Организация кардиологической помощи в РФ

23.1. Общие положения

В РФ согласно Указу Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития РФ на период до 2030 года», приоритетной задачей является повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 г. ОПЖ при рождении — ключевой демографический показатель общего бремени болезней и уровня смертности населения. Для достижения поставленной задачи в 2018 г. инициировано 8 федеральных проектов, в том числе федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», целью которого является снижение показателя смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г. Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16). Несмотря на комплекс мероприятий в области модернизации системы здравоохранения в РФ и значимое снижение бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в рамках предшествующего приоритетного национального проекта «Здоровье» и «сосудистой программы», ССЗ остаются ведущей причиной заболеваемости, преждевременной утраты трудоспособности и смертности населения. Развитие и совершенствование кардиологической помощи имеет ключевое значение для обеспечения устойчивого роста продолжительности жизни и реализации национальной цели.

Кардиологическая помощь — система организации специализированной медицинской помощи лицам с ССЗ Беленков, Ю.Н. Кардиология / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1232 с. (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-2767-5. Текст: электронный // URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427675.html (дата обращения: 09.08.2021). Режим доступа: по подписке., включающей профилактику, диагностику, лечение ССЗ, а также медицинскую реабилитацию Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»..

Организация кардиологической помощи подразумевает формирование сети МО различного уровня и их подразделений (кардиологический кабинет, отделение), осуществляющих следующие виды МП пациентам с ССЗ (рис. 23.1):

  • первичная, в том числе первичная специализированная, медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара;
  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации;
  • специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, в том числе специализированная ВМП.

Ключевыми особенностями организации МП кардиологического профиля являются ее мультидисциплинарный характер, реализация на основе командного подхода и региональное планирование.

В амбулаторных условиях МП пациентам с ССЗ оказывается врачами-терапевтами [врачами-терапевтами участковыми, врачами-терапевтами участковыми цехового врачебного участка или врачами общей практики (семейными врачами)] в тесном взаимодействии с врачами-кардиологами. МП врачами-кардиологами оказывается в кардиологических кабинетах или дистанционно с использованием информационных технологий. На консультацию к врачу-кардиологу пациент с наличием или подозрением на ССЗ может быть направлен врачом-терапевтом или врачом другой специальности или обратиться самостоятельно. В рамках диспансеризации и ежегодного профилактического медицинского осмотра проводится скрининг на наличие ССЗ, который включает оценку жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и факторов риска — расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и артериального давления, исследование уровня общего холестерина и глюкозы в крови, определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска и регистрацию электрокардиограммы (всем при первом прохождении профилактического осмотра, в возрасте 35 лет и старше — ежегодно) Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».. Пациенты с отдельными хроническими ССЗ или имеющие высокий риск их развития, а также пациенты в восстановительном периоде после перенесенных острых ССЗ (состояний или вмешательств) подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом или врачом-кардиологом Приказ Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»..

Рис. 23.1. Организация и виды кардиологической помощи в РФ

Современная кардиологическая помощь объединяет, помимо амбулаторного консультирования, ДН и плановой стационарной помощи, также лечение пациентов с неотложными состояниями с использованием современных технологий в области реанимации и интенсивной терапии, методов функциональной диагностики и визуализации, малоинвазивные вмешательства с использованием рентгенохирургических методов и электрофизиологического картирования, имплантацию устройств, кардиохирургические вмешательства, включая операции на открытом сердце и в условиях искусственного кровообращения, реабилитацию.

Оказание скорой медицинской помощи пациентам с острыми формами ССЗ или обострением хронических ССЗ в каждом субъекте РФ осуществляется согласно региональному порядку маршрутизации. Как правило, отдельным приказом субъекта РФ регламентируется круглосуточная работа региональной системы помощи при остром коронарном синдроме. Приказ описывает действия на догоспитальном этапе, территориальные зоны ответственности и порядок госпитализации пациентов в региональные сосудистые центры, первичные сосудистые отделения или, если это применимо, другие МО, участвующие в схеме маршрутизации. Для своевременного принятия решения о тактике ведения пациентов во многих регионах реализована функция дистанционной передачи электрокардиограммы. Реперфузионная терапия, число чрескожных коронарных вмешательств и досуточная летальность являются сигнальными показателями, характеризующими КМП при остром коронарном синдроме и реализацию мероприятий федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

ВМП оказывается в МО третьего уровня Приказ Минздрава России от 20.04.2018 № 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения»..

