Пандемия COVID-19: уроки и рекомендации для здравоохранения РФ

2.1. Уроки пандемии

С момента, когда в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале пандемии коронавирусной инфекции 2019 г. (COronaVIrus Disease 2019 — COVID-19), до сдачи в печать этой книги прошло почти два года. Несмотря на то что сегодня созданы и применяются эффективные вакцины, которые снижают госпитализации и смертность от новой коронавирусной инфекции, битва с пандемией еще продолжается. На 1 ноября 2021 г. общее число зараженных в мире составило 245 млн человек, количество умерших достигло
5 млн человек (вторая по частоте причина смерти в мире), и эти показатели продолжают расти. Получили одну дозу вакцины 49% населения мира (3,9 млрд человек), полностью провакцинированы – 38% (3 млрд человек).

Пандемия продолжает оказывать огромное влияние на все сферы нашей жизни — социально-экономические и демографические показатели, здоровье и психологический настрой людей. За эти полтора тяжелейших года системы здравоохранения, включая службы общественного здоровьяСлужба общественного здоровья («public health»), в РФ аналог — санитарно-эпидемиологическая служба, входящая в Роспотребнадзор., и медицинские работники всего мира столкнулись с беспрецедентной нагрузкой. Для российского здравоохранения это был особенно нелегкий вызов — еще до пандемии в отрасли накопились серьезные проблемы: дефицит кадров и стационарных коек, недостаточное финансирование (см. главу 1).

Система здравоохранения страны выдержала эти испытания и продолжает держать удар ценой повсеместных примеров героизма и самоотверженного труда медицинских работников, а также интенсивной работы руководителей здравоохранения во главе с Минздравом России. Российским ученым, наряду с учеными развитых стран, одним из первых в мире удалось разработать и зарегистрировать эффективную вакцину от COVID-19. Сегодня в РФ зарегистрировано уже 4 вакцины от этой инфекции, однако дополнительная смертность от новой коронавирусной инфекции и других причин в нашей стране сохраняется одной из самых высоких в мире и продолжает расти.

Крайне важно проанализировать уроки пандемии и понять, почему одни страны смогли сохранить своих людей, а другие, как РФ, продемонстрировали сверхсмертность. В данной главе на основе сравнения объективных социально-экономических и демографических показателей, состояния и деятельности системы здравоохранения в РФ и других странах сформулированы рекомендации, которые позволят избежать таких потерь в будущем. Отдельные разделы посвящены рекомендациям ВОЗ по предотвращению будущих пандемий на глобальном уровне, позитивному опыту работы медицинских организаций в условиях пандемии и снижению ее негативных последствий на состояние медицинских работников.

Главный урок пандемии, который можно вынести даже без детального анализа и который очевиден для многих: здравоохранение — не просто расходная статья бюджета, а основа безопасности и устойчивости любого государства.

2.2. Рекомендации ВОЗ по предотвращению пандемий на глобальном уровне

В июле 2020 г. генеральным директором ВОЗ была создана Независимая комиссия по оценке готовности к пандемии. В ее составе 13 экспертов, в том числе бывшая президент Либерии Эллен Джонсон-Серлиф и бывшая премьер-министр Новой Зеландии и экс-глава Программы развития Организации Объединенных Наций (ООН) Хелен Кларк. По итогам работы Комиссии в мае 2021 г. был опубликован доклад «Пандемия COVID-19 должна стать последней» [1].

Главные проблемы, которые выявила Комиссия: поздний ответ правительств, бессистемная подготовка, скудное финансирование мер по борьбе с пандемией, плохое взаимодействие стран на глобальном уровне, недостаточные полномочия ВОЗ. При этом Комиссия отмечает, что несомненным успехом в борьбе с пандемией был самоотверженный труд медицинских работников, успехи ученых в разработке вакцин, открытость научных данных, а также то, что высокий уровень экономического развития страны не всегда означает успех в борьбе с пандемией.

