Концепция полного комплекта

Цели: 1) понять недостатки неполных комплектов и оценить ценность работы с полными комплектами (примечание редактора: неполный комплект — неполное число людей или предметов, требуемое для производства товаров и услуг); 2) понять, почему люди имеют склонность к работе с неполными комплектами.

Концепцию полного комплекта и ее теоретическое обоснование легко понять и не сложно исполнить. Данный управленческий инструмент очень успешно используется в различных организациях. Он легко адаптируется под каждую окружающую среду и ситуацию и приносит пользу в относительно короткий срок. Представляем концепцию полного комплекта и показываем, как ее можно применить в системе здравоохранения. Работа с полным комплектом приводит к быстрому увеличению производительности. Учитывая простоту и эффективность полного комплекта, несколько удивительно, что приверженцы подхода JIT, такие как Шонбергер (Schonberger,1986) и Сузаки (Suzaki, 1987), уделяют так мало внимания данному инструменту. Сторонники управления качеством (см. главу 66), такие как Деминг (Deming, 1986), касаются данной темы лишь косвенно, говоря: «делай все правильно с первого раза и вовремя». Теория ограничений может легко интегрироваться в данную концепцию. Сегодня концепция полного комплекта в здравоохранении позволяет получить дополнительную пользу в относительно короткое время [например, см. Коман, Коллер и Ронен (Coman, Koller и Ronen), 1996; Эден и Ронен (Eden и Ronen), 1993; Гросфилд-Нир и Ронен (Grosfeld-Nir и Ronen), 1998; Ронен (Ronen), 1992]. В данной главе обсудим концепцию полного комплекта и результаты ее применения для лучшего управления МО [Лешно и Ронен (Leshno и Ronen), 2001].

Что представляет собой полный комплект?

Полный комплект до начала процедуры. Выделяют два типа: комплект на входе и комплект на выходе. Комплект на выходе при завершении определенного процесса может быть комплектом на входе для следующего этапа.

Полный комплект в здравоохранении — набор компонентов и материалов, медицинских документов, лабораторных результатов и другой информации, необходимой для завершения конкретной процедуры, медицинского процесса или задачи.

Комплект на входе для решения конкретной задачи (процедуры, операции) — материалы и данные, требуемые для ее совершения.

Комплект на выходе после решения конкретной задачи (процедуры, операции) — материалы и данные, требуемые после ее завершения.

Недостатки неполного комплекта

Чтобы полностью понять и оценить концепцию полного комплекта, важно понять недостатки работы с неполным комплектом. Продемонстрируем их в трех областях здравоохранения: ED, операционной и закупке ЛП. Ниже представлено несколько нежелательных последствий попытки работы с неполным комплектом.

Большее количество незавершенной работы

Любой специфической задаче в медицине соответствует определенный процесс. В примере с ED такой процесс включает в том числе сбор анамнеза пациента, осмотр медсестрой и врачом, проведение медицинских исследований и заключение врача о выписке пациента домой, переводе в другое отделение или о его принятии в больницу. НЗР в ED может быть представлена людьми, ожидающими завершения процесса принятия их врачом. Использование неполного комплекта является причиной возникновения большего количества НЗР, что означает большее количество людей, ожидающих в ED, поскольку для завершения специфической задачи неизменно требуется получение дополнительных компонентов. Например, если пациенту в ED нужна консультация специалиста и консультант начинает осмотр без наличия полного комплекта (т.е. всех результатов лабораторных исследований, результатов визуализационной диагностики и электрокардиографии), то специалисту может потребоваться еще один осмотр пациента после того, как будут получены эти результаты. Это увеличивает время ожидания пациента, консультирующий врач не всегда доступен, он, как правило, является узким местом. Конечно, для экстренных случаев и случаев наличия опасности для жизни пациента можно установить комплект неотложной информации для принятия решения.

