Медицинская помощь при инфекционных заболеваниях в РФ

24.1. Организация медицинской помощи инфекционным больным (Ю.В. Лобзин)

Принципы организации медицинской помощи инфекционным больным

Медицинская помощь (МП) гражданам в РФ регламентируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В соответствии с ФЗ № 323, ст. 37 «Организация оказания медицинской помощи» — МП, за исключением МП, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания МП по видам МП, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания МП, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями (МО);

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов МП, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

МП пациентам с инфекционными заболеваниями организована на основании следующих нормативных актов: Приказа Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Организационная структура инфекционной службы здравоохранения РФ включает МО, оказывающие МП населению при инфекционных заболеваниях в амбулаторных условиях и условиях стационара. К МО, оказывающим МП при инфекционных заболеваниях в амбулаторных условиях, относятся учреждения здравоохранения амбулаторно-поликлинического профиля: районные, городские и ведомственные поликлиники, имеющие в своем составе кабинеты инфекционных заболеваний или отделения хронических вирусных инфекций, инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики, а также медицинские пункты и медико-санитарные части крупных предприятий и учреждений, службы скорой, в том числе скорой специализированной, МП.

К МО, оказывающим МП больным с инфекционными заболеваниями в условиях стационара, относятся инфекционные отделения (койки инфекционные) многопрофильных больниц, а также районные, городские, областные и республиканские инфекционные больницы, на базе которых могут располагаться кафедры инфекционных болезней ВУЗов, специализированные клиники и клинические отделы научно-исследовательских институтов и учреждений науки. Кроме того, МП инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), больным хроническими вирусными гепатитами оказывается в профильных Центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и инфекционными заболеваниями. МП ВИЧ-инфицированным больным организована на основании: Приказа Минздрава России от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и Приказа Минздрава России от 24.12.2012 № 1512н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)».

В федеральных административных образованиях России имеются внештатные главные специалисты (инфекционисты) органов управления здравоохранения субъектом РФ, назначаемые, как правило, из числа профессорско-преподавательского состава медицинских вузов; при органах управления здравоохранением территорий функционируют организационно-методические отделы инфекционной службы. Работа главных внештатных специалистов регламентирована Приказом Минздрава России от 19.04.2021 № 374 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения РФ в федеральных округах РФ».

Виды, формы и этапы оказания медицинской помощи инфекционным больным

МП больным осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной МП в МО и их структурных подразделениях. Формами оказания МП инфекционным больным являются:

1) экстренная — МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная — МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая — МП, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной МП, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Система МП инфекционным больным включает следующие этапы:

  • догоспитальный;
  • госпитальный;
  • медицинскую реабилитацию (МР);
  • динамическое диспансерное наблюдение (ДН).

В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, МП, МП больным инфекционными заболеваниями оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой МП, врачебными выездными бригадами скорой МП, специализированными выездными бригадами скорой МП и включает мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в МО, оказывающую стационарную МП больным инфекционными заболеваниями.

На догоспитальном этапе МП инфекционным больным осуществляется медицинскими работниками учреждений здравоохранения амбулаторно-поликлинического и санитарно-противоэпидемического профиля. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья ребенка, врач-педиатр участковый [врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники МО или образовательного учреждения] при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний МО для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом. При заболевании взрослых инфекционными заболеваниями, не представляющими опасность для окружающих, легкой степени или при подозрении на такие заболевания МП оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики и врачами-специалистами, которые проводят комплекс лечебно-диагностических мероприятий, в том числе направленных на установление возбудителя инфекционных заболеваний и проведение первичных противоэпидемических мероприятий, осуществляемых медицинскими работниками МО. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-инфекционистом.

Основными задачами оказания МП на догоспитальном этапе являются:

  • раннее и активное выявление инфекционных больных;
  • оказание неотложной и экстренной помощи;
  • лечение больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации;
  • направление на госпитализацию больных, нуждающихся в специализированной МП.

На госпитальном этапе — в инфекционных отделениях стационаров. Оказание МП в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями осуществляется по медицинским показаниям в случаях тяжелого и среднетяжелого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях, а также по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующим санитарным законодательством. Выписка больных инфекционными заболеваниями из стационара МО осуществляется в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами после окончания курса лечения и контрольных лабораторных исследований. Реконвалесценты инфекционных заболеваний подлежат ДН.

Основной задачей оказания МП на госпитальном этапе является оказание специализированной МП инфекционным больным. Кроме того, на специалистов инфекционных стационаров возлагаются задачи оказания МП медицинской службе амбулаторно-поликлинического звена в организации лечебно-диагностической работы, ДН за переболевшими инфекционными болезнями и в разработке мероприятий по профилактике, снижению и ликвидации инфекционной заболеваемости среди населения.

На этапе МР — МП инфекционным больным осуществляется медицинскими работниками на основании Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» и Приказа Минздрава России от 23.10.2019 № 878н «Порядок организации медицинской реабилитации детей».

Цель медицинских реабилитационных мероприятий (система медицинских и социально-экономических мероприятий) — восстановление нарушенных болезнью здоровья и трудоспособности переболевших инфекционными заболеваниями. Реабилитация (от латинского rе — возобновление и abilitas — способность, пригодность к чему-либо) проводится силами амбулаторно-поликлинической службы, могут быть использованы отделения реабилитации стационаров, дома отдыха, пансионаты, санатории.

Проведение реабилитации требует комплексного подхода с участием врачей разных специальностей и применения разнообразных методов воздействия. Следует учитывать нозологическую форму заболевания. Например, больным, переболевшим кишечными инфекциями, назначают средства, ускоряющие восстановление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и нормализующие секреторно-моторную функцию желудка и кишечника (заместительная ферментная терапия и пр.). Больным вирусными гепатитами показаны средства, восстанавливающие функцию печени (гепатотропные препараты, иммуномодуляторы и т.п.), пациентам, перенесшим грипп и острые респираторные заболевания, корь, — препараты, нормализующие тонус и секрецию бронхиального дерева. Таким образом, помимо общих методов воздействия на организм используются дополнительные, направленные на восстановление функций отдельных органов и систем. Реабилитация предусматривает меры, содействующие улучшению условий труда и быта, способствующие восстановлению здоровья и профессиональной работоспособности переболевшего. МП может быть оказана в амбулаторных условиях, в условиях стационара, в условиях дневного стационара (ДС), в условиях санаторно-курортного лечения (СКЛ).

Организация медицинской помощи инфекционным больным в амбулаторных условиях

ДН за переболевшими инфекционными заболеваниями осуществляется медицинскими работниками учреждений амбулаторно-поликлинического профиля по территориальному признаку, либо поликлинических отделений (поликлиник) стационаров. ДН регламентировано Приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» и Приказом Минздрава России от 16.05.2019 № 302н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях».

Целью ДН (диспансеризация от фр. dispensaire — избавлять, освобождать) является предупреждение рецидивов болезни и перехода ее в хроническую форму, своевременная диагностика рецидивов, выявление носительства возбудителей и при необходимости своевременная изоляция и госпитализация больных и носителей возбудителей инфекции.

Реконвалесценты, выписанные из инфекционного отделения стационара, направляются на ДН врачами кабинетов инфекционных заболеваний при поликлиниках или участковыми врачами. Для большинства инфекций определен срок ДН, частота контрольных обследований врачом кабинета инфекционных заболеваний, перечень и периодичность лабораторных и других специальных исследований в соответствии с регламентирующими деятельность нормативными документами и клиническими рекомендациями. При необходимости проводят консультацию и лечение пациентов у врачей других специальностей: терапевта, невролога, кардиолога и т.д. Кроме того, в задачу диспансеризации реконвалесцентов инфекционных болезней входит проведение лечебно-оздоровительных, реабилитационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующей патологии. При необходимости продолжается медикаментозная терапия, назначаются общеукрепляющие, седативные препараты, витамины. Врач, осуществляющий ДН, дает рекомендации, направленные на улучшение качества жизни пациента, по диетическому питанию, решает вопрос о необходимости проведения физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, направления реконвалесцента на СКЛ. В задачу врача входит решение вопросов режима труда и отдыха пациентов, экспертизы временной нетрудоспособности. В случае диагностирования длительного бактериовыделения у работников сферы общественного питания и лиц, приравненных к ним, совместно с эпидемиологом решает вопрос о переводе их на другую работу.

Наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний проводится после перенесения больными следующих инфекций: брюшной тиф, паратифы, холера, амебиаз, шигеллез, сальмонеллез, другие острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты, иерсиниозы, ботулизм, малярия, клещевой боррелиоз, клещевой энцефалит, бруцеллез, генерализованные формы менингококковой инфекции, вирусные геморрагические лихорадки, лептоспироз, псевдотуберкулез, ангина, дифтерия, рожа, инфекционный мононуклеоз, корь и другие «детские инфекции», орнитоз и др.

Этапы носят замкнутый характер, так как больной вновь обращается к врачу общей практики (терапевту) в процессе завершения терапии. В инфекционном стационаре предусмотрено лечение больного в начальном периоде и в периоде разгара, обострении инфекционного заболевания, после чего он вновь возвращается в поликлинику.

В кабинете инфекционных заболеваний проводят: организационно-методическую работу; лечебно-диагностическую и консультативную работу; ДН за лицами, переболевшими острыми инфекционными заболеваниями, за больными хроническими формами инфекционных заболеваний; анализ работы поликлиники с инфекционными больными и составление отчетов кабинета. Работа врача кабинета инфекционных заболеваний осуществляется в тесной связи с участковыми врачами, другими врачами-специалистами, врачами инфекционных стационаров, специалистами Роспотребнадзора. Профилактика инфекционных болезней, своевременное их обнаружение, лечение и долечивание, реабилитация — это звенья единой цепи.

Показаниями к лечению инфекционных больных в амбулаторных условиях являются:

  • клинические: легкое, субклиническое, иногда среднетяжелое течение при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут усложнять течение болезни;
  • эпидемические: лечение больных, которые не принадлежат к категории работников общественного питания и лиц, которые к ним приравниваются; пациентов, которые проживают в отдельных квартирах; лица, которые не проживают с сотрудниками пищевых предприятий и детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения.

При изоляции на дому больному следует выделить отдельную комнату или часть комнаты, отделенную ширмой, посуду и другие бытовые принадлежности, проводить текущую дезинфекцию, проветривать помещения. Лица, осуществляющие уход за больным, информируются о необходимых мерах профилактики возможного заражения (ношение марлевой маски, мытье рук после контакта с больным и его выделениями и т.д.).

Помещение в изолятор является временной мерой разобщения больного до госпитализации или изоляции на дому, применяется в коллективах (например, в детских учреждениях), а также в поликлиниках. Для изоляторов используют специально оборудованные или приспособленные помещения.

Структура кабинета (отделения), а также штатная численность медицинского и другого персонала, оснащение кабинета устанавливаются исходя из объема оказываемой МП и численности обслуживаемого населения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» и Приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».

Помещение кабинета (отделения) инфекционных заболеваний должно состоять не менее чем из двух комнат с отдельным входом, раздевалкой и санузлом. Возглавляет кабинет высококвалифицированный врач-инфекционист, который подчиняется главному врачу поликлиники.

Врач отделения (кабинета) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник проводит и обеспечивает консультативную помощь больным в поликлинике и на дому с целью уточнения диагноза, назначения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, а в случае необходимости — решения вопроса о госпитализации.

Организация медицинской помощи инфекционным больным в стационарных условиях

В инфекционный стационар (инфекционное отделение стационара) больные поступают:

  • по направлению участковых врачей (врачей общей практики);
  • по направлению врача кабинета инфекционных заболеваний; по линии СМП;
  • по направлению врачебных амбулаторий; медико-санитарных частей предприятий;
  • путем самообращения в приемный покой инфекционной больницы по эпидемическим и клиническим показаниям.

В направлении указываются сведения о контакте с инфекционными больными, о выезде в страны, где регистрируется подозреваемая инфекционная болезнь, у детей — данные о плановых прививках. Госпитализация осуществляется специальным транспортом, по экстренным показаниям — службой скорой помощи. После транспортировки больного автомашина должна подвергаться санобработке. Больные карантинными болезнями госпитализируются в специально оборудованные стационары.

МП больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острым повреждением почек, острой печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью оказывается:

  • вне медицинской организации — бригадами (в том числе реанимационными) скорой МП;
  • в стационарных условиях — в боксах, палатах (блоках) интенсивной терапии, реанимационных отделениях многопрофильной больницы, а также в палатах (блоках) интенсивной терапии, реанимационных отделениях инфекционной больницы с соблюдением установленных санитарно-противоэпидемических норм.

Оказание МП больным инфекционными заболеваниями в сочетании с заболеваниями других органов осуществляется с учетом рекомендаций врачей-специалистов соответствующего профиля (врачей акушеров-гинекологов, врачей-урологов, врачей-офтальмологов, врачей-колопроктологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, иных врачей-специалистов). Оказание МП беременным, больным инфекционными заболеваниями, осуществляется с учетом рекомендаций врача акушера-гинеколога в обсервационных отделениях родильных домов или в стационарах МО, оказывающих МП больным инфекционными заболеваниями.