Наряду с увеличением доступности открытых и малоинвазивных хирургических вмешательств и имплантируемых устройств для лечения и профилактики осложнений ССЗ большую роль в улучшении выживаемости пациентов с ССЗ сыграла тесная интеграция кардиологической помощи с ультрасовременными методами визуализации, разработкой инновационных лекарственных препаратов, методов удаленного мониторинга, программами генетического и молекулярного скрининга. В рамках Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 г. Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2580-р «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года». по направлениям «кардиология» и «сердечно-сосудистая хирургия» организована сеть НМИЦ, осуществляющих организационно-методическое руководство медицинскими организациями субъектов РФ и аналитическую деятельность по соответствующим профилям. Федеральные медицинские учреждения и НМИЦ с учетом материально-технических и кадровых ресурсов, оказания МП самым тяжелым категориям пациентов (при редких, нестандартных и сложных ситуациях) и непрерывной разработки и внедрения уникальных инновационных медицинских технологий условно можно отнести к МО 4 уровня.

Роль оперативного анализа ключевых показателей, характеризующих бремя ССЗ, контроля качества кардиологической помощи, организационно-методической поддержки специалистов, координации работы и определения вектора развития кардиологической помощи возложена на главных внештатных специалистов: кардиологов Министерства здравоохранения РФ, федеральных округов РФ и субъектов РФ.

23.2. Ключевые показатели деятельности кардиологической службы

Показатели смертности

  • Смертность от БСК (количество случаев на 100 тыс. населения) — ключевой индикатор эффективности работы системы оказания МП пациентам с ССЗ. Начиная с 2003 г., отмечается устойчивое снижение показателя с 927 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 573,2 в 2019 г. — на 38% (по сравнению с 2009 г. снижение на 28,4%) Росстат: [электронный ресурс]: Естественное движение населения Российской Федерации. URL: https://rosstat.gov.ru/compendium/document/13269 (дата обращения: 18.08.2021)..
  • Доля смертности от БСК в структуре общей смертности — наибольшая по сравнению с другими заболеваниями. В 2019 г. показатель составил 46,8% (в 2009 г. — 56,5%, снижение доли на 17,2%)2.
  • Стандартизированный показатель смертности от БСК (количество случаев на 100 тыс. населения) — нивелирует различия по возрасту и полу между отдельными популяциями, регионами или периодами и позволяет проводить сравнительный анализ. В 2019 г. показатель составил 415,3 на 100 тыс. населения (в 2009 г. — 681,6 на 100 тыс. населения, снижение на 39%) Сборник статистических материалов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава и Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ 2010 г. Сборник статистических материалов по болезням системы кровообращения ФГБУ ЦНИИОИЗ Министерства здравоохранения РФ; Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения РФ; 2020 г.
  • Смертность от ИБС (количество случаев на 100 тыс. населения) — на протяжении последних 20 лет вносит основной вклад как в структуру смертности от БСК, так и в структуру общей смертности во всем мире ВОЗ: [электронный ресурс]: 10 основных причин смерти. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения: 18.08.2021)..В РФ доли ИБС в структуре общей смертности и смертности от ССЗ в 2019 г. составляли 24,6% и 52,6% (в 2009 г. аналогичные показатели составляли 29,1% и 51,5%) ЕМИСС [электронный ресурс]: Официальные статистические показатели: число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти в расчете на 100 000 населения за год. URL: https://www.fedstat.ru/indicator/31270 (дата обращения: 20.08.2021)..
  • Смертность от инфаркта миокарда (количество случаев на 100 тыс. населения) и летальность от инфаркта миокарда в стационарах (%) — ключевые показатели, характеризующие эффективность работы системы МП при остром коронарном синдроме; также являются целевыми показателями федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (табл. 23.1).

