Состояние медицинской реабилитации взрослых в РФ

Введение

Реабилитация является одной из пяти основных стратегий в области здравоохранения [1, 2]: профилактической, лечебной, реабилитационной, поддерживающей и паллиативной [3], что было определено еще в Алма-Ате в 1978 г. Впервые реабилитация была определена как одно из важнейших вмешательств, «позволяющих людям с ограниченными возможностями достигать и поддерживать максимальную независимость, полную физическую, умственную, социальную и профессиональную способность, и полное включение и участие во всех аспектах жизни» в Конвенции ООН о правах инвалидов в статье 26 «Абилитация и реабилитация» [4]. Конвенция призывала суверенные государства «организовывать, укреплять и расширять услуги в области всестороннего развития способностей и реабилитации, особенно в сфере здравоохранения, занятости, образования и социального обслуживания». Для реабилитационной медицины были сформулированы два важных тезиса: 1) доступ к реабилитации — это право человека и 2) подготовка высококвалифицированных специалистов по реабилитации является ключевым моментом в достижении целей Конвенции. В ответ на Конвенцию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк подготовили в 2011 г. Всемирный доклад об инвалидности [5], в котором «реабилитационная медицина» описывается как «связанная с улучшением функционирования посредством диагностики и лечения состояний здоровья, снижения нарушений и профилактики или лечения осложнений» и подчеркивается роль врачей с особыми знаниями в области медицинской реабилитации (МР). В 2014 г. ВОЗ инициирует мероприятия по развитию реабилитации в мире [6, 7], а в феврале 2017 г. на первой Ассамблее ВОЗ по реабилитации объявляет разворачивание программы «Реабилитация 2030: призыв к действию» [8]. На второй Ассамблее по реабилитации в июле 2019 г. комиссия ВОЗ обращает внимание на нуждаемость в реабилитационных мероприятиях граждан, имеющих любые ограничения функционирования — как обратимые, так и стойкие; на профилактический характер реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности, а если это невозможно — на улучшение и поддержание здоровья и качества жизни инвалида [9–13]; дает Рекомендации ВОЗ по реабилитации в системах здравоохранения на основании опыта более 200 заинтересованных сторон из различных стран — членов ВОЗ.

По данным специального исследования ВОЗ о потребности в реабилитационной помощи (табл. 26.1), анализ данных которого был завершен в 2017 г., были определены основные группы пациентов, проведение мероприятий по реабилитации которых оказывает серьезное влияние на экономику и социальную политику всех стран мира.

Таблица 26.1. Результаты системного исследования нуждающихся в реабилитации «Глобальное бремя болезни» (310 заболеваний и повреждений, 1990–2015 гг.) 2nd Global Rehabilitation 2030 Meeting July 8, 2019 Dr. Theo Vos and Kate Causey, Institute for Health Metrics and Evaluation.

Реабилитационная категория Количество человек YLDs
Общее количество 2 366 148 316 316 610 171
Мышечно-скелетные заболевания 1 596 649 206 140 965 008
Неврологические заболевания 296 277 078 70 010 964
Сенсорные повреждения 649 151 912 48 921 965
Психические заболевания 181 422 646 37 424 682
Хронические респираторные заболевания 155 073 573 30 475 420
Кардиоваскулярные заболевания 42 787 394 7 206 280
Онкологические заболевания 14 383 164 1 729 380

Аналогичный анализ данных в Российской Федерации на основании данных федеральных статистических форм наблюдения позволил получить следующие результаты (табл. 26.2).

Таблица 26.2. Результаты анализа количества пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации в РФ, из числа лиц, имеющих ограничения функционирования временного и стойкого характера, в том числе инвалидов (2019 г.) Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». URL: https://docs.cntd.ru/document/565649072 (дата обращения: 20.08.2021)., заболевших и получивших инвалидность впервые

Реабилитационная категория Количество человек (заболеваемость) Заболеваемость на 1000 человек населения Первичная инвалидность % инвалидизации
Общее количество 37 565 000 525 000 1,4
Мышечно-скелетные заболевания 17 721 000 120,7 46 000 2,6
Неврологические заболевания 2 172 000 14,8 26 000 1,2
Сенсорные повреждения 8 805 000 55,0 36 000 0,4
Хронические респираторные заболевания 1 987 000 13,5 11 000 0,5
Кардиоваскулярные заболевания 5 136 000 35,0 184 000 3,5
Из них цереброваскулярные 3 133 000
Онкологические заболевания 1 744 000 11,9 222 000 12,7

1 2nd Global Rehabilitation 2030 Meeting July 8, 2019 Dr. Theo Vos and Kate Causey, Institute for Health Metrics and Evaluation.

2 Росстат: [электронный ресурс]: Здравоохранение. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: 20.08.2021).

