья на рабочих местах достигается сокращение медицинских затрат и затрат, связанных с временной нетрудоспособностью, на 25–30% в период, составляющий приблизительно 3,6 года. Удается достигнуть сокращения на 27% продолжительности больничных дней, на 26% — затрат на медицинскую помощь, на 32% — компенсации работающим и затрат, связанных с инвалидностью [7].

Целью системы оказания специализированной медицинской профпатологической помощи работникам, в том числе работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, является сохранение их здоровья и работоспособности посредством получения и анализа объективной информации, достаточной для разработки научно обоснованных тактических и стратегических управленческих решений по профилактике профессиональной, профессионально обусловленной и общей заболеваемости, снижению инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, сокращению трудопотерь по болезни, сохранению трудового долголетия.

Достижение результатов в профилактике и снижении профессиональной заболеваемости возможно только при консолидации усилий руководителей предприятий, профсоюзных организаций, МО, Роспотребнадзора и других заинтересованных организаций. Для этого необходимы разработка и реализация мер, направленных на:

  • повышение качества диспансеризации работников, в том числе работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также проведения им обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров;
  • выделение необходимых финансовых средств на мероприятия, предусмотренные соглашениями об охране труда и коллективными договорами;
  • перевод женщин на работу с более легкими и безопасными условиями труда;
  • неукоснительное соблюдение законодательства по охране труда;
  • дальнейшее совершенствование профилактики, оказания МП, реабилитационных мероприятий и проведения экспертиз.

Список литературы

  1. Безопасный труд — право каждого человека. Доклад МОТ к Всемирному дню охраны труда-2009. Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии, 2009.
  2. Бухтияров И.В., Денисов Э.И., Лагутина Г.Н., Пфаф В.Ф., Чесалин П.В., Степанян И.В. Критерии и алгоритмы установления связи нарушений здоровья с работой. Медицина труда и промышленная экология. 2018. № 8. С. 4–12.
  3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2020 г.».
  4. Ибраев С.А., Койгельдинова Ш.С., Отаров Е.Ж., Жарылкасын Ж.Ж., Калишев М.Г. Профессиональный риск нарушения здоровья работающих с хризотил-асбестом. Медицинские науки. 2012. №12. С. 15–18.
  5. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 624 с.
  6. Профессиональная патология. Национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-
    Медиа, 2011. 784 с.
  7. Bhiri S., Maatoug J., Zammit N. et al. A 3-Year Workplace-Based Intervention Program to Control Noncommunicable Disease Risk Factors in Sousse, Tunisia. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2015. Vol. 57. N 7. P. 72–77.
  8. https://www.zdrav.ru

6.5. Школьная медицина (В.Р. Кучма)

Введение

Система медицинского обеспечения и санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в образовательных организациях (ОО) должна соответствовать реальному состоянию здоровья школьников, потребностям общества, детей и их родителей в оказании первичной медико-санитарной помощи населению. Оценка состояния здоровья детей и подростков, уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия, ожиданий общества в сфере здравоохранения базируются на специальных исследованиях, которые проводят различные научные организации.

Комплексные исследования, направленные на изучение заболеваемости, физического развития и факторов, влияющих на формирование здоровья детей школьного возраста, проводятся в ряде регионов России и странах Европы: Сетко Н.П. и соавт. (Оренбург, 2010–2018 гг.); Урсова Н.И., Гуров А.Н. (Московская обл., 2015 г.); Ефимова Н.В., Мыльникова И.В. (Ангарск, 2018 г.); Cattaneo A. (ЕС, 2012 г.); Busch V., de Leeuw J.R.J., Schrijvers A.J.P. (Нидерланды, 2014 г.); Amann G. (Португалия, 2017 г.) и др. [1–7].

В большинстве случаев исследования проводятся одномоментно в экспериментальных и контрольных школах, реже осуществляются непродолжительные (2–4 года) наблюдения за здоровьем учащихся.

Лонгитудинальное исследование закономерностей роста, физического и психофизиологического развития, показателей соматического и психического здоровья современных детей и подростков, выполненное сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей Минздрава РФ [8, 9], выявило изменения, которые произошли в сфере здоровья детей и подростков в поколенческом интервале, а также динамику состояния здоровья детей в школьном онтогенезе. Дистанционное обучение школьников во время первой волны COVID-19 в марте–мае 2020 г. показало медицинскому и педагогическому сообществам, родителям негативное влияние медико-социальных факторов, информатизации и цифровизации обучения на самочувствие и функциональное состояние детей и подростков [10].

Основными закономерностями формирования здоровья детей и подростков начала XXI в. в школьном онтогенезе, сформировавшимися под воздействием медико-социальных факторов, включая постоянно возрастающие учебные нагрузки и цифровизацию школьного обучения с различными формами ее организации, являются:

  • увеличение распространенности функциональных отклонений у детей и подростков (соответственно в 2,2 и 2,4 раза), а также хронических заболеваний (соответственно на 21% и 71%), что совпадает со сменой поколений и переходом к цифровым формам обучения детей и подростков (1990–2015 гг.);
  • увеличение от 1-го к 11-му классу распространенности школьно-обусловленных функциональных отклонений у детей и подростков, а также хронических заболеваний (органа зрения, костно-мышечной системы, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, невротических реакций и психических нарушений), соответственно на 14,7% и на 52,8%;
  • изменение удельного веса отдельных классов заболеваний (МКБ-10) в структуре функциональных отклонений и хронических заболеваний школьников, а также удельного веса отдельных нозологических форм внутри классов (МКБ-10), что обусловлено процессами роста и развития ребенка, а также учебными нагрузками; в структуре школьно-обусловленных состояний начинают преобладать нарушения, обусловленные выраженными нагрузками на центральную нервную систему, зрительный анализатор и нервно-мышечную систему, опорно-двигательный аппарат;
  • наличие неблагоприятных возрастных периодов в течении патологических процессов при школьно-обусловленных функциональных нарушениях и хронических заболеваниях, проявляющихся прогрессированием патологий, более тяжелой клинической симптоматикой, развитием осложнений, которыми для большинства школьно-обусловленных состояний и заболеваний являются этап обучения в 9–11-х классах, для эндокринно-обменных — этап обучения с 1-го по 6-й класс, для нарушений зрения — весь период обучения в школе.

Анализ сложившейся в последние годы ситуации позволяет прогнозировать будущие проблемы в сфере здоровья детей:

  • увеличение проявлений нервно-психического неблагополучия (развитие расстройств невротического круга, депрессии, агрессии, кибербулинга, аддиктивных форм поведения) как в связи с цифровизацией школы, так и с возрастающими учебными (интеллектуальными) нагрузками;
  • ежегодный рост количества школьников с миопией;
  • прогрессирование у 30 и более процентов учащихся близорукости на 0,5–2 диоптрии в год;
  • массовое выявление компьютерно-зрительного синдрома у обучающихся;
  • массовое выявление запястного (карпально-туннельного) синдрома, ранее не регистрировавшегося и характерного для специалистов, профессионально работающих с компьютерной техникой.

Модели медицинского обеспечения обучающихся в образовательных организациях

Для эффективного использования информационных технологий, обеспечения гигиенической безопасности цифровой образовательной среды, противодействия COVID-19 и другим новым опасным инфекциям необходима современная модель школьной медицины — система медицинского обеспечения обучающихся в ОО, санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в них.

Модель школьного здравоохранения должна отвечать реальному состоянию здоровья детей и подростков, способствовать заблаговременному предупреждению прогрессирования школьно-обусловленных заболеваний и состояний в неблагоприятные возрастные периоды и основываться на современных принципах:

  • вариативность;
  • соответствие вызовам времени в отношении здоровья подрастающего поколения;
  • учет региональных особенностей заболеваемости и физического развития школьников;
  • соответствие ресурсов (финансовые, кадровые, материально-технические, лекарственные) потребностям школьного здравоохранения;
  • межведомственное взаимодействие в правовом поле, а также непосредственно на площадках ОО при реализации здоровьесберегающих образовательных, профилактических и оздоровительных технологий;
  • использование современных цифровых информационных технологий.

Система медицинского обеспечения обучающихся в ОО, санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в них включает:

  • базовую модель (для школ с небольшой численностью обучающихся и малокомплектных школ);
  • универсальную модель (крупные городские школы);
  • региональную (для любых школ).
Базовая модель медицинского обеспечения обучающихся

Базовая модель медицинского обеспечения обучающихся в ОО призвана обеспечить на групповом (класс, ступень обучения) и индивидуальном уровнях первичную и вторичную профилактику ведущих школьно-обусловленных нарушений здоровья: нарушений зрения (миопия); функциональных нарушений и хронических заболеваний костно-мышечной системы (нарушения осанки, сколиоз); функциональных нарушений и хронических заболеваний органов пищеварения (функциональная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит); нарушений обмена веществ (дефицит и избыток массы тела, ожирение); функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы (пограничная артериальная гипертензия и артериальная гипертензия), а также снижение частоты острых респираторных вирусных инфекций.