Таблица 23.1. Целевые показатели проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Наименование показателя
2018 г. Смертность от инфаркта миокарда, количество случаев на 100 тыс. населения
Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения, количество случаев на 100 тыс. населения
Больничная летальность от инфаркта миокарда, %
Больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения, %
Отношение числа рентген-эндоваскулярных вмешательств в лечебных целях, к общему числу выбывших больных, перенесших острый коронарный синдром, %
Количество рентген-эндоваскулярных вмешательств в лечебных целях, единиц
Доля профильных госпитализаций пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, доставленных автомобилями скорой медицинской помощи, %
Дополнительно с 2020 г. Доля лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу ССЗ, бесплатно получавших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях, %
Доля лиц с болезнями системы кровообращения, состоящих под ДН, получивших в текущем году медицинские услуги в рамках ДН от всех пациентов с БСК, состоящих под ДН, %
Летальность больных с БСК среди лиц с БСК, состоящих под ДН, %
Смертность от ИБС на 100 тыс. населения
Смертность от цереброваскулярных болезней на 100 тыс. населения

Показатели первичной заболеваемости и общей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями

Первичная заболеваемость ССЗ (количество случаев на 100 тыс. населения) — число новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных у населения ССЗ, отнесенное к численности населения. Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) ССЗ (количество случаев на 100 тыс. населения) — число всех случаев ССЗ, впервые выявленных в данном году и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больные вновь обратились в данном году, отнесенное к численности населения. Учитываются все случаи обращения по поводу острого заболевания и первое обращение в году по поводу хронического заболевания. Показатели оцениваются на основании статистической обработки данных годового отчета в формах федерального статистического наблюдения (№ 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», № 30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения», № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях»).

Доли БСК в структуре первичной и общей заболеваемости в 2019 г. составили 4,5% и 15,7%. В структуре первичной и общей заболеваемости БСК доминируют артериальная гипертензия (33,6% и 45,1%), ИБС (21,2% и 21,2%) и цереброваскулярные болезни (22,6% и 19,2%) ВОЗ: [электронный ресурс]: 10 основных причин смерти. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения: 18.08.2021)..

Показатели, характеризующие эпидемиологию факторов риска и отдельных сердечно-сосудистых заболеваний

На сегодняшний день особенности клинико-демографических характеристик и тактики ведения пациентов с отдельными ССЗ оцениваются в специально спланированных исследованиях и регистрах. По инициативе Минздрава России в 2012 г. начато крупное наблюдательное исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ). С 2017 г. проводится исследование ЭССЕ-РФ-2, с 2020 г. — ЭССЕ-РФ-3. В ряде субъектов РФ ведутся региональные реестры по нозологиям, в том числе фибрилляции предсердий, дислипидемии, хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, первичной легочной гипертензии.

Показатели мониторинга смертности от ишемической болезни сердца Минздрава России

В рамках реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» с 2015 г. осуществляется систематический сбор и анализ данных о заболеваемости, маршрутизации, тактике ведения и исходах при ИБС и остром коронарном синдроме. Ежемесячно каждым субъектом РФ в онлайн-систему мониторинга смертности от ИБС Минздрава России вводится более 75 показателей на основе форм федерального статистического наблюдения
более 30 в форму мониторинг цереброваскулярных болезней; часть показателей заполняется ежеквартально и ежегодно), в том числе — оперативные показатели доступности ВМП при ИБС (число экстренных и плановых чрескожных коронарных вмешательств, число экстренных и плановых операций коронарного шунтирования).

Согласно представленным в 2019 г. данным по сравнению с 2016 г. отмечается:

  • рост профильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом на 16,8% (с 76,4% до 89,2%);
  • увеличение охвата чрескожными коронарными вмешательствами пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на 75% (с 36,8% до 64,4%);
  • увеличение охвата чрескожными коронарными вмешательствами пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на 65,2% (с 16,1% до 26,6%);
  • увеличение показателя количества операций коронарного шунтирования на 100 тыс. населения на 21,6% (с 16,2 до 19,7 случаев);
  • увеличение показателя количества операций коронарного шунтирования, выполненных в экстренном порядке, на 100 тыс. населения на 139% (с 1,8 до 4,3 случаев);
  • двукратный рост (с 11,1% до 21,8%) доли операций коронарного шунтирования, выполненных в экстренном порядке, среди всех выполненных операций коронарного шунтирования.

