Показатели здоровья населения РФ

5.1. Современные подходы к изучению общественного здоровья (В.А. Медик)

Общие положения

Разработка государственной стратегии улучшения здоровья населения, обоснованность и эффективность решений, принимаемых для управления системой здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, во многом зависят от полноты и достоверности показателей, характеризующих состояние здоровья граждан (рис. 5.1).

Напротив, попытки реформирования здравоохранения, оптимизация сети медицинских организаций, введение новых нормативов кадрового, финансового, технического обеспечения медицинских организаций, без изучения состояния здоровья и связанной с ним реальной потребности населения в медицинской помощи — обречены на провал. История учит нас, но не всегда мы извлекаем из нее полезные уроки. Так было и в период 2000–2019 гг., когда решения по совершенствованию управления системой здравоохранения и оптимизации сети медицинских организаций принимались без комплексного научного исследования состояния здоровья граждан и разработки на его основе стратегии развития здравоохранения.

Дальнейшее формирование и углубление наших знаний о состоянии здоровья населения со всей очевидностью свидетельствует о недостаточности изучения только демографических и клинических аспектов здоровья. Усиление в обществе запроса на здоровье, как неотъемлемого компонента качества жизни, повышение ценностного отношения индивидуумов к собственному здоровью задает тренд здоровьесберегающих поведенческих стратегий в обществе. В свою очередь, это определяет необходимость поиска новых дополнительных критериев для оценки общественного здоровья. Таким образом, многогранность природы такого общественного явления, как здоровье, требует комплексного исследования с использованием междисциплинарного подхода, разработки и постоянного совершенствования методологии его изучения.

Поэтому для получения более полной картины состояния здоровья населения важны также показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья, как объективную зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе. Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья — принципиально новый для исследователей и организаторов здравоохранения инструмент, который выходит за рамки анализа устоявшегося набора показателей государственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Как отмечал академик Российской академии медицинских наук (РАМН) Ю.П. Лисицын: «Оценка социальной обусловленности — не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения».

Рис. 5.1. Показатели, используемые для изучения общественного здоровья и управления здравоохранением

Многолетние трендовые исследования показали высокую чувствительность показателей здоровья населения к изменениям в системе здравоохранения, отношению граждан к собственному здоровью, поэтому должны стать эффективным инструментом в управлении системой охраны здоровья.

Прикладное значение показателей общественного здоровья в управлении здравоохранением

В современных условиях одной из важнейших задач совершенствования охраны здоровья граждан является формирование новой системы управления здравоохранением, которая обеспечит удовлетворение запроса общества на получение доступной и качественной медицинской помощи путем эффективного использования материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов, направляемых в отрасль. Для этого необходимы эффективно действующие механизмы выработки и принятия научно обоснованных управленческих решений, ориентированных на достижение конечных результатов — улучшение показателей здоровья населения. Без решения этой задачи дальнейшее наращивание ресурсного потенциала системы здравоохранения становится бессмысленным.

Сбор и анализ данных о состоянии здоровья населения имеют прикладное значение на всех уровнях управления здравоохранением: учрежденческом, муниципальном, региональном и федеральном. Показатели здоровья населения, его социальной обусловленности являются не только надежной информационной базой для реализации таких функций управления, как прогнозирование, планирование, анализ, мотивация, но и надежным статистическим инструментом оценки эффективности их реализации. Таким образом, показатели здоровья населения становятся универсальным инструментом для управления системой здравоохранения. Приведем основные направления их прикладного использования в процессе управления:

1) прогнозирование — моделирование ожидаемых результатов стратегий развития отрасли;

2) планирование — разработка планов, целевых программ, национальных проектов;

3) анализ — оценка медицинской, экономической, социальной эффективности системы здравоохранения, отдельных медицинских организаций;

4) мотивация — разработка механизмов достижения поставленных перед медицинской организацией целей.

Безусловно, показатели здоровья могут быть использованы и для других целей управления.

Прогнозирование

Прогнозирование. Человеку свойственно желание заглянуть в будущее. Сознательно или подсознательно человек прогнозирует последствия своих действий, разрабатывает сценарии развития событий, строит для себя модель будущего. Роль прогнозирования неизменно возрастает в связи с ускорением научно-технического прогресса, усложнением задач управления, переходом здравоохранения на систему бюджетирования, ориентированного на результат. Среди всех прогнозов, разрабатываемых в здравоохранении, особое значение имеют прогнозы здоровья населения.

Одним из примеров использования показателей здоровья населения для прогнозирования является «Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденная Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254. Этим документом в качестве ожидаемых прогнозируемых результатов предусмотрено: увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении, снижение младенческой смертности, смертности лиц трудоспособного возраста, смертности от заболеваний системы кровообращения, новообразований, в том числе злокачественных, смертности от дорожно-транспортных происшествий.

Планирование

Планирование. В отличие от прогноза план определяет конкретный наиболее оптимальный вариант развития ситуации, механизм достижения спрогнозированных результатов. Он обязателен для выполнения и должен быть обеспечен необходимыми ресурсами.

Планирование в здравоохранении представляет собой процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения.

Показатели здоровья достаточно широко используются в управлении здравоохранением при разработке планов, целевых программ, национальных проектов. Примером текущего планирования в здравоохранении с использованием показателей здоровья населения является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, при разработке территориальных программ расчет нормативов объемов и финансовых затрат производится с учетом структуры и уровня заболеваемости в субъектах РФ.

Другим примером является национальный проект «Здравоохранение», где в качестве целевых показателей предусмотрено снижение смертности населения трудоспособного возраста, снижение смертности от БСК, от новообразований, в том числе от злокачественных, снижение младенческой смертности.

В национальном проекте «Демография» одним из основных целевых индикаторов является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В государственной программе РФ «Доступная среда» одним из основных показателей является доля инвалидов, в отношении которых осуществлялись мероприятия по реабилитации или абилитации.

В Федеральном проекте «Укрепление общественного здоровья» (национального проекта «Демография»), национальном проекте «Образование» для оценки результатов их реализации используются показатели физического здоровья (см. рис. 5.1).

Показатели здоровья населения широко использовались при разработке целого ряда федеральных программ, таких как «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ», «Планирование семьи», «Безопасное материнство» и др.

Анализ

Анализ. Помимо основного прикладного применения для целей прогнозирования и планирования, показатели здоровья населения широко используются для анализа медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения. Под понятием «эффективность в здравоохранении» понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях, к произведенным затратам.

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается в воздействии его на сохранение и улучшение здоровья населения, повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и в итоге в увеличении валового внутреннего продукта.

А. Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных.
В отношении конкретного больного это — выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне медицинских организаций или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: показателей первичной заболеваемости БСК, злокачественных новообразований (ЗНО), заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др.

Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I–II стадией ЗНО. Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года.

Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации.

Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов.

Б. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать социальные аспекты функционирования здравоохранения в обществе. Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используются следующие показатели:

  • самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием, индекс тревожности по поводу здоровья);
  • информированность населения об имеющихся заболеваниях;
  • ценностное отношение индивида (групп населения) к своему здоровью.

Показатели самооценки здоровья, как субъективное восприятие индивидом психосоматических проблем, важны для формирования адекватного общественного сознания и эффективных поведенческих стратегий населения в сфере охраны здоровья. Несмотря на субъективную природу таких оценок, они имеют важное значение для изучения социальных аспектов здоровья. Особый интерес представляет исследование таких показателей в динамике, поскольку она отражает социокультурные изменения, в том числе в сфере санитарно-гигиенического образования населения.

Показатели самооценки здоровья зависят от другого показателя — индекса информированности населения об имеющихся заболеваниях. Практическая значимость данного показателя состоит в том, что недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности Центров общественного здоровья и медицинской профилактики, разработки целевых медико-профилактических программ, усиления коммуникационных связей между врачом и пациентом.

Показатели ценностного отношения индивида (групп населения) к своему здоровью позволяют выявлять и анализировать место здоровья в системе ценностей, что невозможно понять вне того субъективного и подчас неоднозначного смысла, который индивиды, представляющие разные социальные группы, вкладывают в понятие здоровья. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды, что объективно порождает многие сложности в функционировании общественной системы здравоохранения.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью индивиды в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто оказываются не в состоянии оценить существующие риски здоровья и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части своего потенциала здоровья. Примером служит массовое желание проводить время с различными гаджетами в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается личностью как необходимый жизненный ресурс, в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование в этой сфере.

Следует признать, что система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью.

Для решения этой задачи требуется включение других социальных институтов общества, в первую очередь — политической власти, законодательства, образования, СМИ. Поэтому статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью — необходимая составляющая для принятия эффективных управленческих решений в сфере охраны здоровья граждан.

В. Показатели здоровья широко используются для расчета и анализа экономической эффективности деятельности системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций, исходя из понимания, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека.

Здравоохранение по праву является отраслью сохранения и производства здоровья и в значительной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Для объективной оценки роли здравоохранения в экономике государства необходимо проводить расчет и анализ показателя предотвращенного экономического ущерба, как результат реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста. Для этого на основе показателей заболеваемости, инвалидизации, смертности в трудоспособном возрасте рассчитывают следующие показатели:

  • экономический ущерб от заболеваемости;
  • экономический ущерб от инвалидности;
  • экономический ущерб от смертности в трудоспособном возрасте.

Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособном возрасте, можно найти экономический эффект деятельности системы здравоохранения, который рассчитывают как разность суммарного экономического ущерба до и после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятийМетодика расчета показателей представлена: Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 4-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020..

По данным экспертных оценок, экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно превышает 1 трлн рублей; от ЗНО — свыше 100 млрд рублей в год; от алкоголизма3% ВВП. Экономический ущерб от заболеваний, связанных с ожирением,более 600 млрд рублей, с курениемболее 420 млрд рублей и низкой физической активностьюоколо 300 млрд рублей. Потери от внешних причин преждевременной смертности составляют более 3% ВВП, от БСК2,8%, от новообразований1,4%.

Мотивация

Мотивация. Данная функция управления представляет собой комплекс мер по стимулированию деятельности индивида или коллектива, направленных на достижение в процессе управления поставленных перед медицинской организацией целей. При всей простоте и ясности этого определения на самом деле механизмы мотивации сложны, так как истинные побуждения, которые заставляют человека отдавать работе максимум времени, физических и духовных сил, делать ее качественно, очень многообразны.

Важнейшей функцией на всех уровнях управления (учрежденческом, муниципальном, региональном, федеральном) является разработка механизмов достижения поставленных перед организацией целей с использованием различных методов управления: организационно-распорядительных, экономических, социально-психологических, общественных или коллективных. Задачей руководителя в этом случае является четкая постановка целей и задач, формулировка ожидаемых результатов реализации тех или иных управленческих решений. Среди этих результатов (финансовых, медицинских) не последнее место должны занимать показатели здоровья, как конечный результат деятельности конкретного врача-специалиста, медицинского учреждения, системы здравоохранения в целом. К таким показателям в работе медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, относятся: показатель эффективности диспансеризации, показатели материнской, младенческой смертности, показатели смертности по отдельным заболеваниям (прежде всего среди населения трудоспособного возраста), первичная заболеваемость (по отдельным нозологическим формам); для онкологических диспансеров: показатель одногодичной летальности от ЗНО, доля больных с I–II стадией ЗНО, показатель смертности от ЗНО, первичная заболеваемость ЗНО.

Для родильных домов показателями, относящимися к показателям здоровья и являющимися критериями оценки качества оказываемой медицинской помощи, являются:

  • показатели частоты осложнений в родах;
  • показатели частоты осложнений в послеродовом периоде;
  • показатели частоты недоношенности;
  • охват новорожденных неонатальным скринингом и др.

Для наркологических диспансеров такими показателями являются:

  • показатель первичной наркологической заболеваемости;
  • показатель удельного веса больных наркоманией с ремиссией более 1 года;
  • показатель охвата активным наблюдением больных алкоголизмом;
  • контингент наркологических больных.

Для кардиологических диспансеров:

  • показатель первичной заболеваемости населения БСК;
  • показатель смертности от БСК (прежде всего в трудоспособном возрасте);
  • показатель летальности от БСК.

Эти и другие показатели здоровья должны учитываться для оценки деятельности отдельных медицинских организаций, региональных систем здравоохранения при решении вопросов материального стимулирования в рамках соответствующих договоров.

Источники получения данных об общественном здоровье

Основными источниками информации о состоянии здоровья населения являются:

  • данные государственного и ведомственного статистического наблюдения;
  • данные специально проводимых выборочных исследований;
  • электронные персонифицированные базы данных территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций (СМО), Пенсионного фонда РФ.

