Санаторно-курортное лечение в РФ

Общие положения

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) — разновидность специализированной МП, оказываемой в санаторно-курортной организации (СКО) в целях восстановления и укрепления здоровья медицинским персоналом с использованием природных лечебных факторов (климата, минеральных вод, грязей) в сочетании с искусственными физическими факторами, лечебной физкультурой, диетическим питанием и другими методами в условиях курорта.

Курорт (нем. die Kuhr — лечение, der Ort — место) — освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая природная территория, располагающая природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры. К последним относятся санатории, лечебные пансионаты, курортные поликлиники, лечебные пляжи, галереи и бюветы минеральных вод, ванные здания, радонолечебницы, грязелечебницы, солярии, аэрарии и бассейны для лечебного плавания и другие.

Классификация курортов

  1. По субъектам регулирования отношений в области функционирования, развития и охраны курортов, лечебно-оздоровительных местностей и природных лечебных ресурсов:
    • курорт федерального значения — освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая территория, находящаяся в установленном порядке в ведении федеральных органов государственной власти (курортная зона Санкт-Петербурга на побережье Финского залива, город-курорт Сочи, Белокуриха и др.);
    • курорт регионального значения — освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая территория, находящаяся в установленном порядке в ведении органа государственной власти субъекта РФ (Краснодарский край — Горячий Ключ, Ейск; Алтайский край — Лебяжье, Чемал; Кемеровская область — Терсинка и др.);
    • курорт местного значения — освоенная и используемая в лечебно-профилактических целях особо охраняемая территория, находящаяся в ведении органов местного самоуправления.
  2. В зависимости от географического месторасположения, наличия тех или иных природных лечебных ресурсов, имеющихся в лечебно-оздоровительной местности.
    • Климатолечебные. Основными лечебными факторами являются различные составляющие климата, что позволяет широко использовать аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию и другое. В соответствии с природно-климатическими зонами такие курорты подразделяют на равнинные, степные, пустынные, горные, приморские и др.
    • Бальнеолечебные. Основным лечебным фактором является минеральная вода разных типов, используемая для наружного (ванны, орошения) и внутреннего (питье, кишечное промывание) применения.
    • Грязелечебные. Основным лечебным фактором является грязь разных типов (иловая, торфяная, псевдовулканическая).
    • Смешанные. Применяют комплекс природных лечебных факторов: климато-бальнеолечебные; климато-бальнеогрязелечебные; климато-грязелечебные; бальнео-грязелечебные.

СКО составляют основу санаторно-курортного комплекса РФ — совокупности объектов и видов деятельности, обеспечивающих лечение, оздоровление и реабилитацию граждан, профилактику заболеваний на основе использования природных лечебных ресурсов. Его основу составляют курорты и лечебно-оздоровительные местности с расположенными на их территории природными лечебными ресурсами и инфраструктурой для осуществления деятельности по СКЛ и организации оздоровительного отдыха населения, туристской и рекреационной деятельности; организации, оказывающие услуги по СКЛ, и связанные с этим объекты размещения, научные и образовательные организации в сфере курортного дела.

В период с 2002 по 2020 г. количество СКО сократилось на 25% и составило 1752 учреждения. В период с 2002 по 2019 г. численность лечившихся и отдыхавших в СКО увеличилась на 35% и составила 6704 тыс. человек, однако с 2019 по 2020 г. этот показатель снизился на 40% и составил 4044 тыс. человек, что связано с пандемией COVID-19 (рис. 32.1).

Рис. 32.1. Динамика числа санаторно-курортных организаций и численности лечившихся и отдыхавших в санаторно-курортных организациях в РФ с 2005 по 2020 г.

Вопросам развития санаторно-курортного комплекса РФ в последние десятилетия посвящено три заседания президиумов Государственного совета РФ (г. Геленджик, 2004 г.; г. Ялта, 2015 г.; Белокуриха, 2018 г.). По решению последнего заседания распоряжением Правительства РФ от 26.11.2018 N 2581-р была утверждена Стратегия развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации. Целевыми показателями Стратегии является увеличение к 2024 г.:

  • численности лечившихся и отдыхавших в СКО — до 6965 тыс. человек;
  • доли СКО, включенных в Государственный реестр курортного фонда РФ Реестр включает сведения о лечебно-оздоровительных местностях и курортах федерального, регионального и местного значения, а также находящихся на их территориях природных лечебных ресурсах и СКО независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 N 522 «О ведении государственного Реестра курортного Фонда Российской Федерации»)., в общем количестве СКО, расположенных в РФ — до 90%;
  • доли медицинских работников, участвующих в оказании СКЛ, повысивших квалификацию в системе непрерывного медицинского образования — до 35%.