Вертикально-интегрированная медицинская информационная система по направлению «Сердечно-сосудистые заболевания»

В рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» разрабатывается Вертикально-интегрированная медицинская информационная система, охватывающая различные профили. По профилю «Сердечно-сосудистые заболевания» в 2020 г. разработаны модули «Острый коронарный синдром» и «Острые нарушения мозгового кровообращения», в 2021 г. ведется работа над еще тремя — «Ишемическая болезнь сердца», «Фибрилляция предсердий», «Хроническая сердечная недостаточность». Структурированные электронные медицинские документы с использованием единых справочников и классификаторов в медицинских информационных системах будут способствовать упорядочиванию и унификации ведения медицинской документации. В перспективе Вертикально-интегрированная медицинская информационная система станет фундаментом управления в системе здравоохранения за счет обеспечения оперативного и всестороннего анализа информации о МП пациентам с ССЗ.

Перечень основных нормативно-правовых актов, регулирующих оказание кардиологической помощи

  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.10.2012 № 440н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология».
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

23.3. Проблемы и предложения по развитию кардиологической службы

Устойчивое снижение смертности от острых форм сердечно-сосудистых заболеваний

Создание и оснащение сети региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в субъектах РФ в предыдущие годы стало надежным фундаментом для эффективной организации экстренной медицинской помощи пациентам с острыми формами ССЗ. В частности, с 2008 по 2013 г. в РФ на федеральном уровне был реализован проект «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» с целью улучшения качества и повышения доступности специализированной, включая высокотехнологичную, помощи пациентам с инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. В рамках проекта, охватившего 76 регионов (88,5% населения страны), открыто 84 региональных сосудистых центра и 202 первичных сосудистых отделения, что только в 2013 г. позволило предотвратить более 23 тыс. смертей от ССЗ, а за период реализации программы в целом привело к снижению смертности от ССЗ на 18,8%. В 2014–2018 гг. продолжалось развитие сети сосудистых центров и совершенствование маршрутизации пациентов в рамках программ в период с 2014 по 2018 г. Действующий федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» предусматривает до 2024 г. переоснащение/дооснащение медицинским оборудованием не менее 140 региональных сосудистых центров и 469 первичных сосудистых отделений в 85 субъектах РФ Беленков Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1232 с. (ISBN 978-5-9704-2767-5. Текст: электронный // URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427675.html (дата обращения: 09.08.2021). Режим доступа: по подписке..

Важной задачей на ближайшие годы является устранение географических различий в доступности и качестве медицинской помощи, обеспечение устойчивого снижения риска неблагоприятных исходов путем построения налаженной и скоординированной системы, обеспечивающей оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в круглосуточном ежедневном режиме и преемственность медицинской помощи.

Организация льготного лекарственного обеспечения пациентов после перенесенных острых сердечно-сосудистых заболеваний и высокотехнологичных вмешательств

Пациенты с перенесенными острыми ССЗ и высокотехнологичными вмешательствами на сердце и сосудах составляют группу очень высокого риска повторных событий и смерти. Учитывая потенциал современной лекарственной терапии, решающую роль в улучшении прогноза в данной группе играет обеспечение ее доступности путем реализации программ льготного лекарственного обеспечения и ДН.

С 2020 г. пациенты, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу ССЗ, обеспечиваются лекарственными препаратами на льготной основе в амбулаторных условиях в течение 2 лет Постановление Правительства Российской Федерации от 24.07.2021 № 1254 «О внесении изменений в приложение № 10 к Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения».. Создана единая система контроля за реализацией программы «Мониторинг отпускаемых препаратов льготного лекарственного обеспечения из перечня, утвержденного приказом Минздрава России от 09.01.2020 № 1Н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний». Ежегодно увеличивается объем финансирования программы как на федеральном, так и на региональном уровне. Рассматриваются предложения по расширению групп заболеваний и включению в перечень льготных категорий граждан пациентов с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, фибрилляцией предсердий и семейной гиперхолестеринемией.