Главные рекомендации Комиссии:

I. Для завершения пандемии на глобальном уровне и ликвидации неравенства жителей разных стран в их возможности принять необходимые меры в этом направлении странам с высоким уровнем доходов необходимо:

  • предоставить 92 странам с низким и средним уровнем дохода по линии инициативы COVAX (сотрудничество в интересах справедливого доступа к вакцинам против COVID-19 во всем мире) не менее одного млрд доз вакцин не позднее 1 сентября 2021 г. и более двух млрд доз к середине 2022 г.;
  • Всемирной торговой организации и ВОЗ следует провести совещание с участием основных стран и ведущих предприятий-изготовителей вакцин в целях согласования добровольной выдачи лицензий и передачи технологий, касающихся вакцин от COVID-19;
  • каждой стране надлежит применять нефармацевтические меры в сфере общественного здоровья в таких масштабах, которые требует эпидемиологическая ситуация, и при этом необходимо исходить из научно обоснованной стратегии, согласованной на самом высоком государственном уровне.

II. Политическое руководство и координация в международных масштабах должны осуществляться на уровне глав государств и правительств. Для этого рекомендовано учредить Всемирный совет по отражению угроз в сфере здравоохранения высокого уровня.

III. Предоставить ВОЗ больше независимости, полномочий и финансовых средств, в том числе путем предоставления средств, не имеющих целевой направленности. Укрепить полномочия и усилить независимость Генерального директора и региональных директоров, в том числе путем их избрания на семилетний срок. Установить приоритеты в отношении качества и эффективности работы сотрудников ВОЗ на всех уровнях, а также деполитизировать процесс найма на работу (особенно применительно к сотрудникам высокого уровня), придерживаясь таких критериев, как заслуги и компетентность.

IV. Прилагать усилия в целях обеспечения готовности уже сегодня для предотвращения кризисов в будущем. Правительствам всех стран следует внести надлежащие коррективы в национальные планы готовности в соответствии с целевыми и контрольными показателями, которые ВОЗ надлежит разработать в течение 6 месяцев, обеспечив наличие соответствующих специалистов, логистики и финансирования, что необходимо для преодоления будущих кризисов в сфере здравоохранения.

V. Создать новую гибкую оперативную систему мониторинга, информирования и оповещения с использованием современного цифрового оборудования. В будущем чрезвычайную ситуацию в области общественного здоровья международного значения следует объявлять, когда это оправдано, исходя из принципа предосторожности и действуя на основании четких, объективных и гласных критериев.

VI. Учредить заранее согласованную платформу для закупки, поставки и распределения важнейших товаров и услуг.

VII. Изыскать новые источники международного финансирования систем готовности и реагирования на пандемию путем учреждения Международного фонда финансирования борьбы с пандемией с объемом поступления средств около $5–10 млрд в год, а в кризисной ситуации — до $50–100 млрд.

VIII. Главам государств и правительств надлежит назначить национальных координаторов по борьбе с пандемией, которые будут нести перед ними ответственность и будут уполномочены в государственных масштабах осуществлять координацию в области оценки готовности к пандемии и эффективности ответных мер. Необходимо укрепить междисциплинарный подход в службах общественного здоровья, ежегодно проводить учения, повысить уровень социальной защищенности работников здравоохранения.

2.3. Влияние пандемии на социально-экономические и демографические показатели в разных странах

Для сравнения с РФ были выбраны следующие развитые и развивающиеся страны: Австралия, Бразилия, Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Польша, США, Тайвань, Южная Корея. На рис. 2.1 представлен ВВП на душу населения названных стран в 2019 и 2020 гг. в $ППС, который характеризует уровень их экономического развития. Видно, что самый высокий показатель сложился в Норвегии и США (63,6 и 60,2 тыс. $ППС), а РФ находится почти на уровне Польши (26,5 и 32,2 тыс. $ППС соответственно).

Рис. 2.1. Динамика валового внутреннего продукта на душу населения в 2019–2020 гг.

Самый высокий уровень падения ВВП на душу населения среди рассмотренных стран в 2020 г. по сравнению с 2019 г. наблюдался в Великобритании, Германии и Бразилии (на 10,3; 5,1 и 4,7% соответственно). В РФ за этот период ВВП на душу населения снизился на 2,8%.