С учетом исключительной политической и экономической значимости данных о состоянии здоровья населения, к ним предъявляются высокие требования: информация должна быть предметной, достоверной, точной, оперативной, доступной, сопоставимой.

Несмотря на всю важность этих данных, заболеваемость по обращаемости населения в медицинские организации не может дать исчерпывающую картину, позволяющую объективно оценить здоровье граждан. Это связано с рядом причин:

  • субъективным отношением больного к своему заболеванию (25–30% населения с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья в течение года не обращаются за медицинской помощью);
  • разным уровнем организации медицинской помощи на отдельных административных территориях (обеспеченность врачами, специализация медицинской помощи, квалификация врачей, величина радиуса врачебного обслуживания и доступность помощи, различный уровень профилактической работы);
  • разным уровнем качества статистического учета врачебных диагнозов (один и тот же диагноз может быть поставлен разными врачами, например, язвенная болезнь — терапевтом и хирургом, и учтен несколько раз, зарегистрирован различными организациями — поликлиникой, диспансером, медико-санитарной частью промышленного предприятия и др.).

Кроме того, на обращаемость влияют санитарная культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на диагнозы и многие другие факторы.

Поэтому для того, чтобы получить истинную картину о заболеваемости населения, необходимо учитывать данные, дополнительно полученные в результате медицинских осмотров, которые используются для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения. Исследование, проведенное в Новгородской области (2005), показало, что этот показатель составил 3811,0‰, превысив практически в два раза уровень общей заболеваемости по данным государственной статистики (1954,24‰)Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 384 с.

Еще раз хочется подчеркнуть всю важность получения объективной информации о состоянии здоровья населения, поскольку именно на основе этих данных должны приниматься управленческие решения о стратегии развития здравоохранения, формировании сети медицинских организаций, об обеспечении ее материально-техническими, кадровыми, финансовыми, информационными ресурсами. В связи с этим очень остро встает вопрос о достоверности этих данных, источниках их получения, поскольку ошибки в принятии управленческих решений в здравоохранении могут стоить сотней, тысяч человеческих жизней. Необходима разработка и реализация методологии сбора, анализа данных о состоянии здоровья населения как единственно надежной информационной основы для принятия решений в здравоохранении. Здоровье является продуктом, в том числе, деятельности системы здравоохранения, по­этому показатели здоровья должны быть критериями оценки ее эффективности.

Такие возможности дает единая государственная информационная система здравоохранения, которая позволяет технически решать комплекс задач по совершенствованию управления системой здравоохранения РФ и, таким образом, повышению доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи. Однако, говоря о больших технических возможностях этой системы в плане обработки данных, необходимо констатировать, что входные данные, в силу существующих причин, не отличаются полнотой и достоверностью, что является причиной получения недостоверных данных на выходе.

Методология комплексного изучения общественного здоровья

Для решения задач по разработке региональной модели здравоохранения или совершенствованию управления существующей системой здравоохранения нами разработана оригинальная методология изучения общественного здоровья, базирующаяся на междисциплинарном подходе и включающая в себя комплекс взаимосвязанных методов, используемых в правоведении, медико-социальных, клинических, социологических, санитарно-гигиенических, экономических исследованиях с применением современных информационных технологий и методов математической статистики (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Методология комплексного изучения общественного здоровья

Методика проведения медико-социального исследования

Как было отмечено ранее, для разработки государственной стратегии улучшения здоровья населения, обоснованности и эффективности управленческих решений, принимаемых на всех уровнях управления системой здравоохранения, первостепенное значение имеют данные, характеризующие здоровье населения. Для получения полной и достоверной информации, характеризующей различные аспекты здоровья населения, необходим системный комплексный подход в сборе, обработке и анализе этих данных на основе специально разработанной программы для создания информационной системы «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения». Что должна включать в себя эта программа? Прежде всего в ней должны быть четко сформулированы цель и задачи исследования, определены объекты исследования, единицы и объем наблюдений, дано описание статистических методов формирования выборочной совокупности, способы сбора, хранения, обработки и анализа данных, методика проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария. Таким образом, в этой программе должен быть разработан и реализован дизайн (творческий замысел) будущей информационной системы «Мониторинг здоровья и здравоохранения».

С учетом многоплановости и многообразия данных, характеризующих здоровье населения, в программе особое внимание должно быть уделено процессу сбора, обработки, анализа и визуализации данных, основные этапы которого представлены на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Основные этапы обработки данных

Реализация в полном объеме этой технологической цепочки обеспечивает решение следующих задач:

  • формирование баз данных о здоровье населения;
  • расчет и анализ статистических показателей, характеризующих здоровье населения;
  • выработка и реализация управленческих решений.

Для формирования и управления базами данных используется специальное программное обеспечение — системы управления базами данных. С помощью этой системы можно извлекать и обновлять информацию, рассчитывать статистические показатели, взаимодействовать с другими прикладными программами и т.д. Перечень используемого в настоящее время программного обеспечения для выполнения функций системы управления базами данных достаточно широк: от простых систем управления базами данных (Access, dBase, Paradox, FoxPro) до мощных, высокопроизводительных (Oracle, Informix, Sybase, DB2, Interbase, Progress).

Таким образом, на основе информации, хранящейся в базах данных, рассчитываются различные виды статистических показателей: экстенсивные, интенсивные, соотношения, наглядности, стандартизованные коэффициенты, интегральные показатели и др., с использованием широкого набора математико-статистических методов (подробнее см. ниже методику математико-статистической обработки и анализа данных). Эти методы позволяют проводить многоплановый и многофакторный анализ данных и использовать его результаты для следующего этапа — разработки альтернативных вариантов управленческих решений. Сам по себе процесс выработки управленческих решений требует не только информационных, но прежде всего интеллектуальных ресурсов. Поэтому на этом этапе очень важен правильный подбор экспертов, участвующих в работе, и постоянное повышение их профессионального уровня.

В процессе выработки и реализации управленческих решений используются методы, позволяющие разработать альтернативные и выбрать окончательные варианты решений:

  • метод экспертных оценок (коллективное обсуждение фиксированных идей, двойной мозговой штурм, проведение деловых игр, разработка сценариев, метод Дельфи и др.);
  • метод системного анализа (установление структурных связей между переменными и постоянными элементами исследуемой системы);
  • методы эксперимента и моделирования (разработка оптимальной модели здравоохранения и апробация ее на пилотной площадке) и др.
Методика проведения скрининговых медицинских осмотров

Как уже отмечалось ранее, медицинские осмотры дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов. Кроме того, медицинские осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных, социально значимых хронических заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются эффективным методом развития профилактического направления в здравоохранении.

Лучшим способом организации медицинских осмотров с точки зрения их качества и снижения затрат является проведение их в форме скрининга (от англ. screening — просеивание, отсев, отбор). Такие осмотры проводятся бригадой специалистов с использованием автоматизированных комплексов диспансерных осмотров, которые показали свою высокую экономическую эффективность в исследованиях здоровья, проводимых на ряде территорий РФ (г. Санкт-Петербург, Кемерово, Новгородская область). Основная цель скрининга — проведение первичного отбора лиц, требующих углубленного обследования, консультаций узких специалистов, оптимизации выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией.

Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить отдельно те заболевания, которые были выявлены при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в АПО и больничные организации. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитывают для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения.

При правильно организованных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляется около 1500–2000 случаев заболеваний на 1000 осмотренного населения, по поводу которых в течение года не было обращений за медицинской помощью в организации здравоохранения. Это и есть «подводная часть айсберга» заболеваемости, т.е. болезни, зачастую протекающие бессимптомно и способствующие хронизации населения, последующей инвалидизации и преждевременной смертности.

Для проведения скрининговых медицинских осмотров очень важно правильно сформировать выборку, т.е. рассчитать то минимально необходимое число лиц, углубленное исследование которых даст репрезентативные данные о состоянии здоровья всего населения — генеральной совокупностиЗдоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 11–18.. Для этого используются методы серийного, многоступенчатого, механического отбора и специальные компьютерные программы — генераторы случайных чисел.

Выборочная совокупность должна быть сформирована таким образом, чтобы по своим объемным и качественным характеристикам она отражала все основные свойства и закономерности генеральной совокупности — населения изучаемой территории.

Данные о заболеваемости населения по обращаемости, дополненные данными, полученными в результате специально проводимых скрининговых медицинских осмотров, и данными о причинах смерти, полученными дополнительно из Бюро судебно-медицинской экспертизы, формируют показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости, что возможно только при условии использования персонифицированных баз данных заболеваемости населения.

Изучая заболеваемость как важнейшую характеристику здоровья населения, следуя этой методике, можно рассчитать интегральные показатели распределения населения по группам здоровья. Для этого информация о хронических заболеваниях и состояниях, выявленных в ходе медицинского осмотра, оценивается экспертами для распределения обследуемых по группам здоровья:

  • I группа — здоровые;
  • II группа — здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями;
  • III группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями при сохраненных в основном функциональных возможностях организма;
  • IV группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм, со снижением функциональных возможностей организма;
  • V группа — тяжелые больные с постельным режимом, инвалиды I–II групп.

Одновременно с проведением медицинских осмотров на этой же выборке, по специально разработанной программе, должно изучаться физическое здоровье индивидуумов и проводиться их социологическое анкетирование.

Методика проведения медико-социологического исследования

В изучении общественного здоровья применимы все основные виды социологического исследования, традиционно выделяемые как по уровню сложности решаемых задач (разведывательные, описательные, аналитические), так и по основным методам организации сбора и анализа первичной информацииМедик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. 358 с.. Основными направлениями использования социологических опросов при проведении медико-социологических исследований являются:

  • изучение качества жизни, связанного со здоровьем, под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациента, основанную на его субъективном восприятии;
  • изучение социальной обусловленности здоровья как важнейшей детерминанты общественного здоровья: ценностного отношения населения к своему здоровью, самооценки здоровья, информированности населения об имеющихся заболеваниях.

Медико-социологическое исследование проводится с использованием следующих основных методов:

  • социологические опросы по репрезентативным выборкам;
  • фокус-групповые и глубинные интервью.

Для проведения социологических опросов используют специальные анкеты (опросники), которые должны носить целевой, ориентированный характер, обеспечивать надежность, достоверность и репрезентативность регистрируемых в них данных. Умелый подбор и сочетание различных типов вопросов — открытых, закрытых и полузакрытых — позволяют в значительной степени увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации.

Опросники, используемые в медико-социологических исследованиях, бывают общими и специальными. Примерами общих опросников служат опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF–36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). Опросник SF–36 является одним из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции.

Специальные опросники широко используют, в том числе, для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2–4 недели). Существует много специальных опросников, например, AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни — Институт MAPI (Франция).

Аналитические результаты социологических опросов респондентов, представляя собой большую информационную ценность, могут служить основой для формирования фокус-групповых и глубинных интервью.

Фокус-групповые интервью, относимые к качественным методам научного исследования, проводятся в целевых группах (группах риска и обычных группах пациентов), для выработки и уточнения моделей поведения населения в сфере здоровья, с акцентом на социально значимые заболевания. Глубинные интервью на ограниченных по объему выборках позволяют анализировать социальные факторы поведения и ситуации взаимодействия с ресурсами профессиональной медицины респондентов из групп риска и пациентов с отдельными заболеваниями.

Применение социологических методов изучения здоровья послужит обеспечению социально-научной обоснованности и социальной эффективности управленческих решений, реализуемых в сфере охраны здоровья граждан.

Методика проведения санитарно-гигиенического исследования

Методологические подходыМетодологические подходы разработаны под научным руководством академика РАМН А.И. Потапова (2005).к проведению санитарно-гигиенического исследования включают в себя комплексную оценку среды обитания человека, изучение проблемных ситуаций, гигиенического ранжирования территорий, анализ причинно-следственных связей показателей здоровья и состояния среды обитания, расчет эколого-гигиенических рисков.

При изучении влияния на население тех или иных факторов среды обитания, в конечном счете, необходим анализ их системного воздействия на здоровье человека. Для этих целей, в качестве комплексной гигиенической оценки среды обитания, учеными ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана был разработан комплексный показатель неблагополучия среды, который включает в себя показатель интегральной оценки суммарной нагрузки и показатель фактической суммарной нагрузки на организм человека факторов среды обитания, которые рассчитываются на основе следующих данных:

  • суммарное химическое загрязнение атмосферного воздуха;
  • доза шума;
  • суммарное санитарно-химическое загрязнение воды;
  • суммарное химическое загрязнение почвы и др.