Медицинские работники в рамках базовой модели ПМСП в ОО осуществляют:

  • контроль условий обучения и воспитания, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний;
  • оказание адекватной МП обучающимся при их обращении в медицинский блок школы;
  • вакцинопрофилактику инфекционных заболеваний;
  • ежегодный скрининг соматического и психического здоровья школьников;
  • работу с диспансерной группой обучающихся с заболеваниями и функциональными нарушениями (артериальная гипертензия, нарушения осанки и сколиоз, миопия, функциональная диспепсия и гастродуоденит, избыточная масса и дефицит массы тела и др.);
  • формирование культуры здоровья.
Универсальная модель медицинского обеспечения обучающихся

Универсальная модель медицинского обеспечения обучающихся в ОО призвана обеспечить на групповом (класс, ступень обучения) и индивидуальном уровнях первичную и вторичную профилактику ведущих школьно-обусловленных нарушений здоровья: нарушений зрения (миопия); функциональных нарушений и хронических заболеваний костно-мышечной системы (нарушения осанки, сколиоз); функциональных нарушений и хронических заболеваний органов пищеварения (функциональная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит); нарушений обмена веществ (не только избыток массы тела, но и дефицит массы, а также ожирение); функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы (пограничная артериальная гипертензия и артериальная гипертензия), расстройств нервной системы и психической сферы (невротические реакции и неврозы, депрессивные и агрессивные состояния); а также снижение частоты острых респираторных вирусных инфекций.

Подобная модель заложена в концепцию развития школ, содействующих укреплению здоровья, и успешно реализуется в российской сети школ здоровья [11].

Медицинские работники в рамках универсальной модели ПМСП в ОО осуществляют (ТОП-10 МП):

  • оказание МП в экстренной и неотложной формах при обращении ребенка в медицинский кабинет ОО;
  • вакцинацию обучающихся в ОО;
  • мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (табакокурение, повышенное артериальное давление, нерациональное питание, потребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение, дефицит массы тела); оценку рисков и разработку мер безопасности детей и подростков в цифровой образовательной среде;
  • ежегодную скрининг-диагностику нарушений физического развития, зрения, слуха, осанки, уплощения стоп и плоскостопия с использованием автоматизированных комплексов и программ для электронно-вычислительных машин;
  • ежегодную скрининг-диагностику невротических расстройств и расстройств поведения;
  • ежегодную скрининг-диагностику артериальной гипертензии у обучающихся;
  • организацию регламентированных профилактических медицинских осмотров обучающихся; анализ результатов осмотров с использованием Единой медицинской информационно-аналитической системы;
  • гигиеническую диагностику условий и организации воспитания и обучения; гигиеническую оценку организации питания, физического воспитания, трудового обучения;
  • противоэпидемические и профилактические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных заболеваний в ОО;
  • информирование обучающихся и их родителей о факторах риска здоровью; формирование мотивации к ведению здорового образа жизни.
Региональная модель медицинского обеспечения обучающихся

Региональная модель медицинского обеспечения обучающихся в ОО призвана обеспечить на групповом (класс, ступень обучения) и индивидуальном уровнях первичную и вторичную профилактику ведущих школьно-обусловленных нарушений здоровья с учетом особенностей проживания, питания, заболеваемости детского населения, медико-социальных и экологических факторов, национальных особенностей и социально-экономических возможностей региона, особенностей организации общего образования, с использованием педагогических инноваций.

В 2021–2024 гг. в ряде субъектов РФ в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2020 г. № 2040 «О проведении эксперимента по внедрению цифровой образовательной среды» Министерство просвещения РФ проводит эксперимент по внедрению цифровой образовательной среды (информационные системы и информационно-телекоммуникационные инфраструктуры, современные компьютеры, мультимедийное, презентационное оборудование и программное обеспечение, платформы цифровой образовательной среды, цифровой образовательный контент, образовательные сервисы). И такой широкомасштабный эксперимент нуждается в специальном медицинском сопровождении.

В региональной модели к видам МП могут быть дополнены стоматологическая помощь; биологическая профилактика экологически обусловленных нарушений; реабилитационно-коррекционная помощь.

Каждая модель должна иметь соответствующее ресурсное обеспечение, включающее:

  • материально-техническое оснащение медицинских блоков школ;
  • современные технологии, в том числе цифровые, и нормативно-методические руководства для медицинских работников ОО;
  • медицинские кадры, прошедшие соответствующее обучение в сфере современных технологий ПМСП обучающимся.

Материально-техническое оснащение медицинских блоков школ должно обеспечивать оказание МП в экстренной и неотложной формах при обращении ребенка в медицинский кабинет ОО, включая лекарственное обеспечение, проведение различных скринингов с использованием цифровых технологий, возможность использования Единой медицинской информационно-аналитической системы в онлайн-режиме.

Цифровизация школьной медицины включает внедрение цифровых сервисов мониторинга состояния здоровья детей в их личный кабинет «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг, сервисов информирования и обратной связи с родителями («Наблюдения и назначения», «Сведения о вакцинации»), сервиса заказа справок онлайн; обеспечение доступа родителям к информации о состоянии здоровья несовершеннолетних: электронным медицинским документам о состоянии здоровья несовершеннолетних, медицинским назначениям (рецептам), сведениям о вакцинации детей (плановой и фактической) и т.п.

Нормативно-методические руководства для медицинских работников ОО должны учитывать вариативность модели школьной медицины, а также современные технологии оказания ПМСП обучающимся, в том числе цифровые.

Ресурсы кадрового обеспечения медицинских блоков школ должны обеспечить постоянное присутствие медицинского работника в течение всего времени пребывания детей и подростков в школе из числа:

  • врачей-педиатров (1/200 детей в детских яслях; 1/400 детей в дошкольных ОО и 1/1000 обучающихся в школах и колледжах);
  • врачей по гигиене детей и подростков отделения оказания МП обучающимся (1/2500 обучающихся);
  • стоматологов (1/2500 обучающихся);
  • специалистов по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся в ОО (бакалавриат по направлению подготовки «Сестринское дело»);
  • медицинских сестер (1/100 детей в яслях и дошкольных ОО; 1/500 обучающихся в школах и колледжах);
  • медицинских сестер стоматологов (1/2500);
  • гигиенистов стоматологических (1/2500)Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». URL: http://docs.cntd.ru/document/902342542 (дата обращения: 07.07.2021). Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в обра[1]зовательных организациях». URL: http://docs.cntd.ru/document/499056472 (дата обращения: 07.07.2021). Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям». URL: http://docs.cntd.ru/ document/542620453 (дата обращения: 07.07.2021)..

В региональной модели медицинского обеспечения могут быть включены и другие специалисты по необходимости (психологи и др.).

В кадровом обеспечении важны достаточность медицинского персонала, оплата труда, соответствующая трудозатратам, повышение престижности работы в ОО, необходимый уровень подготовки и непрерывное повышение квалификации. Медицинские кадры, работающие в ОО, должны пройти системную профессиональную переподготовку.

Ресурсы медицинского обеспечения обучающихся в ОО — острейшая проблема. Без увеличения финансирования профилактической медицины в ОО добиться изменений в состоянии здоровья школьников, удовлетворенности общественности, родителей, педагогов невозможно.

Европейское региональное бюро ВОЗ констатирует, что в силу своего положения школьные службы здравоохранения обладают широкими возможностями в плане воздействия на многие показатели здоровья и развития подростков. По данным доклада о результатах опроса в 2010 г., проведенного ВОЗ, услуги школьных служб здравоохранения в европейском регионе в основном являются доступными. Однако были выявлены и некоторые проблемы, такие как, например, нехватка персонала школьных служб здравоохранения, неясное определение положения школьных служб здравоохранения в образовательных учреждениях, нечеткое разделение задач и обязанностей между школьной медсестрой, школьным врачом и врачом общей практики/семейными врачами.

В целях стимулирования предоставления услуг здравоохранения ВОЗ разрабатывает стандарты качества и профессионального обучения сотрудников школьных служб здравоохранения [12, 13].

Российское профессиональное сообщество школьных врачей и гигиенистов детства — Всероссийское общество развития школьной и университетской медицины и здоровья — провело работу по гармонизации европейских и российских подходов к оценке качества медицинской помощи детям в ОО и требованиям к квалификации медицинских работников школ [14].

Критерии качества медицинской помощи обучающимся

КМП обучающимся — это показатели, определяющие желаемый или требуемый уровень качества (эффективности) медицинской помощи. Для определения желаемого или требуемого уровня качества используют несколько критериев. Вместе они составляют средства для измерения эффективности работы отделений медицинской помощи обучающимся (ОМПО).

Критерий качества 1

Наличие региональной нормативной базы в сфере здравоохранения и образования, основанной на правах ребенка и определяющей содержание и условия предоставления МП обучающимся в ОО.

Критерий качества 2

ОМПО благожелательны по отношению к детям и подросткам: обеспечивают социальную справедливость, доступность, доброжелательность, адекватность и эффективность медицинской помощи. Во взаимодействии с родителями ОМПО также благожелательны и доступны.

Критерий качества 3

ОМПО располагают помещениями, оснащением, кадрами на уровне не ниже рекомендованного Минздравом России. Организация и управление работой ОМПО позволяют достигать поставленных целей.