В РФ в 2019 г. доля лиц трудоспособного возраста среди всех лиц, впервые признанных инвалидами, составляла 42%. Большую долю от всей первичной инвалидности взрослого населения занимают злокачественные образования — 37%, затем болезни системы кровообращения — 30%, болезни костно-мышечной системы, психические расстройства, болезни нервной системы, травмы, органы дыхания — от 2 до 6%1. Все эти состояния приводят к выраженным нарушениям функционирования и социальной дезадаптации. Важнейшей задачей обеспечения качества и доступности МП, снижения длительности нетрудоспособности и инвалидизации населения является развитие системы учреждений, оказывающих помощь по МР. Фактически демографические и эпидемиологические реалии социально трансформировали реабилитацию в основную стратегию здравоохранения XXI в. [14].

Однако в настоящее время существует ряд объективных препятствий в получении своевременной и адресной реабилитации, что связано с дефицитом коечного фонда по МР, несоответствием оснащения центров и отделений МР стандартам (согласно новым Порядкам организации МР), дефицитом специалистов мультидисциплинарных реабилитационных команд (МДРК), недостаточным объемом финансового обеспечения МП по МР.

Значимым препятствием в получении услуг по МР является отсутствие информационного сопровождения процесса МР, что формирует недостаток удобных для граждан информационных ресурсов, содержащих подробную информацию о различных программах по реабилитации, отсутствие единой цифровой платформы организаций и специалистов, осуществляющих МР.

26.1. Ключевые положения (медицинская реабилитация)

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» МР — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Таким образом, процесс МР представляет собой длительный этапный процесс, заключающийся в формировании возможности пациента к самостоятельному перемещению, общению и повседневному самообслуживанию (в том числе возвращению к трудовой деятельности).

МР осуществляется с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по профилям: «анестезиология и реаниматология», «неврология», «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия», «кардиология», «терапия», «онкология», «нейрохирургия», «пульмонология», в соответствии с ведущими нарушениями функционирования, ограничивающими повседневную жизнедеятельность Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». URL: https://docs.cntd.ru/document/565649072 (дата обращения: 20.08.2021).. В РФ реабилитационные мероприятия организуются по трем основным направлениям:

  1. нарушение функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы;
  2. нарушение функции центральной нервной системы;
  3. нарушение функционирования при соматических заболеваниях.

МР осуществляется в МО, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по МР в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной МП, в том числе высокотехнологичной МП. МР осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов МР на основании установленного реабилитационного диагноза. Реабилитационный диагноз формулируется специалистами МДРК на основании категорий Международной классификации функционирования (МКФ). Мероприятия по МР осуществляются на основании индивидуальной программы МР, разработанной на основании реабилитационного диагноза, с учетом цели и задач, отражающих основные проблемы пациента в осуществлении повседневной жизнедеятельности, включающей технологии с доказанной эффективностью, включенные в клинические и методические рекомендации.

Мероприятия по МР должны быть начаты в острейший (до 72 ч) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и продолжены в острый, ранний и поздний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и сформированы в три последовательных этапа в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, определяемой на основании Шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) Приложение № 1 Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

В РФ в 2019 г. в государственной и муниципальной системе здравоохранения функционировали:

  • 227 отделений МР для взрослых;
  • 44 медицинских реабилитационных центров для взрослых;
  • 14 детских реабилитационных центров, являющихся самостоятельными МО, из них 2 федеральных детских реабилитационных центра Минздрава России, 4 специализированные больницы МР для детей;
  • 152 отделения (отдела, подразделения) и 43 кабинета МР для детей;
  • 6 детских реабилитационных центров, являющихся структурными подразделениями.

В 2019 г. число взрослых реабилитационных коек в условиях стационара составило 17 343 койки, детских — 4961. Доступность МП по МР составила 1,49 койки на 10 тыс. взрослого населения и 1,64 койки на 10 тыс. детского населения. При этом выше средней по стране была обеспеченность взрослыми койками в Северо-Западном федеральном округе — 2,14 койки на 10 тыс. населения, в Уральском федеральном округе обеспеченность детскими койками составила 2,36 койки на 10 тыс. населения. Наиболее низкая доступность МП по МР взрослым была в Южном федеральном округе (1,13 койки на 10 тыс. населения), детям — в Северо-Кавказском федеральном округе (0,92 койки на 10 тыс. населения). Также в дневных стационарах МО развернуто 6544 реабилитационных коек, из них: 3681 для взрослых и 2863 для детей.

В 2019 г. в МО работали 4830 врачей-физиотерапевтов, 2133 врача по лечебной физкультуре, 591 врач-рефлексотерапевт, 309 врачей — мануальных терапевтов, 37 врачей по МР, 2361 инструктор-методист по лечебной физкультуре и специалисты со средним профессиональным образованием, 18 629 медицинских сестер по массажу, 29 496 медицинских сестер по физиотерапии, 122 медицинских сестер по реабилитации, 4689 инструкторов по лечебной физкультуре и 244 инструктора по трудовой терапии. С 2018 г. прошли профессиональную переподготовку по физической и реабилитационной медицине 1273 врача различных специальностей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, травматологи, ортопеды, онкологи, терапевты, врачи лечебной физкультуры, врачи физиотерапии, врачи-рефлексотерапевты, врачи-мануальные терапевты и др.).

