Проблемы в сборе данных и анализе информации для принятия решений в здравоохранении РФ

Как уже обсуждалось выше, медицинская информатика (биомедицинская информатика) — эта наука о получении биомедицинских данных, их обработке, представлении и анализе с целью улучшения здоровья населения. В сфере здравоохранения в этом отношении есть серьезные проблемы, которые связаны с низким качеством первичных данных, их плохим представлением, недостаточным анализом и низкой доступностью. Рассмотрим их с точки зрения получения информации для принятия управленческих решений в здравоохранении.

Сбор первичных учетных данных в здравоохранении

Сегодня сбор обезличенных данных в системе здравоохранения РФ происходит по единым формам учета и инструкциям по их заполнению, а также по отраслевым и государственным формам статистической отчетности (последние утверждаются Росстатом). Медицинские работники заполняют первичные формы учета, например медицинскую карту амбулаторного больного — 025/у-87, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации — 001/у. На их основании медицинская организация формирует отчетные статистические формы, например такие как сведения о временной нетрудоспособности — № 16-ВН, сведения о лечебно-профилактическом учреждении — № 30, сведения о больных туберкулезом — № 33. Эти формы также предусматривают расчет ряда показателей, например число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми, работа койки в году, оборот койки. В силу разделения медицинской помощи по источникам финансирования (оказанной за счет средств бюджетов всех уровней или за счет средств обязательного медицинского страхования) появились новые дополнительные отчетные формы, связанные с деятельностью системы ОМС. В них информация об объемах медицинской помощи и ее стоимости носит уже более детальный характер и формируется на основании счетов за оказанную медицинскую помощь, которые учреждение выставляет страховой медицинской организации (СМО) по договору с ней.

Из медицинских организаций отчетные формы поступают в медицинский информационно-аналитический центр региона (МИАЦ) и в территориальный фонд ОМС (ТФОМС), затем концентрируются в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (ЦНИИОИЗ). ЦНИИОИЗ ежегодно публикует сборники о состоянии здоровья населения, ресурсах и деятельности системы здравоохранения. По идее, этот бюджетный НИИ должен был обеспечивать всю методическую работу с данными и информацией в здравоохранении, совершенствовать методы сбора первичных данных, их обработку, представление и анализ. Однако в этом отношении в РФ накопилась масса проблем, главные из них представлены ниже.