Критерий качества 4

Сотрудничество ОМПО с учителями, администрацией школы, родителями и детьми, медицинскими организациями по месту жительства детей, а также с членами местных общественных организаций и отдельными заинтересованными лицами, территориальными отделениями Всероссийского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья на основе четко определенных соответствующих полномочий.

Критерий качества 5

Работники ОМПО имеют четко обозначенные должностные обязанности, адекватные знания и умения, а также приверженность обеспечению качества оказания медицинской помощи обучающимся.

Критерий качества 6

Определен перечень услуг ОМПО, основанный на приоритетных задачах общественного здравоохранения, подкрепленный научными знаниями, охватывающий как популяционные, так и индивидуальные потребности обучающихся.

Критерий качества 7

Существует система безопасного хранения, управления и использования индивидуальных медицинских данных, мониторинга тенденций в состоянии здоровья детей, оценки качества работы ОМПО, в т.ч. структуры отделения, и возможность исследовательской (научной) деятельности.

1. Критерий качества 1

Наличие региональной нормативной базы в сфере здравоохранения и образования, основанной на правах ребенка и определяющей содержание и условия предоставления медицинской помощи обучающимся в ОО.

Государственная политика в интересах детей является приоритетной областью деятельности российских органов власти. Начало ее формированию положено Указом Президента РФ от 01.06.1992 г. № 543 «О первоочередных мерах по реализации Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы» и Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 23.08.1993 г. № 848 «О реализации Конвенции ООН о правах ребенка и Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей». Правовой основой обеспечения охраны и укрепления здоровья детей школьного возраста в России являются Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 г., устанавливающая в ст. 41 право граждан на охрану здоровья и МП, законы РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, законодательные акты субъектов Российской Федерации, ведомственные нормативно-правовые документы, постановления глав администрации и местного самоуправления.

2. Критерий качества 2

ОМПО благожелательны по отношению к детям и подросткам: обеспечивают социальную справедливость, доступность, доброжелательность, адекватность и эффективность медицинской помощи. Во взаимодействии с родителями ОМПО также благожелательны и доступны.

Дополнительные характеристики

Принципы оказания МП, благожелательные по отношению к детям и подросткам:

A. Социальная справедливость

  • МП, предоставляемая ОМПО, оказывается всем обучающимся вне зависимости от их социального статуса.
  • Медицинский персонал ОМПО относится ко всем детям и подросткам с одинаковой заботой и уважением независимо от их социального положения.
  • Другой персонал ОМПО относится ко всем детям и подросткам с одинаковой заботой и уважением независимо от их социального положения.

B. Доступность

  • МП оказывается персоналом ОМПО бесплатно.
  • ОМПО предлагают удобные часы работы.
  • Обеспечено ежедневное присутствие медицинского персонала в ОО.
  • Обучающиеся хорошо информированы о медицинских услугах, доступных для них, и процедурах доступа к ним.
  • Родители осведомлены о тех преимуществах, которые дети и подростки получают, имея доступ к школьным медицинским услугам, и поддерживают оказание этих
    услуг.
  • МП обучающимся может оказываться выездными бригадами медицинских работников.

C. Доброжелательность

  • ОМПО декларирует и обеспечивает конфиденциальность.
  • ОМПО обеспечивает проведение медицинских осмотров и процедур в специально отведенном для этого помещении.
  • Медицинские работники ОМПО относятся к обучающимся без осуждения, деликатно, доброжелательно, с должным вниманием; способны с ними легко установить контакт.
  • Работники ОМПО обеспечивают краткий период ожидания консультации медицинского работника, будь то по предварительной записи или при непосредственном обращении учащихся, а также оперативное направление на оказание специализированной медицинской помощи в случае необходимости.
  • Помещения медицинского блока ОО должны соответствовать установленным санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам и установленным требованиям для осуществления медицинской деятельности.
  • ОМПО имеют и используют различные пути и средства для проведения просветительской работы, гигиенического воспитания обучающихся.
  • Обучающиеся подростки активно привлекаются к разработке и оценке медицинских услуг в ОО.

D. Адекватность медицинских услуг

  • МП обучающимся удовлетворяет необходимые потребности всех обучающихся либо в ОМПО, либо врачами-специалистами, к которым учащиеся направляются.

E. Эффективность

  • Медицинский персонал ОМПО обладает необходимой компетентностью для работы с детьми, подростками и их семьями, а также для предоставления им МП, в которой они реально нуждаются.
  • В процессе предоставления медицинских услуг медицинские работники ОМПО используют рекомендации оказания МП обучающимся, разработанные и утвержденные в соответствии с российским законодательством и приказами Минздрава России.
  • Персонал ОМПО способен уделять достаточно времени для эффективной работы с детьми и подростками.
  • ОМПО располагают необходимым оснащением, расходными материалами и основными ресурсами для оказания необходимых услуг.

3. Критерий качества 3

ОМПО располагают помещениями, оснащением, кадрами на уровне не ниже рекомендованного Минздравом России. Организация и управление работой ОМПО позволяют достигать поставленных целей.

Дополнительные характеристики

A. Помещения и оснащение

  • Медицинский блок соответствует требованиям СП 2.4.3648-20 (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.09.2020 № 28 «Об утверждении санитарных правил СП 2.4.3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи»).
  • Оснащение медицинского кабинета соответствует «Стандарту оснащения медицинского блока отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях» (Приложение № 3 Приказа Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»).
  • Комнаты медицинского блока расположены таким образом, чтобы обеспечить право учащихся на личное пространство и конфиденциальность.
  • Лекарственные средства экстренного назначения хранятся и расходуются надлежащим образом.

B. Укомплектованность кадрами

  • Укомплектование кадрами ОМПО происходит в соответствии с числом несовершеннолетних обучающихся во всех ОО и объемом работы, обозначенным в перечне услуг МП обучающимся в ОО.
  • Прием на работу персонала производится непосредственно для предоставления услуг, обозначенных в перечне услуг МП обучающимся в ОО.
  • Персоналу предоставляется время для собственного профессионального развития, клинического наблюдения и исследовательской (научной) работы.
  • Персонал ОМПО обеспечивается адекватной оплатой труда.

C. Система управления данными

  • На базе персонального компьютера с обязательным подключением к Интернету имеются легко доступные, удобные в обращении электронные средства для ведения и хранения медицинских записей, способствующие эффективной коммуникации.

D. Прочее

  • В распоряжении учащихся и родителей имеются современные печатные учебные материалы по сохранению и укреплению здоровья.

4. Критерий качества 4

Сотрудничество ОМПО с учителями, администрацией школы, родителями и детьми, медицинскими организациями по месту жительства детей, а также с членами местных общественных организаций и отдельными заинтересованными лицами, территориальными отделениями Всероссийского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья на основе четко определенных соответствующих полномочий.

Дополнительные характеристики

A. Сотрудничество с учителями, администрацией школы

  • Руководство школы и педагогический персонал оказывают поддержку в работе персонала ОМПО:
    • выделяют в школьном расписании время для предоставления услуг ОМПО;
    • проводят информационную работу с родителями и обучающимися по вопросам сохранения и укрепления здоровья и МП обучающимся.
  • Информация о персонале ОМПО размещена на доске объявлений школы.
  • При организации медицинских осмотров (скринингов) и оказании обучающимся МП в плановом порядке оказывает содействие в информировании несовершеннолетних или их родителей (законных представителей) и оформлении информированных добровольных согласий или отказов в отношении определенных видов медицинского вмешательства.
  • Работники ОМПО оказывают поддержку школе в совершенствовании обучения посредством, например, участия в разработке учебных планов для учащихся с медицинскими проблемами, оказывающими влияние на их школьную успеваемость.
  • Работники ОМПО принимают участие в разработке мер политики школы в сфере охраны здоровья и мероприятий, направленных на укрепление здоровья в школе.
  • Медицинские работники ОМПО дают рекомендации, консультируют учителей, которые в рамках школьной программы проводят с обучающимися занятия по вопросам сохранения и укрепления здоровья; сами проводят подобные занятия.
  • Работники ОМПО привлекаются к участию в решении санитарно-гигиенических вопросов в школе.

B. Сотрудничество с родителями и детьми

  • Работники ОМПО информируют родителей и детей относительно МП обучающимся в ОО.
  • Работники ОМПО при сотрудничестве с родителями, детьми и администрацией школы разрабатывают планы мероприятий по укреплению здоровья обучающихся.

C. Сотрудничество с местными организациями

  • Медицинские работники ОМПО проводят работу по определению партнеров (медицинские, образовательные, спортивные, общественные организации, в том числе отделения Всероссийского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья, волонтерские организации, органы надзора, некоммерческие и частные организации, фонды), оказывающих влияние на здоровье и благополучие детей.
  • Работники ОМПО разрабатывают планы сотрудничества с партнерами с обозначением круга полномочий там, где это необходимо.
  • Медицинские сотрудники ОМПО при наличии показаний направляют обучающегося в медицинскую организацию, на медицинском обслуживании которой находится несовершеннолетний, обеспечивая преемственность оказания МП.

5. Критерий качества 5

Работники ОМПО имеют четко обозначенные должностные обязанности, адекватные знания и умения, а также приверженность обеспечению качества оказания МП обучающимся.