Госпитализация инфекционного больного обязательна при следующих инфекциях: амебиаз, бешенство, боррелиоз системный, бруцеллез, вирусные геморрагические лихорадки, гепатиты, герпетические инфекции (генерализованная, распространенная), дифтерия, желтая лихорадка, иерсиниоз, Ку-лихорадка, легионеллез, висцеральный лейшманиоз, лептоспироз, малярия, менингококковая инфекция, полиомиелит, псевдотуберкулез, риккетсиозы, сап, сепсис, сибирская язва, спирохетозы, столбняк, брюшной тиф и паратифы, сыпной тиф, туляремия, холера, чума, вирусные энцефалиты, ящур.

Показания к госпитализации могут определяться врачом индивидуально при следующих инфекциях: ангина, ветряная оспа, грипп, дизентерия, гельминтозы, коклюш, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, криптоспоридиоз, орнитоз, эпидемический паротит, пневмония, рожа, сальмонеллез, скарлатина, стафилококковая инфекция, пищевые токсикоинфекции, токсоплазмоз, эризипелоид, эшерихиоз. Особое внимание обращается на карантинные заболевания и так называемые особо опасные инфекции: чума, холера, желтая лихорадка и другие опасные вирусные геморрагические лихорадки, сибирская язва, при которых госпитализация строго обязательна.

Контактировавшие с больным работники, связанные с производством, хранением и реализацией пищевых продуктов, а также работники детских учреждений и некоторых коммунальных служб (водоснабжение, парикмахерские и т.п.) отстраняются от работы, детям запрещается посещать детские учреждения; с целью ранней диагностики проводятся бактериологическое, серологическое и другие исследования, устанавливается медицинское наблюдение, включающее выяснение жалоб, осмотр, термометрию.

Изоляция инфекционных больных и их лечение осуществляются в инфекционных стационарах и инфекционных отделениях многопрофильных больниц. Показания для госпитализации: «карантинные» и особо опасные инфекции, микст-инфекция; по клиническим показаниям: тяжелое течение, неуточненное инфекционное заболевание, дети до 3 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при наличии осложнений, по эпидемиологическим показаниям: принадлежность пациента к декретированной группе или члену семьи декретированной группы, условия проживания.

Инфекционные больницы являются наиболее мощными и оснащенными стационарами для оказания специализированной МП инфекционным больным. Крупные городские инфекционные больницы (до 1000 коек и более) являются центрами инфекционной патологии в регионах. В городских инфекционных больницах базируются кафедры инфекционных болезней медицинских институтов, клиники и лаборатории научно-исследовательских институтов и научно-исследовательских лабораторий, в том числе микробиологического, вирусологического и противоэпидемического направления. Этот клинический и научно-практический потенциал позволяет крупным специализированным стационарам выполнять функции региональных научно-исследовательских центров по изучению наиболее актуальных инфекционных заболеваний и краевой патологии. Поэтому основными задачами инфекционных больниц являются не только оказание специализированной МП на высшем уровне, но и разработка и внедрение в практику новых современных диагностических и лечебных методов, профилактических и противоэпидемических мероприятий в регионах и на местах. Огромную роль в этом имеет постоянное совершенствование организации лечебно-диагностического процесса. Кроме того, задачами инфекционного стационара являются:

  • осуществление организационно-методической работы по профилактике, диагностике и лечению больных инфекционными заболеваниями;
  • изучение динамики инфекционной заболеваемости и летальности, разработка мероприятий по снижению заболеваемости, повышению качества диагностики и эффективности лечения.

Основным структурным подразделением больницы является лечебно-диагностическая часть, состоящая из следующих функциональных единиц:

  • приемное (боксированное) отделение, которое предназначено для приема и регистрации больных; осмотра, первичного обследования больных и лабораторной экспресс-диагностики (по показаниям); оказания неотложной и экстренной МП; заполнения медицинской документации; транспортировки больных в лечебные отделения больницы;
  • специализированные отделения (боксированные или палатные) для госпитализации больных одним видом инфекции (кишечные, гепатитные и др.);
  • диагностическое (боксированное) отделение, в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными, редкими инфекциями и ВИЧ;
  • отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации;
  • хирургическое, гинекологическое, стоматологическое, ЛОР отделения в больницах, где свыше 500 коек;
  • вспомогательные лечебно-диагностические отделения (кабинеты): консультативно-диагностическое, физиотерапевтическое, рентгенологическое;
  • клиническая, бактериологическая, серологическая, вирусологическая (крупные клиники), биохимическая лаборатории, лаборатория клинической иммунологии;
  • централизованная стерилизационная;
  • патологоанатомическое отделение с моргом (крупные клиники).

В состав вспомогательных (дополнительных) подразделений входят: пищеблок, хлораторная, централизованная стерилизационная, площадка обработки санитарного транспорта, дезинфекционные камеры, прачечная, складские, подсобные помещения и другие хозяйственные службы (электрик, сантехник, столяр и т.д.). Санитарно-технические устройства, пищевой блок и хозяйственные постройки размещают на достаточном удалении от лечебных корпусов.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» МП организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания МП, обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов МП, за исключением МП, оказываемой в рамках клинической апробации.

Организация и оказание МП на основе клинических рекомендаций будут осуществляться с 1 января 2022 г. До 31 декабря 2021 г. применяются клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания МП, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

С учетом порядков оказания МП и на основе стандартов МП, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики, формируются Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП.

24.2. Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (В.В. Покровский)

Введение

Инфекция, вызываемая ВИЧ, характеризуется пандемическим распространением, является неизлечимым хроническим заболеванием, в финале которого развивается СПИД, проявляемый присоединением смертельно опасных поражений, вызываемых условно-патогенными организмами или развитием опухолей преимущественно вирусного генеза [1].

Пандемия ВИЧ-инфекции началась в 70-е годы ХХ в., за прошедшие годы ВИЧ заразились около 80 млн человек, половина из которых умерли. Несмотря на глобальные усилия по борьбе с ВИЧ/СПИД, в 2020 г. произошло 1,7 млн новых случаев заражения ВИЧ, и от связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний умерло более 600 тыс. человек [2].

ВИЧ-инфекция и до настоящего времени является неизлечимой. Без проведения специальной терапии, подавляющей активность ВИЧ (антиретровирусная терапия), СПИД развивается в течение 10–11 лет после заражения ВИЧ у половины инфицированных ВИЧ, в течение 20 лет — у 95% зараженных. Продолжительность течения СПИДа до летального исхода без применения антиретровирусной терапии не превышает 1 года. Лишь небольшая группа инфицированных ВИЧ переживает 20-летний рубеж после заражения ВИЧ без применения антиретровирусной терапии. В ряде случаев это связывают с наличием полученного от одного из родителей гена невосприимчивости к ВИЧ-инфекции, которые обнаруживаются у около 20% населения. Считается, что люди, получившие этот ген от обоих родителей (около 1% северных европейцев), не восприимчивы к заражению ВИЧ половым путем.

Сложность противодействия ВИЧ-инфекции связана с ее эпидемиологическими особенностями. ВИЧ чаще всего распространяется при половых контактах, которые трудно контролировать, особенно среди групп, часто меняющих половых партнеров. Кроме того, он передается от инфицированной беременной матери ее плоду, а также с кровью ВИЧ-инфицированного лица при ее парентеральном проникновении в организм незараженного, чаще всего при повторном употреблении не прошедших стерилизацию игл и шприцев, которые используют наркопотребители. Возможны случаи заражения ВИЧ при оказании МП: переливании непроверенной на антитела к ВИЧ крови и при пересадке органов, а также вспышки заболеваний, связанных с нарушениями режима безопасного использования медицинских инструментов [1].

Распространение ВИЧ происходит относительно медленно, и из-за того, что эта инфекция бессимптомно развивается в среднем 1011 лет, а нередко — до 20 и более лет, эпидемия ВИЧ-инфекции развивается незаметно. Среди населения происходит постепенное накопление числа людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и лишь через десятилетие после начала распространения ВИЧ становится заметной смертность, вызванная сопутствующими ВИЧ-инфекции заболеваниями, что приводит к запаздыванию противоэпидемических мероприятий.

Распространенность ВИЧ-инфекции в России и ее влияние на демографию и экономику

Со второй половины 80-х годов по июнь 2021 г. в России было зарегистрировано более 1,5 млн инфицированных ВИЧ граждан, у которых диагноз был подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ, из которых к этому времени около 400 тыс. умерли. Фактически к середине 2021 г. с диагностированной ВИЧ-инфекцией проживало более 1,1 млн россиян. Пораженность (распространенность, превалентность) ВИЧ-инфекцией населения России на 31 декабря 2020 г. составила 752,8 на 100 тыс. [3]. При этом реальная распространенность ВИЧ в связи со скрытым характером распространения ВИЧ должна была быть еще выше.

К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией относятся: Кемеровская (зарегистрировано 1998,6 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1953,5), Свердловская (1854,9), Оренбургская (1520,0), Самарская (1496,9), Челябинская (1365,1) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1350,2), Новосибирская (1323,3), Тюменская (1284,1), Ленинградская (1273,1) области, Пермский край (1231,2), Республика Крым (1184,2), Красноярский край (1142,5), Ульяновская (1084,3), Курганская (1067,3), Томская (1066,5) области, Алтайский край (1058,7), г. Санкт-Петербург (973,4), Омская (938,3), Ивановская (927,7), Тверская (900,6), Мурманская (801,9) области.

Среди больных ВИЧ-инфекцией в стране доминировали мужчины, они составляли 62,6% среди всех зарегистрированных случаев заболевания и 60,8% от впервые выявленных в 2020 г. россиян. Наиболее уязвимыми для заболевания оказались лица трудоспособного возраста. Наиболее поражены ВИЧ-инфекцией в 2019 г. были мужчины в возрасте 35–44 года (более 3% инфицированных ВИЧ) и женщины в возрасте 35–39 лет (2,1%). Среди населения в возрасте 15–49 лет 1,4% были инфицированы ВИЧ.

ВИЧ-инфекция указывалась в 2018 г. как основная причина смерти у 4,9% всех умерших в трудоспособном возрасте, кроме того, ВИЧ-инфекция была диагностирована у 8,8% всех умерших в этой возрастной группе в 2018 г. Особенно высок был уровень встречаемости ВИЧ-инфекции среди умерших молодых женщин: в 2018 г. инфицированы ВИЧ были 21,7% женщин, умерших в возрасте 30–34 года. Отмечена была не только повышенная смертность, связанная с ВИЧ, среди женщин детородного возраста, но и их сниженная фертильность, а также повышенная смертность среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, независимо от того, инфицирован ребенок или нет [1].

Снижение численности трудоспособного населения рассматривается как наиболее значимое экономическое последствие распространения ВИЧ. Применение современной антиретровирусной терапии постепенно снижает число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, однако возрастает доля ЛЖВ, находящихся на инвалидности, их численность уже в 2018 г. оценивалась в 130 тыс. человек, и в дальнейшем будет возрастать. Общий экономический ущерб от распространения ВИЧ в России в 2018 г. оценивался сотрудниками НИИ Финансовый Институт Минфина РФ в 194,9 млрд рублей. Эта сумма складывалась из прямых и непрямых медицинских затрат, стоимости закупок препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих туберкулеза и вирусных гепатитов, диагностических систем. Однако основной ущерб, оцениваемый почти в 150 млн рублей, был связан с потерей трудоспособности, потерей заработной платы, выплатами по инвалидности и т.п. [4].

История развития эпидемии ВИЧ-инфекции и становление службы профилактики и борьбы со СПИДом в России

Происхождение ВИЧ первого типа (ВИЧ-1), который и вызвал пандемию ВИЧ/СПИД, долго оставалось неясным, и лишь после 2000 г. было доказано, что ВИЧ-1 был приобретен человеком в начале ХХ в. у шимпанзе. Первичный очаг будущей эпидемии формировался в бассейне реки Конго, чему содействовало быстрое формирование городских поселений, сопровождавшееся переселением туда жителей лесных деревень, которые имели много контактов с дикими животными, включая охоту на шимпанзе в ритуальных целях. Генетические исследования показали большое разнообразие вариантов ВИЧ-1, которое предполагает, что заражение человека ВИЧ-1 от шимпанзе происходило неоднократно. Так как причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей являются присоединяющиеся заболевания, то распространение ВИЧ в Африке длительно оставалось незамеченным. В дальнейшем разные субтипы ВИЧ-1 были занесены в другие страны, субтип В — в Северную Америку и оттуда в Западную Европу, субтип С — в Юго-Восточную Азию, субтип А — на территорию СССР и т.д. В настоящее время продолжается дальнейшее распространение разных субтипов ВИЧ-1 с формированием смешанных (рекомбинантных) вариантов. Всего ВИЧ заразились более 75 млн человек. Еще ранее выяснилось, что ВИЧ второго типа (ВИЧ-2) был приобретен человеком у обезьян, называемых «дымчатые мангобеи», обитающих в Западной Африке. Однако роль ВИЧ-2 в пандемии ВИЧ/СПИД оказалась менее значимой: считается, что им были заражены 2–3 млн человек. Считается также, что СПИД у инфицированных ВИЧ-2 людей развивается несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1 [1].