Перспективы развития программы льготного лекарственного обеспечения пациентов после перенесенных острых ССЗ и высокотехнологичных вмешательств:

  • обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапами путем создания единого регистра на основе региональной информационной системы, автоматической записи на прием к врачу поликлиники по месту жительства в течение 3–10 дней после выписки через электронную систему;
  • использование данных регистра для автоматического расчета потребности в льготном лекарственном обеспечении и бюджетных ассигнований, мониторинга охвата, активного наблюдения за обращением на продолжение получения всех назначенных лекарственных средств и их изменение в случае коррекции схемы лечения, оценки эффективности программ лекарственного обеспечения, а также для упрощения процедуры предоставления льготы;
  • с целью учета эффективности воспроизведенных лекарственных препаратов внесение в регистр данных о торговом наименовании выданного препарата, что позволит проводить анализ эффективности по частоте повторных обращений за амбулаторной и стационарной помощью пациентов, выявлять неэффективные препараты и повышать доверие пациентов к эффективным воспроизведенным препаратам;
  • рассмотрение возможности введения тарифов на ДН с лекарственным обеспечением.

Улучшение качества и продолжительности жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях высокого и очень высокого риска

Постепенное внедрение широкого спектра эффективных методов лечения ССЗ способствовало улучшению выживаемости и увеличению продолжительности жизни пациентов. Однако на сегодняшний день ключевыми изменениями являются:

  • доминирование смертности от хронических форм ССЗ — на долю инфаркта миокарда в структуре смертности от БСК в РФ приходится 6,6%, в то время как на долю хронической ИБС — 46,1% (рис. 23.2);
  • ускорение темпа старения населения, неизменно влекущее за собой рост числа «супер‐потребителей» для системы здравоохранения — пациентов с множеством хронических заболеваний и высокой потребностью в частых обращениях за МП;
  • растущая эпидемия ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета и тесно ассоциированных с ними сердечно-сосудистых последствий.

Рис. 23.2. Структура общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения в РФ в контексте системы управления сердечно-сосудистыми рисками Постановление Правительства Российской Федерации от 24.07.2021 № 1254 «О внесении изменений в приложение № 10 к Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения».. Примечание: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ЦВБ — цереброваскулярные болезни, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Представленное изменение структуры и выраженности нагрузки на систему здравоохранения требует повсеместной реализации системного подхода:

  • Командного подхода в организации МП с высоким уровнем взаимопонимания и коммуникации специалистов, планирования и ориентированности на общий результат ввиду высокой потребности участия в лечении пациента врачей смежных специальностей, одномоментном использовании сложных диагностических технологий, медикаментозного и хирургического лечения, реабилитационных мероприятий.
  • Территориального планирования — создания региональных сетей для эффективной экстренной помощи, координируемой иерархической структуры учреждений, обеспечивающих амбулаторную помощь и ДН, плановую стационарную и ВМП ввиду текущего многоуровневого и комплексного характера кардиологической помощи. Необходимо формирование, утверждение, внедрение, мониторинг исполнения и регулярное обновление региональных порядков маршрутизации кардиологических пациентов.
  • Эффективной работы и взаимодействия региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, главных внештатных специалистов-кардиологов регионального, окружного и федерального уровней, профильных НМИЦ под руководством Министерства здравоохранения РФ и Правительства РФ для координации деятельности региональных учреждений и развития региональной инфраструктуры кардиологической службы.

С целью реализации системного «бесшовного» подхода в организации кардиологической помощи разработана трехуровневая модель — система управления сердечно-сосудистыми рисками (рис. 23.3) Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и соавт. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы. Российский кардиологический журнал 2019. № 24(11). С. 69–82. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-69-82., которая может быть адаптирована к региональным особенностям. Система управления сердечно-сосудистыми рисками объединяет на основе информационных технологий все медицинские организации (их подразделения), оказывающие медицинскую помощь пациентам с ССЗ, в единую сеть. Концентрация на уровне региона в Центре управления сердечно-сосудистыми рисками ресурсов для оперативного мониторинга состояния кардиологической помощи с принятием различного вида управленческих, организационных и клинических решений и консультативной помощи квалифицированных специалистов различного профиля обеспечит всесторонний междисциплинарный подход. Важным аспектом организации кардиологической помощи в системе управления сердечно-сосудистыми рисками играет квалифицированный средний медицинский персонал для осуществления тесного взаимодействия с пациентами, их мотивации, эмоциональной поддержки, обучения, контроля информированности и соблюдения рекомендаций.