На рис. 2.2 представлены показатели дополнительной смертности населения в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и смертности населения от COVID-19 в 2020 г. Столбики показывают дополнительное число умерших в 2020 г. по сравнению с 2019 г. на 1 млн населения, из них серая часть столбиков — число умерших от СОVID-19, а черные точки — прирост общей смертности в процентах.

Рис. 2.2. Показатели дополнительной смертности в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в некоторых развитых и развивающихся странах

На рис. 2.2 видно, что в 2020 г. в РФ по сравнению с другими странами самый высокий показатель дополнительной смертности в расчете на 1 млн населения (2323 случая), он на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в 5 раз выше, чем в Германии, в 14 раз выше, чем в Южной Корее. В таких странах, как Австралия, Норвегия и Япония, смертность в 2020 г. даже уменьшилась. В процентном отношении в РФ прирост смертности в 2020 г. также один из самых высоких в мире — 18%, выше только в Казахстане и Киргизии — 22% и 20% соответственно. Видно также, что в РФ, в отличие от большинства других стран, более половины дополнительной смертности не связано с COVID-19. Это связано с тем, что в системе здравоохранения нашей страны не оказалось дополнительных мощностей для лечения пациентов с другими диагнозами, все силы были брошены на борьбу с новой коронавирусной инфекцией (подробно см. далее). Потери экономики от этой дополнительной смертности огромные и, по оценкам академика РАН А.Г. Аганбегяна, составляют 9 трлн рублей, что в 3 раза больше, чем падение ВВП в 2020 г.

При этом смертность в 2021 г. в РФ продолжает расти. За 9 месяцев 2021 г. по сравнению с 2019 г. прирост смертности составил 28%, или 373 тыс. человек.

Таким образом, в РФ в 2020 г. по отношению к 2019 г. на фоне незначительного падения ВВП (2,8%) наблюдается самый высокий показатель дополнительной смертности населения от всех причин по сравнению с другими странами. По оценкам экспертов, потери экономики от этой дополнительной смертности в 3 раза больше, чем произошедшее падение ВВП.

2.4. Факторы, повлиявшие на сверхсмертность в РФ во время пандемии

После анализа результатов пандемии в разделе 1.3 возникают вопросы, какие факторы привели в 2020 г. к сверхсмертности в РФ по сравнению с другими странами и что именно было предпринято правительствами тех стран, которые добились успеха в этом направлении. Для ответа на эти вопросы проведен анализ готовности изучаемых стран к инфекционным угрозам массового характера, системы управления борьбой с пандемией, путей выявления и сдерживания ее распространения (табл. 2.1). На рис. 2.3а, рис.2.3b, рис.2.4, рис.2.5, рис. 2.6, рис. 2.7 оценены мощности и финансирование систем здравоохранения, результаты вакцинации. В разделе 2.5 приведено более детальное описание мер, принятых в восточноазиатских странах (Китай, Тайвань, Южная Корея), где практически не было дополнительных смертей, и в европейских странах (Германия, Норвегия), из них в Германии дополнительная смертность в расчете на 1 млн населения была в 5 раз меньше, чем в РФ, а в Норвегии ее вообще не было.

Таблица 2.1. Управление борьбой с пандемией COVID-19 и противоэпидемические меры [37, 38]