В России начало противодействия ВИЧ-инфекции относят к 1985 г. (Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. № 776 «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД»), причем процесс был начат с выяснения того, присутствует ли эта инфекция, обнаруженная в США и Европе, на территории СССР. Несмотря на проводимые масштабные исследования, впервые достоверно подтвержденный случай ВИЧ-инфекции и СПИД на территории СССР был обнаружен только в конце 1985 г., у временно пребывающего на территории России уроженца ЮАР, который в раннем возрасте покинул родину, а потом длительно проживал в нескольких странах Центральной Африки, где имел большое количество половых контактов. Дальнейшие исследования среди студентов-африканцев выявили около сотни зараженных ВИЧ из разных стран, расположенных в центре Африки. С этими данными связана действующая до настоящего времени практика обследования на ВИЧ-инфекцию иностранцев и высылка обнаруженных ВИЧ-инфицированных с территории России.

Первый случай ВИЧ-инфекции и СПИД у советского (российского) гражданина был выявлен только в 1987 г. и также оказался связан с Африкой: в 1981–1982 гг. больной имел гомосексуальные половые контакты с жителями Танзании. Эпидемиологическое расследование этого случая показало, что с 1982 по 1987 г. от этого первого пациента заразились 5 его половых партнеров. В дальнейшем от этих молодых людей заразились половым путем несколько женщин, от одного, который был донором, — 5 реципиентов его крови. От одного из этих реципиентов, ребенка, заразился в больнице из-за нарушений техники безопасности введения парентеральных лекарств другой мальчик, его сосед по палате, который по достижении половой зрелости заразил половым путем 3 своих подруг. Это исследование показало высокие потенциальные возможности для распространения ВИЧ в России, следствием этого случая стало введение в России в 1987 г. обязательного обследования на антитела к ВИЧ доноров крови и органов, а также изданы рекомендации по обследованию на ВИЧ пациентов с симптомами, напоминающими СПИД.

Однако решающее значение для последующей организации системы борьбы со СПИДом в России сыграло обнаружение внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции на Юге России в 1988–1989 гг. В Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде, Шахтах, Грозном, Астрахани были выявлены инфицированные ВИЧ малолетние дети и несколько женщин, которые были эпидемиологически связаны между собой только пребыванием в одних и тех же медицинских учреждениях, что указывало на их заражение при оказании МП, при использовании одних шприцев без промежуточной стерилизации, и ряда других нарушений. Как показало эпидемиологическое исследование, эта вспышка происходила непосредственно из первичного очага, из Конго, где в 1981 г. побывал и имел половые связи с местными женщинами единственный выявленный в то время в Калмыкии ВИЧ-позитивный мужчина. В дальнейшем от него заразилась жена, а от жены — ребенок, который попал в стационар с клиникой СПИДа в мае 1988 г. и оказался первым в цепочке дальнейшей внутрибольничной передачи ВИЧ. Заразившиеся от него дети из-за неясной для врачей симптоматики перемещались из стационара в стационар, в том числе и из одного города в другой, где происходили новые заражения. Более позднее генетическое исследование подтвердило, что все пострадавшие (более 200 человек) в ходе внутрибольничной вспышки оказались заражены одним и тем же вирусом субтипа G, близкородственным вирусам, встречающимся в указанном районе Африки.

Так как расследование этой вспышки выявило высокий риск распространения ВИЧ в России, указом Министра здравоохранения СССР была создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИДом в союзных республиках, а последующим приказом Министра здравоохранения РСФСР — сеть территориальных центров в республиках, краях и областях, входящих в состав России. В Центральном НИИ эпидемиологии Минздрава СССР был организован Всесоюзный (позднее переименованный в Российский, Федеральный) Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, а в научно-исследовательских институтах эпидемиологического профиля были организованы также и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом.

Центрам профилактики и борьбе со СПИДом предписывалось осуществлять профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции на подведомственных территориях, что они и пытались выполнять не без успеха: до середины 90-х гг. число случаев ВИЧ-инфекции на территории России было очень низким. Однако во второй половине 90-х годов ВИЧ попал в быстро растущую популяцию наркопотребителей, среди которых быстро распространился при парентеральном введении психотропных веществ. Учитывая общую неблагополучную социальную обстановку 90-х гг., это распространение задержать не удалось, а в дальнейшем наркопотребители становились источником заражения своих половых партнеров, в связи с чем в последнее десятилетие ВИЧ в России стал распространяться и гетеросексуальным путем.

Рис. 24.1. Рост кумулятивного числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (выявление ВИЧ-инфекции в иммунном блоте) среди граждан России в 1987–2020 гг. основан на персонифицированных данных ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора о всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ и летальных исходах среди инфицированных ВИЧ в 1987–2020 гг. согласно ведомственной форме мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ»

Рис. 24.2. Распределение инфицированных ВИЧ в России по основным известным факторам риска заражения в 1987–2020 гг. основано на персонифицированных данных ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора о всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ

На рис. 24.1 показано, как постепенно изменялось число зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией и росло число их смертей, а на рис. 24.2 показано, как изменялось соотношение путей передачи ВИЧ в России.

Центры по профилактике и борьбе со СПИДом образовывали вертикаль, которая обеспечивала эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных граждан в тесном взаимодействии центров разного уровня, обеспеченных научной поддержкой. Однако в результате реорганизации структуры федеральных органов исполнительной власти в 2012 г. федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом перешли в составе научно-исследовательских институтов в подчинение вновь созданному Роспотребнадзору, в то время как территориальные (республиканские, краевые и областные) остались в подчинении региональных властей в системе здравоохранения, формально курируемой Минздравом РФ.

Потеря первоначальной вертикали управления учреждениями, вовлеченными в противодействие распространению ВИЧ, привела к распаду единой системы службы по борьбе со СПИДом и к ее децентрализации. Это проявляется, в частности, тем, что Минздрав и Рос­потребнадзор публикуют различные данные о числе ЛЖВ в РФ. Если Роспотребнадзор ориентируется на число россиян, у которых выявлены антитела к ВИЧ методом иммунного блотинга, что является высокодостоверным признаком ВИЧ-инфекции, то Минздрав признает «больными ВИЧ-инфекцией» только тех, кому диагноз был поставлен после обследования в МО в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Так как не все ЛЖВ обращаются за МП, Минздрав сообщает и передает в Росстат информацию о меньшем количестве ЛЖВ, чем фиксируется в учреждениях Роспотребнадзора, причем разница в цифрах составляет около 20%. Еще меньшее количество ЛЖВ внесены в «Федеральный регистр больных ВИЧ-инфекцией», на основании данных которого предполагалось организовывать закупки лекарственных препаратов, так как для включения в этот список требуется предъявить паспорт и СНИЛС, а эти документы есть далеко не у всех ЛЖВ.

Хотя данные Роспотребнадзора собираются для того, чтобы характеризовать эпидемическую ситуацию и планировать профилактические мероприятия, а данные Минздрава предназначены исключительно для организации МП, тем не менее, их публикация без соответствующих комментариев вызывает сомнения в эффективности системы наблюдения за ВИЧ-инфекцией в России.

Современные подходы к организации противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в РФ

Противодействие ВИЧ-инфекции в России регулируется следующими нормативными документами: Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)», Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» с изменениями от 2016 г. Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации, постановления, приказы Главного государственного санитарного врача РФ, приказы Росстата, Методические указания Роспотребнадзора «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией», Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Роспотребнадзора.

Главным программным документом, определяющим основные направления борьбы с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время является «Государственная стратегия (ГС) противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.» (в дальнейшем ГС-30), утвержденная главой Правительства РФ в начале 2021 г., которая является продолжением аналогичной ГС до 2020 г. (ГС-20).

Основным исполнителем ГС-20 и ГС-30 на федеральном уровне является Министерство здравоохранения РФ, которое, согласно положению о его деятельности, должно осуществлять основные работы по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. В настоящее время Минздрав осуществляет общее руководство, проводит закупки и учет лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, распределяет их по регионам. Непосредственные работы осуществляются органами здравоохранения регионов. Кроме центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые в настоящее время осуществляют в основном амбулаторную помощь ЛЖВ, на попечении региональных властей оказались также отделения инфекционных больниц, в которых проводится лечение больных СПИДом, требующих госпитализации. Помощь ЛЖВ больным туберкулезом оказывается в учреждениях фтизиатрического профиля. Показательно, что антиретровирусную терапию больным сочетанным с ВИЧ-инфекцией туберкулезом назначают только в Центрах СПИДа, а противотуберкулезные препараты — только фтизиатры, в результате чего комплексное лечение сильно запаздывает. Определенную проблему представляет также оказание прямо не связанной с ВИЧ-инфекцией МП ЛЖВ, например, организация акушерской или стоматологической помощи. Это ставит перед руководством регионального здравоохранения задачу по координации деятельности медицинских учреждений разного профиля, причем проблему усугубляет сохраняющаяся стигматизация ВИЧ-инфицированных и боязнь медицинского персонала заразиться ВИЧ. В ряде регионов, таких как, например,
г. Москва, весь спектр МП ЛЖВ оказывают в одной инфекционной больнице, в структуру которой входит и городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В других регионах для оказания той или иной МП ЛЖВ закреплены отдельные медицинские учреждения. В третьей группе МП ЛЖВ предписано оказывать во всех медицинских учреждениях, что является подходом, рекомендуемым международными организациями.

В ГС-20 и ГС-30 даны только общие представления о направлении деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИД, но не обозначено конкретное финансирование мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции. Более ясное представление о структуре и характере работы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции дает реальное распределение затраченных финансовых ресурсов. Так, по данным Аналитического Центра при правительстве РФ [6], общий объем прямых расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции вырос с 20,3 млрд рублей в 2010 г. до 63,4 млрд руб­лей в 2019 г. В 2019 г. в структуре указанных расходов доминировало (46,3%) финансирование закупок АРВ-препаратов, осуществляемых преимущественно за счет федеральных средств и в малой степени — за счет бюджетов отдельных регионов. На втором месте по величине расходов (30,1%) в 2019 г. оказалась организация МП ЛЖВ, осуществляемая за счет бюджетов регионов; на поддержание сети центров по профилактике и борьбе со СПИДом в 2019 г. было потрачено только 13,3%, на закупку диагностических материалов — 9,5% и на профилактические мероприятия — 0,7%.

Так как суммарно на лечебно-диагностический процесс ушло 99,3 всех потраченных средств в 2019 г., то не может быть двух мнений, что организация противодействия ВИЧ-инфекции в России полностью соответствовала международной стратегии борьбы с ВИЧ, основанной на широком применении антиретровирусной терапии, названной «Обследуй и Лечи», то есть «тестируй на ВИЧ население и обеспечивай выявленных ЛЖВ антиретровирусной терапией». Международный подход направлен на достижение показателя «909090»: 90% всех ВИЧ-позитивных знают свой ВИЧ-статус, 90% из них имеют доступ к антиретровирусной терапии, и у 90% получающих терапию достигнута неопределяемая вирусная нагрузка, то есть настолько низкая концентрация вируса в крови, при которой ЛЖВ имеют низкий риск заболеть
СПИДом и передать ВИЧ своим партнерам по сексу или потреблению наркотиков. По гипотезе авторов этой международной стратегии уже в 2020 г. число новых случаев заражения ВИЧ в мире должно было снизиться «до менее 500 000» в год, однако в реальности оно снизилось с 2010 по 2020 г. только на 31%, до 1,7 млн, а в некоторых группах населения, в том числе среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, был отмечен даже рост этого показателя.

В результате реализации ГС-20 в России удалось значительно увеличить ежегодное число проводимых обследований на антитела к ВИЧ среди населения, при этом «число впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией снизилось с 85,8 тыс. человек в 2017 г. до 80,1 тыс. человек в 2019 г.», то есть за 3 года — на 6,7%, что близко к приведенным выше международным показателям, признанным не вполне удовлетворительными. Частично это связано с тем, что «охват зараженных ВИЧ, состоящих под ДН, от общего числа лиц, зараженных ВИЧ», должен был по ГС-20 достигнуть в 2020 г. 90%, однако в преамбуле к ГС-30 сообщается, что усилия по увеличению охвата ЛЖВ антиретровирусной терапией позволили увеличить его «до 68,9 процента от общего числа лиц, находящихся под ДН».

Однако перечисленные достижения значительно уступают успехам стран, которые кроме обследования населения и предоставления лечения обнаруженным ЛЖВ используют такие превентивные мероприятия, как программы обучения населения безопасному половому поведению, включая половое просвещение в школах и в трудовых коллективах «на рабочем месте», специальные обучающие программы для мужчин, имеющих секс с мужчинами, и коммерческих секс-работников, потребителей наркотиков и других; проводят специальные мероприятия по снижению стоимости презервативов, используют препараты, подавляющие ВИЧ в профилактических целях, — предлагая их использовать до и после предполагаемого контакта с ВИЧ-инфицированным партнером. Так, в Соединенном Королевстве, где давно используется почти весь арсенал средств, в 2019 г. по сравнению с 2018 г. только за год отмечалось снижение новых случаев на 10% (4139 против 4580) [5]. Низкие по сравнению с Россией цифры новых случаев отмечаются во Франции и Германии. При этом в Германии, где половое просвещение в школах является обязательным, в 2019 г. было зарегистрировано 3093 случая ВИЧ-инфекции (3,7 на 100 тыс. населения), в то время как во Франции, где применяются практически те же меры профилактики ВИЧ-инфекции, что и в Германии, но сексуальное просвещение не является обязательным, было зарегистрировано 4923 случая (7,3 на 100 тыс. населения), то есть заболеваемость на 100 тыс. населения во Франции была почти в 2 раза выше.