Более длительное время реагирования

Время реагирования — время от начала процесса до его окончания. В операционной время реагирования — время с момента, когда пациента привозят в операционную, до момента, когда его возвращают в отделение или перевозят в отделение интенсивной терапии. Линейное (пропорциональное) отношение между уровнем НЗР и временем реагирования «производства» широко обсуждалось [Шонбергер (Schonberger), 1986]. Это означает, что чем больше неполных комплектов, тем больше НЗР и, следовательно, продолжительнее время реагирования. Поскольку время реагирования считается источником тактического и стратегического преимущества организации, крайне важно применять все возможности для его сокращения. Если пациент прибывает в операционную без полного комплекта (например, отсутствуют данные об электролитах), анестезиолог может принять решение об отмене операции, пока не будут получены результаты анализов. В любом случае неполный комплект вызывает увеличение длительности времени реагирования.

Разрыв между фактическим и запланированным временем реагирования

Сложно оценить время реагирования, если отсутствует основная часть информации, и сложно предсказать, когда отсутствующая часть будет получена. Более длительное время реагирования усложняет планирование и составление графика, что приводит к неэффективной работе операционной. Например, когда пациент прибывает с неполным комплектом на рутинную процедуру или исследование (колоноскопию, например), сложно предсказать время реагирования. Однако когда комплект полный, время отклонения будет небольшим.

Низкое качество и необходимость большего количества переделок

Как обсуждалось в главе 59, избыточные НЗР приводят к снижению уровня сервиса и качества медицинских услуг. Пациентам, поступающим с неполным комплектом, обычно приходится слишком долго ждать в неподходящих для этого условиях. Когда приходят недостающие материалы или информация, врачам приходится осматривать пациентов второй или даже третий раз. Несомненно, это приводит к снижению качества оказания услуг. Результат лечения также может быть ухудшен; и тот факт, что пациент, поступающий с неполным комплектом, осматривается два или три раза иногда другим врачом или другой сменой, вызывает серьезное снижение качества лечения.

Пропускная способность

Количество пациентов, оперируемых в конкретные интервалы времени, представляет собой пропускную способность операционной. Использование неполных комплектов в операционной приводит к снижению ее пропускной способности.

Снижение производительности

Использование неполного комплекта повышает и время подготовки операционной для следующего пациента, и время, требуемое для каждого пациента, учитывая необходимость двойной обработки. В условиях работы с документами, например, связанными с закупкой ЛП для медицинской организации, использование неполного комплекта снижает эффективность примерно на 80% [Ронен (Ronen), 1992]. Это значит, что в медицинских логистических системах длительность процесса, занимающего 1,0 человеко-час при использовании полного комплекта, может увеличиться до 1,8 человеко-часов.

Более высокие операционные затраты

Высокий уровень НЗР является причиной увеличения операционных затрат в связи с ростом расходов на содержание НЗР, увеличением количества отходов и дополнительной работы. Как отметил Шонбергер (Schonberger) (1986), любая операция, которая не добавляет стоимости процессу, является непроизводительным расходом. Низкое качество влечет за собой увеличение расходов, поскольку требуется выполнить больше работы [Деминг (Deming), 1986] для завершения операции. Двойная наладка увеличивает расходы на выполнение задачи.

Снижение мотивации персонала

Использование неполного комплекта раздражает. Мотивация сотрудников и их доверие к системе снижаются, если им приходится выполнять большее количество ненужной работы. Ярким примером является врач на дежурстве в ED, который должен осматривать большое количество пациентов три или более раз только потому, что при первом осмотре был неполный комплект.

Повышение сложности и контроля

При работе с неполным комплектом контроль системы усложняется, а иногда становится невозможным.

Прилагается меньше усилий для обеспечения прибытия недостающих элементов комплекта

Предоставление неполного комплекта дает иллюзию, что предпринимаются все попытки для завершения работы.

Что является препятствием для использования полного комплекта?

Если выгода от использования полного комплекта настолько очевидна, почему он не используется чаще? Ответ часто связан с определенными трудностями при сборке полного комплекта.

Синдром эффективности

«Синдром эффективности» представляет собой стремление использовать ресурсы как можно больше. Следование ошибочному представлению, что сотрудники должны быть всегда заняты, является причиной того, что менеджеры вынуждают их работать с неполными комплектами. Однако это означает увеличение НЗР, уменьшение пропускной способности и увеличение операционных затрат.