Страна Управление Готовность Выявление Сдерживание Информаци­онная работа
с населением
РФ (см. также раздел 1.4) Оперативный штаб на уровне Правительства РФ (не Минздрава России), недостаточная координация действий между центром и регионами, между Минздравом России и Роспотребнадзором Не было Национального плана действий, недостаточные мощности инфекционной службы Высокий уровень тестирования, но недостаточное отслеживание контактов Во время первой волны меры по ограничению социальных контактов были аналогичны принятым в других странах. Во время второй и третьей волн не были закрыты места скопления людей — рестораны, спортивные клубы и др., а также наблюдалась низкая приверженность населения масочному режиму и ограничению контактов Недостаточная, несистемная, что привело к низкому доверию населения к вакцинации
Бразилия [39, 40] Из-за отрицания серьезности ситуации высшим руководством страны ответ на пандемию был несистемным и хаотичным. Реализацией мер руководило министерство здравоохранения страны, однако за время пандемии сменилось 3 министра В стране в начале эпидемии не хватало средств индивидуальной защиты (СИЗ), шприцев, аппаратов искусственной вентиляции легких Тестирование было недостаточным, контакты практически не отслеживались В начале эпидемии министерство здравоохранения Бразилии объявило чрезвычайную ситуацию, но ограничительные меры были довольно быстро отменены из-за официальной позиции Президента и Правительства, некоторые регионы самостоятельно вводили локдаун при нарастании случаев заражений Крайне противоречивая с отрицанием научных данных со стороны официальных властей
Великобритания [41] Действовал штаб на уровне правительства, который возглавлялся министром здравоохранения и социальной защиты. Решения принимались централизованно согласно закону, принятому Парламентом в марте 2020 г. Он предоставлял правительству полномочия в сфере государственной системы здравоохранения и социальной защиты для регулирования школ, полиции, пограничных войск, местных советов, похорон и судов Эксперты отмечают, что ответ Великобритании на первую волну коронавирусной инфекции был запоздалым, и это привело к дополнительным смертям. В стране действовал Национальный план (трехфазная система закрытия), который был принят в 2011 г. во время эпидемии гриппа. Было принято четыре аспекта стратегии борьбы с эпидемией: сдерживание, задержка, исследование и смягчение последствий Теоретически существовал потенциал для проведения >200 тыс. тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) в день, но службам общественного здоровья не хватало для этого мощностей. Централизованные системы тестирования и отслеживания контактов подверглись сильной критике. Местные органы общественного здоровья взяли на себя часть работы по отслеживанию контактов, первоначальная попытка разработать специальное приложение потерпела неудачу, Шотландия и Северная Ирландия внедрили свои собственные приложения Требование социальной дистанции не менее 1 м, а также масочный режим в помещениях, однако некоторые противоречия в рекомендациях подорвали общественную поддержку правительства. Прибывшие из определенных стран контролировались и должны были самостоятельно изолироваться дома в течение 14 дней. В связи с дефицитом коечных мощностей к оказанию помощи были привлечены все частные медицинские организации. Срочно был развернут временный госпиталь на 4000 коек в выставочном центре ExCeL London. Для оказания помощи правительству было привлечено министерство обороны, включая военно-воздушные силы Правительство проводило ежедневные вечерние пресс-конференции, в основном с участием премьер-министра Бориса Джонсона, министров кабинета и старших научных советников. Все крупные провайдеры мобильной телефонной связи, действуя по запросу правительства, рассылали СМС-сообщения о принятии необходимых мер. С марта 2020 г. на BBC транслировались специальные передачи
Германия (см. также раздел 1.5) Система централизованного управления на уровне Министерства здравоохранения, принят Национальный план по борьбе с пандемией, который адаптировался в каждом регионе Страна продемонстрировала быстрый ответ и согласованные действия Непрерывное увеличение тестовой мощности до более чем 150 тыс. ПЦР-тестов в день, отслеживание контактов в ручном режиме и приложении для мобильного телефона, внедренном в июне 2020 г. В качестве показателя используется репродуктивное число заболевших в течение семи дней на 100 тыс. жителей (не более 50 случаев на 100 тыс.) Требование социальной дистанции 1,5 м и масочный режим там, где безопасное дистанцирование невозможно; несмотря на первоначальную общественную поддержку, возникла некоторая усталость. Жесткое ограничение контактов и массовых скоплений людей во время второй волны. Люди, въезжающие в Германию из страны, обозначенной как зона риска, обязаны пройти карантин
Китай (см. также раздел 1.5) Централизованное управление на уровне правительства Опыт борьбы с эпидемией тяжелого острого респираторного синдрома (SARS — severe acute respiratory syndrome coronavirus) (2003 г.) Массовое тестирование и выявление контактов (все население Уханя — 11 млн чел. — в течение 5 дней) Принудительная карантинизация инфицированных и их контактов, жесткий локдаун даже при возникновении единичных случаев инфекции Массовая активная коммуникативная кампания
Норвегия (см. также раздел 1.5) Централизованное управление, штаб возглавлял министр здравоохранения Долгосрочный национальный план с вариантами изменений, намеченных на определенные даты. Быстрое реагирование и объективная оценка и отчетность данных Тестирование проводилось людям с симптомами, медицинским работникам и уязвимым группам населения, отслеживание контактов реализовывалось в ручном режиме и через специальные приложения Границы регионов открывались только с низким уровнем передачи инфекции, прибывшие из других регионов обязаны соблюдать 10-дневный карантин. Требование социальной дистанции 1 м, маски рекомендуется носить взрослым и молодым людям в общественном транспорте, где безопасное дистанцирование затруднено Частное и системное информирование населения. Граждане в целом соблюдают рекомендации и требования правительства, призыв объединить общие усилия создал сильный командный дух в стране
Южная Корея (см. также раздел 1.5) Штаб возглавлял министр здравоохранения Ответ на пандемию был быстрым и скоординированным. Принят триггерный подход к закрытию. Первый уровень применяется, если количество ежедневных новых случаев составляет <50, второй уровень — 50–100 случаев, а третий — >100 случаев Массовое тестирование на уровне 20 тыс. ПЦР-тестов в день, в том числе на пропускных пунктах и станциях. Осуществлялась передача записей из таможенных пунктов о передвижении граждан в медицинские учреждения, введена глобальная система определения местонахождения на основе истории транзакций по кредитным картам и видео- наблюдения Постоянно практикуется социальное дистанцирование 2 м и ношение масок. Все прибывшие должны подавать декларацию о состоянии здоровья, устанавливать приложение для мобильного телефона для отслеживания, проходить температурный скрининг, тестирование и соблюдать 14-дневный карантин Ежедневные брифинги министра и других специалистов. Правительство использует прозрачные методы коммуникации для обеспечения общественного согласия и поддержки, включая подробный отчет о новых случаях заболевания через веб-сайты, приложения для мобильных телефонов и текстовые оповещения