Рис. 23.3. Система управления сердечно-сосудистыми рисками

За последние годы накоплен значительный опыт в реализации проектного (программного) подхода в развитии кардиологической службы. Поскольку ССЗ остаются лидирующей причиной смертности в странах со средним и высоким уровнем экономического развития, проекты, направленные на снижение смертности от ССЗ, реализуются во многих странах, в том числе в контексте рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по мерам снижения смертности от неинфекционных заболеваний в рамках достижения целей устойчивого развития, сформулированных Генеральной ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2015 г. Создание системы управления сердечно-сосудистыми рисками может стать новым шагом развития кардиологической службы в РФ с обеспечением своевременной и качественной помощи и долгосрочного наблюдения пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, улучшением преемственности, а также в короткие сроки привести к ускорению темпов снижения сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и связанных с ними потерь.

Системный подход позволяет провести анализ устойчивости системы здравоохранения регионов к существующим вызовам и оперативно определять «зоны риска» для дальнейшего роста сердечно-сосудистой смертности. Например, для снижения неблагоприятных последствий распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 решающее значение имеет свое­временное принятие управленческих решений на основании мониторинга динамики групп показателей, характеризующих оказание:

  • экстренной медицинской помощи при ССЗ (например, доля выездов бригад скорой медицинской помощи) с временем доезда менее 20 минут, доля тромболитической терапии и фармакоинвазивного подхода при остром коронарном синдроме, летальность от инфаркта миокарда в стационарах региона, первичных сосудистых отделениях и региональных сосудистых центрах);
  • плановой медицинской помощи при ССЗ (например, число плановых чрескожных коронарных вмешательств, операций коронарного шунтирования, имплантаций электрокардиостимуляторов на 100 тыс. населения);
  • медицинской помощи пациентам с ССЗ в амбулаторных условиях (например, охват ДН пациентов с ИБС, штатная численность врачей кардиологов амбулаторных, врачей общей практики и участковых терапевтов, степень информированности населения о симптомах острого коронарного синдрома на основании данных по обращаемости в первые 2/12 ч от начала заболевания).

Дефицит и дисбаланс кадров

Соответствие обеспеченности кадрами, участвующими в оказании МП пациентам с ССЗ, потребностям в них, устранение географических диспропорций и общий высокий уровень профессиональной квалификации практикующих специалистов необходимы для устойчивого развития системы оказания кардиологической помощи населению. Развитие кадрового потенциала с высокими требованиями к уровню подготовки специалистов, оказывающих помощь пациентам с ССЗ, с каждым годом приобретает все большую значимость с учетом появления новых методов диагностики и лечения и их внедрения в клиническую практику.

С целью оперативного обеспечения МО специалистами с определенным набором компетенций в области оказания МП пациентам с ССЗ проводится работа по актуализации профессионального стандарта врача-кардиолога с выделением новых обобщенных трудовых функций: проведение диагностики заболеваний с использованием методов функциональной диагностики; оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся нестабильной гемодинамикой и (или) нарушением жизненно важных функций; оказание ВМП пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца; оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями сердечно-сосудистой системы. Выделение новых обобщенных трудовых функций, которые при желании могут быть дополнительно освоены врачом-кардиологом с целью расширения профессиональных компетенций, является важным шагом в ответ на растущую мультидисциплинарность кардиологической помощи, призвано выделить в рамке квалификации различные уровни подготовки и компетенций специалистов, утвердить ряд пограничных технологических направлений в кардиологии, перекликающихся по трудовым действиям, умениям и знаниям у врача функциональной диагностики, врача анестезиолога-реаниматолога, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, врача сердечно-сосудистого хирурга.

Ключевые стратегии подготовки кадров в ближайшие годы:

  • дальнейшее развитие дистанционных образовательных технологий;
  • формирование новых моделей симуляционного обучения практическим навыкам;
  • обучение новым лечебно-диагностическим технологиям;
  • обучение работе в мультидисциплинарной команде специалистов;
  • обучение практической работе в условиях интегрированной медицинской информационной системы.

Важная роль в подготовке кадров принадлежит профессиональным сообществам, в частности, Российскому кардиологическому обществу (табл. 23.2).