Дополнительные характеристики

A. Механизмы, ресурсы и возможности

  • Регламенты приема на работу в ОМПО обученного персонала, компетентного в сфере предоставления качественной МП обучающимся.
  • Наличие механизмов для привлечения медицинских кадров к работе в ОМПО, их сохранения, повышения мотивации; обеспечения заработной платы персонала ОМПО, сопоставимой с оплатой труда участковых педиатров и медицинских сестер педиатрических участков.
  • Организовано и доступно постдипломное (включая последующую медицинскую специализацию) и непрерывное профессиональное обучение в области охраны здоровья обучающихся.
  • Разработаны, внедряются и регулярно обновляются учебные планы и программы последипломного профессионального образования медицинских работников ОМПО.
  • Разработаны, внедряются и регулярно обновляются специализированные учебные планы и программы последипломного профессионального образования медицинских работников ОМПО в связи с изменяющимися потребностями обучающихся, приоритетами региона, муниципалитета.
  • Работники ОМПО имеют доступ к новейшей информации.
  • Осуществляется курация деятельности персонала ОМПО и его информирование по результатам наблюдения.

6. Критерий качества 6

Определен перечень услуг ОМПО, основанный на приоритетных задачах общественного здравоохранения, подкрепленный научными знаниями, охватывающий как популяционные, так и индивидуальные потребности обучающихся.

Дополнительные характеристики

A. Перечень услуг включает как минимум следующие аспекты:

  • укрепление здоровья и процесса обучения (в сотрудничестве с педагогическим коллективом) на индивидуальном и групповом/популяционном уровнях в таких областях, как:
    • вопросы физического, социального и эмоционального развития детей и подростков;
    • питание и физическая активность;
    • гигиена полости рта;
    • употребление алкоголя, табакокурение и употребление наркотиков;
    • сексуальное и репродуктивное здоровье;
    • психическое здоровье и благополучие;
    • профилактика травматизма и насилия;
    • защита ребенка;
    • деятельность, направленная на повышение уровня санитарно-эпидемиологического благополучия ОО, в том числе связанного с состоянием внутри школьной среды, гигиены, санитарии, питания, вентиляции, освещения и состояния школьных помещений;
    • противоинфекционные мероприятия, в том числе контроль за индивидуальной и массовой иммунизацией;
    • раннее выявление медицинских и социальных проблем, в том числе состояний, которые оказывают влияние на обучение;
    • услуги для детей с хроническими состояниями и особыми медицинскими потребностями с предоставлением консультирования на индивидуальном и школьном уровнях;
    • осведомленность о потребностях наиболее уязвимых детей;
    • раннее выявление проблем с гигиеной ротовой полости и своевременное направление к специалистам.

7. Критерий качества 7

Существует система безопасного хранения, управления и использования индивидуальных медицинских данных, мониторинга тенденций в состоянии здоровья детей, оценки качества работы ОМПО, в т.ч. структуры отделения, и возможность исследовательской (научной) деятельности.

Дополнительные характеристики

A. Система управления данными:

  • находится в соответствии с нормами защиты данных;
  • позволяет осуществлять регулярный доступ к амбулаторным картам учащихся, в т.ч. электронным;
  • обеспечивает доступ к информации, которая необходима в экстренном порядке, в т.ч. относительно иммунизации;
  • способствует функционированию системы направления и преемственности оказания МП, в том числе совместима с системами, используемыми в региональном здравоохранении;
  • способствует на национальном, региональном и местном уровнях определению того, по каким именно индикаторам необходимо направлять отчетность для содействия процессу принятия решений в сфере медицинского обеспечения обучающихся;
  • способствует вкладу ОМПО в национальные и региональные научные исследования в сфере общественного здравоохранения.

Компетенции персонала отделений медицинской помощи обучающимся

Компетенция — это сочетание поддающихся наблюдению и измерению навыков, знаний и отношения, проявляемых персоналом школьных служб здравоохранения, которые крайне важны для эффективного и продуктивного предоставления услуг по охране здоровья в школах.

Компетенции — способность успешно действовать на основе практического опыта, умений и знаний при решении профессиональных задач.

Структура основного набора компетенций отражает модель и концепцию семи функций (ролей), разработанных Королевским колледжем врачей и хирургов Канады и включенных в Европейскую концепцию. В адаптированном варианте модель представлена на рис. 6.22.

Рис. 6.22. Компетенция персонала отделений медицинской помощи обучающимся

Компетенции персонала отделений МП обучающимся определяются как набором медицинских услуг, так и технологиями работы ОМПО. Помимо собственно медицинских компетенций, работники ОМПО должны быть готовы к обеспечению прав детей в процессе оказания МП в ОО, общению, обмену информацией с детьми, родителями и учителями, сотрудничеству с коллегами, планированию и координации организации МП детям и подросткам, информационно-разъяснительной работе по формированию здорового образа жизни, исследовательской деятельности.

Центральной фигурой в медицинском обеспечении обучающихся в образовательных организациях является врач-педиатр (фельдшер), который на рис. 6.22 обозначен как специалист.

Специалист ОМПО интегрирует все функции и занимает центральное место в системе оказания медицинской помощи обучающимся. Его основные компетенции определяются вузовской подготовкой в сфере клинической медицины (врач).

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детей и подростков

Вызовами XXI в. в сфере гигиенической безопасности подрастающего поколения, обусловленными масштабными изменениями окружающей среды (выраженная урбанизация), новым укладом и качеством жизни детей и подростков, условиями их жизнедеятельности в бурно изменяющемся мире на фоне неблагоприятных тенденций в показателях здоровья и развития подрастающего поколения россиян, сложившихся в годы коренных преобразований в стране и дающих о себе знать до настоящего времени, являются:

  • изменения в процессах физического и психофизиологического развития детей и подростков;
  • гиперинформатизация жизнедеятельности детей, подростков и молодежи;
  • сниженная двигательная активность детей и подростков;
  • нездоровое питание детей, подростков и молодежи с выраженным предпочтением фастфуда;
  • ранняя трудовая занятость подростков, в том числе обусловленная экономическим положением семьи в условиях постиндустриального развития страны;
  • поведение детей, опасное в отношении собственного здоровья;
  • постоянное отставание системы медицинского обеспечения от потребностей и состояния здоровья детей в процессе их обучения с учетом региональных особенностей.

Особенности и тенденции в условиях и образе жизни, состоянии здоровья детского населения обуславливают необходимость проведения эффективных мероприятий по обеспечению его санитарно-эпидемиологического благополучия.

Обучение относится к деятельности, потенциально опасной для здоровья ребенка, и подлежит лицензированию в соответствии с законодательством РФ.

В связи с тем, что проблемы в состояния здоровья обучающихся отмечаются многими независимыми исследователями и источниками информации, возникает вопрос об объективности и полноте оценки с позиций доказательной медицины санитарно-гигиенических и противоэпидемических условий обучения и воспитания детей и подростков — организации и проведения гигиенической диагностики как системы установления причинно-следственных связей между состоянием окружающей среды и состоянием здоровья.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие обучающихся, с позиции современной системной гигиенической диагностики, понимается как система, включающая целостный комплекс взаимосвязанных элементов, и для их оценки требуется системный подход. Он охватывает оценку различных видов деятельности как медиков, так и педагогов, организаторов образования с целью выявления закономерностей и взаимосвязей условий обучения и воспитания и состояния здоровья обучающихся, и разработки, внедрения и оценки эффективности санитарно-гигиенических, противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Оценка уровня санитарно-гигиенического благополучия (СЭБ) должна осуществляться с учетом реального состояния здоровья, отклонений в функциональном состоянии основных систем организма обучающихся, что возможно на основании современной классификации условий и режимов обучения детей. В ее основе лежит деление последних на оптимальные, допустимые, потенциально опасные и опасные [15].

Оптимальные условия обучения и воспитания — условия, которые не только гарантируют безопасность детей в отношении ухудшения здоровья, но и обеспечивают долгосрочное гармоничное морфофункциональное развитие.

Допустимые условия обучения и воспитания — условия, полностью соответствующие действующим санитарно-эпидемиологическим требованиям к образовательным учреждениям, гарантирующие сохранение здоровья обучающихся.

Потенциально опасные условия обучения и воспитания — условия, способствующие развитию и кумуляции утомления учащихся, формированию морфофункциональных отклонений у детей и подростков.

Опасные условия обучения и воспитания — условия, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний обучающихся в период обучения.

Важными элементами системы гигиенической диагностики СЭБ обучающихся являются организация и проведение рутинных санитарно-эпидемиологических экспертиз в образовательных учреждениях, а также организация и проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы инновационных программ (методов, технологий и режимов обучения) в общеобразовательных организациях.

Периодичность контроля, проводимого в рамках государственного санитарно-эпидемио­логического надзора в образовательных учреждениях, определяется действующими нормативными документами (не чаще 1 раза в 3 года) с возможностью проведения внеплановых проверок, обусловленных состоянием проверяемого объекта, появлением массовых случаев заболеваний и т.п.