  1. Избыточность отчетных форм. Сегодня в медицинских организациях существует более 600 учетных и 40 форм государственной и отраслевой статистической отчетности. Это без учета дополнительных форм, которые направляются в ТФОМС, Роспотребнадзор, ФСС, ПФР, а также в связи с реализацией указов Президента, федеральных целевых проектов и программ. Вдобавок в медицинские организации поступают запросы по представлению отчетов от многочисленных проверяющих органов и общественных организаций: Счетной палаты, прокуратуры, Росздравнадзора, Общероссийского народного фронта (ОНФ), органов законодательной власти, общественных палат, архивов, региональных центров статистики и финансового управления региона. Все это приводит к отвлечению медицинского и управленческого персонала от основной деятельности.
  2. Дублирование информации в разных отчетных формах. Яркий пример тому — представление медицинскими организациями отчетности по стандартным статистическим формам и по отчетным формам ОМС. Сам факт разделения медицинской помощи на оплачиваемую из средств бюджетов всех уровней и ОМС и, как следствие, отдельного учета этих объемов в разных отчетных формах явно нелогичен, она могла бы быть только одна — по объемам помощи с указанием источника финансирования.
  3. Ненужность ряда показателей. Например, с 2013 г.Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов [электронный ресурс]. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». URL: https://docs.cntd.ru/document/902375931 (дата обращения: 19.02.2022). в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) были детализированы объемы помощи для амбулаторных условий. Все посещения были разделены на подвиды: посещения с профилактической целью, обращения в связи с заболеваниями и посещения по неотложным показаниям. Сделано это было якобы с целью усиления профилактической работы и увеличения объемов неотложной помощи пациентам. С 2020 г. в ПГГ профилактические посещения были разделены еще на профмедосмотры, диспансеризацию (с выделением отдельных объемов углубленной диспансеризации) и посещения с иными целями. Одновременно были добавлены посещения по паллиативной медицинской помощи (на дому и без учета выездов на дом патронажными бригадами). В обращениях были выделены еще 7 исследованийКомпьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопическое диагностическое исследование, молекулярно-генетическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний, патологоанатомическое исследование биопсийного материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирование на COVID-19., а также появились обращения по профилю «медицинская реабилитация»Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов [электронный ресурс]. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов». URL: https://docs.cntd.ru/document/727709765 (дата обращения: 19.02.2022).. То есть вместо одного наблюдения «посещение» появилось 16 его разных видов и подвидов! Одновременно были установлены средние нормативы количества этих видов посещений и их финансового обеспечения в расчете на 1 жителя, а также организован контроль над их исполнением. Эта мера в ситуации дефицита медицинских кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях и отсутствии возможности отдельно заниматься профилактикой при огромном потоке заболевших пациентов, естественно, привела к формальному отражению этих показателей в статистической отчетности. Дополнительная информация, полученная в результате этого нововведения, не несет никакой ценности и не может быть использована для принятия управленческих решений. Однако все это потребовало большой бумажной работы и соответственно времени и финансовых средств. Для оценки деятельности учреждений, работающих в амбулаторных условиях, было бы проще и полезнее отслеживать расширенную динамику показателей здоровья населения на участке, которые сегодня не учитываются в полной мере.
  4. Недостоверность информации. Многие регионы в погоне за выполнением целевых показателей по снижению смертности, поставленных в национальных проектах, некорректно кодировали причины смертей. Так, с 2012 по 2017 г. в Московской области всего за 5 лет стандартизованный показатель смертности (СКС) от болезней системы кровообращения (БСК) снизился на 39% и даже стал на 7% ниже, чем в РФ и по ЦФО (соответственно 406; 435 и 437 случаев на 100 тыс. населения). За этот же период в этом регионе СКС от злокачественных новообразований снизился на 30% и стал на 12% ниже, чем в РФ, на 8% ниже, чем по ЦФО (соответственно 139; 158 и 151 случай на 100 тыс. населения). Одновременно в Московской области СКС от прочих причин увеличился в 4 раза (соответственно с 57,1 до 213,9 случая на 100 тыс. населения). Это свидетельствует о том, что часть смертей от БСК и новообразований была указана в прочих причинах. Приведем еще один пример: в РФ число инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (МП), в 28 раз ниже, чем в США (практически при одинаковом уровне госпитализаций) (подробно см. 24.4). Это говорит о том, что инфекции, связанные с оказанием МП, в РФ не выявляются. При этом в РФ причины смертей от инфекций, связанных с оказанием МП, практически не дифференцируются, в отличие от США и других стран. Такое искажение статистики снижает управленческую ценность информации и должно было своевременно выявляться и исправляться ЦНИИОИЗ.