В 2019 г. показатель укомплектованности штатных врачебных должностей:

  • больницы МР — 84,3%, из них для детей — 88,8%;
  • центры МР — 78,8%, из них для детей — 76,6%.

При этом показатель укомплектованности штатных должностей медработников со средним медицинским образованием:

  • больницы МР — 93,6%, из них для детей — 95,3%;
  • по центрам МР — 84,5%, из них для детей — 79,9%.

В целях совершенствования оказания помощи по МР в России, создания системы доступной, преемственной и качественной МП Минздравом России созданы научно-исследовательские медицинские учреждения: по МР — ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр “Лечебно-реабилитационный центр” МЗ РФ; по санаторно-курортному лечению (СКЛ) — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» МЗ РФ, на которые возлагаются функции головных учреждений — флагманов данного направления медицинской науки и практической отрасли. Базовыми направлениями работы учреждений становятся организационно-методическая, научная, лечебно-диагностическая и образовательная деятельность в области МР и СКЛ.

Нормативно-правовая база и методология (медицинская реабилитация)

Часть 1 статьи 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724).

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Приказ Минздрава России от 06.08.2013 №529н (ред. от 19.02.2020) «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. №4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный №24852), с изменениями, внесенными приказами Министерством здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. №557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный №35201) и от 7 июля 2020 г. №686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный №59225).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. №1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный №50291).

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный №18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. №27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный №41424), от 10 июня 2016 г. №76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный №42606).

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (ред. от 04.09.2020).

Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 сентября 2018 г. №572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный №52162).

Приказ Минтруда России от 31.07.2020 №476н «Об утверждении профессионального стандарта «Медицинская сестра по реабилитации».

Приказ Минтруда России от 26.11.2018 №744н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинскому массажу».

Приказ Минздрава России от 08.10.2015 №707н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

Приказ Минздрава России от 25.09.2019 N788 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Медицинская реабилитация».

Приказ Минздрава России от 23.10.2019 N878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей».

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №928н «Об утверждении Порядка оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2013 г., регистрационный №27353, с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 февраля 2019 г. №88н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 марта 2019 г., регистрационный №54186), от 13 июня 2019 г. №394н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 июля 2019 г., регистрационный №55219) и от 21 февраля 2020 г. №114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный №59083).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный №26512), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2018 г. №625н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2018 г., регистрационный №52591).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 января 2013 г., регистрационный №26692).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 г., регистрационный №26374), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2020 г. №114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный №59083).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный №26483), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2014 г. №171н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 апреля 2014 г., регистрационный №32170), от 22 февраля 2019 г. №89н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 мая 2019 г., регистрационный №54730) и от 21 февраля 2020 г. №114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный №59083).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный №26482).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 апреля 2013 г., регистрационный №28163), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 2016 г. №624 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 сентября 2016 г., регистрационный №43597), от 4 июля 2017 г. №379 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2017 г., регистрационный №47503) и от 5 февраля 2019 г. №48н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2019 г., регистрационный №53908).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 марта 2013 г., регистрационный №27500).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2012 г., регистрационный №26264), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2020 г. №114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июля 2020 г., регистрационный №59083).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 г. №345н/№372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2019 г., регистрационный №55053).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2016 г. №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2016 г., регистрационный №41405), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2019 г. №1067н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2019 г., регистрационный №57070) и от 21 февраля 2020 г. №114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный №59083).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный №49577).

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 №101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации».

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 №102н «Об утверждении положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 №104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре».

Письмо Минздрава России №11-7/И/2-20691 и ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

Письмо Минздрава России от 04.03.2021 №17-5/И/2-3265 (разъяснения по приказу от 31.07.2020 №788н).

Стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы), Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 3 от 12.01.2021).

Виды помощи и условия оказания медицинской реабилитации

МР оказывается в следующих условиях: амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях ДС, с использованием телемедицинских технологий.

Группы медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию

  • Первая группа. Пациентам с оценкой по ШРМ 1–3 балла МР при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется в амбулаторных условиях и условиях ДС.
  • Вторая группа. Пациентам с оценкой по ШРМ 2–5 баллов МР при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в амбулаторных условиях и условиях ДС; при оказании специализированной МП — в стационарных условиях.
  • Третья группа. Пациентам с оценкой по ШРМ 2–6 баллов МР при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется в амбулаторных условиях и условиях ДС; при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП — в стационарных условиях.
  • Четвертая группа. Пациентам с оценкой по ШРМ 3–6 баллов МР осуществляется в МО федерального подчинения, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях ДС; при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП — в стационарных условиях.

Международная классификация функционирования

МКФ — классификация компонентов здоровья, ограничений жизнедеятельности и функционирования. Под функционированием человека подразумевается не только полноценная работа всех функций организма и наличие всех анатомических частей тела, но также и деятельность человека, которая связана с факторами окружающей среды и персональными факторами пациента.

МКФ входит в семейство международных классификаций, предложенных к использованию ВОЗ.