Основной способ избавления от синдрома эффективности — существенное изменение в управлении организацией, например, внедрение системы управления качеством [Деминг (Deming), 1986], применение теории ограничений или подхода JIT, а также интеграция полного комплекта в эту общую концепцию управления. На самом деле, практика полного комплекта лучше всего работает, когда она является частью общей философии управления.

Синдром эффективности контрпродуктивен, если у процесса имеется ограничение или избыточная мощность. В условиях узкого места всегда есть другие рабочие задачи, которые можно выполнить для увеличения пропускной способности системы. В случае избыточной мощности имеется соблазн применять неполный комплект только для того, чтобы занять «ресурсы». Однако для этого нет никаких оснований, поскольку избыточная мощность означает более короткое время реагирования. Таким образом, фактически нет никаких преимуществ для начала работы с неполным комплектом.

Соблазн ответить незамедлительно

Хорошо известно, что чистое время производственного процесса является только малой частью общего времени реагирования. Например, среднее время реагирования в крупном ED составляет около четырех часов, в то время как фактическое время осмотра пациента и проведения исследований составляет только около 25 минут. Иногда врачи начинают осмотр пациента с неполным комплектом из-за соблазна незамедлительного отклика. Однако это не означает, что врач сможет завершить процедуру без наличия всей необходимой информации.

Желание сотрудников продемонстрировать стремление работать

В результате давления руководства сотрудники лаборатории, медсестры и даже врачи выражают свое стремление работать путем выпуска неполных комплектов в терапевтическое или хирургическое отделение. Конфликт неиспользования полного комплекта представлен на схеме разрешения конфликта на рис. 61.1.

Рис. 61.1. Схема разрешения конфликта при помощи использования полного комплекта

Концепция полного комплекта в системе здравоохранения

При работе с бумажными документами в медицинских организациях работа должна начинаться только при условии полного комплекта. Например, при закупке ЛС процесс должен начинаться только при наличии полного комплекта всех необходимых документов и информации. В таких случаях назначается ответственный, который уполномочен осуществлять подачу полного комплекта.

Колоноскопия — один из наиболее значимых диагностических и терапевтических методов эндоскопии, поскольку с его помощью можно диагностировать потенциально излечимый рак толстого кишечника, который невозможно выявить при помощи других техник диагностики. Эндоскопия также может применяться для удаления потенциально предраковых аденоматозных полипов. Большинство первоначальных колоноскопий выполняется в гастроэнтерологическом отделении для уточнения результатов ирригоскопии или для установления причины желудочно-кишечного кровотечения. Возможность исследовать всю толстую кишку также важна при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и пациентов, имеющих в семейном анамнезе полипы или рак толстой кишки. Полный комплект для колоноскопии включает различное медицинское оборудование и лекарства, которые требуются для процедуры. Важной процедурой перед началом колоноскопии является подготовка пациента при помощи слабительных, клизм или лаважа кишечника невсасывающимся раствором электролитов. Для проведения надлежащей подготовки пациента требуется минимум 24 ч. Если пациент не готов к колоноскопии на следующий день, приглашается следующий пациент. Однако он также может быть не подготовлен, что приводит к необходимости повторной колоноскопии. Возникает двойной ущерб: пустая трата медицинских ресурсов и недополучение пациентом надлежащей МП. Более того, результаты колоноскопии неподготовленному пациенту могут привести к постановке неверного диагноза. Если бы гастроэнтерологическое отделение работало с полным комплектом, такие ситуации возникали бы реже. В связи с этим важно выдать сотрудникам указания не включать в график проведения колоноскопии пациентов, которые не прошли полной подготовки. Предпочтительнее потратить некоторое количество времени и ресурсов впустую из-за отмены процедуры, чем начать процедуру без полного комплекта.

Можно использовать другие методы для улучшения функционирования отделения. Например, если коэффициент отмены составляет 10%, то график проведения колоноскопии следует составлять с 10-процентным превышением мощности отделения и затем, за три дня до установленной даты, обзванивать всех пациентов для подтверждения их визита. Применение метода полного комплекта повысит производительность и качество медицинских услуг отделения по меньшей мере на 30%.