Для медико-экологического районирования и построения системы гигиенической безопасности используется метод гигиенического ранжирования территорий. Этот метод предназначен для определения различной степени загрязнения окружающей среды на сопоставимых территориях, с целью оценки степени угрозы эколого-гигиенической безопасности и решения вопросов очередности проведения необходимых оздоровительных, реабилитационных и природоохранных мероприятий. Таким образом, гигиеническое ранжирование выступает как способ гигиенической градации территорий по установлению степени влияния неблагоприятных факторов среды обитания на здоровье человека.

Гигиеническое ранжирование положено в основу методических принципов гигиенического районирования территорий различных таксономических уровней. При ранжировании территорий используются комплексные факторные показатели. Принцип построения величины гигиенического ранга состоит в получении средней величины от суммы баллов комплексной оценки (по числу учтенных факторов). Величина гигиенического ранга в сочетании с качественной оценкой эколого-гигиенической обстановки положена в основу разработанной ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана классификации степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации.

В основу математико-статистических методов для установления причинно-следственных связей положен разностный способ оценки влияния факторов загрязнения среды обитания на состояние здоровья человека, основанный на принципах квалиметрии.

Для расчета и анализа эколого-гигиенических рисков должны использоваться следующие группы показателей:

  • индикаторная патология, характеризующая высокую степень зависимости от загрязнения окружающей среды (профессиональные болезни, онкологические заболевания, врожденная патология, генетические дефекты, аллергические заболевания, токсикологические поражения, перинатальная смертность и др.);
  • экологически зависимая патология, характеризующая среднюю степень зависимости от загрязнения окружающей среды (младенческая и общая детская смертность, вторичные иммунодефициты, хронические бронхиты и пневмонии у детей, хронические поражения печени, обострения хронических заболеваний в связи с ухудшением метеообстановки и др.);
  • экологически обусловленная патология, характеризующая умеренную степень зависимости от загрязнения окружающей среды (патология беременности, спонтанные выкидыши, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, хронические бронхиты, хронические пневмонии у взрослых, болезни сердечно-сосудистой системы и др.);
  • интегральные показатели (динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении и др.).

Расчет подобных эколого-гигиенических рисков позволяет прогнозировать состояние здоровья населения с учетом степени напряженности санитарно-гигиенической ситуации на конкретной территории.

Методика проведения экономического исследования

Как известно, здравоохранение является отраслью сохранения и производства здоровья и в определенной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Поэтому, говоря о роли здравоохранения в экономике страны, необходимо прежде всего иметь в виду предотвращенный экономический ущерб (экономический эффект) вследствие реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

Для оценки предотвращенного экономического ущерба в экономических исследованиях применяются методы:

  • экономико-статистический метод;
  • балансовый метод;
  • функционально-стоимостный метод;
  • абстрактно-логический метод.

Использование этих методов позволяет рассчитать экономический ущерб от заболеваемости, инвалидности, смертности как в целом, так и от отдельных причин, в том числе среди трудоспособного населения. При этом может рассчитываться прямой экономический ущерб (затраты материальных, финансовых, информационных ресурсов в стоимостном выражении, которые используются в процессе оказания медицинской помощи населению при отдельных болезнях, заболеваемости в целом) и косвенный экономический ущерб [экономические потери, связанные с выплатами пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, числом непрожитых трудоспособных лет (в стоимостном выражении), уменьшении производства регионального ВВП и др.].

Кроме того, может рассчитываться экономическая эффективность от внедрения технологий здоровьесбережения и эффективной региональной модели здравоохранения.

Для экономической оценки эффективности лечения отдельных заболеваний, снижения заболеваемости в целом можно применять следующие специальные методы:

  • анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis);
  • анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis);
  • стоимостно-утилитарный анализ (cost utility analysis);
  • стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis).

Использование в проведении комплексных исследований здоровья населения методик экономического анализа позволяет оценить роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба, определить направления повышения эффективности используемых в системе здравоохранения материальных, финансовых, трудовых и других ресурсов.

Методика изучения правовых аспектов здравоохранения

Одним из основных условий принятия управленческих решений является их легитимность, т.е. соответствие правовым актам и нормативным документам. Поэтому по завершении любого медико-социального исследования на этапе выработки или внедрения того или иного управленческого решения необходимо использовать методы, обеспечивающие его законность и правовое сопровождение:

  • историко-правовой;
  • сравнительно-правовой;
  • право-социологический;
  • правовой статистики;
  • правового моделирования;
  • правового прогнозирования;
  • правовой психологии.

Особенно это важно для создания нормативной правовой базы региональной (муниципальной) модели здравоохранения, разработанной в ходе комплексного исследования здоровья населения.

Для этого должна быть изучена актуальная нормативная правовая база, подготовлены предложения по внесению изменений в действующие нормативные правовые документы и созданию новых нормативных правовых актов: Федеральные законы РФ и субъектов РФ, постановления Правительства РФ и субъектов РФ, приказы Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов РФ, учреждений здравоохранения.

Методика математико-статистической обработки и анализа данных

В процессе проведения комплексного изучения общественного здоровья, в соответствии с представленной выше методологией (см. рис. 5.2), формируются огромные массивы данных (BigData), характеризующие различные аспекты общественного здоровья: медико-демографические, клинические, социологические, санитарно-гигиенические, экономические, правовые. Эти массивы информации аккумулируются в базах данных, которые используются для расчета и анализа статистических показателей, логического анализа и интерпретации полученных результатов, выработки альтернативных вариантов управленческих решений. Проведение этой огромной по объему и значимости работы немыслимо без использования современного математического аппарата — методов математической статистики:

  • выборочный метод и оценка параметров распределения;
  • проверка статистических гипотез;
  • методы корреляционно-регрессионного анализа;
  • дисперсионный анализ;
  • исследование временных рядов;
  • анализ выживаемости;
  • индексный метод;
  • медико-демографический анализ;
  • методы прогнозирования.

При этом важнейшая роль отводится методам моделирования причинно-следственных связей, которые позволяют прогнозировать ситуацию по отдельным нозологическим формам по различным сценариям с помощью варьирования параметров (степени влияния факторов). Это даст возможность объективно выявлять и количественно оценивать направления приложения сил и средств для решения проблем здоровьесбережения населения.

Математико-статистическая обработка данных с использованием методов моделирования позволяет обоснованно и целенаправленно вводить элементы управления в процесс сохранения и улучшения здоровья населения.

Использование современных методов математической статистики не только решает многоплановые задачи по обработке и анализу больших массивов данных (BigData), их применение расширяет перечень задач прикладного целевого характера:

  • разработка и внедрение компьютерных программ и аппаратных комплексов для проведения скрининговых медицинских осмотров с целью раннего выявления прежде всего социально значимых заболеваний;
  • создание цифровых платформ для диагностики и формирования персонифицированных баз данных заболеваний (в перспективе — с использованием искусственного интеллекта), что позволит осуществить переход к персонализированной медицине и повысить качество диспансерного наблюдения населения;
  • разработка математических методов и алгоритмов обработки BigData для создания электронных паспортов здоровья и прогнозирования здоровья человека;
  • разработка математических моделей для прогнозирования инвалидности, смертности населения, ожидаемой продолжительности жизни при рождении;
  • моделирование влияния показателей заболеваемости, инвалидности, смертности от различных причин на показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении;
  • моделирование интегральных показателей оценки общественного здоровья в популяции;
  • оценка экономического ущерба от заболеваемости, случаев инвалидности, смертности населения от различных причин и выработка комплекса мер по его предотвращению;
  • проведение анализа тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности от различных причин (факторов риска) с установлением их причинно-следственных связей.

При решении поставленных задач можно задействовать как стандартное программное обеспечение (MS Excel, STATISTICA, SPSS, MathCAD, Maple и др.), так и специально разработанные компьютерные программы, прошедшие государственную регистрацию.

Создание информационной системы «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения»

Мониторинг здоровья и здравоохранения — система наблюдения, включающая в себя сбор, систематизацию данных, анализ на их основе текущей ситуации, разработку прогнозов для выбора приоритетов и принятия управленческих решений с целью сохранения и улучшения здоровья населения. Исходя из вышеизложенного, для расчета и анализа показателей общественного здоровья используют данные государственной статистики, специально проводимых выборочных медико-социальных, медико-социологических, санитарно-гигиенических исследований, с использованием методов математической и экономической статистики, — как необходимой основы для формирования мониторинга здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.

В общем плане информационная система «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» представлена на рис. 5.4. Четыре блока показателей являются основными, но не исчерпывающими. По мере расширения наших знаний о здоровье, методах его изучения, его воздействия на систему здравоохранения и состояние общества в целом — перечень этих показателей может расширяться. Использование современных информационных технологий позволит управленцу любого ранга, в зависимости от уровня доступа, входить в систему и получать необходимую информацию для выработки или оценки эффективности управленческих решений. Важно и то, что эта система станет надежной информационной основой для органов государственной статистики, средств массовой информации, общественных институтов для объективной оценки здоровья населения, деятельности системы здравоохранения с учетом выделяемых на здравоохранение и здоровьесберегающие мероприятия ресурсов. Общество сможет наконец-то получить исчерпывающий ответ на вопрос: «Сколько денег надо на здравоохранение и как эффективно они используются?»

Рис. 5.4. Блок-схема мониторинга здоровья населения и деятельности системы здравоохранения

Выводы и предложения

1. Показатели здоровья населения являются универсальным и эффективным инструментом управления процессами в сфере охраны здоровья граждан и используются, в том числе, для оценки эффективности деятельности высших должностных лиц и органов исполнительной власти субъектов РФ (Указ Президента РФ от 25.04.2019 № 193).

2. Показатели здоровья населения являются основными целевыми показателями выполнения национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография», разработанных в рамках Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

3. Применение современных методов математической статистики расширяет возможности использования данных о здоровье населения в решении прикладных вопросов управления здравоохранением.

4. Создание информационной системы «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения», распределенной по всем уровням управления (федеральный, региональный, муниципальный, учрежденческий), обеспечит выработку и принятие обоснованных управленческих решений, тем самым повысит эффективность использования ресурсов, достижение целевых показателей здоровья населения, высокого качества и доступности медицинской помощи. Информационная система «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» должна стать одним из модулей единой государственной информационной системы здравоохранения.

Список литературы

  1. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 384 с.
  2. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 4-е изд., испр. и доп. М.:
    ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  3. Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. 358 с.
  4. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.

5.2. Заболеваемость населения (В.А. Медик)

Общие положения

Как объект научного анализа и прикладного использования заболеваемость представляет собой сложное и многоплановое по своей структуре и взаимосвязям явление. На протяжении столетий ученые и общественные деятели пытаются понять природу заболеваемости и установить ее взаимосвязь со средой обитания человека. Благодаря накопленным научным знаниям мы приблизились к этому, но постичь, естественно, до конца не смогли.

Научно доказана социальная обусловленность заболеваемости населения. На ее структуру и уровень влияют многообразные факторы, связанные с образом жизни и средой обитания человека. Заболеваемость, наряду с другими показателями здоровья, является своеобразным индикатором политических и экономических катаклизмов, происходящих в обществе.

В формировании и развитии важнейших социально значимых заболеваний огромную роль играют факторы риска образа жизни и среды обитания, которые, в отличие от непосредственных причин заболеваний, действуют опосредованно, нарушая механизмы регуляции, создавая таким образом благоприятный фон для возникновения и развития болезней. Казалось бы, с учетом этого должен быть разработан комплекс государственных мер, направленных не только на предупреждение того или иного заболевания, но и прежде всего на коррекцию и устранение факторов риска. Однако профилактическая направленность здравоохранения за годы реформ все больше приобрела декларативный характер, не подкрепляясь, зачастую, конкретными мерами. Государство, которое и раньше не отличалось особой настойчивостью и последовательностью в профилактике заболеваний, и вовсе утратило влияние на формирование здорового образа жизни. Серьезная попытка исправить сложившееся положение, поднять уровень и значимость профилактических мероприятий сделана в национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография», разработанных в рамках Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года».

Анализ зарубежного и отечественного опыта позволяет утверждать, что в нашей стране действует уникальная система статистического учета заболеваемости. Можно спорить, насколько она совершенна и востребована. Бесспорным является тот факт, что эта система позволяет регистрировать практически все случаи заболеваний, выявленные при обращении в организации здравоохранения и медицинских осмотрах.

Однако и эта система статистического учета заболеваний не исключает дублирование, или наоборот, недоучет обращений граждан по поводу болезней, искажая тем самым реальную картину заболеваемости. Только проведя учет заболеваний по всем источникам (обращаемость, результаты медицинских осмотров, данные о причинах смерти), можно приблизиться к показателю, характеризующему исчерпанную «истинную» заболеваемость населения.