Наиболее сомнительным местом ГС-30 является запланированное конечное увеличение количества российских ЛЖВ в 1,5–2 раза. Наиболее сомнительным местом ГС-30 является запланированное конечное увеличение количества российских ЛЖВ в 1,5–2 раза. Предполагается, что если «число новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека… в 2020 г.
составит 80,1 тыс., в 2021 г. — 72,3 тыс. … и достигнет в 2030 г. — 45,6 тыс. новых зарегистрированных ЛЖВ», то суммарный запланированный прирост числа «внесенных в регистры» за одиннадцать лет с 2020 г. по 2030 г. составит 661 тыс. ЛЖВ. Из этого следует, что если не учитывать смертность среди ЛЖВ, которая должна снижаться, то общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных вырастет в 1,5–2 раза. Пропорционально вырастут и затраты, связанные с ВИЧ/СПИД.

Хотя осуществление планов ГС-30 должно привести к снижению смертности среди ЛЖВ и к некоторому уменьшению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в результате ее осуществления значительно возрастет количество ЛЖВ, нуждающихся в постоянном лечении, а, следовательно, вырастут и экономические затраты на оказание им МП, что вызовет отток средств здравоохранения. 1,5 млн ВИЧ-инфицированных граждан, которых надо постоянно лечить, из которых до 300 тыс. будет находиться на инвалидности и к которым и после 2030 г. будут ежегодно прибавляться десятки тысяч новых ЛЖВ, явно не соответствуют главной задаче ГС, требующей, чтобы к 2030 г. «это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью».

В июне 2021 г. в связи с тем, что результаты предшествующей работы были не вполне удовлетворительными, в ООН была принята новая глобальная стратегия по борьбе с ВИЧ/СПИД, в которой приоритетное место заняли профилактические мероприятия, а программа «Тестируй и Лечи» отошла на второй план. По этой стратегии глобальные успехи в борьбе с ВИЧ должны на 5 лет опережать запланированные российские достижения [7].

Таким образом, можно прийти к заключению, что проблемы в координации работы учреждений, участвующих в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИД, отсутствие планового финансирования этих программ, односторонняя ориентация стратегии борьбы с ВИЧ на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции при слабости профилактических программ, доказавших свою эффективность, не позволяют добиться кардинальных успехов в борьбе с ВИЧ/СПИД в ближайшее десятилетие. В связи с этим существует насущная потребность в расширении спектра мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ в России и предупреждение негативных последствий этой эпидемии.

Список литературы

  1. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство / под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-
    Медиа. 2020. 689 с.
  2. UNAIDS. Информационный бюллетень Глобальная статистика по ВИЧ 2021 https://www.unaids.org/ru/resources/fact-sheet
  3. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2020 г. Справка. http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/03/VICH-infektsiya-v-Rossijskoj-Federatsii-na-31.12.2020-..pdf
  4. Авксентьев Н.А., Авксентьева М.В., Макарова Ю.В., Пазухина Е.М., Сисигина Н.Н., Захарова Т.М. Научно-исследовательский Институт финансов Минфина России. Отчет о научно-исследовательской работе «Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ» hрttps://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/HIV_2602_1.pdf
  5. HIV: surveillance, data and management.UK Government https://www.gov.uk/government/collections/hiv-surveillance-data-and-management
  6. Николаева Н.А., Ладная Н.Н., Помазкин Д.В., Блохин А.А., Коротких А.М., Санишвили Т.Т., Белецкий Ю.В., Чинарихина Г.Г. Оценка социально-экономических потерь общества от эпидемии ВИЧ-инфекции. Аналитический центр при Правительстве РФ. http://eecahub.unaids.org/uploads/Доклад_Оценка_соц_эк_потерь_от_ВИЧ_в_России_финал%20290121_91013.pdf
  7. UNAIDS. Глобальная стратегия противодействия СПИДу на период 2021–2026 гг. Искоренение неравенства. Искоренение СПИДа, 2021 https://www.unaids.org/ru/resources/documents/2021/2021_political-declaration-on-hiv-and-aids

24.3. Организация фтизиатрической помощи (И.А. Васильева, Л.Е. Паролина, В.В. Тестов, И.Д. Медвинский, О.Б. Нечаева, С.А. Стерликов, А.Е. Панова)

Определение ключевых терминов

Противотуберкулезная помощь (Фтизиатрическая помощь) — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, ДН и МР больных туберкулезом (ТБ) и проводимых при оказании МП в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Профилактика туберкулеза — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения ТБ, а также раннее его выявление.

Противотуберкулезные МО — МО, оказывающие противотуберкулезную помощь и осуществляющие профилактику ТБ.

Впервые выявленные больные — впервые выявленный пациент с ТБ («новый случай») — это пациент с ТБ, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения ТБ или принимал их менее 1 месяца.

Активный ТБ — ТБ, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований.

Пациент с рецидивом туберкулеза — это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии ТБ был завершен эффективно, а затем зарегистрирован повторный эпизод заболевания.

М. tuberculosis complex — это группа микроорганизмов рода Мусоbаctеrium tuberculosis соmрlех, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам — устойчивость МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

МЛУ ТБ — больной ТБ с МЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость ТБ — больной ТБ с широкой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Бациллярность пациентов — распространенность ТБ с бактериовыделением на окончание года (на 100 тыс. населения).

Основные принципы организации противотуберкулезной помощи населению РФ

Противотуберкулезная помощь в РФ основывается на следующих принципах.

  • Государственная политика признания борьбы с ТБ важным направлением в обеспечении безопасности общества.
  • Приоритетное значение противотуберкулезных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения.
  • Совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической и специализированной противотуберкулезной служб, иных ведомств (Федеральная служба исполнения наказаний, Минобороны, Министерство внутренних дел, Минсельхозпром и др.) по профилактике и выявлению ТБ.
  • Разработка государственной системы мониторинга ТБ.
  • Совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом.
  • Эффективное лечение больных ТБ.
  • Совершенствование социальной, санитарной и специфической профилактики туберкулеза.
  • Государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами (ЛС), вакцинами, туберкулином и медицинской техникой.
  • Поддержка и развитие научных исследований по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению.
  • Регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения.
  • Участие населения в борьбе с туберкулезом, санитарное и медицинское просвещение населения в отношении туберкулеза [20].

Система противотуберкулезной помощи в РФ

Борьба с ТБ является государственным приоритетом и реализуется на всех уровнях государственной и муниципальной власти в соответствии с полномочиями.

Гражданам РФ противотуберкулезная помощь оказывается бесплатно.

К полномочиям органов государственной власти РФ в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ относятся:

  • проведение в РФ государственной политики в области предупреждения распространения ТБ;
  • разработка и принятие нормативных правовых актов, направленных на предупреждение распространения ТБ;
  • определение порядка оказания противотуберкулезной помощи гражданам на территории РФ;
  • осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в области предупреждения распространения ТБ и организация мероприятий по предупреждению распространения ТБ;
  • организация государственного эпидемиологического мониторинга ТБ;
  • формирование, утверждение и реализация федеральных целевых программ в области предупреждения распространения ТБ;
  • разработка правил, нормативов, требований и государственных стандартов в области предупреждения распространения ТБ;
  • разработка и организация системы оказания противотуберкулезной помощи федеральными специализированными МО;
  • обеспечение государственного надзора за производством, хранением и транспортировкой противотуберкулезных вакцин и иммунобиологических ЛС для ранней диагностики ТБ, их качеством, эффективностью и безопасностью;
  • организация государственного статистического наблюдения в области предупреждения распространения ТБ;
  • осуществление иных предусмотренных законодательством РФ в области предупреждения распространения ТБ полномочий.

Органы государственной власти субъектов РФ организуют работу по предупреждению распространения ТБ, включая оказание противотуберкулезной помощи больным ТБ в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных противотуберкулезных МО и иных учреждениях здравоохранения субъектов РФ.

К полномочиям органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в области предупреждения распространения ТБ относятся реализация мероприятий по профилактике ТБ и формированию здорового образа жизни, информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения ТБ на территории муниципального образования в соответствии с законом субъекта РФ, а также участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения.

Основными документами, регулирующими организацию противотуберкулезных мероприятий в настоящее время, являются Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом», Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 № 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16–17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н» и т.д.

МП больным ТБ оказывается в следующих условиях:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
  • в ДС (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Больным ТБ оказываются следующие виды МП:

  • первичная доврачебная медико-санитарная помощь;
  • первичная врачебная медико-санитарная помощь;
  • первичная специализированная медико-санитарная помощь;
  • специализированная МП, в том числе высокотехнологичная МП;
  • скорая МП;
  • паллиативная МП.

МП больным ТБ оказывают на основе стандартов, федеральных клинических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Структура оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Система оказания МП больным ТБ имеет трехуровневую структуру, осуществляется противотуберкулезными МО и структурными подразделениями общелечебной сети, оказывающими МП по профилю «Фтизиатрия».

1. Федеральный уровень представлен федеральными государственными противотуберкулезными МО, находящимися в ведении Министерства здравоохранения РФ, в том числе клиниками профильных научно-исследовательских институтов, федеральными туберкулезными санаториями для взрослых и туберкулезными санаториями для детей. Ответственным за обеспечение организационно-методического руководства краевых, республиканских, областных, окружных МО субъектов РФ по профилю «фтизиатрия», в соответствии с Приказом Минздрава России от 07.04.2021 № 309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров» является ФГБУ «Национальный исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения РФ.

В медицинских противотуберкулезных учреждениях федерального уровня оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, МП, а также консультативная помощь МО субъектов РФ, в том числе с применением телемедицинских технологий, проводятся научные исследования по вопросам совершенствования противотуберкулезных мероприятий, в том числе по разработке новых методов диагностики и лечения ТБ.

Федеральные туберкулезные санатории — созданы и функционируют для долечивания и реабилитации отдельных контингентов больных ТБ, как, например: ТБ с МЛУ возбудителя, внелегочный ТБ, для проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, для которых нужны особые условия, применение специальных методов лечения и подготовки персонала.

2. Уровень субъекта РФ — представлен областными, краевыми, республиканскими, окружными противотуберкулезными диспансерами, туберкулезными больницами, Центрами медицинскими фтизиопульмонологическими и региональными туберкулезными санаториями.

Основными функциями медицинских противотуберкулезных учреждений субъектов РФ являются:

  • осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению ТБ, в том числе массовых профилактических обследований населения, ДН контингентов противотуберкулезных организаций, проведение контролируемого лечения больных ТБ в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому;
  • консультативная помощь МО по вопросам диагностики, лечения и профилактики ТБ.

Региональные туберкулезные санатории — обеспечивают проведение долечивания и реабилитации больных ТБ, а также обеспечивают профилактику ТБ у людей, относимых к группам повышенного риска заболевания ТБ.

3. Муниципальный уровень. К этому уровню относятся учреждения первичной медико-санитарной помощи, оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь (медицинскими работниками со средним медицинским образованием) и первичную врачебную медико-санитарную помощь (врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми), осуществляющие первичное обследование пациентов и выявление лиц с подозрением на ТБ и обеспечивающие организацию и проведение профилактических осмотров населения на ТБ. В составе учреждений данного уровня включаются противотуберкулезные кабинеты (отделения), которые могут являться как структурными подразделениями МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или специализированной противотуберкулезной организации уровня субъекта РФ.

Противотуберкулезный кабинет при методическом руководстве региональной противотуберкулезной организации уровня субъекта РФ обеспечивает весь комплекс противотуберкулезных мероприятий в данном муниципальном образовании.

Система мониторинга туберкулеза и эффективности противотуберкулезных мероприятий в РФ

Мониторинг — система общенаучных и эмпирических методов познания, образованная в результате слияния различных методологических концепций и применимая на всех этапах получения нового знания для исследования любых объектов любой деятельности, содержания и научной специальности, включающая в себя: сбор фактического материала, его оценивание, контроль, прогнозирование и разработку приемов и способов приведения объекта мониторинга в оптимальное состояние. Основное предназначение мониторинга — принятие управленческих решений.

Объектом мониторинга во фтизиатрии является эпидемическая ситуация по ТБ и эффективность деятельности системы оказания противотуберкулезной помощи.