Организация санаторно-курортного лечения в РФ

СКЛ осуществляется в двух организационных формах: СКЛ и МР. Порядок оказания СКЛ определяет Приказ Минздрава России от 05.05.2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения» на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов СКЛ — федерального эталона медицинских технологий, определяющего гарантированный объем диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с конкретным заболеванием, а также требования к качеству их проведения и конечным результатам. Стандарты СКЛ определены приказами Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 216-220, 222-227 и от 23.11.2004 № 273-278.

СКЛ осуществляется в СКО различных видов — санаториях, санаториях для детей, в т.ч. для детей с родителями, санаториях-профилакториях, курортных поликлиниках, грязелечебницах, бальнеологических лечебницах, санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия Приказ Минздрава России от 06.08.2013 N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».. На климатолечебных курортах организованы также и другие ЛПУ иной (ведомственной, частной и пр.) формы собственности — лечебные пансионаты, оздоровительные центры, центры активного отдыха, спа-отели. В них применяют различные элементы климата и другие лечебные физические факторы для коррекции функционального состояния, ускоренного восстановления работоспособности и закаливания организма.

СКО, осуществляющие лечебный процесс, имеют статус лечебно-профилактических организаций и функционируют на основании представленной в соответствии с законодательством РФ лицензии на осуществление медицинской деятельности (ст.15 Федерального закона от 23.02.1995 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»). Лицензирование медицинской деятельности осуществляет Росздравнадзор [Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”) и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»] в соответствии с Приказом Росздравнадзора от 28.10.2020 № 9936 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)».

Основным типом СКО является санаторий (sanare, лат. — исцелять, оздоровлять). В зависимости от наличия природных физических факторов, условий их лечебного применения и квалификации кадров каждый санаторий имеет медицинский профиль — состав больных с заболеваниями определенных органов и систем, подлежащих направлению в данный санаторий. Большинство санаториев профилизированы для лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, органов дыхания (в том числе и нетуберкулезного характера), органов пищеварения и обмена веществ, нервной системы, костно-мышечной системы, мочеполовых органов, женских половых органов, кожи и крови.

СКЛ осуществляется при взаимодействии врачей (врачей-специалистов, врача-диетолога, врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре и иных врачей), среднего медицинского персонала, а также специалистов с высшим и средним немедицинским образованием (инструкторов-методистов по лечебной физкультуре и иных специалистов).

Организационно-штатная структура определяется профилем СКО, количеством коек и материально-технической базой. Включает управление, медицинскую часть, основные подразделения (диагностические, лечебные отделения и кабинеты, палатные отделения), отдел материально-технического обеспечения и подразделения обслуживания. Основные подразделения СКО: приемное отделение, медицинские (палатные) отделения, физиотерапевтическое отделение (с водогрязелечебницей), кабинет лечебной физкультуры, лаборатория, кабинет функциональной диагностики, стоматологический кабинет, специализированные кабинеты (рефлексотерапии, психотерапии, ультразвуковой диагностики, урологический, гинекологический), аптека.

Ключевые показатели деятельности санаторно-курортных организаций

Включают группы статистических показателей по использованию коечного фонда, составу пролеченных (реабилитированных) пациентов, исходов лечения, лечебно-профилактической работы, степени достижения целевых показателей эффективности деятельности санатория. Деятельность СКО основана на следующих принципах:

  • преемственность предшествующего лечения в амбулатории, поликлинике и стационаре;
  • ограничение состава больных профилем СКО, определяющим медицинские показания для направления в него пациентов;
  • предварительное обследование больных с установлением окончательного диагноза основного и сопутствующих заболеваний с целью сокращения периода диагностики и адаптации в санатории и максимального использования срока путевки для курортной терапии;
  • наличие соответствующей лечебно-диагностической базы, необходимых врачей-специалистов и комплекса лечебных мероприятий, которые соответствуют медицинскому профилю СКО;
  • строго определенные сроки пребывания больного в санатории.

Сроки лечения больных в санаториях зависят от характера заболевания и природных лечебных средств данного курорта. В большинстве санаториев они составляют 14–21 суток, в некоторых — 24 суток.

Санаторно-оздоровительные услуги, в соответствии с Общероссийским классификатором услуг населению, включают проживание, лечение и другое обслуживание в СКО (санаториях, профилакториях, пансионатах, базах отдыха и т.п.), а также прочие санаторно-оздоровительные услуги, оказанные гражданам в СКО. Медицинские услуги в области МР, физиотерапии и ЛФК включены в Номенклатуру медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).

Отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в СКЛ, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (при его отсутствии — главный врач или его заместитель) МО. Отбор и направление граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия МО по месту жительства в соответствии с «Порядком медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение», утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256.

При решении вопроса о направлении больных в санатории лечащий врач должен учитывать медицинские показания и противопоказания для СКЛ направления пациентов в санатории, утвержденный Приказом Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для СКЛ больному выдается на руки справка для получения путевки по форме № 070/у-04 с рекомендацией СКЛ, о чем лечащий врач ЛПУ делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.