Но при этом закономерно возникает вопрос: насколько востребован весь колоссальный объем ежегодно собираемой информации о заболеваемости населения? Насколько полно используется эта информация для научного анализа и принятия управленческих решений?

Результаты проведенного исследования (Щепин О.П., Медик В.А., 2010) показали, что всего лишь 15–20% информационного массива используется для анализа и управления службой охраны здоровья на уровне субъектов РФ, и на практике этого оказывается достаточно. Поэтому с точки зрения эффективности использования средств было бы разумнее перейти на выборочные исследования заболеваемости с использованием различных скрининговых программ.

Перспективным направлением изучения заболеваемости является использование различных методик социологического исследования. И хотя они дают приблизительное представление о заболеваемости, их ценность заключается в том, что они позволяют учитывать и изучать социальные детерминанты здоровья населения, такие как ценностное отношение населения к своему здоровью, самооценка и информированность граждан о здоровье. Поэтому методология изучения заболеваемости должна базироваться на многообразии методов и методик учета, сбора, хранения и передачи данных о заболеваемости. И для этого необходимо создание автоматизированной системы мониторинга заболеваемости на основе персонифицированной базы данных. Используя при этом подходы модульного построения информационных систем, широкий арсенал методик и методов статистического анализа, можно поэтапно спроектировать высокотехнологичную и эффективно функционирующую информационную систему «Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» на региональном и федеральном уровнях.

Трудно переоценить значение заболеваемости в комплексной оценке здоровья населения. Показатели заболеваемости, наряду с инвалидизацией, смертностью населения, ожидаемой продолжительностью жизни при рождении, часто используются для исчисления интегральных показателей, характеризующих групповое и общественное здоровье. И здесь мы стоим у истоков интереснейшей работы по разработке интегральных показателей здоровья и качества жизни населения.

Выбор анализируемого периода 1996–2019 гг. объясняется стремлением провести анализ на стыке двух столетий XX–XXI вв., который совпал с переломными моментами в политической, экономической и социальной жизни государства. Тем интереснее проследить и сопоставить уровень заболеваемости до и после пика этих событий.

Первичная заболеваемость (по обращаемости)

В структуре первичной заболеваемости населения РФ (2019 г.) на первом месте находятся болезни органов дыхания (46%), на втором — травмы и отравления (12%), на третьем — болезни мочеполовой системы (6%), на четвертомболезни кожи и подкожной клетчатки (5%) и прочие заболевания (31%) (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Структура первичной заболеваемости всего населения в РФ в 2019 г.

Первичная заболеваемость взрослого населения

Проведенный анализ данных государственной статистики за период 1996–2019 гг. показал, что первичная заболеваемость по обращаемости взрослого населения РФ в 2019 г. составила 548,3‰, что, по сравнению с 1996 г., выше на 44,2‰.

За анализируемый более чем 20-летний период у взрослого населения РФ отмечается рост первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (в 2,9 раза), системы кровообращения (в 2,5 раза), крови и кроветворных органов (в 1,8 раза), новообразованиями (в 1,6 раза), осложнениями беременности, родов и послеродового периода (в 1,5 раза), болезнями мочеполовой системы (в 1,4 раза). Анализ этих тенденций по данным государственной статистики позволяет предположить, что рост первичной заболеваемости прежде всего связан с улучшением диагностики заболеваний за счет технического переоснащения медицинских организаций (МО). При этом нельзя исключить влияние на рост показателя первичной заболеваемости образа жизни населения и ухудшение состояния окружающей среды (Лисицын Ю.П. и соавт., 1978; Потапов А.И. и соавт., 2005). Для получения картины заболеваемости, приближенной к истинному уровню и структуре заболеваемости населения, необходимо проведение выборочного медико-социального исследования и установление, на основе многофакторного анализа, причинно-следственных связей заболеваемости с факторами риска.

Первое место в структуре первичной заболеваемости занимают болезни органов дыхания. На этот класс болезней приходится 30,0% всех первичных заболеваний. Второе место — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (15,2%), третье — болезни мочеполовой системы (8,8%), четвертое и пятое, соответственно, БСК (7,7%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1%). В целом эти пять классов в структуре первичной заболеваемости взрослого населения составляют почти 60%.

Анализ структуры класса болезней органов дыхания по отдельным нозологическим формам показывает, что в 2019 г. почти треть заболеваний составляли острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (27,3%). Хотя, на наш взгляд, эти заболевания должны быть отнесены к классу инфекционных и паразитарных болезней, но, как в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), так и в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, эти заболевания относятся к классу болезней органов дыхания. На долю других заболеваний в структуре этого класса приходится весьма незначительный удельный вес: острый ларингит и трахеит — 10,3%, пневмонии — 2,5%, бронхит хронический и неуточненный — 1,9% и т.д. При этом группа «прочих» заболеваний составляет более 56%, перечень которых государственная статистика не раскрывает. И это является одним из существенных изъянов данных государственной статистики, публикуемых в открытых источниках.

На втором месте в структуре первичной заболеваемости взрослого населения стабильно находится XIX класс — «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» — 83,3‰. На его долю в 2019 г. приходилось 15,2% всех первичных случаев заболеваний. За период 1996–2019 гг. отмечается некоторая тенденция к снижению, что может быть свидетельством эффективности принимаемых мер по профилактике дорожно-транспортного и производственного травматизма.

На третьем месте в структуре первичной заболеваемости с 2000 г. находятся болезни мочеполовой системы. В 2019 г. в структуре этого класса преобладали: расстройства менструаций (28,7%), доброкачественная дисплазия молочной железы (11,7%), болезни предстательной железы (10,7%). Говоря о тенденции к росту показателя первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы, следует отметить, что фактический рост показателя связан не столько с истинным ростом частоты данной патологии, сколько с целенаправленным выявлением и лечением заболеваний этого класса, повышением эффективности проводимых целевых медицинских осмотров.

До 1999 г. на третьем месте в структуре первичной заболеваемости взрослого населения были болезни нервной системы и органов чувств. Однако, в связи с вводом в действие в 1999 г. МКБ-10, из данного класса были выделены самостоятельные классы «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и «Болезни уха и сосцевидного отростка», что, естественно, повлекло снижение удельного веса класса болезней нервной системы, который в 2019 г. занял XIII место.

Четвертое место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают БСК (7,7%), среди которых 35,0% составляют болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

На пятом месте — класс болезней кожи и подкожной клетчатки (6,1%).

Первичная заболеваемость подростков (15–17 лет)

Интересные данные дает анализ заболеваемости отдельно у взрослых и подростков, который позволяет выявить более высокий уровень показателя первичной заболеваемости подростков, нежели взрослых, соответственно 1371,3‰ и 548,3‰ в 2019 г. Так же как у взрослых, у подростков наблюдается тенденция роста этого показателя, причем более выраженная (рис. 5.6). Так, за 1996–2019 гг. первичная заболеваемость подростков возросла в два раза.

Наблюдался рост первичной заболеваемости подростков по многим классам болезней. Особенно высокие темпы роста имели место по классам новообразований — в 3,7 раза, болезней крови и кроветворных органов — в 2,7 раза, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, БСК — в 2,3 раза.

В структуре заболеваемости подростков, как и у взрослых, первые два ранговых места принадлежат болезням органов дыхания и травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. Однако находящиеся у взрослых на третьем месте болезни мочеполовой системы у подростков занимают лишь VII место. На третье место выходит класс болезней кожи и подкожной клетчатки. Четвертое и пятое места у подростков занимают, соответственно, классы болезней органов пищеварения и болезней глаза и его придаточного аппарата.

Рис. 5.6. Динамика первичной заболеваемости населения соответствующего возраста в РФ с 1996 по 2019 г.

Более 92% в структуре класса болезней органов дыхания составляют «прочие» заболевания, отсутствие детализации нозологических форм которых значительно снижает информационную ценность данных, представленных в государственной статистике.

Среди болезней кожи и подкожной клетчатки у подростков преобладают контактный дерматит, экзема, атопический дерматит (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Структура класса болезней кожи и подкожной клетчатки подростков 15–17 лет (2019 г.)

Первичная заболеваемость детей (0–14 лет)

Уровень первичной заболеваемости детей значительно выше, чем у взрослых и подростков. В 2019 г. показатель первичной заболеваемости детей в возрасте 0–14 лет был выше аналогичного показателя у взрослых в 3,2 раза, у подростков — в 1,3 раза и составил 1724,4‰. За период 1996–2019 гг. наблюдалось повышение первичной заболеваемости детей в 1,5 раза, причем указанный рост отмечался практически по всем классам заболеваний.

Первое и второе места в ранговой структуре первичной заболеваемости детей не отличается от таковой у взрослых и подростков. Третье место в этой возрастной группе принадлежит некоторым инфекционным и паразитарным болезням (в основном, за счет «детских инфекций»). За ними идут болезни кожи и подкожной клетчатки, затем — болезни органов пищеварения. Таким образом, в структуре первичной заболеваемости детей большое значение имеют «детские инфекции».

Общая заболеваемость по обращаемости (распространенность, болезненность)

Общая заболеваемость взрослого населения

Показатель общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения в 2,8 раза превышает уровень первичной заболеваемости. За анализируемый период (1996–2019 гг.) болезненность взрослого населения возросла в 1,4 раза и составила в 2019 г. 1505,4‰ (рис. 5.8). Отмечается рост распространенности заболеваний практически по всем классам болезней. Причем наиболее выражено по классам болезней эндокринной системы, расстройствам питания, нарушения обмена веществ, осложнений беременности, родов и послеродового периода (в 3,2 раза) и болезней крови и кроветворных органов (в 2,5 раза).

Рис. 5.8. Динамика общей заболеваемости населения соответствующего возраста в РФ с 1996 по 2019 г.

Ранговая структура болезненности взрослого населения существенно отличается от структуры первичной заболеваемости. На первом месте находятся БСК (21,2%). На второе место по уровню распространенности выходят болезни органов дыхания (14,1%), на третье — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,8%), на четвертое — болезни мочеполовой системы (8,9%), на пятое — болезни органов пищеварения (7,4%). Травмы и отравления отступают на восьмое место.

Среди БСК ведущее место занимают три группы заболеваний: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (45,8%), ишемические болезни сердца (21,6%) и цереброваскулярные болезни (19,6%).

Среди болезней органов дыхания ведущее место принадлежит группе «прочих», в том числе за счет острых респираторных вирусных инфекций и гриппа (рис. 5.9), однако удельный вес этих заболеваний значительно ниже, чем в структуре первичной заболеваемости. Важную роль в структуре распространенности болезней органов дыхания играют острый ларингит и трахеит.

Наибольший удельный вес в структуре распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани имеют деформирующие дорсопатии и артропатии.

Общая заболеваемость подростков (15–17 лет)

Уровень распространенности заболеваний среди подростков составил в 2019 г. 2225,4‰, что выше по сравнению со взрослыми на 720‰ (см. рис. 5.8). За период 1996–2019 гг. данный показатель вырос почти в два раза, причем рост распространенности отмечался практически по всем классам болезней. Особенно высокие темпы роста установлены по классам новообразований (в 4,4 раза), болезней эндокринной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 3 раза), врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений (в 2,8 раза), болезней крови и кроветворных органов (в 2,7 раза).

Рис. 5.9. Структура распространенности болезней органов дыхания (взрослое население, в % к итогу, 2019 г.)

После традиционного первого места болезней органов дыхания в структуре болезненности в подростковом возрасте на второе место выходят болезни глаза и его придаточного аппарата в основном за счет болезней мышц глаза, нарушений содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (80,2%). Третье место занимают травмы и отравления, четвертое — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в основном за счет деформирующих дорсопатий (39%), пятое — болезни органов пищеварения.

Общая заболеваемость детей (0–14 лет)

Распространенность заболеваний среди детей мало отличается от аналогичного показателя у подростков и выше на 31%, чем у взрослого населения. Этот показатель составил в 2019 г. 2198,2‰. Причем за период 1996–2019 гг. уровень распространенности заболеваний среди детского населения вырос в 1,5 раза (см. рис. 5.8). За этот период наблюдения частота распространенности заболеваний у детей возросла практически по всем классам.

Структура распространенности заболеваний среди детей имеет свои особенности — более высокий удельный вес болезней органов дыхания, чем у взрослых и подростков, и более высокие ранговые места болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней органов пищеварения, которые занимают соответственно второе и третье места.