Отнесение образовательного учреждения к одной из групп СЭБ позволяет установить основные нарушения санитарно-эпидемиологических требований, потенциальный риск развития отклонений в функциональном состоянии организма обучающихся и школьно-обусловленных заболеваний у детей и подростков. Эта информация является основанием для разработки целенаправленных санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий. Образовательное учреждение, отнесенное к III группе СЭБ, подлежит внеплановой проверке в соответствии с планом-заданием по устранению выявленных нарушений, но не позднее 12 месяцев с момента выдачи предписания.

Порядок проведения последующих контрольно-надзорных мероприятий и объем необходимых лабораторно-инструментальных исследований определяются с учетом группы СЭБ образовательной организации.

Анализ результатов медицинских осмотров и данных инфекционной заболеваемости. Критерием санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в образовательных учреждениях является обеспечение благоприятных, не оказывающих вредного воздействия (безвредные условия) условий обучения.

Проводится анализ результатов профилактических медицинских осмотров. Оцениваются результаты распределения осмотренных контингентов учащихся на группы здоровья и их динамика за определенный период времени.

Оцениваются показатели инфекционной групповой заболеваемости в образовательных учреждениях.

Рассчитываются риски ухудшения здоровья на разных этапах обучения и суммарный риск за весь школьный период, используя общепринятые методики доказательной медицины.

Выполняется сравнительная оценка показателей ухудшения состояния здоровья обучающихся в образовательных учреждениях с разным уровнем СЭБ.

На основании полученных результатов разрабатываются профилактические мероприятия и программа мероприятий по повышению уровня СЭБ образовательных организаций.

Оценка рисков, связанных с условиями обучения. Отнесение образовательной деятельности к потенциально опасной для здоровья детей и подростков требует:

  • своевременного использования всего комплекса превентивных мероприятий для предупреждения рисков здоровью обучающихся, что лежит в основе существующей системы профилактических мероприятий, разрабатываемых органами и учреждениями Рос­потребнадзора (заключения, экспертизы, предписания), с необходимостью включения систем контроля, организуемых образовательным учреждением, — производственный контроль, экспертный контроль, санитарно-эпидемиологический аудит (внешний и внутренний);
  • использования усовершенствованных методических подходов для гигиенической оценки условий обучения и режима обучения и их потенциальной опасности для здоровья обучающихся (априорный риск);
  • использования показателей состояния здоровья обучающихся (данные профилактических медицинских осмотров) для подтверждения безопасности или опасности условий обучения для здоровья детей и подростков — доказанные риски (апостериорные).

Внедрение современной доказательной базы связи школьно-обусловленных заболеваний с условиями обучения позволит объективно оценивать и прогнозировать риски здоровью обучающихся, принимать решения по управлению санитарно-эпидемиологическим благополучием образовательных организаций и сохранению здоровья детей и подростков [16].

Критерии (индикаторы) эффективности оптимизации системы контроля за обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в образовательных организациях (школах):

  • снижение числа неудовлетворительных результатов лабораторно-инструментальных исследований (проб) по показателям, характеризующим среду обучения в образовательных организациях (параметры освещенности, микроклимат, воздушная среда, шум, электромагнитные поля);
  • увеличение числа детей, обучающихся в образовательных организациях, отнесенных к I группе СЭБ, и снижение числа детей, обучающихся в условиях повышенного риска ухудшения состояния здоровья;
  • снижение групповых инфекционных заболеваний (вспышек) в образовательных организациях;
  • изменение негативных тенденций в динамике школьно-обусловленных состояний и заболеваний у детей школьного возраста;
  • снижение темпов прироста общей заболеваемости по обращаемости по показателям заболеваемости отдельными классами болезней (органов дыхания, глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы, органов пищеварения);
  • рост удовлетворенности условиями обучения и воспитания детей и их родителей;
  • обеспечение прав детей на безопасные условия обучения.

Стратегия развития гигиены детей и подростков в современных условиях включает популяционный и персонализированный уровни обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения, формирования культуры и навыков здорового образа жизни детей, подростков и молодежи [17].

Популяционный уровень включает:

  • проведение работ по санитарно-эпидемиологической, гигиенической диагностике;
  • разработку и совершенствование организации и проведения контрольно-надзорных мероприятий при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в образовательных организациях и за товарами детского ассортимента;
  • осуществление производственного контроля в образовательных организациях;
  • проведение экспертного контроля (санитарно-эпидемиологической экспертизы) в образовательных организациях;
  • санитарно-эпидемиологический аудит в образовательных организациях;
  • анализ результатов медицинских осмотров и данных инфекционной заболеваемости;
  • оценку рисков здоровью, связанных с условиями обучения;
  • разработку и совершенствование критериев (индикаторов) эффективности системы контроля за обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в образовательных организациях.

Персонализированная гигиена детей и подростков призвана обеспечить индивидуальные оценки рисков здоровью обучающихся и обоснование индивидуальных дорожных карт (навигации) сохранения и укрепления здоровья, формирования здорового образа жизни обучающихся. Персонализированная гигиена детей и подростков невозможна без сотрудничества с возрастными физиологами, педагогами, психологами, трендсеттерами, геймерами и другими специалистами в сфере лидерства, коммуникации, воспитания и обучения детей и подростков.

Список литературы

  1. Сетко А.Г., Булычева Е.В., Сетко Н.П. Особенности развития донозологических изменений в психическом и физическом здоровье учащихся поколения Z. Анализ риска здоровью. 2019. № 4. С. 158–164.
  2. Урсова Н.И., Гуров А.Н. Анализ заболеваемости, госпитализации, летальности и смертности детского населения Московской области в 2014 году и совершенствование системы оказания медицинской помощи. Альманах клинической медицины. 2015. № 42. С. 6–11.
  3. Ефимова Н.В., Мыльникова И.В. Оценка риска для здоровья подростков в зависимости от факторов окружающей среды и образа жизни. Казанский медицинский журнал 2016. Т. 97. № 5. С. 771–777.
  4. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Шубочкина Е.И., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю. Популяционное здоровье детского населения, риски здоровью и санитарно-эпидемиологическое благополучие обучающихся: проблемы, пути решения, технологии деятельности // Гигиена и санитария. 2017. Т. 96. № 12. С. 990–995.
  5. Cattaneo A. et al. (2012) Child Health in the European Union. Luxemburg: European Commission.
  6. Busch V., van Stel H.F., de Leeuw J.R.J., Schrijvers A.J.P. Clustering of Health-related Behaviors, Health Outcomes and Demographics in Dutch Adolescents: a Cross-sectional Study. BMC Public Health, 2013. Vol. 13. N 1. P. 1118.
  7. Amann G., Leal P. Health and Wellbeing for Portuguese Youth: Contribution of the National School Health Program. Materials of the 19-th EUSUHM Congress Youth Health Care in Europe «Mind the Gap!» Building Bridges to Better Health for All Young People, Leuven, 2017. Р. 68.
  8. Рапопорт И.К., Сухарева Л.М. Одиннадцатилетнее лонгитудинальное наблюдение: распространенность и течение функциональных отклонений и хронических болезней у московских школьников. Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2019. № 1. С. 19–27.
  9. Физическое развитие и состояние здоровья детей и подростков в школьном онтогенезе (лонгитудинальное исследование): монография / под ред. В.Р. Кучмы, И.К. Рапопорт. М.: Издательство «Научная книга», 2021. 350 с. ISBN 978-5-6044147-8-1.
  10. Кучма В.Р., Седова А.С., Степанова М.И., Рапопорт И.К., Поленова М.А., Соколова С.Б., Александрова И.Э., Чубаровский В.В. Особенности жизнедеятельности и самочувствия детей и подростков, дистанционно обучающихся во время эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2020. № 2. С. 4–23. http://schoolshealth.ru/docs/2-2020/KuchmaVR_etall_2_2020_4-23.pdf
  11. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. и соавт. Школы здоровья в России: принципы и организация работы. Мониторинг развития и эффективности / под ред. В.Р. Кучмы. М.: Просвещение, 2012. 253 с. (Работаем по новым стандартам). ISBN 978-5-09-026269-9.
  12. Кучма В.Р., ред. Гармонизация европейских и российских подходов к теории и практике оценки качества медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях. Концепция оценки качества медицинской помощи обучающимся: руководство. М.: НЦЗД Минздрава России. 2016. 85 с.
  13. Dadaczynski K., Jensen B., Viig N., Sormunen M., von Seelen J., Kuchma V., Vilaça T. (2020), «Health, Well-being and Education: Building a Sustainable Future. The Moscow Statement on Health Promoting Schools», Health Education, Vol. ahead-of-print No. ahead-of-print. https://doi.org/10.1108/HE-12-2019-0058. Downloadas.RIS.
  14. Кучма В.Р., Соколова С.Б. Гармонизация европейских и российских стандартов оценки качества оказания медицинской помощи в образовательных организациях. Российский педиатрический журнал. 2016. № 19(3). С. 157–162.
  15. Кучма В.Р., Степанова М.И., Александрова И.Э. и др. Новый методический подход к гигиенической оценке условий обучения и воспитания детей в образовательных организациях. Гигиена и санитария. 2014. № 4. С. 110–115.
  16. Кучма В.Р., Шубочкина Е.И. Прогнозирование, каузация и технологии управления рисками здоровью обучающихся. Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2016. № 1. С. 4–13.
  17. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков: популяционное и персонализированное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения в современных условиях. Гигиена и санитария. 2019. Т. 98. № 1. С. 61–67.