МКФ используется ВОЗ одновременно с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, например, в медицинской и социальной реабилитации, при оказании паллиативной помощи.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра позволяет сформулировать и зашифровать клинический диагноз (нозологический), который описывает, главным образом, причины и основной патогенетический вариант заболевания.

МКФ используется для формулировки реабилитационного диагноза, характеризующего состояние пациента на момент проведения обследования. Реабилитационный диагноз представляет собой список проблем пациента, которые определяют актуальное функционирование пациента (значимые проблемы). ВОЗ рекомендует использовать МКФ для управления процессом МР.

Цели МКФ:

  • обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;
  • сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;
  • сделать сравнимой информацию в разных МО, городах, странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;
  • обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья.

26.2. Этапы медицинской реабилитации

МР осуществляется в 3 этапа.

Первый этап медицинской реабилитации

Рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, МП, в стационарных условиях по профилям: «анестезиология и реаниматология», «неврология», «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия», «кардиология», «терапия», «онкология», «нейрохирургия», «пульмонология».

Время начала мероприятий первого этапа МР: в острейший период (до 72 ч) и в острый период течения заболевания при: неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях.

Мероприятия по МР осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч.

МР осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения ранней МР.

Перечень МО, оказывающих МП по МР взрослых на первом этапе (отделение ранней МР) в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, формируется с учетом общего числа круглосуточных коек отделения реанимации и интенсивной терапии и (или) стационарных отделений субъекта/ведомства.

Второй этап медицинской реабилитации

Рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях МО, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, МП, в стационарных условиях в отделениях: МР пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, МР пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, МР пациентов с соматическими заболеваниями.

Второй этап МР осуществляется по направлению лечащего врача МО, осуществляющего МР на первом этапе; врача-терапевта (врача-терапевта участкового); врача общей практики (семейного врача); врача-специалиста.

Время начала мероприятий второго этапа МР: острый восстановительный период, ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, период остаточных явлений течения заболевания.

Мероприятия по МР осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 ч.

МР осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделений МР, в которых выполняется второй этап.

Третий этап медицинской реабилитации

Осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях ДС в амбулаторном отделении МР, отделении МР ДС, а также в центрах МР, санаторно-курортных организациях (СКО).

Третий этап МР осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача); врача-специалиста; лечащего врача МО, осуществляющей МР на первом и (или) втором этапах.

Время начала мероприятий по третьему этапу МР не реже, чем один раз каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч.

МР осуществляется МДРК, сформированной из числа работников амбулаторного отделения МР и (или) ДС МР.

Завершение мероприятий по медицинской реабилитации

Пациенты, завершившие мероприятия по МР в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, направляются в поликлинику по месту жительства под наблюдение участкового терапевта, врача общей практики, профильного специалиста, которые в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, в случае сохраняющихся или возникших вновь нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности, направляют пациентов на МР.

Пациенты, имеющие медицинские показания для оказания паллиативной МП, направляются в МО, оказывающие паллиативную МП согласно Положению об организации оказания паллиативной МП Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». URL: https://docs.cntd.ru/document/565649072 (дата обращения: 20.08.2021), включая порядок взаимодействия МО, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья. Пациенты, имеющие медицинские показания для оказания МП по профилю «гериатрия», направляются для ее оказания в соответствии с Порядком оказания МП по профилю «гериатрия» Приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “гериатрия”»..

26.3. Мультидисциплинарная реабилитационная команда

МР на всех этапах осуществляется МДРК. В состав МДРК могут входитьДо 1 сентября 2023 г. в состав МДРК могут входить: врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по рефлексотерапии, инструктор по лечебной физкультуре (Приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 878н).: врач по физической и реабилитационной медицине/врач по МР, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по МР, медицинская сестра палатная.

Руководит мероприятиями по МР на всех этапах МДРК — врач по физической и реабилитационной медицине/врач по МР.

Функции МДРК:

  • оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;
  • установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности, влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ и его изменения в процессе проведения мероприятий по МР;
  • оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени;
  • формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
  • оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
  • формирование и реализация индивидуальной программы МР;
  • оценка эффективности реализованных в рамках индивидуальной программы МР реабилитационных мероприятий;
  • составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации индивидуальной программы МР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Используемая документация членами мультидисциплинарной реабилитационной командой

В процессе МР члены МДРК ведут следующую медицинскую документацию, являющуюся неотъемлемой частью медицинской карты пациента:

  • дневник специалиста — при поступлении, в зависимости от участия в реализации индивидуальной программы МР, при выписке;
  • протокол заседания МДРК 1 раз в неделю;
  • переводной эпикриз — выписка из медицинской карты, в которой указываются реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), реабилитационный потенциал, перечень проведенных диагностических и реабилитационных мероприятий, их эффективность, показатель ШРМ, рекомендации о необходимости продолжения оказания МП по МР с указанием условий ее оказания и целей;
  • выписной эпикриз — выписка из медицинской карты больного, в которой указываются клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, индивидуальной программы МР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап МР с учетом показателей ШРМ.