Таким образом, на рубеже XX–XXI вв. наблюдался рост первичной заболеваемости и распространенности заболеваний среди населения во всех возрастных группах и почти по всем классам заболеваний. Особенную тревогу вызывает рост в два раза как первичной, так и общей заболеваемости подростков. Объяснение динамики роста заболеваемости мы видим в силу трех основных причин. Первая — значительное расширение диагностических возможностей МО за счет внедрения нового диагностического оборудования и медицинских технологий. Вторая причина — снижение уровня профилактической работы и заниженное ценностное отношение населения к собственному здоровью. Третья причина — усиление негативного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения, что требует проведения специальных выборочных исследований для установления причинно-следственных связей заболеваемости с социально-экономическими, социально-биологическими, эколого-гигиеническими, социально-гигиеническими и другими факторами среды обитания человека.

Исчерпанная (истинная) заболеваемость

Заболевания и состояния, выявленные при обращении населения в МО, полученные дополнительно в результате медицинских осмотров и при анализе данных о причинах смерти, характеризуют отдельные стороны многопланового показателя заболеваемости и, взятые в отдельности, не дают возможности его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения является показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости. При этом надо понимать, что этот показатель не может быть результатом механического суммирования случаев заболеваний, по поводу которых пациент обращался в МО. Для расчета этого показателя необходимо формировать персонифицированные базы данных, которые позволяют аккумулировать данные о заболеваемости на одно лицо и избегать, таким образом, серьезных погрешностей в их статистическом учете — дублирование или наоборот недостаточный учет. Единственным способом для этого является создание информационной системы «Мониторинг здоровья и деятельности системы здравоохранения».

Исследования, проведенные в Новгородской области в 1985–1988 гг., показалиВпервые исчерпанная (истинная) заболеваемость населения была изучена в Новгородской области в 1985–1988 гг. (В.А. Медик, В.Г. Базиян)., что уровень исчерпанной (истинной) заболеваемости практически в два раза превышает уровень заболеваемости по обращаемости за счет тех заболеваний и состояний, по поводу которых население не обращается в МО и которые диагностируются на специально проводимых медицинских осмотрах.

В структуре показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости доля лиц трудоспособного возраста составляет 49%, моложе трудоспособного — 23%, старше трудоспособного — 28%. Первое место в структуре исчерпанной (истинной) заболеваемости занимают болезни системы кровообращения (19%), второе — болезни органов дыхания (18%), третье — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15%).

Таким образом, исчерпанная (истинная) заболеваемость представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, и данными по причинам смерти. Этот показатель является достаточно полной характеристикой заболеваемости населения, однако не предусмотрен государственной статистикой и может быть рассчитан только при проведении специальных выборочных исследований и при наличии сформированных в регионах персонифицированных баз данных здоровья населения.

Заболеваемость важнейшими социально значимыми болезнями

Не ограничиваясь общей характеристикой структуры и уровня заболеваемости населения, мы сочли целесообразным дать более углубленный анализ важнейших болезней современности, подчеркивая тем самым значимость их не только для оценки здоровья населения, но и для оценки состояния общества. Сегодня, к сожалению, приходится констатировать, что социально-экономические реформы, проводимые в стране, привели к девальвации таких общепринятых человеческих ценностей, как доброта, нравственность, милосердие. А это, в свою очередь, привело к увеличению числа «социопатий» — заболеваний, имеющих выраженную социальную окраску. Именно эти заболевания служат индикаторами неблагополучия социальной среды обитания человека. Именно они приводят к снижению экономического потенциала общества и являются реальной угрозой национальной безопасности. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо прежде всего устранение причин, обуславливающих эти заболевания.

Болезни системы кровообращения

Основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения представляют БСК, которые в настоящее время являются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения.

Ежегодно в России впервые регистрируется более 5 млн больных с заболеваниями системы кровообращения. От этих заболеваний ежегодно умирают более 800 тыс. человек, из них 200 тыс. человек трудоспособного возраста. На долю БСК приходится 47% всех случаев смерти, 29% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности. Динамика показателей первичной заболеваемости БСК взрослого и детского населения РФ представлена на рис. 5.10.

Рис. 5.10. Динамика показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого и детского населения РФ (1996–2019 гг.)

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания состоит в том, что у многих оно протекает бессимптомно, и больные чувствуют себя здоровыми. Существует такое понятие, как «закон половинок»: из всех лиц с артериальной гипертензией 1/2 не знают о своем заболевании, а из тех, кто знает, только 1/2 лечатся, а из тех, кто лечится, 1/2 лечится эффективно.

БСК наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно превышает 1 трлн рублей.

Злокачественные новообразования

По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируется около 7 млн случаев заболеваний ЗНО и более 5 млн смертей от этих заболеваний. ЗНО занимают 2-е место в структуре причин инвалидизации и смертности населения.

В России ежегодно заболевают раком более 600 тыс. человек, из них более 3000 детей. Среди больных с впервые зарегистрированными ЗНО около 40% заболеваний выявляются в III–IV стадиях. Последние десятилетия показатель первичной заболеваемости ЗНО имеет стойкую тенденцию к росту и в 2019 г. составил 436,3 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в МО (рис. 5.11). Изучение причинно-следственных связей уровня заболеваемости ЗНО и факторов риска, их обуславливающих, требует проведения специальных выборочных исследований.

Рис. 5.11. Динамика показателя первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в РФ (1996–2019 гг.)

Рис. 5.12. Динамика показателя смертности от злокачественных новообразований населения РФ
(2000–2019 гг.)

В структуре первичной онкологической заболеваемости мужчин первое место занимают ЗНО трахеи, бронхов, легких (16%), второе — рак предстательной железы (16%), третье — рак кожи (11%) и четвертое — рак желудка (7%).

В структуре первичной заболеваемости женщин первое место принадлежит раку молочной железы (21%), второе — новообразованиям кожи (15%), третье — раку тела матки (8%).

Несмотря на рост первичной заболеваемости ЗНО, число умерших от ЗНО остается практически неизменным (рис. 5.12), что можно объяснить повышением доступности и качества онкологической помощи.

По оценкам экспертов, экономические потери от ЗНО составляют свыше 100 млрд рублей в год.

Туберкулез

Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2019 г. на учете фтизиатрической службы находилось около 130 тыс. больных туберкулезом. За последние десятилетия первичная заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза, смертность от туберкулеза — в 2,4 раза, и в 2019 г. значения этих показателей составили соответственно 41,2 и 5,1 на 100 тыс. населения (рис. 5.13). Среди умерших превалируют лица трудоспособного возраста: почти 77% мужчин и 60% женщин.

Среди всех форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (98%), а среди внелегочных форм — туберкулез костей и суставов (1%). У 30% больных туберкулез выявляется в запущенной форме. Мужчины болеют туберкулезом в два раза чаще женщин.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель контингента больных составил 785,0 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 9 раз.

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем, включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный и др.). Как и большинство социопатий, эти заболевания «расцветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Так было до середины 90-х годов XX в., однако, начиная с 1997 г., отмечается тренд на резкое снижение показателя первичной заболеваемости сифилисом и гонореей (рис. 5.14), что можно объяснить повышением эффективности работы противоэпидемиологической службы, кожно-венерологических диспансеров. При этом нельзя исключить снижение уровня регистрации инфекций, передающихся половым путем, в коммерческих организациях, занимающихся их диагностикой и лечением. Также в 2,4 раза отмечается снижение заболеваемости всеми инфекциями, передающимися половым путем, за последнее десятилетие.

Рис. 5.13. Динамика показателей первичной заболеваемости, контингента и смертности населения РФ от туберкулеза (1996–2019 гг.)

Рис. 5.14. Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией в РФ (1996–2019 гг.)

Среди инфекций, передающихся половым путем, наиболее часто встречаются трихомоноз (37,4 на 100 тыс. населения), хламидиоз (25,0 на 100 тыс. населения), сифилис (15,0 на 100 тыс. населения), гонококковая инфекция (7,7 на 100 тыс. населения).

Несмотря на кажущуюся легкость инфекций, передающихся половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, инфекции, передающиеся половым путем, у несовершеннолетних — это риск социальной инвалидизации во взрослом возрасте.

ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире проживали около 38 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,8 млн детей. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

По состоянию на конец 2019 г. в России проживало более 1 млн ВИЧ-инфицированных.

Уровень регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ в 2019 г. составил 54,6 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают чаще (62,6%), чем женщины. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей в возрасте 0–17 лет составил 2,8 на 100 тыс. детского населения.

Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. В последние годы ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Также наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией группами населения являются потребители наркотиков, больные туберкулезом, заключенные.

ВИЧ-инфекция в последние годы в РФ диагностируется в более старших возрастных группах. Если в 2001 г. 87% ВИЧ-инфицированных выявлялись в возрасте 15–29 лет, то в 2019 г. 84% были впервые выявлены в возрасте старше 30 лет. Преимущественно в 2019 г. ВИЧ-инфекция диагностировалась в возрасте 30–50 лет (71% больных).

В 2019 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13 747 детей, из них у 165 детей (1,2%) в том же году была подтверждена ВИЧ-инфекция. Инкубационный период ВИЧ по сравнению с другими инфекционными заболеваниями продолжителен и у разных индивидуумов в значительной степени варьирует. Около половины ВИЧ-инфицированных заболевают в течение 10 лет после заражения. С момента развития у человека признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность его жизни составляет 2–4 года.

Психические расстройства и расстройства поведения

По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире: ими страдают 10–15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 2,5–5% населения развивающихся стран.

В 2019 г. в России в психоневрологических организациях состояло на диспансерном учете 3,9 млн пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения. За последние 20 лет уровни первичной заболеваемости психическими расстройствами и контингента психически больных остались практически неизменными(рис. 5.15).

Рис. 5.15. Динамика показателей контингента больных и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения РФ (2000–2019 гг.)

Более чем в 30% случаев психические расстройства являются причиной освобождения юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют серьезную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, если среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 5%, то у детей их доля среди всех причин инвалидности возрастает до 27%.

Развитию психических заболеваний, безусловно, способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия — с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость — с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие социальные условия и воспитание, жестокость в быту и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств. Только в 2019 г. в России было зарегистрировано 17 192 самоубийства.

Нарушение состояния психического здоровья детей и подростков приводит к ухудшению качества их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т.д.).

Большое влияние на развитие психических расстройств и расстройств поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Динамика показателей первичной заболеваемости наркоманией, алкогольными психозами, токсикоманией населения РФ (1996–2019 гг.)

Алкоголизм

По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и около 400 млн людей злоупотребляют алкоголем.

В России в 2019 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольных психозов), и синдрома зависимости от алкоголя находилось 1281,8 тыс. человек (873,3 на 100 тыс. населения). Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, составило 48,3 на 100 тыс. населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10–15% трудоспособного населения, что является основной причиной предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм является причиной серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, алкогольные психозы и др. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в различных странах варьируется от 0,5 до 3% валового национального продукта.

Наркомания и токсикомания

В 2019 г. в России под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией и токсикоманией состояли 236,2 тыс. человек, или 160,9 на 100 тыс. населения. Однако данные специальных исследований свидетельствуют, что эти цифры значительно выше: около 18 млн россиян пробовали наркотики или употребляют их время от времени; 8 млн человек употребляют их постоянно; 90% наркоманов принимают дозу инъекциями.

Средний возраст страдающих наркозависимостью находится в диапазоне 16–18 лет. По статистике среди лиц, страдающих наркоманией, 60% — молодые люди от 16 до 30 лет. Пятая часть — это школьники, принимающие наркотики с 9–13 лет. Нередки случаи приобщения к наркотикам 6–7-летних детей.

Наркомания является трудноизлечимым заболеванием, которое приводит к преждевременной гибели больного. После начала систематического приема наркотиков, даже самых легких, человек живет не больше 6 лет. Те, кто пробует экстази или ЛСД, живут 3–4 года, а продолжительность жизни потребителей героина и крэка составляет всего лишь один год. Тяжелые препараты чаще приводят к смерти от передозировки. Ежегодно в России умирает около 100 тыс. наркоманов, причем половина из них — от передозировки наркотиков в возрасте 17–18 лет.

В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последствиям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкой выявляемости этой патологии.

Профессиональная заболеваемость

Профессиональная заболеваемость является индикатором, чутко отражающим неблагополучие в состоянии и организации охраны труда. Как отмечала академик РАМН В.Г. Артамонова, к профессиональным болезням относятся заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. В период с 2013 по 2019 г. в РФ абсолютное число случаев профессиональных заболеваний и отравлений снизилось с 8175 до 4532 соответственно. Вместе с тем необходимо отметить, что данные государственной статистики профессиональной заболеваемости не отражают истинной ситуации, так как выявляемость и регистрация профессиональной патологии далеко не полные. Это обусловлено прежде всего несовершенством законодательства по охране труда, недостаточно эффективным механизмом экономических санкций в отношении работодателей за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатками организации и качества медицинских осмотров работающих.