Таблица 23.2. Роль профессиональных кардиологических сообществ в реализации программ по кадровому обеспечению и подготовке кадров в системе здравоохранения

Определение образовательной траектории по соответствующей специальности
  • Подготовка предложений по приоритетным направлениям, требующим повышения квалификации
    в кардиологии.
  • Участие в разработке/актуализации профессионального стандарта врача-кардиолога.
  • Участие в разработке/актуализации федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования (специалитет, ординатура, бакалавриат, магистратура) и дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки по специальностям ввиду вектора развития клинической медицины в сторону практикоориентированности и междисциплинарности.
  • Участие в разработке/актуализации примерных (типовых) учебных программ всех уровней подготовки кадров.
  • Участие в разработке/актуализации перечня профессиональных компетенций по специальности.
  • Участие в разработке/актуализации паспорта специальности
Подготовка кадров, обеспечение принципов непрерывного медицинского образования
  • Профессионально-общественная аккредитация образовательных программ.
  • Подготовка предложений по разработке/актуализации клинических рекомендаций (протоколов лечения), критериев оценки качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
  • Организация и проведение научно-практических мероприятий, конференций и мероприятий
Нетворкинг и наставничество
  • Международное сотрудничество/партнерство с зарубежными профессиональными организациями
    и зарубежными организациями — для продвижения отрасли и профессии, обеспечения развития мирового уровня.
  • Взаимодействие с крупными фармацевтическими и технологическими компаниями.
  • Проведение совместных мероприятий для увеличения знаний.
  • Проведение научных исследований.
  • Обеспечение информационной среды и коммуникационной платформы.
  • Обеспечение карьерного роста, профессионализма специалистов, совершенствование коммуникативных
    и лидерских навыков

Стремительный темп развития инноваций в области сердечно-сосудистых вмешательств, лекарственной терапии, медицинских технологий и дистанционного наблюдения, результаты клинических исследований и потребность в изучении методов их применения на практике в сочетании с новыми вызовами для системы здравоохранения (постарение населения, мультиморбидность, неожиданные инфекционные угрозы, такие как COVID-19) усиливают спрос на высококвалифицированных специалистов и подчеркивают необходимость выстраивания развитой, в том числе информационной, инфраструктуры кардиологической помощи на уровне субъектов РФ и страны в целом, когда все участники системы здравоохранения — организации и специалисты в области системы образования и кадровой политики, клинической и трансляционной медицины, научных исследований и разработок, экономики, социологии и общественного здравоохранения — объединены и составляют ядро (Hub) прогрессивного развития кардиологической помощи, работая в едином механизме с общей целью оперативной и неуклонной борьбы с ССЗ.

Для дополнительного изучения

Нормативно-правовые акты

  1. Указ Президента РФ от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года».
  2. «Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16).

Список литературы

  1. Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и соавт. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы // Российский кардиологический журнал. 2019. № 24(11). С. 69–82. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-69-82.
  2. Соловьева А.Е., Яковлев А.Н., Виллевальде С.В. и соавт. Льготное лекарственное обеспечение пациентов высокого сердечнососудистого риска как важный компонент достижения национальных целей // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 4. С. 20–27. DOI:10.35576/article_5d651dbc201140.18252870.
  3. Виллевальде C.В., Соловьева А.Е., Звартау Н.Э. и соавт. Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы // Российский кардиологический журнал. 2021. № 26(S3). С. 4558. doi:10.15829/1560-4071-2021-4558.
  4. Медведева Е.А., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и соавт. Анализ оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации в сравнении с практикой в странах Европы и в США // Кардиология. 2021. № 61(3). С. 105–114. doi:10.18087/cardio.2021.3.n1179.

Ссылки на интернет-ресурсы

  1. Федеральная служба государственной статистики — https://rosstat.gov.ru
  2. Российское кардиологическое общество — https://scardio.ru
  3. ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России — https://almazovregions.ru
  4. ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России — https://cardioweb.ru/glavnyj-vneshtatnyj-spetsialist-kardiolog-minzdrava-rossii
Автор: Е.В. Шляхто, Н.Э. Звартау, С.В. Виллевальде, А.Н. Яковлев, А.Е. Соловьева, А.А. Федоренко