Один из авторов данной книги был включен в лист ожидания хирургической операции по поводу удаления грыжи. При поступлении в больницу его спросили, какие ЛП он принимает. Он ответил, что принимает только витамины и аспирин в низких дозах. Медсестра с удивлением спросила, предупреждали ли его о необходимости прекращения приема аспирина за 10 дней до операции. Его об этом не предупреждали; прием в клинику был отменен, а операция отложена. В результате в отделении была пустая койка и окно в расписании работы операционной, ценные ресурсы были потрачены впустую. Неполные указания, выданные пациенту, являются примером неполного комплекта и его нежелательных последствий.

Как показано в следующих подразделах, применение концепции полного комплекта в здравоохранении хорошо поддерживается современными философиями и инструментами управления, такими как теория ограничений, управление качеством (см. главу 66) и подходом JIT.

Поддержка теории ограничений

В соответствии с теорией ограничений цель медицинской организации — предоставление медицинских услуг высокого качества. Использование концепции полного комплекта увеличит количество пациентов, получающих качественную медицинскую помощь, и их удовлетворенность. В терминологии теории ограничений работа с неполным комплектом рассматривается в качестве «стратегического ограничения» и, следовательно, такой работы следует избегать.

Поддержка концепции управления качеством

Организация, которая работает в соответствии с принципами системы управления качеством, в скором времени придет к необходимости применения концепции полного комплекта. В ходе непрерывного улучшения качества медицинской деятельности будет обнаружено множество недостатков (например, большое количество НЗР, неправильная постановка диагнозов пациентам и т.д.) при использовании неполных комплектов. Инструменты управления качеством — контрольные графики, схема Парето и прочие — помогают контролировать и обеспечивать процесс использования полных комплектов. Цикл контроля управления качеством должен выявлять случаи выявления с неполными комплектами. Контроль времени реагирования поможет выявить нестандартные партии. Схема причинно-следственных связей поможет выявить коренную проблему. Схема Парето продемонстрирует основные источники вклада в это явление (классификация либо по клиентам, либо по отсутствующим позициям). Сокращение времени реагирования, отслеживаемое при помощи соответствующего контрольного графика, продемонстрирует улучшение.

Применение полного комплекта в медицинских организациях

Для применения концепции полного комплекта следует выполнить следующие шаги.

  1. Внедрение концепции полного комплекта должно являться частью существенных изменений в организации. Концепция должна применяться совместно с подходом JIT, системой управления качеством или теорией ограничений.
  2. Высшее руководство должно участвовать в процессе. Без поддержки высшего руководства может начаться давление по обработке неполных комплектов со стороны менеджеров среднего звена, поскольку они убеждены, что это ускорит работу.
  3. В каждом отделении должен быть назначен один ответственный сотрудник. Обычно это контролер («лицо, осуществляющее отбор»), т.е. лицо, осуществляющее передачу комплекта или пациентов в процесс. Это должно осуществляться на основании тактического отбора.
  4. Процесс необходимо отслеживать и контролировать: требуется составить схему Парето, классифицируя неполные комплекты по типам лечения, типам пациентов или по отсутствующим компонентам. При помощи техники установления причинно-следственных связей (диаграммы «рыбья кость», следствие-причина-следствие и т.п.) выявляются причины и предпринимаются корректирующие действия. Также хорошие результаты могут дать стандартные управленческие способы улучшения процессов.
  5. Необходимо сообщить сотрудникам и внутренним клиентам об изменениях и создать специальные рабочие группы для решения этого вопроса. В процессе обучения можно использовать симуляционные и демонстрационные материалы на персональных компьютерах.
  6. Необходимо уведомить внешних клиентов (таких как HMO), что для них будет обеспечено выполнение задач в установленные сроки и более короткое фактическое время реагирования, если они будут предоставлять полные комплекты. Например, HMO необходимо сообщить, что лаборатории используют концепцию полного комплекта и, следовательно, ожидают, что все пациенты будут поступать с полным комплектом.
  7. Термин «полный комплект» необходимо пересматривать по мере необходимости в соответствии с обстоятельствами. Хорошее правило: работай обдуманно и избегай инерции.
  8. Компоненты и материалы необходимо заказывать в полном комплекте. Вместо заказа у поставщика партий одинаковых компонентов следует заказать комплект. Это относится и к внутренним, и к внешним поставщикам.
  9. Все действия необходимо синхронизировать таким образом, чтобы комплект на выходе текущего действия являлся комплектом на входе следующего действия.
  10. Компоненты и процедуры должны быть, по возможности, стандартизированы. Чем больше стандартизированных позиций, тем выше вероятность доступности полного комплекта.