В 2019 г. показатель профессиональной заболеваемости составил 1,03, включая 0,01 случая профессиональных отравлений и 1,02 случая профессиональных заболеваний (на 10 тыс. работающих), и снизился по сравнению с 2013 г. в 1,7 раза (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Показатели профессиональной заболеваемости за 2013–2018 гг. (на 10 тыс. работающих)

Показатель 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Профотравления 0,03 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01 0,01
Профзаболевания 1,76 1,72 1,63 1,45 1,30 1,16 1,02
ВСЕГО 1,79 1,74 1,65 1,47 1,31 1,17 1,03

Одновременно со снижением абсолютного числа случаев профзаболеваний за период 2013–2019 гг. снизилось и число работников с профессиональной патологией с 6993 до 3651 соответственно. Положительным трендом является сокращение более чем в два раза числа женщин, страдающих профессиональной патологией. Говоря о распределении профзаболеваний по формам и исходам, следует отметить, что соотношение долей хронических и острых профзаболеваний за исследуемый период практически не изменилось, а число смертельных исходов уменьшилось в три раза. Положительная динамика отмечается и в числе случаев инвалидности по причинам профзаболеваний, которое сократилось более чем в два раза. Анализируя причины положительной динамики числа и исходов профзаболеваний, следует отметить два основных обстоятельства. С одной стороны, улучшились условия труда, повысилось качество его охраны как системы сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающей в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия. С другой стороны, нельзя исключать и сокрытие отдельных случаев профзаболеваний и их исходов руководителями предприятий в стремлении уйти от ответственности.

В 2019 г. наибольший удельный вес впервые зарегистрированной профессиональной патологии — 46,9% — зафиксирован у работников предприятий по добыче полезных ископаемых. На втором месте находятся обрабатывающие производства — 30%. Третье и четвертое ранговые места принадлежат, соответственно, предприятиям транспортировки и хранения (10,8%) и предприятиям строительства (3,6%).

Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. Следует отметить, что при их воздействии могут наблюдаться не только профессиональные заболевания, но и производственные травмы. К последним относятся острые заболевания, возникшие вследствие механического, термического, химического или электрического повреждения ткани и органа непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия. Заболевание, возникающее при воздействии на организм химического вещества при работе с ним в неблагоприятных условиях производственной среды, носит название профессионального отравления.

Единая классификация профессиональных болезней не разработана, т.к. клиническая картина их нередко бывает полиморфной и характеризуется изменениями многих органов и систем. Однако для некоторых форм профессиональных болезней является характерным преимущественное поражение органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т.д. Поэтому в настоящее время существует общепринятая группировка их как по этиологическому принципу, так и по системно-органному.

По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:

  • профессиональные болезни, обусловленные воздействием промышленных аэрозолей (пневмокониозы, пылевой бронхит и др.);
  • профессиональные болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь, поражения, вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды и др.);
  • профессиональные болезни, обусловленные воздействием химических веществ (острые и хронические интоксикации);
  • профессиональные болезни, обусловленные воздействием биологических факторов (инфекционные и паразитарные заболевания, развившиеся у лиц, по характеру своей работы имеющих контакт с инфекционными материалами или животными, а также у лиц, работающих в противотуберкулезных и других инфекционных лечебных и профилактических медицинских учреждениях, заболевания, вызываемые дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, грибами-продуцентами, воздействием антибиотиков и др.);
  • профессиональные болезни, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).

В своих фундаментальных исследованиях академик РАМН В.Г. Артамонова отмечает, что выделение аллергозов и новообразований нарушает этиологический принцип классификации профессиональных заболеваний, однако оно оправданно, поскольку при этом подчеркивается значение этих групп болезней и привлекается к ним особое внимание врачей-практиков и ученых.

В структуре профессиональной патологии в зависимости от воздействующего вредного производственного фактора по-прежнему на первом месте профессиональная патология вследствие чрезмерного воздействия на организм работников физических факторов производственных процессов: ее доля в общей структуре возросла в 2019 г. и составила 51,2%. Второе ранговое место за профессиональной патологией вследствие воздействия физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем — 22,7%. Третье и четвертое места соответственно за профессиональными заболеваниями от воздействия промышленных аэрозолей — 16,1% и заболеваниями (интоксикациями), вызванными химическими веществами, — 6,3%. Доля профессиональной патологии от воздействия других вредных производственных факторов составляла 3,7% (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Структура профессиональной патологии в зависимости от воздействующих факторов трудового процесса, % (2013–2019 гг.)

Распределение по основным нозологическим формам в группе профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием физических факторов трудового процесса, за период 2013–2019 гг. не претерпело значительных изменений и в 2019 г. составило: превалирует нейросенсорная тугоухость — 54,4% от числа всех заболеваний в группе, второе ранговое место занимает вибрационная болезнь — 42,7%, на третьем месте — моно- и полинейропатии — 2,9%. На долю прочей патологии в рассматриваемой группе приходится 0,1% (рис. 5.18).

Основная доля профессиональной патологии вследствие физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем в 2019 г. принадлежит радикулопатиям различной локализации (пояснично-крестцовой, шейно-плечевой и др.) — 58,7%. На долю моно-, полинейропатий приходится 20,3% от общего числа заболеваний в группе, периартрозов и деформирующих остеоартрозов — 10,2%, прочих заболеваний в группе — 10,8%(рис. 5.19).

Хронические пылевые бронхиты в группе профессиональных заболеваний, вызванных воздействием на организм работников промышленных аэрозолей, составляют 24,3%. На долю пневмокониоза (силикоза) вследствие воздействия пыли, содержащей кремний, приходится 18,4%, а хронических обструктивных (астматических) бронхитов — 17,5%. Удельный вес других заболеваний в группе — 39,8% (рис. 5.20).

Рис. 5.18. Структура основных нозологических форм профессиональной патологии вследствие воздействия физических факторов производственного процесса (%, 2019 г.)

Рис. 5.19. Структура основных нозологических форм профессиональной патологии вследствие физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (%, 2019 г.)

Из обширного перечня профессиональной патологии вследствие воздействия вредных химических факторов производства на долю флюороза приходится 27,2% от всех заболеваний в группе, хронического обструктивного (астматического) бронхита — 10,5%, хронического токсико-пылевого бронхита — 7%, других заболеваний — 55,4% (рис. 5.21).

Рис. 5.20. Структура основных нозологических форм профессиональной патологии вследствие воздействия промышленных аэрозолей (%, 2019 г.)

Рис. 5.21. Структура основных нозологических форм профессиональной патологии вследствие воздействия химических веществ (%, 2019 г.)

При группировке профессиональных заболеваний может быть использован и системно-органный принцип. Поражения некоторых органов и систем при действии многих производственных факторов характеризуются сходными чертами. На этой основе формируются синдромы, определяющие клиническую картину различных заболеваний и интоксикаций, в частности синдромы поражения системы крови (гипопластические состояния, гиперсидеремическая анемия, острая и хроническая гемолитическая анемии), гепатобилиарной системы (токсические гепатопатии), почек и мочевыводящих путей (токсические нефропатии), нервной системы (синдромы вегетативно-сенсорной полиневропатии, токсической энцефалопатии, неврастенический синдром по гипер- или гипостеническому варианту, синдром вегетативно-сосудистой дистонии), кожи (контактные и аллергические дерматиты, экзема, токсикодермия).

Профилактика профзаболеваний является первоочередной задачей совместной и скоординированной деятельности администрации предприятий, специалистов по охране труда и Рос­потребнадзора, врачей-профпатологов.

Основными превентивными мероприятиями по профилактике профессиональных заболеваний являются:

  • обеспечение безопасных условий труда и недопущение аварийных ситуаций;
  • применение эффективных индивидуальных и коллективных средств защиты;
  • проведение мониторинга условий труда и здоровья работников;
  • организационно-технические, санитарно-гигиенические и административные меры по минимизации воздействия повреждающего агента на работающих;
  • проведение профессионального отбора и экспертизы профессиональной пригодности;
  • проведение санаторно-курортной и эндоэкологической реабилитации лиц из групп повышенного риска;
  • проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников;
  • применение технологических мер по механизации и автоматизации производства;
  • проведение общеоздоровительных, общеукрепляющих мероприятий, направленных на закаливание организма и повышение его реактивности;
  • соблюдение требований личной гигиены;
  • обеспечение работников молоком и лечебно-профилактическим питанием;
  • обеспечение санитарно-бытового и лечебно-профилактического обслуживания работников.

Выполнение этих и других мероприятий, направленных на профилактику профессиональных патологий, производственного травматизма, будет способствовать повышению производительности труда, снижению уровня профессиональной заболеваемости, инвалидизации и смертности от профессиональных болезней.

Список литературы

  1. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 384 с.
  2. Лисицын Ю.П., Рюмина Г.Я., Кудрявцева Е.Н. и др. Характеристика состояния здоровья населения РСФСР // Итоги комплексного изучения здоровья населения в 1969–1971 гг. / под ред. А.Ф. Серенко. М., 1978. С. 18–24.
  3. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003. 512 с.
  4. Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. 358 с.
  5. Потапов А.И. Анализ заболеваемости населения промышленного города / А.И. Потапов, Р.С. Гильденскиольд, Н.И. Новичкова и др. // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Липецк, 2005. Вып. 15. С. 33–35.
  6. Статистические сборники Росстата: https://www.gks.ru/folder/13721

5.3. Инвалидность населения (Г.Э. Улумбекова, Е.А. Гапонова)

Основные положения

Инвалидность — важный медико-социальный индикатор здоровья населения, характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.

Законодательством РФ определено [Федеральный закон (ФЗ) от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»]: инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Признание лица инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ): Федеральным бюро МСЭ, главными бюро МСЭ (далее — главные бюро), а также бюро МСЭ в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро (Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»).

В патогенезе инвалидности пусковой фактор — болезнь, которая действует на организм человека в определенных условиях социальной среды. Роль болезни в формировании инвалидности в сочетании с социальными факторами остается дискуссионной. Инвалидность нередко отождествляют с невозможностью материального самообеспечения больного в результате физической или умственной неполноценности. Однако при ее определении следует учитывать медицинские, биологические и социальные факторы.

Единство социального и биологического в инвалидности одновременно предполагает наличие в нем противоречия, которое состоит в том, что не каждое, даже тяжелое, заболевание у одного больного ведет к инвалидности, а у другого сравнительно легкая болезнь приводит к стойкой утрате трудоспособности. Это зависит от социальных факторов: профессии, условий труда, образования, должности и т.д.

Стойкая нетрудоспособность — длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности устанавливают инвалидность в рамках МСЭ.

Одного и того же человека можно рассматривать одновременно в качестве тяжелобольного или инвалида, т.е. носителя как категории болезни, так и инвалидности. Болезнь и инвалидность находятся не только во временных, но и в причинно-следственных, генетических связях. Болезнь — первооснова инвалидности.

Инвалидность как проблема жизнедеятельности человека в условиях ограниченной свободы выбора включает анатомо-функциональный, психологический, социальный, правовой и производственно-экономический аспекты. Их необходимо учитывать при проведении МСЭ экспертизы и организации реабилитации инвалида.

В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», реабилитация инвалидов — система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:

  • восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
  • профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию;
  • социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социо­культурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;
  • физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов.

Взрослая инвалидность в РФ

В РФ первичная взрослая инвалидность с 1990 г. значительно выросла к 2005 г. — в 2,4 раза. Однако с 2006 г. начала уменьшаться и в 2019 г. составила 636 тыс. человек. Доля лиц трудоспособного возраста среди лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, стабильно высока — 42% (рис. 5.22). В РФ с 1980 по 2019 г. число лиц, впервые признанных инвалидами, выросло в 1,4 раза (с 40,1 до 54,6 на 10 тыс. населения соответственно), а с 1990 по 2019 г. уменьшилось на 20% (с 68,6 до 54,6 на 10 тыс. населения соответственно).

Всплеск инвалидности в 2005 г. скорее всего, был связан с введением федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения, когда регионы предпочли увеличить число граждан, имеющих льготы по этой программе. А последующее снижение связано с административным регулированием этого процесса.

Рис. 5.22. Динамика лиц, впервые признанных инвалидами в РФ в возрасте 18 лет и старше

В структуре лиц, впервые признанных инвалидами старше 18 лет, по группам инвалидности в 2019 г.(рис. 5.23):

Рис. 5.23. Структура впервые признанных инвалидами среди взрослого населения РФ по группам инвалидности в 2019 г.