6.6. Химические элементы и экологозависимые заболевания (А.В. Скальный, А.Е. Побилат, А.А. Киричук)

Введение

Проблема установления связи между химическим составом окружающей среды и состоянием здоровья населения является крайне актуальной. Уровень общего здоровья и качество окружающей среды с учетом природных и антропогенных факторов в разных регионах России в значительной степени определяются биогеохимическими особенностями [1–3].

Перспективным направлением современной медицины является изучение «элементного портрета» населения отдельных регионов [4] с целью научной разработки и внедрения мероприятий по устранению гипер- и гипоэлементозов [5]. В настоящее время имеются неоспоримые доказательства того, что коррекция дисбаланса макро- и микроэлементов — один из важнейших факторов укрепления здоровья и профилактики заболеваний [6, 7].

Доказано, что от химического элементного состава среды обитания организмов зависят их морфологическая и физиологическая изменчивость, размножение, рост и развитие. Поэтому нарушение баланса химических элементов в среде, как это происходит в биогеохимических провинциях, вызывает патологические изменения в организме животных и человека [8] (табл. 6.6).

Таблица 6.6. Болезни и синдром биогеохимической природы

Болезни, синдромы Биогеохимические аномалии природного происхождения
Мономикроэлементозы
Алюминиевая болезнь Избыток алюминия
Арсеноз Избыток мышьяка
Молибденовая подагра Избыток молибдена
Никелевая экзема и другие дерматозы; хронический токсикоз Избыток никеля
Сатурнизм (анемии, кишечная колика, энцефалопатии) Избыток свинца
Селеноз (артриты, алопеция, ломкость ногтей) Избыток селена
Флюороз Избыток фтора
Хромовый токсикоз (дерматиты, рак кожи) Избыток хрома
Хромдефицитный синдром Недостаток хрома
Цинкдефицитный синдром Недостаток цинка
Полимикроэлементозы
Анемии биогеохимической природы Недостаток железа, избыток меди, недостаток меди, недостаток молибдена при избытке марганца
Асбестоз Минерал, содержащий кремний, магний, железо, кальций, натрий
Зоб эндемический Недостаток йода, избыток марганца, фтора при недостатке молибдена, избыток кобальта при относительном недостатке йода
Кариес зубов Недостаток фтора, избыток марганца при дисбалансе некоторых других микроэлементов
Мочекаменная болезнь Избыток кальция, кремния при недостатке кобальта, молибдена, бора, цинка
Остеохондродистрофия, витамин-D-рахит резистентный Избыток стронция и кальция
Селендефицитная миокардиопатия Недостаток селена при дисбалансе других элементов (избыток кобальта?)
Уровскан (Кашика–Бека) болезнь Недостаток кальция при избытке стронция; избыток фосфатов при недостатке кальция и дисбалансе других микроэлементов

Становится очевидным, что наряду с биогеохимическими эндемиями природного происхождения следует изучать эндемические болезни, являющиеся реакцией на аномальный состав природной среды, измененной техногенной деятельностью человека [2, 6, 9].

Изменение содержания химических элементов в объектах окружающей среды ведет к их изменениям в биосубстратах человека [10, 11].

Неспецифический характер влияния изменения микроэлементного фона окружающей среды на организм проявляется снижением его естественной сопротивляемости, а также ранними неблагоприятными функциональными изменениями в различных физиологических системах. Усугубляет данное положение ухудшение социально-бытовых условий жизни, в первую очередь нарушение принципов рационального питания, что ведет к недостатку в рационе белковых и витаминно-минеральных компонентов, приводящих к изменениям усвоения микроэлементов организмом [12]. Макро- и микроэлементы принадлежат к числу незаменимых пищевых факторов, адекватное поступление которых в организм является необходимым условием обеспечения здоровья и работоспособности [9].

Элементный статус и его оценка

В последние годы интерес к изучению влияния качества среды обитания и питания на рост так называемых болезней цивилизации или неинфекционной патологии значительно возрос во всем мире [13], прежде всего в экономически развитых странах и в государствах с бурно развивающейся экономикой (Индия, Бразилия, Китай). В целом ряде стран осуществляются многолетние масштабные программы по определению референтных интервалов (нормативов) и созданию банков биопроб и баз данных по содержанию химических элементов в биопробах. Одно из первых исследований и банк данных появились в Великобритании в 1965 г. на базе SEL (Stable Element Laboratory, Sutton, Surrey), созданной по решению национального совета по радиационной защите. Затем исследования и банки данных появились в странах Евросоюза — Италии (1990 г.), Великобритании, Бельгии (1994 г.) и др., Чехии и Словакии (1995 г.) для цельной крови, плазмы крови и мочи. С 1980 по 1989 г. рабочая группа ученых-экспертов из США, Бельгии, Австрии под патронажем Гарвардского университета (США) и МАГАТЭ подготовила отчет об исследованиях, которые необходимы для получения данных о минеральном составе тканей организма человека (1989 г.), ставший методической основой для создания банков данных по контролю за элементным статусом популяций. Особую активность в плане исследований по накоплению данных об элементном составе биопроб человека проводит с 1980-х гг. МАГАТЭ с целью выработки методов контроля за локальными и глобальными изменениями распределения химических элементов в среде обитания населения регионов, особенно прилегающих к объектам атомной энергетики. ВОЗ в 1979 и 1996 гг. опубликовала доклады своих экспертов о роли микроэлементов в питании и здоровье человека. В последние годы исследования накопления химических элементов в биосубстратах человека с установлением фоновых уровней содержания химических элементов ведутся в Китае, Японии, Иране, Германии и ряде других стран. Международная рабочая группа, составленная из патологов, химиков-аналитиков, токсикологов, клиницистов, педиатров, биохимиков, представителей FDA США и МАГАТЭ, в течение 9 лет разрабатывала методологическую основу для создания TEDB (Tissue Element Data Bank), который должен обеспечивать правительства и международные органы данными мониторинга изменений в элементном статусе референтных популяционных групп.

Впервые в Российской Федерации и на постсоветском пространстве было проведено комплексное аналитическое исследование элементного статуса населения страны — определение баланса химических элементов у различных половозрастных групп жителей большинства регионов — с помощью оригинальной неинвазивной токсиколого-гигиенической донозологической медицинской технологии «Выявление и коррекция нарушений минерального обмена организма человека», утвержденной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (рег. № ФС-2007/128). Указанная медицинская технология разработана научным коллективом под руководством главного научного сотрудника Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института токсикологии Федерального медико-биологического Агентства России проф. А.В. Скального и в течение 32 лет многократно апробирована в автономной некоммерческой организации «Центр биотической медицины» (Москва), Институте биоэлементологии Оренбургского государственного университета, Институте токсикологии и Научно-исследовательском институте гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического Агентства и других научных и практических учреждениях при проведении массовых медико-экологических, токсикологических и эколого-физиологических исследований [6, 14–16]. Представленная информация основана на результатах многоэлементного анализа порядка 80 000 образцов волос, собранных в различных регионах Российской Федерации в период с 2004 по 2010 г. Многоэлементный анализ образцов проводится методами атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой в лаборатории автономной некоммерческой организации «Центр биотической медицины», г. Москвы (ISO 9001:2008 сертификат 54Q10077 от 21.05.2010) по стандартной методике в соответствии с методическими указаниями МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03 [16].

По сути, исследование элементного статуса населения России, как самой крупной страны мира, демонстрирует как фундаментальные, так и практические технологические возможности страны по решению задач по предупреждению неконтролируемого роста так называемой экологозависимой и алиментарнозависимой патологии, поражающей значительную часть населения современных государств.

Как показали итоги проведенного анализа накопленной литературы и скринингового обследования десятков тысяч жителей большинства регионов России, несмотря на некоторые ограничения и оговорки, многоэлементный анализ волос является адекватным методом неинвазивной эколого-гигиенической и токсикологической диагностики состояния минерального обмена как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, который хорошо корреспондируется с большинством накопленных к настоящему времени сведений о связи избыточного накопления или недостаточного содержания в организме значимых для общественного здравоохранения макро- и микроэлементов с формированием как донозологических, так и клинически манифестировавших состояний и болезней [5, 12, 17].

Исходя из полученных данных и результатов ранее проведенных исследований, элементный портрет человека или популяции, полученный с помощью многоэлементного анализа волос, в определенной степени отражает адаптацию организма или популяции к комплексу природно-климатических, биогеохимических, экологических и социально-экономических факторов, присущих отдельно взятой территории (субъекта РФ) [14, 18, 19]. Следовательно, с помощью данных об особенностях обмена макро- и микроэлементов можно оценить риск распространенности элементозов и формировать программы целенаправленного оздоровления населения конкретных регионов с помощью медико-фармацевтических средств, обогащения пищевых продуктов и питьевой воды, внесения изменений в рационы питания организованных коллективов, развития местной пищевой и аграрной индустрии с учетом присущих недостатков в обеспечении населения конкретными питательными веществами.