26.4. Правила маршрутизации пациентов в процессе медицинской реабилитации

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по МР, включая этап МР и группу МО, применяется ШРМ.

Шкала реабилитационной маршрутизации

Значения показателя ШРМ (баллы) Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента)
При заболеваниях или состояниях центральной нервной системы При заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы При соматических заболеваниях
0 Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью
1 Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания
А. Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни. Б. Тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни А. Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни. Б. Тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни А. Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни. Б. Тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни. В. Может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки
2 Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
А. Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи. Б. Может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается). В. Не нуждается в наблюдении. Г. Может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи А. Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи. Б. Может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается). В. Не нуждается в наблюдении. Г. Может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи А. Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи. Б. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы >425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия или спироэргометрия) ≥125 Вт ≥7 МЕ. В. Может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается). Г. Не нуждается в наблюдении. Д. Может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи
3 Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
А. Может передвигаться самостоятельно. Б. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности. В. Нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других. Г. Нуждается в помощи для выполнения операций с денежными средствами. Д. Может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед А. Может передвигаться самостоятельно, с помощью трости. Б. Незначительное ограничение возможностей самообслуживания при одевании, раздевании, посещении туалета, приеме пищи и выполнении других видов повседневной активности. В. Нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других. Г. Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1–3 балла по визуальной аналоговой шкале боли. Д. Может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели А. Может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи. Б. Патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние >500 м по ровной местности, при подъеме на >1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. Тест шестиминутной ходьбы =301–425 м. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) =75–100 Вт/4–6,9 МЕ. В. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности. Г. Нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, похода в магазин за покупками. Д. Может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели
4 Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
А. Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи. Б. Нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других. В. В обычной жизни нуждается в ухаживающем. Г. Может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток А. Умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры — костылях. Б. Умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других. В. Выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4–7 баллов по визуальной аналоговой шкале). Д. Может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед А. Умеренное ограничение возможностей передвижения. Б. Стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. Тест шестиминутной ходьбы =150–300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия /спироэргометрия) =25–50 Вт/2–3,9 МЕ. В. Нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других. Г. В обычной жизни нуждается в ухаживающем. Д. Может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток
5 Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
А. Пациент прикован к постели. Б. Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи. В. Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других. Г. Круглосуточно нуждается в уходе. Д. Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи А. Выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры — ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице. Б. Выраженное ограничение возможностей самообслуживания и выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет и других. В. Выраженный болевой синдром в покое (8–10 баллов по визуальной аналоговой шкале), усиливающийся при движении. Г. Может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток А. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводя к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. Тест шестиминутной ходьбы <150 м. Б. Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи. В. Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других. Г. Круглосуточно нуждается в уходе. Д. Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи
6 Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести
А. хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях структурного подразделения МО, оказывающей МП по профилю «анестезиология и реаниматология» (далее — реанимационное отделение). Б. Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в реанимационном отделении

На основании приказа территориального органа управления в сфере здравоохранения, в тесном сотрудничестве с территориальным органом ОМС организуется якорный центр по МР субъекта РФ. Якорный Центр по МР организует планирование и проведение маршрутизации пациентов в процессе МР в МО различных групп и ведомственного подчинения.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по МР на любом этапе и имеющий оценку состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активности и участия пациента) согласно ШРМ 0–1 балл, не нуждается в продолжении МР.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по МР на первом и (или) втором этапах и имеющий значения ШРМ 2–3 балла, направляется на третий этап МР в МО первой, второй, третьей и четвертой групп.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по МР на первом этапе и имеющий значения ШРМ 4–5 баллов, направляется на второй этап МР, в МО второй, третьей и четвертой групп.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по МР на первом этапе, имеющий значения ШРМ 4–6 баллов и не изменивший своего состояния после проведения мероприятий по МР, направляется на второй этап МР в МО третьей и четвертой групп.

26.5. Проблемы медицинской реабилитации, пути их решения и ожидаемые результаты к 2030 г.

Проблемы медицинской реабилитации

  1. Сложность в получении МП по МР.
  2. Отсутствие информации о реабилитационных отделениях.
  3. Отсутствие информации о реабилитационных программах.
  4. Отставание в технологиях.
  5. Отставание в исследованиях.
  6. Отставание в производстве медицинского оборудования для реабилитации.
  7. Разрозненность медицинской и социальной помощи.
  8. Недостаток квалифицированных кадров по МР.
  9. Недостаток финансирования помощи по МР.

Блоки задач, необходимые для решения проблем медицинской реабилитации

  1. Оценка ситуации.
  2. Нормативное регулирование.
  3. Аудит медицинских и образовательных организаций.
  4. Утверждение профессиональных стандартов.
  5. Подготовка специалистов МДРК (медицинских и немедицинских кадров).
  6. Дооснащение оборудованием в соответствии с нормативными требованиями.
  7. Организация процесса МР.
  8. Цифровизация процесса МР.
  9. Проведение научных и клинических исследований.
  10. Клиническая практика.
  11. Экспертная оценка.