В РФ имеется несколько источников информации, применяемой в мониторинге. Прежде всего это система федерального статистического наблюдения, регламентируемая постановлениями Госкомстата и используемая для анализа ключевых индикаторов, связанных с оценкой эпидемической ситуации по ТБ, эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий и их ресурсного обеспечения. Система отраслевого статистического наблюдения регламентирована приказами Минздрава России и используется для получения дополнительных сведений при разработке региональных и ведомственных управленческих решений по вопросам диагностики и лечения пациентов. Оперативное (ежемесячное) статистическое наблюдение регламентировано приказами и информационными письмами Минздрава России и служит для принятия оперативных решений. Также для решения отдельных оперативно возникающих вопросов используются формы единовременного статистического наблюдения, дополняющие все прочие системы мониторинга. Начиная в 2017 года в РФ функционирует новый инструмент мониторинга — Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом. В перспективе он позволит получать значительную часть необходимой информации для поддержки разработки управленческих решений.

Ключевые показатели деятельности фтизиатрической службы

Туберкулез сегодня остается серьезной проблемой как для всего мира, так и для РФ, несущей биологические и экономические угрозы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения мира инфицировано МБТ. В мире ежегодно заболевает ТБ более 10 млн человек, из них более 1 млн — дети. Туберкулез по-прежнему входит в число 10 основных причин смерти в мире.

РФ всецело поддерживает ВОЗ в реализации международной стратегии ликвидации ТБ в мире «END TB», основной целью которой является положить конец эпидемии ТБ с достижением следующих целевых индикаторов к 2035 г.:

  • снижение смертности от ТБ на 95% (по сравнению с 2015 г.);
  • снижение заболеваемости ТБ на 90% (<10/100 тыс. населения) (по сравнению с 2015 г.);
  • ни одна из пострадавших семей не должна нести катастрофические расходы в связи с ТБ — 0%.

16–17 ноября 2018 г. Россия совместно с ВОЗ организовала и провела в г. Москве Первую глобальную министерскую конференцию по ТБ «Ликвидировать ТБ в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход». В конференции приняли участие делегации, представляющие 194 страны-члена ВОЗ и 40 стран с высоким бременем ТБ. Основной темой конференции было ускорить осуществление странами Стратегии ВОЗ по ликвидации ТБ для достижения целевых показателей Стратегии по ликвидации ТБ, установленных Всемирной ассамблеей здравоохранения и Целями в области устойчивого развития ООН в рамках национальных и глобальных обязательств и ответственности за достижение практических результатов.

Итогом конференции было принятие Московской Министерской Декларации с четкими обязательствами стран ускорить действия по ликвидации ТБ и достижению целевых ориентиров Целями в области устойчивого развития к 2030 г., наметившей основные направления выполнения целей устойчивого развития в рамках стратегии ВОЗ «END TB»:

  • усиление мер борьбы с ТБ в рамках повестки дня Целей в области устойчивого развития;
  • обеспечение достаточного и устойчивого финансирования;
  • продвижение научно-исследовательской и инновационной деятельности;
  • разработка многосекторального механизма обеспечения подотчетности.

Благодаря выдвижению проблемы ТБ в ранг приоритетных государственных задач в РФ [42–44], в частности, последовательной реализации в течение более чем 10 лет мероприятий федеральных целевых программ, приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» со стабильным финансированием из федерального и региональных бюджетов и ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями», удалось обеспечить существенное улучшение ситуации по ТБ [45, 46].

В настоящее время в РФ действует ведомственная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями» (утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2019 г. № 199), включая ТБ. Индикативное сопровождение данной программы предусматривает достижение к 2024 г. целевых значений показателей:

  • заболеваемость туберкулезом не выше 35,0 на 100 тыс. населения;
  • доля лиц с диагнозом активного ТБ, установленным впервые в жизни, находящихся в учреждениях исполнения наказаний, в общем числе больных с диагнозом активного ТБ, установленным впервые в жизни, — не более 7,3%;
  • охват населения профилактическими медицинскими осмотрами в целях выявления ТБ — не менее 73,0%;
  • доля впервые выявленных больных ТБ легких с положительным результатом культурального исследования на МБТ — не менее 60,0%;
  • эффективность лечения больных ТБ с МЛУ возбудителя — не менее 60,0%;
  • смертность от ТБ — не более 5,5 на 100 тыс. населения.

Достижение целевых значений ведомственной целевой программы будет свидетельствовать о более благоприятной эпидемической ситуации по ТБ, чем та, которая отмечалась в последние годы в РФ.

Показатели заболеваемости, распространенности и смертности

С 2010 г. по 2019 г. заболеваемость ТБ в РФ снизилась с 77,2 до 41,2 (на 46,6%); распространенность — с 177,5 до 86,4 (на 51,3%); смертность — с 15,4 до 5,1 (в 3,0 раза). Во втором десятилетии 21-го века в России произошло значительное улучшение эпидемической ситуация по ТБ (рис. 24.3).

Для РФ характерен стабильно высокий охват вакцинацией против ТБ детей раннего возраста — 95–97%. Это, в свою очередь, положительно отражается на эпидемиологической ситуации и заболеваемости детей.

Так, снижение заболеваемости ТБ среди детского населения отмечается во всех возрастных группах: если в 2001 г., когда наблюдался пик заболеваемости ТБ детского населения в возрасте 0–14 лет, ее значение составляло 19,1 на 100 тыс. населения, то к 2019 г. оно сократилось на 59,6% и составило 7,7 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ТБ среди подростков в возрасте 15–17 лет к 2019 г. сократилась на 58,4% и составила 16,5 на 100 тыс. населения по сравнению с 2009 г., когда наблюдался пик заболеваемости ТБ в данной возрастной группе, и ее значение составляло 39,7 на 100 тыс. населения.

Благодаря проведению комплекса эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий значительно улучшилась эпидемиологическая ситуация по ТБ в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС). Так, доля лиц с диагнозом активного ТБ, установленным впервые в жизни в учреждениях УИС, в том числе выявленных при поступлении, в структуре впервые заболевших ТБ сократилась с 7,6% в 2018 г. до 7,3% в 2019 г. от общего числа таких больных в РФ, с 2006 г. по 2016 г. заболеваемость ТБ в учреждениях УИС снизилась на 36,1% и составила в 2016 г. 877 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и осужденных, а смертность от ТБ снизилась на 82,0% и составила 14,6 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и осужденных.

Рис. 24.3. Показатели по туберкулезу в России: 2010–2019 гг.

Сложившаяся тенденция на фоне высокого охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами в целях выявления ТБ отражает реальное улучшение эпидемиологической ситуации по ТБ в РФ.

Показатель рецидивов ТБ (повторная заболеваемость) снизился в 2019 г. по сравнению с 2018 г. на 4,6% (с 8,7 до 8,3 на 100 тыс. населения). Среди вставших на учет пациентов преобладают поздние рецидивы (2018 г. — 68,1%; 2019 г. — 68,3%), которые в большинстве случаев являются новым заболеванием, не связанным с первичным туберкулезным процессом.

Показатель бациллярности пациентов с ТБ снизился в 2019 г. по сравнению с 2005 г. (86,4 на 100 тыс. населения) в 2,3 раза.

Отмечается рост бактериологических и молекулярно-генетических исследований для определения лекарственной чувствительности МБТ: в 2019 г. было сделано 13,3 исследований на питательных средах в расчете на 1 бактериовыделителя (в 2018 г. — 12,1); молекулярно-генетические исследования в 2019 г. были выполнены из расчета 1,2 исследований на 1 пациента (2018 г. — 1,0). Возросло число молекулярно-генетических исследований для выявления ДНК-туберкулеза: в 2019 г. — 3,4 исследований на 1 пациента (2018 г. — 2,6). Растет доля обследованных на МЛУ ТБ среди состоящих на учете на окончание года пациентов с ТБ органов дыхания: 2009 г. — 31,3%; 2019 г. — 43,2%.

Показатель общей инвалидности по причине ТБ в 2019 г. снизился на 12,1% по сравнению с 2018 г. (с 25,6 до 22,5 на 100 тыс. населения) и в 3,0 раза по сравнению с 2006 г. (отмечался пик показателя — 68,2 на 100 тыс. населения). Инвалиды по причине ТБ составляют 26,1% от больных ТБ, состоящих на учете на окончание 2019 г.

Наблюдается стабилизация показателя летальности состоявших на учете пациентов с ТБ: 2012 г. — 11,6%; 2018 г. — 13,3%; 2019 г. — 13,9%. В структуре летальности пациентов с ТБ сокращается доля пациентов, причиной смерти которых был ТБ: 2009 г. — 56,3%; 2019 г. — 28,0%.

Снижение показателя общей заболеваемости ТБ происходит на фоне улучшения организации профилактических осмотров и снижения доли запущенных форм ТБ среди впервые выявленных пациентов.

Охват профилактическими осмотрами на ТБ составляет в 2019 г.: всего населения всеми методами — 73,7% (2018 г. — 72,7%); детей в возрасте 014 лет87,8% (2018 г. — 86,3%); подростков и взрослых флюорографией органов грудной клетки — 68,1% (2018 г. — 67,3%).

Химиопрофилактика ТБ пациентов с ВИЧ-инфекцией В20–В24 среди впервые вставших на учет и в контингентах, состоящих на учете, остается в 2018–2019 гг. приблизительно на одном уровне: 28,229,0% (среди впервые вставших на учет) и 18,1% и 17,1% (среди контингентов).

Доля привитых вакциной БЦЖ в роддомах России снизилась с 89,1% в 2005 г. до 81,7% в 2019 г. в связи с ростом доли детей, родившихся от матерей с ВИЧ-инфекцией, что в перспективе может стать причиной роста заболеваемости ТБ детей.

Эффективный курс химиотерапии всех новых случаев ТБ легких (независимо от результатов бактериоскопии при регистрации) по I–III режимам химиотерапии оставался практически стабильным для зарегистрированных в 2009 г. и 2018 гг., соответственно в 72,4% и в 71,4% случаев. Эффективный курс химиотерапии пациентов с ТБ легких, зарегистрированных для лечения на IV, V режимы химиотерапии, по когортам отмечался среди зарегистрированных в 2011 г. — 37,1%; в 2016 г. — 54,7%; в 2017 г. — 56,1% случаев.

В настоящее время основными проблемами борьбы с ТБ в РФ являются ТБ с МЛУ/широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и заболеваемости ТБ, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией (далее — ТБ/ВИЧ). При этом в течение последних 4 лет отмечается ежегодное снижение абсолютного числа больных ТБ с МЛУ/широкой лекарственной устойчивостью возбудителя среди лиц, находящихся на бациллярном учете. Так, число больных МЛУ ТБ на конец 2019 г. в РФ по сравнению с пиковым уровнем в 2016 г. снизилось на 17,3% и составило 31 390 человек. При этом продолжается рост доли пациентов с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных пациентов с ТБ органов дыхания, выделяющих МБТ (соответственно в 2010 г. — 14,4%; в 2018 г. — 29,3% и в 2019 г. — 30,1%) и доли пациентов с МЛУ-ТБ среди состоявших на учете с ТБ органов дыхания на конец года с 30,3% в 2010 г. до 56,7% в 2019 г., что обусловлено лучшими результатами лечения больных ТБ без лекарственной устойчивости возбудителя и улучшением диагностики лекарственной устойчивости.

На фоне формирования позитивной динамики заболеваемости ТБ заболеваемость и распространенность ТБ/ВИЧ с 2010 г. увеличилась в 1,6 раза, соответственно с 6,1 и 14,8 на 100 тыс. населения до 9,5 и 23,0 на 100 тыс. населения в 2019 г. (рис. 24.4).

При этом доля впервые выявленных больных ТБ/ВИЧ в структуре впервые заболевших ТБ за указанный период выросла в 3,8 раза и составила в 2019 г. 24,7% (2009 г. — 6,5%).

Новым глобальным вызовом для противотуберкулезной службы явилась начавшаяся в 2020 г. пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), прежде всего за счет снижения объема профилактических мероприятий и сложностей с организацией контролируемого лечения больных ТБ ввиду ввода ограничительных мероприятий.

Организация противотуберкулезной помощи в условиях пандемии COVID-19 имеет целый ряд особенностей, таких как организация оказания МП больным ТБ на дому, своевременное выявление случаев ТБ с использованием технологий с максимально возможным социальным дистанцированием, изоляция больных ТБ с бактериовыделением на дому, контроль за лечением, мониторинг терапии и побочных реакций с использованием технологий с максимально возможным социальным дистанцированием, соблюдение принципов инфекционного контроля в противотуберкулезных организациях.

Нормативно-правовое обеспечение организации оказания противотуберкулезной помощи

Организация оказания противотуберкулезной помощи в РФ находится под особым контролем государства, что связано с высокой социальной значимостью заболевания. ТБ входит в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, согласно Постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 № 71ающих».

Противотуберкулезная помощь включает в себя совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, ДН и реабилитацию больных ТБ и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно.

Основой формирования государственной политики в области оказания противотуберкулезной помощи населению России является Конституция РФ, в которой закреплено право гражданина на охрану здоровья и МП (cт. 41).

В соответствии с Конституцией РФ принят Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующий отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан.

Рис. 24.4. Заболеваемость и распространенность на окончание года туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, в России: постоянное население и содержащиеся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний

Основополагающим федеральным нормативно-правовым актом, устанавливающим правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения ТБ в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, распределение полномочий между различными уровнями государственной власти, является Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Основываясь на данном законе, государство гарантирует оказание противотуберкулезной помощи больным ТБ согласно принципам законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП.