Впервые подробно были обобщены накопленные сведения о состоянии обеспеченности жизненно важными макро- и микроэлементами и нагрузке токсикантами населения регионов России, определены риски развития и масштабы распространенности элементозависимой патологии, которая может быть в значительной степени предупреждена с помощью комплекса управленческих, медико-профилактических и природоохранных мероприятий в руководстве-многотомнике «Элементный статус населения России» под редакцией Скального А.В. и Киселева М.Ф. [20].

Учитывая, что стоимость профилактики неинфекционных, обменных, алиментарно и экологозависимых заболеваний многократно ниже, чем оказание медицинской и социальной помощи хроническим больным, систематизированные и оформленные в виде базы данных и базы знаний сведения об элементном статусе населения региона следует рассматривать как эффективный инструмент управления здоровьем и качеством жизни граждан РФ.

Кроме того, в ходе выполнения настоящей работы получен ряд фактов о связи элементного статуса детского и взрослого населения с заболеваемостью в субъекте РФ.

Во-первых, наши данные указывают на более выраженную зависимость детей от дисбаланса макро- и микроэлементов по сравнению со взрослыми. В регионах с низким содержанием в волосах у детей важнейших для жизнедеятельности макроэлементов кальция и фосфора (риск их дефицитов) и повышенным уровнем такого известного экотоксиканта, как ртуть (риск носительства или интоксикации), с тенденцией к дефициту селена и бора более высокая общая заболеваемость детского населения, тогда как у взрослых общая заболеваемость коррелирует только с дисбалансом такого известного иммунотропного микроэлемента, как цинк. То есть получено еще одно подтверждение представлений о большей зависимости детей от экологических условий проживания и обеспеченности микронутриентами [21] по сравнению со взрослыми.

Во-вторых, из полученных результатов следует, что различные классы болезней (по МКБ-10) можно разделить на несколько групп в зависимости от степени их связи с дисбалансом химических элементов у населения.

Первую группу составили классы болезней и отдельные заболевания с наибольшим (более 4) числом статистически значимых отклонений в элементном статусе. К ней относятся инфекционные и паразитарные болезни, анемии, ожирение, бронхиальная астма, контактный дерматит, мочекаменная болезнь у взрослых, болезни органов дыхания, болезни кожи, атопический дерматит у детей.

Во вторую группу (число значимых отклонений в элементном статусе 2–3) нами отнесены болезни крови, сахарный диабет I типа, психические расстройства, пневмонии, атопический дерматит у взрослых, болезни костно-мышечной системы, пороки развития, остеопороз у взрослых, расстройства менструаций у женщин и девочек, новообразования, сахарный диабет II типа, болезни периферической нервной системы, гипертензия, мочекаменная болезнь у детей.

Группы 3 (одно отклонение) и 4 (отсутствие достоверных отклонений) интереса не представляют; роль популяционного дисбаланса элементов в них незначительна или отсутствует.

Важно отметить, что по отдельным классам болезней и нозологиям дисбалансы химических элементов несколько чаще отмечены у взрослого населения. Также видно, что существуют выраженные возрастные различия в характере изменений в элементном статусе. У детей чаще встречаются низкие показатели содержания жизненно важных макро- и микроэлементов, а у взрослых несколько чаще отмечены повышенные медианы содержания химических элементов.

Для детского населения большую угрозу представляют дефициты кальция, фосфора, селена, бора, избыток ртути, в единичных случаях — свинца, олова, никеля, меди, хрома, кадмия, марганца, а для взрослых — избытки железа, марганца, ртути, алюминия, дисбаланс цинка, дефицит бора.

Дисбаланс химических элементов у детей более значим для формирования болезней органов дыхания, атопического дерматита, болезней кожи, а у взрослого населения — инфекционных и паразитарных болезней, анемии, контактного дерматита, мочекаменной болезни, у тех и других — бронхиальной астмы и ожирения.

К экологозависимым заболеваниям в большей степени могут быть отнесены анемии, болезни крови, психические заболевания, бронхиальная астма, контактный дерматит, мочекаменная болезнь, пороки развития у взрослых, сахарный диабет II типа, болезни периферической нервной системы, болезни органов дыхания у детей. То есть, например, чем чаще среди детей в регионе встречаются случаи избытков тяжелых металлов кадмия, свинца, хрома, тем больше в регионе больных сахарным диабетом II типа.

К преимущественно алиментарно-зависимым болезням, судя по полученным результатам, у взрослого населения можно отнести ожирение, болезни костно-мышечной системы, остеопороз, что вполне логично и согласуется с представлениями об этиопатогенезе этих заболеваний. У детей это болезни органов дыхания, бронхиальная астма, болезни кожи, атопический дерматит и общая заболеваемость.

Взаимосвязь элементного статуса с отдельными категориями экологозависимых заболеваний

В табл. 6.7–6.9 и на рис. 6.23–6.25 ниже приводятся примеры, отражающие взаимосвязь между содержанием химических элементов в волосах и заболеваниями. Корреляционный анализ проводился с использованием критерия непараметрической ранговой корреляции Спирмена. Цветная окраска столбиков на диаграммах соответствует высокой степени статистической достоверности (p <0,05), серая окраска означает, что корреляция статистически недостоверна и может рассматриваться исключительно как тенденция.

Таблица 6.7. Наличие корреляционных связей между уровнем химических элементов в волосах населения относительно нормы и заболеваемостью болезнями системы кровообращения

Уровень содержания Взрослые Дети
R+ R– R+ R–
Избыток
Норма Al
Дефицит

Таблица 6.8. Наличие корреляционных связей между уровнем химических элементов в волосах населения относительно нормы и заболеваемостью ожирением

Уровень содержания Взрослые Дети
R+ R– R+ R–
Избыток Ca, P
Норма
Дефицит Ca, Mg

Таблица 6.9. Наличие корреляционных связей между уровнем химических элементов в волосах населения относительно нормы и заболеваемостью болезнями органов дыхания

Уровень содержания Взрослые Дети
R+ R– R+ R–
Избыток B Ca, Se
Норма B
Дефицит Ca, P

Рис. 6.23. Корреляционные связи содержания химических элементов в волосах жителей Российской Федерации с заболеваемостью болезнями системы кровообращения

Также приводятся корреляционные связи содержания химических элементов в волосах жителей Российской Федерации относительно нормы c заболеваемостью по федеральным округам. Результаты корреляционного анализа приведены в таблице (p <0,05), табл. 6.10.

Рис. 6.24. Корреляционные связи содержания химических элементов в волосах жителей Российской Федерации с заболеваемостью ожирением

Рис. 6.25. Корреляционные связи содержания химических элементов в волосах жителей Российской Федерации с заболеваемостью болезнями органов дыхания

Таким образом, напрашиваются два вывода:

  1. Элементный статус взрослого населения в большей степени отражает длительное воз­действие неблагоприятных факторов среды обитания и профессиональной деятель­ности.
  2. Элементный статус детского населения в основном формируется за счет оптимального питания и в большей степени зависит от обеспеченности рационов питания микронутриентами, а также от сбалансированности роста и развития с состоянием питания и выделительных систем организма.

Таблица 6.10. Корреляционные связи содержания химических элементов в волосах жителей РФ относительно нормы с заболеваемостью