Цифровизация службы медицинской реабилитации

В МО: автоматизированное рабочее место (АРМ) каждого члена МДРК, реабилитационный цикл; классификаторы МР; номенклатура услуг; помощник в принятии решений; расписание выполнения индивидуальной программы МР; контроль выполнения индивидуальной программы МР; формирование заключений и выписок; анализ больших данных; активное окно по МР на сайте МО.

В субъекте РФ/ведомственной медицинской службе: единый центр маршрутизации в якорной МО/референсной ведомственной МО; единый центр профильных телемедицинских консультаций и экспертиз; единый центр маршрутизации на СКЛ; единый формат данных; единый формат документов; автоматизированный обмен данными территориальных органов управления в сфере здравоохранения, ОМС, медико-социальная экспертиза, фонда социальной защиты населения; информативная страница на сайте территориальных органов управления в сфере здравоохранения.

В РФ: единый федеральный центр маршрутизации в НМИЦ по МР МЗ РФ; единый федеральный центр телемедицинских консультаций и экспертиз по МР на базе НМИЦ МЗ РФ, работающий в единой сети с федеральными центрами телемедицинских консультаций по ключевым профилям оказания МП: «анестезиология и реаниматология», «неврология», «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия», «кардиология», «терапия», «онкология», «нейрохирургия», «пульмонология»; единый центр маршрутизации на СКЛ; единый реестр МО по МР по группам МО; единый информационный портал по МР МЗ РФ; автоматизированный обмен данными между МЗ РФ, ФФОМС и другими федеральными ведомствами, принимающими участие в развитии МР и экспертизе качества ее оказания.

Ожидаемые результаты к 2030 г.

Модернизация системы МР под потребности пациента позволит переоснастить и дооснастить центры и отделения МР, увеличить объемы МП по МР, начиная с отделений реанимации, в том числе в амбулаторных условиях. Это приведет к повышению качества и доступности МП пациентов, имеющих выраженные ограничения жизнедеятельности вследствие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, в том числе при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, онкологических заболеваний.

Проактивное информирование граждан о возможностях реабилитации направлено на предоставление гражданам РФ объективной, актуальной информации о возможностях МР. Запланировано создание раздела «реабилитация» на портале Госуслуг, размещение исчерпывающей информации о реабилитационных программах для населения на сайтах МО, профсообществ, в средствах массовой информации, в том числе сети интернет, организация центров маршрутизации в субъектах РФ. В результате реализации мероприятий к 2024 г. 30% (к 2030 г. 100%) нуждающимся будут доступны мероприятия по МР, к 2024 г. 90% отделений и центров МР будут оснащены/переоснащены современным реабилитационным оборудованием.

При реализации мероприятий:

  • будет организована помощь по МР на первом этапе в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в условиях специализированных отделений по профилю оказываемой МП («анестезиология и реаниматология», «неврология», «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия», «кардиология», «терапия», «онкология», «нейрохирургия», «пульмонология»);
  • будет организована преемственная помощь по МР на втором этапе в условиях круглосуточного стационара по профилям: «нарушение функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы», «нарушение функции центральной нервной системы», «нарушение функции при соматических заболеваниях» пациентам, имеющим выраженные нарушения функции, структур, ограничение активности и участия (жизнедеятельности);
  • будет организована преемственная помощь по МР на третьем этапе в условиях ДС, амбулаторно и дистанционно, пациентам, завершившим процесс МР на первом и/или втором этапах по профилям «нарушение функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы», «нарушение функции центральной нервной системы», «нарушение функции при соматических заболеваниях» пациентам, сохранившим возможность самостоятельно перемещаться, общаться и осуществлять самообслуживание;
  • будут достигнуты следующие результаты:
    • на 10–15 лет будут продлены годы активного долголетия (с 65 до 80 лет);
    • на 5–10% снижен уровень первичной инвалидности населения (к 2030 г. на 35–70 тыс. человек в год);
    • на 5–7% сокращены сроки временной потери гражданами трудоспособности;
    • 100% нуждающихся граждан смогут получить МП по МР на втором этапе (в 2020 г. — 13%);
    • не менее 90% пациентов, нуждающихся в МР в стационарных условиях после выписки с первого этапа, госпитализируются на второй, минуя выписку домой;
    • обеспеченность круглосуточными реабилитационными койками составит 4,25 койки на 10 тыс. населения;
    • обеспеченность реабилитационными койками ДС — 3,4 койки на 10 тыс. населения;
    • станет доступным размещение исчерпывающей информации о реабилитационных программах для населения в СМР, в том числе в сети интернет;
    • 100% технологий реабилитации, содержащихся в клинических рекомендациях, внедрены в лечебную практику.