Противотуберкулезные мероприятия в России реализуются в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

Профилактика ТБ является важной составляющей спектра мероприятий, направленных на предотвращение возникновения и распространения ТБ среди населения.

Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» регулирует отношения, возникающие в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, как одного из основных условий реализации, предусмотренных Конституцией РФ прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В законе отражены основные пути обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе профилактика заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения, контроль выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности, формирования и ведения открытых и общедоступных федеральных информационных ресурсов, направленных на своевременное информирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан о возникновении инфекционных заболеваний, состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях; мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни.

Правовые основы государственной политики в области специфической профилактики инфекционных болезней, в том числе ТБ, установлены Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Вакцинация против ТБ, порядок ее проведения регламентируется Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления ТБ утверждены Приказом Минздрава России от 21.03.2017 № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

Диагностика и лечение больных ТБ занимает значимое место в системе противотуберкулезных мероприятий.

В России ведется Федеральный регистр лиц, больных ТБ, правила ведения которого утверждены Постановлением Правительства РФ от 08.04.2017 № 426 «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом».

Оказание МП больным туберкулезной инфекцией осуществляется в соответствии с:

  • Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»;
  • Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»;
  • Приказом Минздрава России от 08.10.2020 № 1073н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при туберкулезе (1-й или 3-й режим химиотерапии)»;
  • Приказом Минздрава России от 24.11.2020 № 1246н «Об утверждении стандартов медицинской помощи детям при туберкулезе».

Порядок ДН за больными ТБ лицами, находящимися или находившимися в контакте с источниками ТБ, а также лицами с подозрением на ТБ и излеченными от ТБ отражен в Приказе Минздрава России от 13.03.2019 № 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16–17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н».

Проведение противотуберкулезных мероприятий осуществляется в соответствии с установленными в санитарных правилах и нормах требованиями к:

  • комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает безопасность иммунизации [Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2008 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2342-08» (данный документ утрачивает силу с 1 сентября 2021 г. в связи с изданием постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»)];
  • комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает безопасность и сохранность качества иммунобиологических лекарственных препаратов, предназначенных для иммунопрофилактики, иммунотерапии и диагностики болезней и аллергических состояний, при их транспортировании и хранении [Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17.02.2016 № 19 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.3332-16 «Условия транспортировки и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов» (данный документ утрачивает силу с 1 сентября 2021 г. в связи с изданием постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»)];
  • выполнению работ и предоставлению гостиничных, медицинских, бытовых, социальных услуг, услуг в области культуры, спорта, организации досуга, развлечений, продаже товаров производственно-технического назначения для личных и бытовых нужд (далее — услуги), а также к используемым хозяйствующими субъектами зданиям, сооружениям, помещениям, оборудованию и транспортным средствам (ТС) (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44 «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг»);
  • комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление и предупреждение распространения заболеваний ТБ среди населения (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»);
  • организационным, санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям, направленным на обеспечение личной и общественной безопасности, защиту окружающей среды при работе с патогенными биологическими агентами III–IV групп — патогенными для человека микроорганизмами и гельминтами, а также любыми объектами и материалами, включая полевой, клинический, секционный, подозрительными на содержание указанных патогенных биологических агентов (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2008 № 4 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08»);
  • размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

Значимой составляющей деятельности организаций, реализующих противотуберкулезные мероприятия, является мониторинг и оценка эффективности их проведения.

В Постановлении Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”» утвержден порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения ТБ.

МО, принимающие участие в проведении противотуберкулезных мероприятий, используют в работе учетно-отчетную документацию, утвержденную:

  • Приказом Минздрава России от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2006 № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии»;
  • Приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.02.2010 № 61 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом»;
  • Приказом Росстата от 28.01.2009 № 12 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»;
  • Приказом Росстата от 31.12.2010 № 483 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения».

Одной из задач государственной политики является социальная поддержка больных ТБ.

В Федеральном законе от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» подчеркнута необходимость осуществления мер социальной поддержки лиц, находящихся под ДН в связи с ТБ, и больных ТБ.

Меры социальной поддержки отражены в:

  • Федеральном законе от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»;
  • Приказе Минздрава России от 29.11.2012 № 987н «Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире»;
  • Приказе Минздрава России от 30.11.2012 № 991н «Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь».

Показатели ресурсного обеспечения противотуберкулезных организаций и их деятельности

Ресурсы фтизиатрической службы

В связи с передачей муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов РФ и проведением их реорганизации происходит сокращение численности юридических лиц и увеличение мощности учреждений.

На окончание 2019 г. в России имелось:

  • 4 федеральных НИИ туберкулезного профиля: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России (НМИЦ ФПИ), созданный в 2017 г. на базе бывшего НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и Уральского НИИ фтизиопульмонологии (юридический адрес в Москве с филиалом в Екатеринбурге); ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России (ФГБНУ «ЦНИИТ»); ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт Фтизиопульмонологии» Минздрава России (ФГБУ «СПб НИИФ»); ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России (ФГБУ «ННИИТ»);
  • 13 федеральных туберкулезных санаториев для взрослых;
  • 3 федеральных туберкулезных санатория для детей;
  • 14 Центров фтизиатрии и пульмонологии в субъектах РФ;
  • 143 противотуберкулезных диспансера, в т.ч. 127 со стационаром;
  • 36 туберкулезных больниц;
  • 13 туберкулезных санаториев для взрослых в субъектах России;
  • 48 туберкулезных санаториев для детей в субъектах России;
  • 2008 туберкулезных кабинетов.

В федеральных организациях расположено 1496 туберкулезных коек (1285 — для взрослых, 211 — для детей) (2,6% от всех 56 499 туберкулезных коек).

Кроме того, 3359 туберкулезных коек расположено в отделениях нетуберкулезных МО (5,9% от всех туберкулезных коек).

В 36 туберкулезных больницах и 143 противотуберкулезных диспансерах в 179 МО на 31.12.2019 г. имелось:

  • 50 кабинетов компьютерной томографии;
  • 170 кабинетов/отделений рентгенологических;
  • 84 кабинета флюорографических;
  • 103 кабинета ультразвуковой диагностики;
  • 139 кабинетов функциональной диагностики;
  • 89 кабинетов эндоскопии;
  • 139 кабинетов физиотерапевтических;
  • 3 кабинета гемосорбции;
  • 12 патолого-анатомических отделений;
  • 90 лабораторий микробиологических-бактериологических;
  • 173 лаборатории клинико-диагностические;
  • 1 лаборатория цитологическая;
  • 22 АСУ;
  • 73 аптеки.
Кадры фтизиатрической службы

В 2019 г. обеспеченность врачами-фтизиатрами осталась на прежнем уровне4,7 на 100 тыс. населения (2018 г. — 4,8). Имеют сертификаты специалиста 99,5% врачей-фтизиатров; большинство обладают аттестационными категориями (51,6%), чаще — высшей категорией (38,5%).

Занято 80,9% должностей врачей-фтизиатров, в том числе: в стационаре — 83,4%; в поликлинике — 81,8% (участковые фтизиатры — 83,4%). Коэффициент совмещения врачей-
фтизиатров составил 1,5 (2019 г. — 1,6); в том числе в стационаре — 1,7; в поликлинике — 1,4 (участковые фтизиатры — 1,4).

На 1 занятую должность врача-фтизиатра участкового на окончание 2019 г. приходится 29 пациентов с ТБ (2018 г. — 32), в том числе 13 бактериовыделителей, из них 7 имеют МЛУ ТБ; 283 человека из групп риска по ТБ (перенесшие ТБ, контактные с больными ТБ, инфицированные МБТ, с подозрением на ТБ).

Обеспеченность медицинских организаций субъектов РФ противотуберкулезными препаратами

На окончание 2019 г. обеспеченность МО субъектов РФ противотуберкулезными препаратами первого ряда составила 86,9%, резервными препаратами (второй ряд) — на уровне 90,2%. Полная обеспеченность противотуберкулезными препаратами первого ряда зафиксирована в 51 субъекте, полная обеспеченность противотуберкулезными препаратами второго рядя — в 52 субъектах РФ.

Лабораторная диагностика туберкулеза

В МО подчинения органам управления здравоохранением субъектов РФ микроскопия по Цилю-Нильсену в 2019 г. осуществлялась в 5150 лабораториях (2018 г. — 5446). Культуральная диагностика ТБ выполнялась в 268 лабораториях региональных противотуберкулезных организаций (2018 г. — 283), в том числе тест на лекарственную чувствительность МБТ в 201 (75,0%) лаборатории (2018 г. — 209). В 129 лабораториях культуральные исследования выполнялись ускоренным методом на жидких средах с помощью автоматизированных систем.

Молекулярно-генетические анализаторы (картриджная технология) применялись в 2019 г. в 154 лабораториях. Отечественная гибридизационная технология c помощью биочипов осуществлялась в 15 лабораториях (2018 г. — 17), технология гибридизации с типоспецифичными зондами (LPA-анализ) — в 11 лабораториях (2018 г. — 12), другие технологии полимеразной цепной реакции — в 68 региональных лабораториях (2018 г. — 68).

В учреждениях УИС микроскопия по Цилю-Нильсену выполнялась в 423 лабораториях (2018 г. — 441), люминесцентная микроскопия — в 68 лабораториях (2018 г. — 73). Культуральная диагностика осуществлялась в 80 лабораториях (2018 г. — 82), в том числе тест на лекарственную чувствительность МБТ — в 77 лабораториях (2018 г. — 80), из них к противотуберкулезным препаратам резервного ряда — в 74 лабораториях (2018 г. — 74). Технология на жидких средах с помощью автоматизированных систем применялась в 1 лаборатории (2018 г. — 1); картриджная технология — в 52 (2018 г. — 52); технология гибридизации с помощью биочипов — в 5 (2018 г. — 5); другие технологии полимеразной цепной реакции — в 5 лабораториях (2018 г. — 2).

В других ведомствах и частных МО микроскопия по Цилю-Нильсену выполнялась как минимум в 21 лаборатории (2018 г. — 26), люминесцентная микроскопия — в 21 (2018 г. — 21). Культуральная диагностика ТБ выполнялась в 2 лабораториях (2018 г. — 1). Технология полимеразной цепной реакции — как минимум в 6 лабораториях (2018 г. — 8).

Таким образом, технологии, включенные в алгоритм диагностики ТБ, применяются во всех субъектах РФ в достаточно большом количестве лабораторий, что обеспечивает высокий охват больных ТБ диагностическими тестами. Применение ускоренных технологий (молекулярные тесты и исследования на жидких средах с помощью автоматизированных систем) позволяет быстро провести диагностику, в т.ч. выявление лекарственно-устойчивых форм и назначить эффективную терапию для пациентов.

Деятельность медицинских противотуберкулезных организаций

В РФ туберкулезная стационарная койка для взрослых в 2019 г. работала 299,8 дней; для детей — 306,3 дней (2018 г. — соответственно 306,9 и 310,7 дней).

Средняя длительность госпитализации составила 76,7 дней на туберкулезной стационарной койке для взрослых и 83,5 дней — на койке для детей (2018 г. — соответственно 77,7 и 84,7 дней). На туберкулезной койке лечится существенная часть пациентов, не имеющих туберкулеза (дифференциальная диагностика, пульмонология, онкология на торакальной койке, зарегистрированной как туберкулезная).

При туберкулезе органов дыхания длительность лечения составляла: взрослых — 84,0 дней; детей — 117,4 дней (2018 г. — соответственно 85,8 и 120,4 дней).

Оборот туберкулезной койки для взрослых составляет 3,9; туберкулезной койки для детей — 3,7 (2018 г. — соответственно 4,0 и 3,7).

Работа туберкулезных коек ДС при стационаре в 2019 г. составила 287,8 дня (2018 г. — 317,3 дня), в поликлинике — 294,4 дня (2018 г. — 300,0 дней). Средняя длительность пребывания пациентов составила: в стационаре 66,5 дней (2018 г. — 71,9 дней), в поликлинике — 63,1 дней (2018 г. — 69,6 дней).

Показатели работы туберкулезных санаториев: санаторная койка для взрослых в 2019 г. работала 260,9 дней (2018 г. — 252,6 дней); для детей — 277,5 дней (2018 г. — 288,1 дней).

Функция врачебной должности врача-фтизиатра в 2019 г. составила 4024 посещений, в том числе участковыми фтизиатрами — 3986 посещений, фтизиатрами-консультантами — 4123 посещений.

Заключение

Благодаря планомерной работе органов государственной власти РФ, Министерства здравоохранения РФ, стабильному финансированию противотуберкулезных мероприятий, переоснащению лабораторий, обеспечивающих диагностику ТБ, удовлетворительному лекарственному обеспечению удалось добиться радикального снижения заболеваемости и смертности от ТБ в стране. Основными проблемами борьбы с ТБ в РФ являются распространение ТБ с МЛУ/широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и ТБ/ВИЧ ко-инфекции. Дополнительное неблагоприятное влияние на дальнейшую позитивную динамику в эпидемиологии ТБ может иметь пандемия новой коронавирусной инфекции. Все это требует продолжения всего объема противотуберкулезных мероприятий, повышение их эффективности, ускоренного внедрения инновационных методов диагностики и лечения ТБ и новых организационных подходов.