Центральный федеральный округ Северо-Западный, Южный и Северо-Кавказский федеральный округ
Классы болезней/ корреляция R– (отрицательная корреляция с содержанием элементов в волосах) R+ (положительная корреляция с содержанием элементов в волосах) R– R+
I Некоторые инфекционные и пара­зитарные болезни (A00-B99) Se у взрослых, Ca у всего населения, Cr у детей
II Новообразования (C00-D48) Cu у взрослых As, Se, Hg, Si у взрослых, Cd у детей K у взрослых, K, Na, Ca, P, Si у детей Hg у взрослых и детей
III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89) Ca, Cu у взрослых, Fe у детей Al, Mn у взрослых, Mn у детей
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Mn у взрослых Уровень Sn и Si у всего населения Уровень Al, As, Mn у детей Уровень K, Fe, Mn, P и Si у взрослых
V Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) P, Hg, Mn, Fe, Al у взрослых
VI Болезни нервной системы (G00-G99) As, Se, Co, Hg, Sn у взрослых, B, As, Li у детей P у взрослых, Cu, Al, Hg у детей, As у населения в целом
IX Болезни системы кровообращения (I00-I99) Mn у взрослых; Si у детей Si и Co у взрослых; Co у детей Не было обнаружено корреляций Ca, Mg, K, Na, P и Co, Hg, Fe и Mn у взрослых
X Болезни органов дыхания (J00-J99) Ca у всего населения, P и Co у детей Mn у взрослых Hg, Na у взрослых
XI Болезни органов пищеварения (K00-K93) Mn у всего населения и у взрослых Al, Hg, Ca у детей. K, Mg у взрослых
XII Болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки (L00-L99) P и Si у детей Pb и Cr у детей P, Hg у взрослых, Ca, K, Na, Si, Al, Hg у детей
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Mn у всего населения Si у взрослых Ca, Si, Hg у всего населения K, Na, Ca, Mg, P, Hg, Fe, Mn у взрослых, Ca, P, Si у детей
XV Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99) Se и B у взрослых Hg у женщин
XVII Врожденные аномалии (пороки развития) (Q00-Q99) Ca, Mg, Na, P, Hg, Fe, Mn у взрослых
Приволжский и Уральский федеральный округ Сибирский и Дальневосточный федеральный округ
Классы болезней/ корреляция R– R+ R– R+
I Некоторые инфекционные и пара­зитарные болезни (A00-B99) Ca у взрослых
II Новообразования (C00-D48) P у всего населения, у взрослых Hg у взрослых, детей, у всего населения Mn у взрослых
III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89) Mn, P, Ca у всего населения, P, Mn, Ca у взрослых, Mn у детей Ca, Mn у взрослых, Ca, Mg, Mn, K, Al у детей Co у детей I у взрослых
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) Не было обнаружено корреляций Уровень I у взрослых, уровень Cu у детей Уровень Na у взрослых
V Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) Cr у всего населения Na у взрослых. У детей каких-либо существенных корреляций не выявлено
VI Болезни нервной системы (G00-G99) Li, Mn, Co у всего населения Ca, Ca/P, Si у детей I у взрослых. Cd у детей
IX Болезни системы кровообращения (I00-I99) P, Mn и Ca у взрослых Ca, Mg и Mn у взрослых Co у взрослых I у взрослых
X Болезни органов дыхания (J00-J99) Zn у всего населения Zn, Sn, Hg, Cu и Si, K у взрослых Не было обнаружено корреляций Zn, I у взрослых
XI Болезни органов пищеварения (K00-K93) Co у всего населения взрослых и детей. Li у всего населения и взрослых. Co, Mn у детей B, Mn, V у детей Li, Cr у взрослых
XII Болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки (L00-L99) P у взрослых Li у всего населения, среди взрослых P и Fe у детей
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) Li у всего населения, среди взрослых. B, Ca и Mg, Mn и Co у детей Si у взрослых
XV Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
XVII Врожденные аномалии (пороки развития) (Q00-Q99) Al и Pb, Li у взрослых

Исходя из этого, стратегией управления здоровья популяции, предупреждения раннего развития неинфекционной патологии является оптимизация питания в детских дошкольных учреждениях, школах, вузах и других образовательных учреждениях, введение в образовательные программы для детей основ науки о питании, контроль за качеством и ассортиментом пищевых продуктов в организованных коллективах, пропаганда здорового питания, целенаправленная деятельность на региональном уровне по налаживанию производства пищевых продуктов, обогащенных приоритетными для детского населения региона микронутриентами. Оптимальное, соответствующее физиологическим потребностям организма питание в детстве является существенным фактором снижения заболеваемости в детском возрасте и по достижении зрелости.

На протяжении всей жизни человека его следует ограждать от воздействия вредных факторов окружающей среды, в том числе химических элементов-токсикантов. На фоне возникшего в детстве и продолжающегося дефицита микронутриентов проживание в неблагоприятной окружающей среде ведет к накоплению в организме населения токсикантов, функциональными антагонистами которых являются жизненно важные макро- и микроэлементы (селен–ртуть, селен–мышьяк, кальций–тяжелые металлы и т.д.).

Проблема роста численности населения остается актуальнейшей для будущего страны. Как следует из полученных в настоящем исследовании данных, оптимизация, исходя из региональной специфики, баланса микронутриентов, в первую очередь макро- и микроэлементов, является важным направлением социально-экономической политики. Например, продолжительность жизни жителей российских регионов статистически достоверно зависит от обеспеченности минеральными веществами. Особенно это касается женщин детородного возраста, у которых обнаружена положительная корреляция с содержанием в волосах, а, следовательно, с обеспеченностью организма макроэлементами: кальцием, фосфором, магнием, жизненно важными микроэлементами: селеном, хромом, условно-эссенциальными бором, оловом, мышьяком и отрицательная — с уровнем марганца. Повышенное в пределах физиологической нормы в волосах содержание свинца, мышьяка, олова характерно для жительниц экономически развитых регионов с умеренной загрязненностью окружающей среды поллютантами техногенного характера.

Заключение

Таким образом, анализ данных позволяет заключить, что экологический фактор играет заметную роль в комплексном воздействии среды обитания на организм человека и состояние здоровья населения территории Российской Федерации. В регионах с низким уровнем индустриализации состояние здоровья населения лучше, чем в регионах с развитой промышленностью. То же касается регионов с интенсивным развитием современных производств.
В целом элементный статус детей в большей степени, чем взрослого населения, отражает биогеохимическую и экологическую специфику региона проживания, а элементный статус взрослых — особенности питания, профессиональной деятельности и образа жизни. Кроме того, элементный статус населения, вероятно, оказывает существенное влияние на демографические показатели, такие как рождаемость, продолжительность жизни и смертность. Отметим, что важную роль в этих влияниях следует отводить избыточному накоплению условно-эссенциальных и токсичных химических элементов. Разработка и внедрение научно обоснованных региональных программ по коррекции элементного статуса населения может явиться одной из действенных мер по улучшению демографической ситуации, повышению качества жизни населения и уровня общественного здоровья.

Тестовые вопросы

1. Каким термином определяются заболевания, развивающиеся под влиянием загрязнения элементов биосферы:

a) биосферозависимые заболевания;

б) экологозависимые заболевания;

в) эндемические заболевания.

2. Какой метод наиболее широко используется для определения уровня химических элементов в волосах

a) метод атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой;

б) полимеразная цепная реакция;

в) секвенирование.

3. Что можно отнести к алиментарно-зависимым заболеваниям?

a) психические заболевания;

б) сахарный диабет II типа;

в) остеопороз.

Список литературы

  1. Скальный А.В., Быков А.Т., Серебрянский Е.П., Скальная М.Г. Медико-экологическая оценка риска гипермикроэлементозов у населения мегаполиса. Оренбург: РИК ГОУ ОГУ, 2003. 134 с.
  2. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. Т. 2. Атомовиты. М.: Гелиос АРВ, 2000. 672 с.
  3. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. Т. 3. Атомовитозы. М.: Гелиос АРВ, 2002. 670 с.
  4. Агаджанян Н.А., Скальный А.В. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека. М.: КМК, 2001. 83 с.
  5. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1991. 496 с.
  6. Скальный А.В. Эколого-физиологическое обоснование эффективности использования макро- и микроэлементов при нарушениях гомеостаза у обследуемых из различных климатогеографических регионов: Дис. … докт. мед. наук. М., 2000. 352 с.
  7. Скальная М.Г., Дубовой Р.М., Скальный А.В. Химические элементы-микронутриенты как резерв восстановления здоровья жителей России. Оренбург: РИК ГОУ ОГУ, 2004. 239 с.
  8. Замана С.П. Эколого-биогеохимические принципы оценки и коррекции элементного состава системы почва–растения–животные: Дис. … докт. биол. наук. М., 2006. 350 с.
  9. Оберлис Д., Харланд Б., Скальный А. Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных. СПб.: Наука, 2019. 544 с.
  10. Скальный А.В., Лакарова Е.В., Кузнецов В.В., Скальная М.Г. Аналитические методы в биоэлементологии. СПб.: Наука, 2009. 264 с.
  11. Еремин С.А., Еремин С.К., Калетин Г.И. и соавт. Токсикологическая химия. Аналитическая токсикология: учебник / под ред. Р.У. Хабриева, Н.И. Калетиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
  12. Скальная М.Г., Нотова С.В. Макро- и микроэлементы в питании современного человека: эколого-физиологические и социальные аспекты. М.: РОСМЭМ, 2004. 310 с.
  13. Trace elements in human nutrition and health. Joint FAO/IAEA/WHO Publication by the Expert Committee. Geneva: WHO, 1996.
  14. Некрасов В.И., Скальный А.В. Элементный статус лиц вредных и опасных профессий. М.:
    РОСМЭМ, 2006. 229 с.
  15. Скальный А.В., Славин Ф.И., Семенов А.С. Хроническая алкогольная интоксикация и микроэлементный состав волос // Суд. мед. экспертиза. 1990. № 1. С. 42–43.
  16. Иванов С.И., Подунова Л.Г., Скачков В.Б. и соавт. Определение химических элементов в биологических средах и препаратах методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спектрометрией: Методические указания (МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03). М.: ФЦГСЭН МЗ РФ, 2003. 56 с.
  17. Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г. Клиническая биохимия микроэлементов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. 368 с.
  18. Грабеклис А.Р. Половые, возрастные и эколого-географические различия в элементном составе волос у детей 7–14 лет, проживающих в различных регионах России: Автореф. дис. … канд. биол. наук. СПб., 2009. 24 с.
  19. Лобанова Ю.Н. Особенности элементного статуса детей различных регионов России: Автореф. дис. … канд. биол. наук. М., 2007. 20 с.
  20. Элементный статус населения России. В 5 томах. / под ред. А.В. Скального, М.Ф. Киселева. Спб.: Медкнига. «ЭЛБИ-Спб», 2010–2014.
  21. Мартинчик А.Н., Королев А.А., Трофименко Л.С. Физиология питания, санитария и гигиена. М.: Высшая школа, 2000. 192 с.