Реабилитация играет принципиальную роль в снижении затрат на инвалидность за счет стимулирования восстановления функционирования и усиления/облегчения нарушенной функции путем изменения факторов окружающей среды. Своевременно начатая и правильно организованная ранняя реабилитация может привести к экономии медицинских расходов до 64% и расходов на пособия по инвалидности до 80%. Средства, потраченные на реабилитацию, возвращаются в размере от 5 до 9 раз, превышая затраты. Реабилитация эффективна на всех этапах заболевания. Развитие МР предоставляет большие возможности для улучшения здоровья населения, увеличения продолжительности жизни, а главное — сохранения экономически и социально активного периода жизни, сохранения трудоспособности и снижения инвалидизации.

Шаблоны документов (медицинская реабилитация)

Шаблоны документов

1. Протокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: Время:

Дата поступления:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):

  • первый;
  • второй;
  • третий

1. Клинический диагноз:

_____________________________________________________________________________

наименование и код основного заболевания/состояния в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра

_____________________________________________________________________________________сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

  • первичный осмотр
  • повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) __________ баллов. Реабилитационные шкалы:

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

Образец формы

МКФ категориальный профиль
МКФ категории МКФ определитель Исх. /абс. Повт. /абс. Динамика +/–
Функции –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4
Код МКФ Наименование домена МКФ
Структуры
–4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Активность\ участие –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Факторы окружающей среды Облегчающие факторы Барьеры
–4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Персональные факторы –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4

4. Реабилитационная цель: (цель одна и формулируется по системе SMART (специфична, измерима, достижима, реалистична, ограниченна во времени), связана с категориями активности и участия МКФ):

5. Задачи: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Реабилитационный потенциал

  • высокий
  • средний
  • низкий
  • отсутствует

7. Факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий (нужное отметить):

Состояние/синдром Наличие/ отсутствие
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (искусственная вентиляция легких, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.)
Недостаточность кровообращения III–IV функционального класса по NYHA
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей с флотацией
Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной фибрилляции предсердий; синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2–3-й степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами синдром слабости синусового узла
Артериальная гипертензия, недостаточно коррегируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3–4 ст.
Нестабильная стенокардия
Выраженный аортальный стеноз
Аневризма левого желудочка
Рецидив онкологического заболевания
Синдром автономной дисрефлексии
Анемия тяжелой степени
Нарушение функции тазовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекпии)
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность, кахексия, выраженная гипотрофия
Трофические нарушения кожных покровов
Гетеротопическая оссификация, сформировавшиеся контрактуры
Выраженные статодинамические нарушения
Низкая толерантность к физическим нагрузкам
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающие продуктивный контакт с окружающими
Нарушения поведения, препятствующие проведению мероприятий по медицинской реабилитации
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения, депрессивный фон настроения
Отсутствие визуализации зоны поражения
Иное (указать)

8. Факторы риска проведения реабилитационных мероприятий (нужное отметить):

Развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением спинального или кардиального кровотока, легочной вентиляции
Появление одышки
Резкое изменение цвета и влажности кожных покровов
Нарушения ритма и проводимости сердца
Усиление психомоторного возбуждения
Угнетение активности
Возникновение резких болевых ощущений
Появление патологической подвижности в пораженном сегменте опорно-двигательного аппарата
Иное (указать)

МДРК:

ФИО, подпись:

Специалист Подпись Дата
Лечащий врач/врач физической и реабилитационной медицины (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Специалист по физической реабилитации(инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра по реабилитации
Зав. отделением

2. Заключение мультидисциплинарной реабилитационной команды (реабилитационный эпикриз)

Дата:

Дата поступления:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни: Номер полиса ОМС (при наличии):

1. Клинический диагноз:

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

  • первичный осмотр
  • повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)______________ баллов.

Реабилитационные шкалы:

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

Образец формы

МКФ категориальный профиль
МКФ категории МКФ определитель Исх. /абс. Повт. /абс. Динамика +/–
Функции –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4
Код МКФ Наименование домена МКФ
Структуры
–4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Активность\ участие –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Факторы окружающей среды Облегчающие факторы Барьеры
–4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4
Персональные факторы –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 3+ +4

4. Реабилитационный потенциал (указать уровень максимально возможного восстановления):

  • высокий
  • средний
  • низкий
  • отсутствует

5. Реабилитационная цель, поставленная на этап медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть):

  • достигнута
  • достигнута частично
  • не достигнута

6. Итоги реализации индивидуального плана медицинской реабилитации с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента (нужное подчеркнуть):

Заключение врача лечебной физкультуры:

Заключение физиотерапевта:

Заключение медицинского психолога:

Заключение логопеда:

Заключение специалиста по эргореабилитации (при наличии):

7. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента с обязательным указанием следующего этапа медицинской реабилитации (указать перечень мероприятий и методов медицинской реабилитации, условия, интенсивность и кратность их проведения, а также при необходимости дополнительные обследования)

МДРК:

Специалист Подпись Дата
Лечащий врач/врач физической и реабилитационной медицины (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Специалист по физической реабилитации(инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра по реабилитации
Зав. отделением
  • достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная)
  • восстановлены нарушенные функции (полностью, частично)
  • положительные результаты отсутствуют
  • отсутствие/наличие осложнений (рецидив заболевания/состояния, пролежни, пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, мочевая инфекция, острый живот, иное — указать):