Рис. 5.24. Структура первичной взрослой инвалидности в РФ в 2019 г.

Рис. 5.25. Динамика первичной взрослой инвалидности по классам болезней в РФ

  • инвалиды 1 группы составили 21% (133 тыс. человек);
  • инвалиды 2 группы — 35% (224 тыс. человек);
  • инвалиды 3 группы — 44% (279 тыс. человек).

В структуре причин первичной взрослой инвалидности (18 лет и старше) в 2019 г. преобладали злокачественные новообразования — 35% и БСК — 29%. Болезни костно-мышечной системы составили 6%, психические расстройства — 5%, болезни нервной системы — 4% (рис. 5.24).

С 2008 по 2019 г. первичная взрослая инвалидность (18 лет и старше) по причинам снизилась на 34%. По причине злокачественных новообразований произошел рост на 30%. По остальным классам болезней наблюдается снижение первичной взрослой инвалидности: БСК и болезни костно-мышечной системы — на 57%, болезни нервной системы — на 11% (рис. 5.25).

Детская инвалидность в РФ

В РФ с 1991 по 2020 г. общая численность детей-инвалидов возросла в 4,4 раза, при расчете на 10 тыс. детей рост составил 5,9 раза. С 2012 по 2020 г. общая численность детей-инвалидов увеличилась на 7%, рис. 5.26.

С 2008 по 2019 г. первичная детская инвалидность (0–17 лет) по причинам, обусловившим инвалидность, была на одном и том же уровне. Однако по ряду причин наблюдается значительный рост: болезни эндокринной системы — на 82%, психические расстройства — на 43%, новообразования — на 25%, болезни нервной системы — на 4%. По некоторым классам болезней произошло снижение первичной детской инвалидности: врожденные аномалии — на 25%, рис. 5.27.

Рис. 5.26. Динамика общей детской инвалидности в РФ

Рис. 5.27. Динамика первичной детской инвалидности по классам болезней в РФ

В структуре причин первичной детской инвалидности (0–17 лет) в 2019 г. преобладали психические расстройства — 28% и болезни нервной системы — 19%. Врожденные аномалии составили 16%, болезни эндокринной системы — 11%, болезни костно-мышечной системы — 6%, новообразования — 5%, рис. 5.28.

Рис. 5.28. Структура первичной детской инвалидности в РФ в 2019 г.

5.4. Физическое развитие населения (В.А. Медик)

Методы изучения физического развития населения

Состояние физического развития имеет большое значение в комплексной оценке индивидуального и общественного здоровья. Изучение физического развития, несмотря на видимую простоту, представляет собой весьма сложный процесс, поскольку требует решения нескольких взаимосвязанных задач: во-первых, оценки состояния физического развития индивидуума на момент обследования и в динамике, во-вторых, оценки физического развития группы населения на данный момент времени и в динамике. Если в клинической медицине преобладает задача определения физического развития индивидуума на момент обследования, то в общественном здоровье и здравоохранении — изучение физического развития групп населения, популяции в целом.

Что мы понимаем под физическим развитием? Физическое развитие — комплексный показатель, характеризующий состояние здоровья как индивидуума, так и группы людей в различные возрастные периоды их жизни, включающий совокупность антропоскопических, антропометрических и антропофизиометрических характеристик, динамично изменяющийся в соответствии с биологическими закономерностями и под воздействием факторов внешней среды.

Очевидно, что без сводной характеристики физического развития отдельных групп населения нельзя разработать медико-социальные стандарты, дать обоснованную индивидуальную оценку физического развития входящих в эти группы людей. В то же время без данных об отдельных индивидуумах нельзя получить сводные типичные величины, характеризующие отдельную группу населения. Оценка состояния физического развития человека на момент осмотра имеет большое клиническое значение, однако динамика процессов роста и развития не менее, а порой и более важна для врача. При изучении общественного здоровья обычно используют оценку физического развития определенной группы населения, как на момент обследования, так и в динамике.

К сожалению, государственная статистика предоставляет крайне ограниченный объем данных о физическом развитии населения. В этой ситуации основным источником получения этих сведений являются результаты выборочных медико-социальных исследований. Изучение физического развития населения проводится с целью решения комплекса научно-практических задач, наиболее важные из которых:

  • наблюдение за состоянием и изменениями в физическом развитии различных групп населения;
  • углубленное изучение возрастно-половых закономерностей физического развития в связи с особенностями условий и образа жизни;
  • разработка возрастно-половых оценочных стандартов физического развития населения для различных этнических групп в разных климатических зонах и экономических районах.

Физическое развитие человека сложно и многообразно. Оно включает такой обширный комплекс различных признаков, что исчерпывающая их характеристика едва ли возможна. Поэтому из всего разнообразия признаков физического развития приходится выбирать некоторый минимум важнейших признаков, по возможности поддающихся количественному объективному учету. Для их изучения используют три основных метода:

  • антропоскопия — описание тела в целом и отдельных его частей;
  • антропометрия — измерение размеров тела и отдельных его частей;
  • антропофизиометрия — определение физиологического состояния, функциональных возможностей организма.

На практике обычно ограничиваются лишь антропоскопией и определением отдельных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности грудной клетки и головы. Это связано с рядом причин. Во-первых, эти исследования проще всего провести, что немаловажно, в условиях ограниченного времени, выделяемого для осмотра, во-вторых, не исчерпывая всех характеристик физического развития, эти признаки отражают ряд его существенных сторон и в сочетании с другими данными о состоянии здоровья имеют большое практическое значение для интегральной оценки состояния здоровья индивидуума и группы людей.

Оценка физического развития в любом возрасте производится путем сравнения антропо­метрических данных со средними региональными величинами (стандартами) для соответствующего возраста и пола. Данные антропометрических измерений обрабатываются с использованием различных методов вариационной статистики, таких как метод сигмальных отклонений и процентильный метод.

Кроме того, для анализа антропометрических данных можно использовать оценочные коэффициенты или индексы физического развития, рассчитанные путем сопоставления различных антропометрических признаков с помощью априорных математических формул. К наиболее часто применяемым индексам относятся: ростовой индекс Брока–Бругша, массо-ростовой индекс (Кетле), жизненный индекс, силовой индекс.

Комплексная методика оценки физического развития населения была разработана специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН и Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН (академик РАН Щепин О.П., член-кор. РАН Медик В.А., проф. Швецов А.Г. и др., 2007)[1], которая основывается на балльной системе оценки критериев физического развития отдельно детей и взрослых с последующим их суммированием. Таким образом, получаются комплексные показатели уровня физического развития детского, взрослого и всего населения.

В практическом здравоохранении динамическое наблюдение за физическим развитием осуществляется в отношении отдельных групп населения: беременных и плода, детей, учащихся, призывников, военнослужащих и спортсменов.

Одним из показателей, характеризующих физическое развитие новорожденных, является распределение новорожденных по массе тела при рождении (рис. 5.29). Этот показатель рассчитывается по данным государственной статистики.

Рис. 5.29. Распределение новорожденных по массе тела при рождении в РФ (2019 г.)

Важными критериями, характеризующими здоровье нации, уровень обороноспособности, являются показатели физического развития призывников. Проведенные рядом авторов исследования [2] свидетельствуют о том, что показатель годности юношей к воинской службе (за период от постановки на воинский учет до призыва на военную службу) постоянно снижается и в настоящее время составляет 66–68%. За последние 10 лет среди потенциальных военнослужащих по призыву доля практически здоровых подростков и подростков, имеющих незначительные функциональные отклонения, уменьшилась в 1,5 раза, при этом процент хронически больных увеличился до 60%. Около 40% юношей призывного возраста по уровню физического и психического развития не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы.

Почти у половины обследованных призывников показатели физического развития были ниже среднего, у каждого десятого из числа молодого пополнения выявляются дефицит массы тела и гипотрофия.

Таким образом, показатели физического развития наряду с показателями медико-демографических процессов, заболеваемости, инвалидности являются важными характеристиками, определяющими в целом уровень здоровья населения. Показатели физического развития используют для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, контроля за физическим развитием и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий.

Медико-социальные проблемы, влияющие на физическое развитие населения

Проблема ожирения

Одним из ведущих факторов, определяющим и негативно влияющим на состояние физического развития населения, является ожирение. В настоящее время ожирение широко распространено среди населения земного шара. ВОЗ объявила это заболевание «эпидемией XXI в.». По оценкам ВОЗ, избыточной массой тела в мире страдают более 1,9 млрд людей в возрасте старше 18 лет, из них 650 млн страдают ожирением. Около 41 млн детей в возрасте до 5 лет имеют избыточную массу тела или ожирение. В Китае и Индии ожирением страдают около 15% населения, в Германии, Великобритании и России — около 20%, в США 70% взрослого населения имеют избыточную массу тела, из них 38% страдают ожирением. Около 30% населения в экономически развитых странах мира имеют массу тела, превышающую норму на 20% и более. В странах Европейского региона половина взрослого населения и каждый 5-й ребенок имеют избыточную массу тела, из них 1/3 страдают ожирением.

Рост ожирения среди детей и подростков создает все бóльшую угрозу здоровью будущих поколений.

Ожирение приводит к значительным экономическим потерям, связанным как с прямыми затратами на лечение, так и с косвенными потерями, обусловленными преждевременной смертью, снижением производительности труда и т.д. Только в Европейском регионе прямые затраты составляют около 6% расходов на здравоохранение, а косвенные как минимум еще в 2 раза выше. В Великобритании на борьбу с ожирением тратится около 1 млрд фунтов стерлингов, экономические потери США от «болезни века» в целом обходятся государству в $70 млрд ежегодно, а его лечение стоит дороже, чем борьба с последствиями курения и алкоголизма.

Ожирение негативно сказывается на качестве жизни человека. Избыточная масса тела усугубляет социальное неравенство, так как ожирением в большей степени страдают представители групп населения с низким социально-экономическим статусом, что, в свою очередь, приводит к усилению неравенства в отношении их здоровья.

В настоящее время ожирение перестало быть проблемой, характерной лишь для богатых стран, оно становится столь же распространенным и в развивающихся странах, и в странах с переходной экономикой, особенно в условиях глобализации. Таким образом, ожирение перешло из разряда личных в разряд общемировых проблем, и для успеха национальной политики в этой области стали необходимы международное сотрудничество и поддержка.

Таким образом, ожирение самым негативным образом сказывается на состоянии физического развития индивидуума, популяции в целом, что отражается в различные возрастные периоды их жизни на антропоскопических, антропометрических, антропофизиометрических и других характеристиках физического развития.

Проблема алиментарной дистрофии

Другим противоположно направленным ожирению фактором, отрицательно влияющим на уровень физического развития населения, является алиментарная дистрофия. Это состояние, развивающееся вследствие продолжительного и выраженного недоедания, голодания и характеризующееся прогрессирующим исхуданием, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций. Недостаточное поступление в организм питательных веществ может быть обусловлено как экзогенными, так и эндогенными причинами (опухолевое, рубцовое сужение пищевода, привратника, синдромы недостаточности пищеварения, всасывания и др.). Наибольшее социальное значение имеет алиментарная дистрофия, связанная с длительным голоданием.

По данным продовольственной и сельскохозяйственной организаций ООН, в 2017 г. число людей, страдающих от хронического голода, составило 821 млн человек. Из них 515 млн проживают в Азии, 256,5 млн — в Африке (к югу от Сахары), 39 млн — в Латинской Америке и Карибском бассейне. В Азии, Африке и Латинской Америке, где проживает около 70% населения, производится только 40% продовольствия, получаемого на земном шаре. Недостаточное питание, как правило, сопровождается недостаточным поступлением в организм человека важнейших витаминов и минералов. В настоящее время свыше 3,5 млрд людей страдают от недостатка железа, 2 млрд подвергаются риску, связанному с дефицитом йода, 200 млн детей дошкольного возраста страдают дефицитом витамина А.

Голод, как правило, является спутником стихийных и социальных потрясений. В большинстве стран голод стал следствием ряда взаимосвязанных факторов — политических, природных, социальных и т.д. Среди политических причин голода можно выделить затяжные войны, государственные перевороты и гражданские волнения, вызывающие, в свою очередь, нестабильность в обществе, появление большого числа беженцев. К природным факторам голода относятся частые засухи, наводнения, истощение сельскохозяйственных земель и др. Голод может быть следствием таких социальных причин, как неконтролируемый рост численности населения, кризис сельского хозяйства и т.д.