Дополнительная литература

  1. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М.:
    ГЭОТАР-Медицина. 2007. 505 с.
  2. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715. 2004. URL: http:// base.garant.ru/12137881/
  3. Указ Президента РФ от 31 декабря 2015 г. № 683 «О Стратегии национальной безопасности РФ».
  4. О Стратегии развития здравоохранения РФ на период до 2025 г.: указ Президента РФ от 06.06.2019 г. № 254. [Интернет]. 2019. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72164534/
  5. Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения»: постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640. [Интернет]. 2018. URL: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/71748440/
  6. Об утверждении ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями»: приказ Минздрава России от 5 апреля 2019 г. № 199. [Интернет]. 2018. URL: https://base.garant.ru/72227892/

24.4. Деятельность и ресурсы инфекционной службы в РФ с 1990 по 2019 г., подготовка кадров (Н.Д. Ющук, Г.Э. Улумбекова, О.В. Агафонова, Е.А. Гапонова)

Результаты деятельности инфекционной службы

Сегодня в РФ сложилась неблагополучная ситуация с заболеваемостью инфекционными болезнями и смертностью от них: в 2018 г. стандартизованный коэффициент смертности от инфекционных болезней был в 3,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (рис. 24.5). Причем в возрасте от 30 до 44 лет в РФ этот показатель был в 17 раз выше, чем в «новых» странах ЕС, и почти в 33 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 55,4; 3,2 и 1,7 случая).

Более того, в РФ с 1990 по 2019 г. коэффициент смертности от инфекционных болезней вырос в 1,9 раза и продолжает расти, причем сегодня 82% всех умерших от этой причины — граждане трудоспособного возраста (соответственно 27 из 33 тыс. человек). В структуре смертности от инфекционных заболеваний 91% всех причин смертей вызвано: ВИЧ-инфекцией — 61%, туберкулезом — 23% и вирусными гепатитами — 7%. Большинство этих смертей можно предотвратить методами профилактики, своевременного выявления и лечения.

На этом фоне с 1990 по 2019 г. первичная и общая заболеваемость инфекционными болезнями снизились соответственно на 24 и 16% (рис. 24.6). Это говорит о том, что в РФ большинство из них своевременно не выявляются и недостаточно лечатся, что, в свою очередь, напрямую связано с сокращением ресурсов, определяющих мощности инфекционной службы (см. раздел «Управление и ресурсы инфекционной службы).

Рис. 24.5. Стандартизованный коэффициент смертности от инфекционных заболеваний в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Рис. 24.6. Динамика коэффициента смертности от инфекционных болезней, первичной и общей заболеваемости инфекционными болезнями в РФ

В структуре общей заболеваемости 31% составляют ВИЧ-инфекция, ТБ и вирусные гепатиты. Основными причинами первичной заболеваемости являются: кишечные инфекции, ветряная оспа, энтеробиоз, педикулез, лямблиоз. При этом первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, которые вместе составляют 91% в структуре смертности от инфекционных болезней, во много раз выше, чем в странах ЕС: от туберкулеза — в 3 раза выше, от ВИЧ-инфекции — в 14 раз выше, от вирусного гепатита — в 6 раз выше.

Внутрибольничные инфекции. В РФ число инфекций, связанных с оказанием МП, в 28 раз ниже, чем в США (практически при одинаковом уровне госпитализаций), табл. 24.1. При этом в РФ причины смертей от инфекций, связанных с оказанием МП, практически не дифференцируются. Это говорит о том, что инфекции, связанные с оказанием МП, в РФ недовыявляются и этому вопросу уделяется недостаточное внимание.

Таблица 24.1. Сравнение распространенности и смертности от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в РФ и США

Показатель РФ (2019 г.)1 США (2018 г.)2 РФ/США
Число госпитализаций 29,5 млн 34 млн ~ равны
Число выявленных случаев осложнений 25,5 тыс. 722 тыс. ↓ 28 раз
Из них: внутрибольничная пневмония 31% 22%
Послеоперационные инфекции 23,6 32% (вокруг хирургического поля)
Септицемии нет данных 10%
Число смертельных исходов 1,4 тыс. (от септицемии А40, 41) 75 тыс. ↓ 54 раза

1 О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 г.: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. 299 с.

2 CDC. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention). Федеральное агентство Министерства здравоохранения США, центр по контролю за инфекциями.

Рис. 24.7. Коэффициент смертности от некоторых инфекционных и паразитарных болезней по субъектам РФ в 2019 г.

Наблюдается существенная разница в показателях смертности от инфекционных болезней по субъектам РФ (рис. 24.7). Видно, что наиболее высокие коэффициенты смертности приходятся на федеральные округа — Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный.

Управление и ресурсы инфекционной службы

Управление и отчетность. Сегодня в РФ полномочия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с инфекционными заболеваниями и эпидемиями, оказались рассредоточенными по трем ведомствам (Роспотребнадзор, Минздрав России, ФМБА). Соответственно нет единой вертикали управления во главе с профильным ведомством — Минздравом России, как это было в советское время и до 2012 г. в РФ. Роспотребнадзор одновременно занимается контролем качества потребительских товаров и услуг, что ослабляет его нацеленность на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Естественно, такая ситуация приводит к дублированию функций, размыванию ответственности за результаты, неэффективному расходованию средств и невозможности координации действий из единого профессионального центра при возникновении эпидемии.

В большинстве стран службы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, включая надзор, подчиняются Министерству здравоохранения, см. табл. 24.2.

Таблица 24.2. Службы, обеспечивающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в разных странах

Страна Название службы Подчинение Перечень основных функций
1 РФ Роспотребнадзор Правительство РФ Разработка норм и правил в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия. Надзор и контроль за их исполнением. Защита прав потребителей, надзор за качеством потребительских товаров и услуг. Научные исследования. Мониторинг санитарно-эпидемиологического благополучия населения
2 Германия1 «Институт Роберта Коха» (Robert Koch Institute) «Федеральное министерство здравоохранения» (Federal Ministry of Health) Сбор и анализ данных о здоровье населения. Сбор и анализ данных об эпидемической ситуации. Проведение научных исследований и изучение вспышек инфекционных заболеваний. Изучение необычных биопатогенов. Обеспечение готовности к воздействию опасных угроз здоровью человека. Санитарная инспекция за качеством пищевых продуктов осуществляется отдельным ведомством — Федеральным офисом по защите потребителей и безопасности пищевых продуктов (Federal Office of Consumer Protection and Food Safety), которое подчиняется Министерству пищевой промышленности и сельского хозяйства
3 Норвегия2 «Норвежский Директорат по Здравоохранению» (Norwegian Directorate of Health) и «Норвежский институт общественного Здоровья» (Norwegian Institute of Public Health) «Министерство здравоохранения» (Ministry of Health) Предотвращение заболеваний и эпидемий. Организация непосредственной борьбы с эпидемиями и чрезвычайными ситуациями. Иммунизация населения. Предотвращение серьезных угроз здоровью человека. Мониторинг инфекционной заболеваемости. Дополнительные функции — разработка стратегии развития здравоохранения и клинических рекомендаций. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Управлением по безопасности пищевых продуктов (Norwegian Food Safety Authority), которое подчиняется Министерству пищевой промышленности и сельского хозяйства
4 Китай3 «Китайский Центр по контролю и предупреждению Заболеваний» (Chinese Center for Diseases Control and Prevention) Национальное министерство здравоохранения (National HealthComission) Обеспечение безопасной среды и надзор (продукты питания, безопасность медицинских изделий, радиологическая безопасность, охрана окружающей среды, здоровье детей и матерей). Информирование и пропаганда здорового образа жизни. Предотвращение распространения инфекционных заболеваний. Сбор и анализ данных
5 Тайвань4 «Тайваньский Центр по контролю над заболеваниями» (Taiwan Centers for Diseases Control) «Министерство здравоохранения» (Ministry of Health) Стратегия снижения смертности от социально значимых заболеваний (ТБ, СПИД/ВИЧ). Вакцинация населения, предотвращение распространения сезонного гриппа. Мониторинг острых инфекционных заболеваний, их предотвращение и лечение. Наблюдение, обеспечение готовности и ответ при распространении эпидемий. Карантинные меры на границе. Развитие диагностической службы. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (Taiwan Food and Drug Administration), которое подчиняется Министерству здравоохранения
6 Южная Корея5 «Центр по контролю и предотвращению заболеваний» (Korean Center for Disease Control and Prevention) Министерство здравоохранения и социального благополучия (Ministry of Health and Welfare) Организация мер по предотвращению распространения инфекций. Профилактика заболеваний и оказание помощи пациентам с редкими заболеваниями. Мониторинг данных по инфекционным и неинфекционным заболеваниям. Проведение биомедицинских исследований. Изучение генома и распространения инфекционных заболеваний. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Министерством безопасности лекарств и пищевых продуктов (Ministry of Food and Drug Safety), которое подчиняется Министерству здравоохранения
7 Великобритания6 «Служба общественного здоровья» (Public Health England) Департамент здравоохранения и социальной защиты (Department of Health and Social Care) Пропаганда здорового образа жизни. Защита населения от рисков здоровью. Подготовка и осуществление борьбы с эпидемиями. Информирование населения и разработка стратегий защиты от возможных угроз. Иммунизация населения, скрининг, поддержка региональных отделений. Анализ данных и проведение научных исследований. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов осуществляет отдельное ведомство — Агентство по стандартам продуктов питания (Food Standards Agency), подчиняющееся Правительству
8 США7 «Центр по контролю и профилактике заболеваний» (Center of Diseases Control) Министерство здравоохранения и социальных служб (United States Department of Health and Human Services) Выявление и ответные меры на возникающие угрозы здоровью человека. Разработка программ по снижению смертности и заболеваемости от распространенных болезней. Научные исследования в области предотвращения болезней. Пропаганда здорового образа жизни. Обучение и подготовка кадров в области общественного здоровья. Мониторинг состояния здоровья населения. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляет Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration), которое также починяется министерству здравоохранения

1 Robert Koch Institute: [электронный ресурс]: COVID-19 in Germany. URL:https://www.rki.de/EN/Home/homepage_node.html (дата обращения: 26.07.2021).

2 Helsedirektoratet: [электронный ресурс]: About the Norwegian Directorate of Health. URL:https://www.helsedirektoratet.no/english/about-the-norwegian-directorate-of-health#publicmandate и NIPH: [электронный ресурс]: Social mission of the Norwegian Institute of Public Health. https://www.fhi.no/en/about/this-is-the-norwegian-institute-of-public-health/fhis-organisasjon-og-visjon/ (Дата обращения: 26.07.2021).

3 CDC China: [электронный ресурс]: Chinese Center for Disease Control and Prevention(China CDC). URL: http://www.chinacdc.cn/en/ (дата обращения: 29.07.2021).

4 Taiwan CDC: [электронный ресурс]: Taiwan Center for Disease Control and Prevention. URL: https://www.cdc.gov.tw/En/Category/MPage/BImRdhwVTXGxnmKbziHCew (дата обращения: 29.07.2021).

5 Korea Center of Disease Control: [электронный ресурс]: About KDCA. URL: http://www.kdca.go.kr/contents.es?mid=a30101000000 (дата обращения: 29.07.2021)

6 Public Health in England: [электронный ресурс]: About us URL. https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about (дата обращения: 29.07.2021).

7 Center of Disease Control and Prevention: [электронный ресурс]: About CDC URL: https://www.cdc.gov/about/default.htm (дата обращения: 29.07.2021).

На фоне неблагополучного положения с заболеваемостью и смертностью от инфекционных болезней в РФ Роспотребнадзор ежегодно в «Государственном докладе о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения в РФ» докладывает об улучшении ситуации. Например, в отчете за 2018 г. написано: «В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)». В этом же Докладе даются совершенно необоснованные оценки состояния здоровья населения трудоспособного возраста в РФ и прогнозов смертности среди этой категории: «Достигнуто улучшение приоритетных показателей здоровья работающего населения: сохранилась тенденция снижения доли острой профессиональной патологии …, а также тенденция к снижению инвалидизации вследствие приобретенного профессионального заболевания». На самом деле показатели здоровья населения трудоспособного возраста в РФ катастрофические — стандартизованный коэффициент смертности среди них в 3 раза выше, чем в странах ЕС Расчеты ВШОУЗ на основании данных ВОЗ и ОЭСР.. Вследствие такого представления информации внимание к серьезным проблемам не привлекается и должные меры не принимаются.

Обеспеченность стационарными койками инфекционного профиля и врачами-инфекционистами. В РФ с 1990 по 2019 г. на фоне роста смертности от инфекционных болезней обеспеченность инфекционными койками сократилась в 2,7 раза (соответственно с 9,4 по 3,5 на 10 тыс. населения). Поэтому в 2020 г. во время эпидемии пришлось строить дополнительные инфекционные больницы, в результате чего, по данным Правительства, коечные мощности увеличились в 5 раз Правительство России: [электронный ресурс]: Ежегодный отчет Правительства в Государственной Думе. URL: http://government.ru/news/42158/ (дата обращения: 26.07.2021)..