3. Индивидуальный план медицинской реабилитации

Дата формирования:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Этап реабилитации (первый, второй, третий) (нужное подчеркнуть)

Длительность курса медицинской реабилитации в стационаре ____койко-дней

Двигательный режим

  • строгий постельный
  • постельный
  • расширенный постельный
  • палатный
  • свободный/общебольничный
  • щадящий
  • щадяще-тренирующий

Питание

  • основной вариант диеты
  • щадящая диета
  • высокобелковая диета
  • низкокалорийная диета
  • лечебная низкобелковая диета
  • диета при сахарном диабете
  • индивидуальная диета

Лекарственная терапия — согласно листу назначения

1. Реабилитационные мероприятия (выбрать нужное):

Образец формы

Наименование нарушения/ограничения согласно реабилитационному диагнозу Наименование медицинской услуги (согласно номенклатуре) Цель проведения Место проведения Время начала в час/мин Продолжительность в мин Кратность Исполнитель
1
2
3
4
5
6
7

Общая длительность реабилитационных мероприятий: _________________________________

2. Диагностические мероприятия, которые дополнительно потребовались для реализации индивидуальной программы МР (нужное отметить):

  • консультация врача специалиста/указать;
  • консультация специалиста в высшим немедицинским образованием/указать;
  • лабораторное обследование /указать;
  • инструментальное обследование/указать;
  • дополнительное сестринское обследование/указать;
  • консультация социального работника;
  • консультация юриста;
  • дополнительный консилиум/указать состав консилиума
  • телемедицинская консультация/указать уровень МО, с которой необходимо проведение консультации

3. Прогнозируемый результат (нужное подчеркнуть):

  • восстановление нарушенных функций (полностью, частично)/указать домены МКФ;
  • достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)/указать домены МКФ

ФИО пациента и его подпись:

ФИО члена семьи пациента и его подпись (при наличии), подпись:

МДРК:

Специалист Подпись Дата
Лечащий врач/врач физической и реабилитационной медицины (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Медицинская сестра палатная
Медицинская сестра по реабилитации
Зав. отделением

Список литературы

  1. Stucki G., Bickenbach J., Gutenbrunner C., Melvin J. Rehabilitation: the health strategy of the 21st century //
    J. Rehabil. Med. 2017. [Epub ahead of print].
  2. Stucki G., Cieza A., Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy J Rehabil Med. 2007 May.
    Vol. 39. N 4. Р. 279–285.
  3. WHO. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care [Internet]. 1978. Available from: http: //www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
  4. Convention on the rights of persons with disabilities [Internet]. [cited 2014 Nov 8]. Available from: http: //www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.shtml
  5. Article 26 — Habilitation and rehabilitation | United Nations Enable [Internet]. [cited 2017 Jul 15]. Available from: https: //www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-personswith-disabilities/article-26-habilitation-and-rehabilitation.html
  6. WHO | World report on disability [Internet]. WHO. [cited 2014 Nov 8]. Available from: http: //www.who.int/disabilities/world_report /2011/en
  7. WHO | WHO global disability action plan 2014-2021 [Internet]. WHO. [cited 2014 Oct 21]. Available from: http: //www.who.int/disabilities/actionplan/en
  8. World Health Organization. Rehabilitation 2030: a call for action: Meeting report [Internet]. WHO; 2017. Available from: http: //www.who.int/disabilities/care/rehab-2030/en
  9. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016. Vol. 388. P. 1545–1602.
  10. Chatterji S., Byles J., Cutler D., Seeman T., Verdes E. Health, functioning, and disability in older adults-present status and future trends. The Lancet. 2015. Vol. 385. N 9967. P. 563–575.
  11. Richards N.C., Gouda H.N., Durham J., Rampatige R., Rodney A., Whittaker M. Disability, noncommunicable diseases and health information. Bull World Health Organ. 2016. Vol. 94. P. 230–232.
  12. Resolution WHA66.10. Follow-up to the political declaration of the high-level meeting of the general assembly on the prevention and control of non-communicable diseases. Geneva: World Health Organization. 2013.
  13. Stucki G., Bickenbach J., Gutenbrunner C., Melvin J. Rehabilitation: the health strategy of the 21st century. J. Rehab. Med. 2017. Р. 49.
  14. Stucki G. Olle Höök Lectureship 2015: The World Health Organization’s paradigm shift and implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health in rehabilitation. J. Rehab. Med. 2016. 13. Vol. 48. N 6. P. 486–493.

Дополнительные источники и интернет-ресурсы

  1. Образовательный портал — URL: http://icfeducation.org
  2. Образовательный портал — URL: https://icf.ideaday.de
  3. Научно-практический портал — URL: https://www.icf-research-branch.org
  4. Инструкции и разъяснения на сайте ВОЗ — URL: https://www.who.int/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health
  5. Образовательный портал: URL:http://www.edurosminzdrav.ru
Автор: Г.Е. Иванова, Л.Е. Беляева, И.В. Петрачков