В последние годы алиментарная дистрофия, связанная с социальными причинами, стала проявляться и в экономически благополучных странах. Часто она становится следствием бесконтрольного намеренного голодания с лечебной или косметологической целью, неправильно составленных диет для похудения, несбалансированного питания. Нередко алиментарная дистрофия наблюдается у социально неблагополучных слоев населения (бомжи, беспризорники и др.). Алиментарная дистрофия может приводить к неблагоприятным медицинским и социальным последствиям.

Доказана взаимосвязь между недостаточным питанием в начальном периоде жизни, включая внутриутробный период, и физическим развитием на более поздних этапах жизни. Уже в антенатальном периоде недоедание матери может стать причиной низкой массы новорожденного и фактором риска перинатальной смерти. Выжившие новорожденные отстают в развитии, подвержены болезням на всем протяжении жизненного цикла, а взрослые женщины, страдающие отставанием в физическом развитии, как правило, замыкают порочный круг, рожая детей с малой массой тела и риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета и гипертонии. В развивающихся странах ежегодно рождается около 30 млн детей с задержкой физического развития, вызванной плохим питанием матери.

Нехватка железа может стать причиной замедленного физического развития, ослабления иммунитета, долговременной задержки умственного и моторного развития и репродуктивных функций. Дефицит железа является причиной примерно 20% смертей, связанных с беременностью. Недостаток витамина А способствует ухудшению физического развития и ослаблению сопротивляемости инфекциям и, как следствие, — повышенной смертности детей в раннем возрасте. Даже незначительный дефицит этих элементов может приводить к задержке физического развития ребенка, снижению способности к обучению.

Проблема гиподинамии

В экономически развитых странах в настоящее время каждый второй взрослый человек ведет малоподвижный образ жизни, и их число становится еще больше, особенно среди лиц старшего возраста. В РФ около 70% мужчин и более 80% женщин имеют низкий уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни ведет к ожирению, нарушению обменных процессов, что, в свою очередь, отражается на состоянии физического развития населения.

Физическая активность имеет важнейшее значение для укрепления здоровья подростков, включая улучшение состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой, мышечной и костной систем, поддержание здоровой массы тела, а также улучшение психосоциальных характеристик. ВОЗ рекомендует подросткам ежедневно уделять не менее 60 мин физической активности от умеренной до высокой интенсивности, включая игры, занятия спортом, а также активные способы передвижения (такие как езда на велосипеде и ходьба) или физическая подготовка. Во всем мире, согласно оценкам, лишь каждый пятый подросток выполняет эти рекомендации.

По данным исследования уровня физической активности среди подростков, проведенного учеными из ВОЗ, показатели физической активности более 80% посещающих школу подростков в мире — 85% девочек и 78% мальчиков — находятся ниже рекомендованного уровня.

Подтверждением этого являются результаты, полученные при изучении здоровья учащихся города Москвы. Установлено, что чаще после длинного и утомительного учебного дня подростки проводят время за компьютером и смотрят телевизионные передачи. Причем 37,3% из них ежедневно проводят у экрана 1,5 ч, 19,4% — 2 ч, 7,2% — более 3 ч. Нетрудно подсчитать, что при таком режиме у ребят не остается времени на занятия спортом, физической культурой, а обязательные по программе уроки физкультуры лишь незначительно компенсируют гиподинамию.

Вредные привычки

Курение является фактором риска, способствующим возникновению прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время общепризнано, что искоренение курения — одна из наиболее эффективных мер оздоровления населения. Многие страны (США, страны Евросоюза и др.) развернули национальные кампании, направленные на борьбу с курением, что привело к значительному снижению числа курящих и улучшению здоровья нации.

РФ входит в число стран с наиболее высоким употреблением табака — 30% взрослого населения страны курят ежедневно. Это в 1,4 раза выше, чем в «новых» странах Евросоюза, и в 2,7 раза выше, чем в США. Курение является причиной 90% смертей от рака легкого, 75% — от болезней органов дыхания, 25% — от болезней сердца. Примерно 25% курильщиков умирают преждевременно: в среднем курение сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 10–15 лет. Курение табака является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний. При употреблении табака увеличивается риск развития заболеваний репродуктивной системы, внутриутробной смерти плода, болезней ротовой полости, других органов и систем организма. Угрожающими темпами растет доля курильщиков среди детей, подростков и женщин.

Вред никотина для растущего организма намного серьезнее, чем для взрослых. Токсины действуют на подростков сильнее и быстрее вызывают привыкание, поскольку организм еще не до конца сформировался. От курения страдают все системы организма. Подвергаются негативному воздействию процессы роста, умственное и половое развитие. Никотиновая зависимость у подростка в будущем приводит к таким проблемам, как: плохая память; неспособность сконцентрироваться на деле; ухудшение зрения; слабый слух; плохое обоняние; замедление реакции на раздражитель; низкая выносливость; нервное истощение; гормональные нарушения; бессонница; сердечные заболевания; болезни печени и почек; заболевания дыхательной системы; плохая кожа; ухудшение состояния волос, зубов и ногтей; быстрое изнашивание сердца и сосудов; риск онкологических образований; патологии репродуктивной системы; задержки в физическом и умственном развитии.

Другим фактором, негативно влияющим на физическое развитие индивидуума, является злоупотребление алкоголем. Количество употребляемого алкоголя на душу населения в РФ с 2008 г. постепенно уменьшается. По данным Росстата, потребление спирта в России снизилось с 18 л в 2009 г. до 11,8 л в 2018 г. Этому способствовала реализация антиалкогольной концепции (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р «О Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года»), принятой в РФ в 2009 г. Но даже несмотря на это, показатель потребления алкоголя в РФ остается выше на 9%, чем в «новых» странах Евросоюза (10,8 л), и на 33% выше, чем в США (8,9 л).

Такое снижение в основном произошло за счет увеличения потребления пива, доля которого в структуре продажи алкогольных напитков возросла до 76%. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в России ежедневно употребляют алкогольные напитки 35% юношей, 20% девушек, около 70% мужчин и 45% женщин. Остается высоким число смертей от случайных отравлений алкоголем, хотя в последние годы наблюдается положительная динамика этого показателя: в 2014 г. от этой причины умерло 15 400, в 2018 г. — 11 045 человек.

Алкоголизм остается одной из самых острых проблем здоровья в большинстве стран мира. Существуют убедительные доказательства влияния потребления алкоголя на повышение артериального давления. Злоупотребление алкоголем является основной причиной смертности от несчастных случаев и травм. Чрезмерное употребление алкоголя вызывает и социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д. Проблемы, связанные с пьянством, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. В среднем продолжительность жизни больных, страдающих алкоголизмом, сокращается на 12 лет.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб, понесенный из-за проблем, связанных с алкоголем, составляет до 3,0% валового национального продукта.

Основными мероприятиями по борьбе с алкоголизмом являются повышение налогов на винно-водочные изделия, запрещение рекламы спиртных напитков, организация системы профилактики алкоголизма среди населения, особенно среди подростков и молодежи, расширение возможностей для занятий физической культурой и спортом, в первую очередь для детей, подростков и молодежи, и др.

Акселерация и ретардация

Анализ данных о тенденциях физического развития послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития).

Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине XX в.

Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов. Академик Ю.П. Лисицын определил следующие факторы, влияющие на акселерацию.

  • А. Физико-химические факторы:
    • гелиогенные (влияние солнечной радиации);
    • радиоволновые, магнитные (влияние магнитного поля);
    • космическая радиация;
    • повышенная концентрация углекислого газа.
  • Б. Отдельные факторы жизни:
    • алиментарные;
    • информационные;
    • социально-биологические;
    • урбанизация.
  • В. Генетические факторы:
    • циклические биологические изменения;
    • гетерозис (смешение популяций).

Однако не вызывает сомнения, что в происхождении акселерации имеет значение суммарное взаимодействие этих и других факторов.

Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современным обществом, а именно:

  • Более раннее биологическое созревание, которое наступает до социальной зрелости и гражданской дееспособности (более раннее начало половой жизни, рост числа юных матерей, числа абортов у несовершеннолетних и т.д.).
  • Необходимость установления новых норм трудовой, физической нагрузки, питания, нормативов детской одежды, обуви, мебели и предметов обихода.
  • Нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития, полового созревания, необходимость установления новых границ между нормой и патологией.
  • Диссоциация между продольными и поперечными размерами тела, приводящая к грацилизации тела и росту числа осложнений в родах. Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века. Поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.

Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годах XX в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, на основании чего можно предположить, что в ряде развитых стран в XXI в. произойдет замедление процессов физического развития — ретардация, в то время как в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.

Акселерация роста и развития наиболее показательна в подростковом возрасте. Современные московские мальчики 14 лет «подросли» по сравнению со сверстниками 20-х годов прошлого столетия со 146,4 до 162,6 см, т.е. на 16,2 см, их вес увеличился с 34,3 до 51,2 кг, у девочек соответственно со 146,7 до 160,9 см и с 39 до 51,3 кг. У подростков сдвинулось на более ранний возраст и половое созревание.

Акселерация создает целый ряд проблем в воспитании, особенно подростков. Если в 30–40-е годы XX века достижение половой зрелости совпадало с началом трудовой деятельности, то сейчас ситуация значительно изменилась: уже вполне сформировавшиеся в физическом и нервно-психическом отношении юноши и девушки очень долго оказываются на положении детей. Появились противоречия между ускоренным физическим созреванием и относительно запоздалой социальной зрелостью. «Ножницы» между ускорением физического созревания и задержкой социальной зрелости увеличиваются и в связи с недостатками семейного воспитания, когда дети и подростки излишне опекаются, растут в атмосфере исключительности и часто не выполняют никаких домашних обязанностей, не испытывают чувства ответственности за свои поступки. Такое положение усугубляется существующей (особенно в городах) демографической ситуацией — преобладанием одно- или двухдетной семьи. С акселерацией связывают и определенный «конфликт поколений», когда современные родители не хотят, а порой и не могут понять своих выросших детей. Подростков же раздражает мелочная опека родителей; они считают, что с ними обращаются как с маленькими, их не понимают, ущемляют их достоинство. Со свойственным юности максимализмом они утверждают, что интеллектуальный мир взрослых весьма скуден и поэтому ни о чем серьезном с ними нельзя разговаривать. Однако «интеллектуализм» современного подростка, большой объем усвоенных им знаний нередко достигается ценою полного освобождения его от трудовых обязанностей в семье и в процессе школьной учебы. А между тем проблема трудового воспитания органически связана с формированием социальной зрелости подростка, далеко не синхронной с ускорением физического развития и насыщением информацией. И здесь на первое место выступает трудовое воспитание, способствующее формированию уважительного отношения к материальным ценностям, к труду, воспитанию чувства долга и ответственности перед собой и окружающими. При тренировке подростков-акселератов, даже если они достаточно способны и «идеально» подходят к избранному виду спорта, возникают определенные проблемы. Крупные, рано развитые, они способны на занятиях выполнять большой объем физических нагрузок. Но хотя по росту и весу они не уступают взрослым, степень развития всех систем организма еще не «дотянула» до взрослого уровня: нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, дыхательная и мышечная системы находятся еще в стадии формирования. Почти нет функциональных резервов, так как процессы роста и созревания сами требуют значительного напряжения всех систем, больших затрат энергии. И «легкость», с которой юные справляются с большими нагрузками, может обходиться слишком дорого. Переоценка физических возможностей подростков ведет к перетренировке, нарушению здоровья.

Как уже отмечалось, государственная статистика не предоставляет необходимых данных для оценки физического развития населения, что, безусловно, влияет на получение исчерпывающих характеристик общественного здоровья. Для решения этой проблемы еще в 2001 г. было принято Постановление Правительства РФ № 916 «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи». Постановлением было предусмотрено решение важнейшей задачи — выявление причинно-следственных связей между состоянием физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи и воздействием факторов среды обитания человека для разработки мер, направленных на укрепление физического здоровья населения. Однако эти задачи не были выполнены, поставленная цель не была достигнута. Таким образом, одна из важнейших составляющих общественного здоровья — физическое развитие населения — остается малоизученной. Попытка восполнить существующий пробел в общей картине общественного здоровья сделана в национальном проекте «Демография», в котором одной из приоритетных задач является формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако без проведения специальных медико-социальных исследований, направленных, в частности, на изучение физического развития населения, без создания системы «Мониторинг здоровья населения», где одной из составляющих является физическое развитие граждан, эта задача остается невыполнимой.

Список литературы

  1. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 22–24.
  2. Физическая подготовка к службе в Вооруженных Силах подростков с высоким риском развития дизадаптационных нарушений: монография / Н.П. Петрушкина, Е.В. Жуковская, О.И. Коломиец, А.Ф. Карелин. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 154 с.
  3. Данные Росстата: https://www.gks.ru/folder/13807
  4. Данные ВОЗ: https://www.who.int/ru