За этот же период обеспеченность фтизиатрами снизилась в 1,7 раза, а обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2019 г. сократилась на 16% (рис. 24.8) Снижение смертности и заболеваемости от инфекционных болезней / Н.Д. Ющук, Г.Э. Улумбекова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 74 с..

Рис. 24.8. Динамика коэффициента смертности от инфекционных болезней и обеспеченности врачами-инфекционистами, врачами-фтизиатрами в РФ, 1990–2019 гг.

В результате в РФ в 2019 г. сложился существенный дефицит врачей-инфекционистов — 27% по сравнению с необходимой штатной численностью (соответственно 6,1 тыс. и 8,4 тыс.). В расчете на 1 млн населения — это 42 врача-инфекциониста. В развитых странах при том, что у них в разы ниже заболеваемость и смертность от инфекционных болезней, обеспеченность врачами-инфекционистами на 1 млн населения составляет: 20 — в Германии и Дании, 40 — в Турции и Финляндии, 60 — в Швеции, Швейцарии, Италии и Норвегии.

Дефицит врачей-инфекционистов в РФ во многим связан с низкой оплатой труда врачей в целом по РФ, так, их базовый оклад в зависимости от региона составляет 20–35 тыс. рублей, а также с высокими рисками здоровью в этой специальности.

Подготовка врачей-инфекционистов

Роль врачей-инфекционистов в повышении качества медицинской помощи (КМП) и ее эффективности огромна. Это признают во всех странах. По данным исследованийSchmitt S. et al. Infectious diseases specialty intervention is associated with decreased mortality and lower healthcare costs // Clinical infectious diseases. 2014. Vol. 58. N 1. P. 22–28., наличие высококвалифицированного инфекциониста в МО снижает:

  • на 3,8% — пребывание пациентов в стационаре и на 5,1% в отделении интенсивной терапии;
  • на 3,4% — стоимость лечения;
  • на 13% — летальность;
  • на 8% — повторные госпитализации.

Однако, уже начиная с 2000 годов, руководители здравоохранения многих стран бьют тревогу — снижается число желающих обучаться по инфекционным болезням. Во многом это связано с высокой длительностью обучения и недостаточной оплатой труда врачей-инфекционистов.

В развитых странах средний срок обучения по программе ординатуры составляет 35 лет, при этом практически везде введено обязательное требование для поступления — наличие минимум 2 лет ординатуры по внутренним болезням, см. табл. 24.3. При этом в РФ срок обучения по программе ординатуры составляет только 2 года, а требования необходимости предварительного обучения в ординатуре по внутренним болезням — нет (можно сразу после окончания вуза).

Таблица 24.3. Характеристика последипломного образования по инфекционным болезням в 10 странах мира

Страна Длительность обучения Требования к уровню образования Кто осуществляет контроль за обучением Наличие экзамена по окончании обучения Какая организация утверждает программу обучения
Австралия 3 года 3 года базового последипломного обучения и прохождение 1 части экзамена Австралийского колледжа врачей Супервайзер, прошедший обучение и имеющий квалификацию по инфекционным болезням Нет Австралийский комитет по аккредитации специалистов, под эгидой Королевского колледжа врачей
Канада 2 года Минимум 3 года обучения в ординатуре по педиатрии или внутренним болезням Сотрудник медицинского факультета университета, прошедший обучение Да Королевский колледж врачей и хирургов Канады
Дания 5 лет 2–5 лет последипломного обучения (из них 1–5 лет по внутренним болезням) Старший врач Нет Национальный совет по здравоохранению
Финляндия 6 лет Медицинское образование (но многие кандидаты имеют специальность по терапии или вели научную работу) Старший лектор Да Медицинский факультет университета
Гонконг 3 года Последипломное обучение по внутренним болезням Старшие специалисты и директор по программе Да Колледж врачей Гонконга
Польша 5 лет Ординатура (по внутренним болезням) и вступительный экзамен Назначенный старший специалист Да Специальный аккредитационный комитет
Швеция 5 лет Диплом врача и ординатура по базовым специальностям (внутренние болезни, педиатрия и хирургия) Старший специалист в сертифицированном центре Нет (но экзамен в разработке) Государство
Швейцария 3 года 3 года обучения в ординатуре по внутренним болезням или педиатрии Старший специалист Да Швейцарская Ассоциация Врачей
Великобритания 4 года Минимум 2 года обучения по общей терапии или педиатрии Специалисты, утвержденные деканами постдипломного обучения Оценка на предпоследнем году обучения с исправление недостатков за финальный год обучения Объединенный комитет по высшему медицинскому образованию через Королевский колледж врачей Великобритании
США 2 года Ординатура по внутренним болезням Ответственность директора программы Экзамен по субспециализации, проводимый Американским советом по внутренним болезням Американский совет по внутренней медицине/Аккредитационный комитет по высшему медицинскому образованию

Программа обучения в ординатуре в развитых странах включает широкий спектр дисциплин и смежных специальностей — эпидемиология; общая и клиническая микробиология; лабораторная диагностика; инфекции, передаваемые половым путем; инфекции после пересадки органов и у иммунно-ослабленных пациентов; антибиотикорезистентность; общественное здоровье, использование средств индивидуальной защиты и дезинфекция; медицинская этика; биостатистика; качество и безопасность МП. При этом ординатор должен курировать самостоятельно не менее 250 больных за период обучения.

В РФ число мест по программам ординатуры «инфекционные болезни» ежегодно растет в среднем на 13% (за счет средств федерального бюджета). В 2020 г. было утверждено 248 мест, на 2021–2022 гг. — 350 мест. Однако с учетом старения медицинских кадров, и соответственно их выбытия, может потребоваться большее число мест для подготовки кадров в ординатуре.

Действующие нормативные акты по борьбе с инфекционными заболеваниями

В нижеперечисленных нормативных документах определены стратегические цели борьбы с инфекционными болезнями.

  1. Охват населения на выявление ВИЧ-инфекции к 2030 г. — 39%.
  2. Доля лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, в общем числе лиц с ВИЧ-инфекцией — 95%.
  3. Число новых случаев инфицирования ВИЧ, регистрируемых среди населения, — 45,6 тыс.
  4. Заболеваемость острым гепатитом В на 100 тыс. населения — менее 1 случая.
  5. Снижение заболеваемости туберкулезом к 2025 г. до 35 случаев на 100 тыс. населения.

Следует отметить, что в данных документах не представлены целевые показатели по снижению смертности и обоснование необходимых ресурсов для этого (просто указано выделенное финансирование).

  • Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
  • Указ Президента РФ от 31.12.2015 № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации».
  • Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».
  • Постановление Правительства РФ от 11.03.2011 № 156 «Об использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных на закупку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок для передачи федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, и Федеральному медико-биологическому агентству, а также в собственность субъектов Российской Федерации с последующей их передачей при необходимости в собственность муниципальных образований».
  • Постановление Правительства РФ от 28.12.2016 № 1512 «Об утверждении Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, и Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения».
  • Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
  • Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».
  • Распоряжение Правительства РФ от 18.09.2020 № 2390-р «Об утверждении Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней на период до 2035 года».
  • Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р «Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года».
  • Распоряжение Правительства РФ от 29.03.2021 № 774-р «Об утверждении Плана мероприятий по реализации Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней до 2035 года».
  • Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
  • Приказ Минздрава России от 05.04.2019 № 199 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями».

Выводы и рекомендации

Выводы
  • В РФ сложилась неблагополучная ситуация со смертностью от инфекционных болезней по сравнению с развитыми странами. Стандартизованный коэффициент смертности от инфекционных болезней в 3,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития, а в возрасте 30–44 года — в 17 раз выше, чем в «новых» странах ЕС. С 1990 по 2019 г. коэффициент смертности от инфекционных болезней вырос в 1,9 раза и продолжает расти. На этом фоне за этот же период снижается первичная и общая заболеваемость инфекционными болезнями (соответственно на 24 и 16%), что говорит о недостаточном выявлении заболевших. При этом первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в разы выше, чем в этих странах.
  • Во многом неблагоприятные показатели смертности и заболеваемости инфекционными болезнями связаны с сокращением мощностей инфекционной и фтизиатрической службы: с 1990 г. обеспеченность инфекционными койками сократилась в 2,7 раза (соответственно с 9,4 по 3,5 на 10 тыс. населения), а обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2019 г. — на 16%. Дефицит врачей-инфекционистов в 2019 г. составил 27%, а обеспеченность ими в расчете на 1 млн населения не выше, чем во многих странах ЕС, несмотря на большую потребность в них в РФ (соответственно 42 и 40–60 на 1 млн населения).
  • В целях повышения качества подготовки врачей-инфекционистов в РФ сроки их подготовки в ординатуре требуют или удлинения с 2 до 4 лет, как в развитых странах, или предъявления дополнительного требования к обучающимся — наличие как минимум 2-летнего обучения в ординатуре по внутренним болезням или педиатрии.
  • Существенные различия в смертности и заболеваемости от инфекционных болезней среди регионов РФ и их ресурсной обеспеченности диктуют необходимость применения дифференцированных подходов к формированию программы действий.
Рекомендации
  • Для снижения смертности и заболеваемости инфекционными болезнями до уровня «новых» стран ЕС и выполнения целей, поставленных в стратегических документах по борьбе с инфекционными заболеваниями, требуется рассчитать необходимые ресурсы для их достижения, а именно:
    • прогнозируемые потоки пациентов до 2030 г. с учетом проводимых профилактических мероприятий и дополнительных инфекционных угроз;
    • нормативы обеспеченности стационарными койками и врачами-инфекционистами до 2030 г. с учетом необходимости создания резервов;
    • объемы финансовых средств, необходимые для приведения обеспеченности специалистами в области инфекционных болезней до установленных нормативов, в том числе средства на увеличение оплаты труда врачей-ординаторов и врачей-инфекционистов;
    • объемы финансовых средств, необходимые для полного охвата лекарственным обеспечением в амбулаторных условиях пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями, а также капитального и текущего содержания инфекционных больниц.
  • Для повышения качества подготовки специалистов в ординатуре по инфекционным болезням потребуется:
    • увеличение числа бюджетных мест;
    • удлинение сроков обучения минимум на 1 год и требование предварительного обучения в ординатуре по базовым медицинским специальностям;
    • дополнительные средства на повышение квалификации профессорско-преподавательского состава кафедр инфекционных болезней (как и всех профессорско-преподавательских составов медицинских вузов);
    • актуализация программ обучения в соответствии с лучшими мировыми стандартами.
  • Для решения названных вопросов потребуется большая конкретизация целей действующих программ (требуется добавить показатели по снижению смертности от самых распространенных болезней ВИЧ-инфекции, ТБ и вирусные гепатиты), а также организация системы управления во главе с Минздравом России, в том числе возвращение санитарно-
    эпидемиологической службы в систему Минздрава. Предварительно необходимо создать рабочую группу с участием специалистов Минздрава, РАН и главных внештатных специалистов по инфекционным болезням из регионов РФ.

Список литературы

Базы данных
  1. Европейская база данных о смертности / WHO Mortality Database [электронный ресурс]. — Режим доступа: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/ mortality/whodpms
  2. ЕМИСС / база данных Росстата [электронный ресурс]. Режим доступа: https://fedstat.ru/
  3. Здоровье для всех / база данных ВОЗ [электронный ресурс]. Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer
  4. Росстат [электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.gks.ru
  5. Официальный сайт ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России [электронный ресурс]. — Режим доступа: https://mednet.ru
  6. OECD.Stat / база данных ОЭСР [электронный ресурс]. Режим доступа: https://stats.oecd.org
Официальные документы
  1. Обзор национальных систем постдипломного образования для подготовки инфекционистов European Union of Medical Specialists.
  2. Cooke F.J., Choubina P., Holmes A H. Postgraduate training in infectious diseases: investigating the current status in the international community // The Lancet infectious diseases. 2005. Vol. 5. N 7. P. 440–449.
  3. Lemon S.M. et al. (ed.). Ensuring an Infectious Disease Workforce: Education and Training Needs for the 21st Century: Workshop Summary. 2006.
  4. Coker R. et al. Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний: Опыт Европы и Латинской Америки. 2009.
  5. Statnews [электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.statnews.com/2015/12/08/infectious-disease-match-day
  6. Брошюра IDSA The Value of an Infectious Diseases Specialist.
  7. Goldstein E.J.C. et al. The value of an infectious diseases specialist // Clinical infectious diseases. 2003. Vol. 36. N 8. P. 1013–1017.
  8. Schmitt S. et al. Infectious diseases specialty intervention is associated with decreased mortality and lower healthcare costs //Clinical infectious diseases. 2014. Vol. 58. N 1. P. 22–28.
  9. Chandrasekar P., Havlichek D., Johnson L.B. Infectious diseases subspecialty: declining demand challenges and opportunities //Clinical infectious diseases. 2014. Vol. 59. N 11. P. 1593–1598.
  10. Mushtaq A. Training in infectious diseases — any takers? // The Lancet Infectious Diseases. 2016. Vol. 6.
    N 16. P. 648–649.
  11. Curriculum for Infectious Diseases Training. Joint Royal College of Physicians Training Board [электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.jrcptb.org.uk/sites/default/files/DRAFT%202021%20Infectious%20Diseases%20curriculum%20240220.pdf