  5. Несогласованность информации в разных отчетных формах. По статистической форме № 62 учитывается объем госпитализаций по определенному профилю на койки соответствующего профиля, а по форме № 14 ЦНИИОИЗ — объем госпитализаций по определенному классу заболеваний на койках всех профилей. В этой связи по этим двум формам имеются расхождения фактически оказанных объемов медицинской помощи по разным профилям. Так, например, по данным формы № 62, в 2020 г. число госпитализаций на койки онкологического профиля в стационарных условиях составило 1,4 млн, а по данным ЦНИИОИЗ, госпитализаций пациентов с диагнозами, относящимися к классу «новообразования», было 2,1 млн. Это означает, что часть пациентов с диагнозом, относящимся к классу новообразований, проходили лечение на койках гинекологического, хирургического или другого профиля. Еще один пример — несовпадение отчетности между сборниками ЦНИИОИЗ и Росстата. Число больничных организаций, которое указано в ЦНИИОИЗ, составляет 3712Источник: сборник «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения, 6-я часть «Основные показатели здравоохранения, 2021»., а по данным Росстата — 5065Сборник «Здравоохранение в России — 2021». Федеральная служба государственной статистики РФ [электронный ресурс]. Табл. 3.1. С. 90. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf (дата обращения: 20.02.2022).. Такие расхождения, как минимум, требуют пояснения в отношении объектов статистического наблюдения.
  6. Неполная отчетность. ЦНИИОИЗ также не ведет оценки финансовых показателей в привязке к оказанным объемам медицинской помощи, это позволяет сделать только форма № 62 или анализ реестров счетов по базовой программе ОМС, которых в открытом доступе нет. Также с 2016 г. не публикуется в открытом доступе отчет об исполнении ПГГ, в котором ранее обобщались данные из формы № 62.
  7. Отсутствие необходимых показателей для оценки. Самым ярким примером в этом отношении являются показатели качества и безопасности медицинской деятельности. В РФ эти показатели не соответствуют международным, соответственно невозможно провести корректные сравнения. Подробно этот вопрос рассмотрен в главе 19.
  8. Закрытость данных и информации. ЦНИИОИЗ не публикует в открытом доступе ни одной формы статистической отчетности, а также сборники по годам, где эти формы обобщаются. Для получения доступа к сборникам ЦНИИОИЗ требуется специальное разрешение директора этого института, а доступ к формам вообще получить невозможно, соответственно экспертам невозможно рассчитать показатели, которые не представлены в сборниках. ФОМС также не представляет данные своих отчетных форм ни в первичном, ни в обобщенном виде. Только с 2019 г. начал публиковаться Отчет о деятельности ФОМС, но там даны только общие данные по РФ.
  9. Некачественное представление информации в сборниках ЦНИИОИЗ. Сборники ЦНИИОИЗ публикуются только с 2008 г., информация в каждом сборнике представлена только по 2 годам. Для того чтобы получить значения показателей за другие годы, необходимо последовательно открывать каждый сборник и выписывать оттуда информацию, что крайне неудобно. Далее, в 2013 г. произошло изменение методики расчета численности медицинских кадров, но по этому поводу никаких методологических пояснений в последних сборниках нетТолько в одном сборнике ЦНИИОИЗ за 2013 г. «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения. Часть I (Медицинские кадры)» появилась информация о численности всех врачей за 2011 и 2012 гг. с их градацией: всего врачей (без аспирантов, клинических ординаторов и интернов) — 585 240 и всего врачей (с аспирантами, клиническими ординаторами, интернами) — 628 481. До 2011 г. численность всех врачей была с учетом аспирантов, клинических ординаторов и интернов.. Соответственно неизвестно, сопоставимы ли данные по численности медицинских кадров между 2008 и 2020 гг., особенно это касается численности кадров по отдельным специальностям, где вообще не сделано никаких пометок в связи с изменением методики. Последние данные по СКС были опубликованы в сборниках ЦНИИОИЗ четырехлетней давности (только за 2017 г.Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 г. (сборник, 2018 г.).). Любые зарубежные базы (ОЭСР «OECD.Stat», ВОЗ «The global health observatory», Global Burden of Disease), во-первых, предлагаются пользователям в открытом доступе, во-вторых, представляют данные в любом удобном формате (графики, таблицы, корреляции), в-третьих, сопровождаются многочисленными методологическими пояснениями.
  10. Отсутствие анализа данных для поддержки управленческих решений. Самым серьезным недостатком в работе ЦНИИОИЗ является отсутствие методологически обоснованного анализа данных. Информация о ресурсах и деятельности здравоохранения не сопровождается никакими сопоставлениями данных в динамике с соответствующими выводами и рекомендациями. ЦНИИОИЗ не проводит сравнения российских показателей с международными (например, сравнение государственных расходов на здравоохранение в сопоставимых ценах — доле ВВП и $ППС); не анализирует количественные связи между показателями здоровья населения и факторами, его определяющими, не строит прогнозы развития отрасли и не делает расчетов необходимых ресурсов для выполнения национальных целей.

Все эти работы активно выполняются ВШОУЗ и опубликованы в настоящем издании:

  • международные сравнения демографических показателей и показателей здоровья населения РФ представлены во II части этого руководства;
  • количественная оценка веса факторов, влияющих на ОПЖ, — в главе 6;
  • сравнение расходов на здравоохранение в РФ и за рубежом в сопоставимых ценах (доле ВВП и $ППС) — в главе 10;
  • расчеты необходимого финансирования здравоохранения — в главе 1.

Эти существенные недостатки ЦНИИОИЗ должен устранить в самое ближайшее время, до начала массовой цифровой трансформации отрасли. Если этого не будет сделано, все эти проблемы, несмотря на внедрение МИС и ЕГИСЗ, по-прежнему останутся и будут искажать информацию, а значит, снижать качество принятия управленческих решений в российском здравоохранении.

Автор: Г.Э. Улумбекова