На основании справки больному выдается путевка — документ, удостоверяющий право граждан на получение комплекса санаторно-курортных услуг (лечение, проживание, питание). Форма путевки для направления на СКО взрослых утверждена Приказом Минфина РФ от 10.12.1999 № 90н «Об утверждении бланков строгой отчетности», для детей (форма 077/у-01) — Приказом Минздрава РФ от 10.07.2002 № 223 «О введении учетной медицинской документации в санаторно-курортных учреждениях».

После получения путевки больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту (взрослыеформа № 072/у, детиформа № 076/у) в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», подписанную им и заведующим отделением.

Порядок поступления в санаторий. При поступлении больного в санаторий он предъявляет заполненную путевку, паспорт и санаторно-курортную карту. Перед началом лечения больной в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подписывает информированное добровольное согласие (ИДС) на СКЛ. На основании первичного и последующего углубленного осмотра врачами больному заполняют историю болезни и выдают санаторную книжку, в которой отмечают порядок и последовательность приема процедур, необходимый двигательный режим и диету. Характер и результаты проведенного лечения, а также рекомендации по дальнейшей реабилитации больного отражают в отрывном талоне санаторно-курортной карты, который по возвращении из поездки предъявляется больным в лечебное учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.

Медицинская реабилитация в санаторно-курортных организациях

В РФ реабилитационные программы реализуются в форме долечивания в условиях специализированных (реабилитационных) отделений СКО, в которых осуществляют второй и третий этапы МР.

На санаторно-курортный этап МР направляются работающие граждане непосредственно после стационарного лечения (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 347н); граждане, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ), застрахованные лица, получившие повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ, постановление Правительства РФ от 15.05.2006 № 286). МР обеспечивается пациентам при наличии медицинских показаний бесплатно за счет средств регионального бюджета в порядке, установленном региональными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся СКО.

Структура реабилитационной программы (перечень лечебных мероприятий каждого этапа) определяется преимущественно степенью нарушения функций больного, профилем лечебного стационара и наличием показаний к применению перечисленных факторов. Состав выполняемых в них лечебных мероприятий определяется «Перечнем необходимых медицинских услуг и процедур, отпускаемых в специализированных санаториях по профилю его заболевания», содержащихся в Методических указаниях Минздрава России от 22.12.1999 г № 99/229.

Организация второго и третьего этапов МР в СКО осуществляется в соответствии с Порядками организации МР взрослых (приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н) и детей (приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 878н).

Проблемы и предложения по развитию санаторно-курортной службы до 2026 г.

Проблемами развития СКЛ в РФ являются: изношенность материально-технической базы СКО и инфраструктуры курортов, не позволяющая им конкурировать с иностранными аналогичными организациями; необходимость совершенствования подготовки специалистов, участвующих в организации СКЛ; необходимость разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) по СКЛ и профилактике различных заболеваний; недостаточный уровень знаний медицинских работников о возможностях СКЛ, а также низкий уровень информированности населения о возможностях СКО, использующих природные лечебные ресурсы.

Для их разрешения Стратегией развития санаторно-курортного комплекса РФ предусмотрены следующие меры совершенствования помощи по СКЛ:

  • совершенствование нормативно-правового регулирования деятельности и улучшение материально-технической базы государственных и муниципальных СКО;
  • разработка и внедрение научно обоснованных клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам профилактики и лечения различных заболеваний с использованием природных лечебных ресурсов;
  • обеспечение непрерывного образования и подготовки медицинских работников в области курортного дела;
  • разработка интерактивных модулей программ повышения квалификации медицинских работников в области курортного дела;
  • развитие санаторно-курортного портала в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://kurort.rosminzdrav.ru);
  • участие Минздрава России, заинтересованных федеральных органов исполнительной власти, образовательных, научных и иных организаций в специализированных форумах, выставках, конгрессах.

Основной некоммерческой профессиональной организацией специалистов по СКЛ является Национальная курортная ассоциация. Она основана в 1996 г. и включает более 2 тыс. индивидуальных и коллективных членов.

Дополнительная литература

  1. Здоровье здорового человека: научные основы организации здравоохранения, восстановительной и экологической медицины / под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, А.И. Вялкова, Ю.А. Рахманина и др. 3-е изд., перераб. и доп. М. 206. 624 с.
  2. Курортология / под ред. А.Н. Разумова, Е.А. Туровой. М.: Университетская книга, 2016. 640 с.
  3. Пономаренко Г.Н. Курортология: энциклопедический словарь. СПб., 2008.
  4. Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина: клинические рекомендации, основанные на доказательствах. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Наука, 2020. 248 с.
  5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2016 № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения».
  6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2018 № 321н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».
  7. Санаторно-курортное лечение: Национальное руководство / под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 560 с.
  8. Физическая и реабилитационная медицина: Национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. 688 с.
  9. Физическая и реабилитационная медицина: нормативное правовое регулирование: метод рекомендации / под ред. Г.Н. Пономаренко. СПб., 2020. 152 с.
Автор: Г.Н. Пономаренко, А.Н. Разумов