Значение для информационных систем управления в здравоохранении

Отдел информационных систем управления (management information systemMIS) в организации должен оказывать поддержку персоналу путем предоставления определенных инструментов для создания полных комплектов. Таким образом, следует разработать процедуру управления полным комплектом. Для любого действия отдел информационных систем управления должен предоставить соответствующие документы и информацию, требующиеся для составления полного комплекта, и удостовериться, что действие не будет продолжаться, пока комплект не станет полным.

Отдел информационных систем управления может обеспечивать формирование полного комплекта путем создания списка для его автоматизированного контроля с указанием недостающих позиций. В случаях, когда у МО имеется хранилище данных, необходимая информация может предоставляться автоматически. Кроме того, в системе внутренней сети можно осуществлять поиск недостающих позиций. Если некоторые позиции комплекта созданы за пределами организации, то могут использоваться специальные приложения для автоматизированной поставки недостающих позиций. Для этого необходим обмен электронными данными, объединенными в одну сеть [Хелцер (Hölzer) и другие, 1999]. Компьютеризированная система, использующая концепцию полного комплекта, может уменьшить количество времени, требующегося для одобрения Администрацией по контролю качества пищевых продуктов и ЛП США (Food and Drug Administration) нового ЛС. В этом случае будет происходить автоматический сбор многих позиций путем сканирования, их индексирование для быстрого поиска, применение автоматических контрольных списков и только после формирования полного комплекта произойдет его отправка в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Информационные системы, которые поддерживают концепцию полного комплекта, могут быть частью системы планирования ресурсов или другой управленческой системы [Зукри,
Йасин и Норрис (Czuchry, Yasin и Norris), 2000].

Значение для отдела закупок и логистического обеспечения медицинских организаций

Необходимо, чтобы отдел закупок изменил свои процедуры в соответствии с концепцией полного комплекта.

  • Покупать только полные комплекты. Заказы должны оформляться на комплекты, а не на компоненты.
  • В результате отдел закупок будет вынужден работать с меньшим количеством поставщиков и закупать большее количество позиций у каждого поставщика.
  • Поставщики будут оцениваться не только по цене, времени реагирования и качеству, но и по полноте комплектов.

Результаты применения на практике

Изучение медицинских и промышленных организаций, которые внедрили концепцию полного комплекта, показало снижение НЗР и сокращение времени реагирования в три раза. В системе здравоохранения использование полных комплектов вместе с применением концепции небольших партий и планирования в соответствии с методом DBR, а также тактического отбора привело к существенному повышению (на десятки процентных пунктов) пропускной способности.

Хотя очень рано давать какую-либо всеобъемлющую оценку значимости внедрения концепции полного комплекта в МО, предварительные результаты показывают существенное улучшение в следующих областях: ED, операционные, амбулаторные МО и отделение визуализационных исследований.

Резюме главы

Полный комплект — устоявшаяся концепция, проверенная и зарекомендовавшая себя в производстве, обладающая значительным потенциалом для улучшения процессов в МО. Концепция может использоваться для получения конкурентных преимуществ в результате сокращения времени реагирования, понижения цен и повышения качества медицинских услуг.

Опыт показывает, что система здравоохранения — среда, в которой концепция полного комплекта может применяться со многими положительными эффектами. Опыт обучения руководства, врачей, медсестер и других сотрудников медицинских и фармацевтических организаций показывает, что во многих случаях практикующим врачам требуется наличие формально закрепленной структуры полного комплекта, несмотря на их хорошую интуицию по поводу его комплектности. Им нужны теоретическое обоснование и методологическая основа, представленные в данной главе, чтобы лучше справляться с давлением контролеров в отношении работы с полными комплектами. Сегодня у медицинских работников нет управленческой поддержки, позволяющей отказаться от работы с неполными комплектами. Задача данной главы — вдохновить руководство МО обеспечить такую поддержку.