В целом в РФ во время первой волны пандемии были приняты своевременные и комплексные меры по защите населения от распространения массовой инфекционной угрозы, близкие к тем, которые реализовывались в других развитых странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и предприятий, отмена авиарейсов и всех общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение месяца удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения
пациентов с COVID-19. Были расширены объемы диагностического тестирования: в мае их уже проводилось свыше 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.), это был один из самых высоких показателей в мире [2]. Следует отметить, что в РФ буквально с первых дней были приняты и постоянно обновлялись методические рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции, на базе крупнейших специализированных федеральных медицинских организаций были созданы советы для консультирования специалистов в регионах. Правда, в рекомендациях по лечению достаточно долго присутствовали лекарственные препараты, неэффективность которых уже была доказана международными научными исследованиями, например, гидроксихлорохин [3]. Проблемы в этот период, связанные с огромным одномоментным поступлением тяжелых пациентов с новой коронавирусной инфекцией в медицинские организации, были близки к тем, с которыми сталкивались и другие европейские и североамериканские страны. Это дефицит средств индивидуальной защиты, аппаратов искусственной вентиляции легких, запасов кислорода, нехватка медицинских кадров.

Однако, несмотря на схожесть проблем и мер, принятых во время первой волны, в РФ, в отличие от большинства других стран, по итогам 2020 г. была зарегистрирована сверхвысокая дополнительная смертность как от коронавирусной инфекции, так и других причин, и она продолжает расти. Ниже перечислены и проанализированы факторы, которые могли повлиять на это.

1. Высокая заболеваемость в течение всего периода пандемии. Всего в РФ до августа 2021 г. было три волны эпидемии, сопровождавшиеся ростом заболеваемости. Первая (апрель–июнь 2020 г.) — с ростом заболеваемости на пике свыше 10 тыс. новых случаев в сутки, вторая (октябрь 2020 г. — февраль 2021 г.) — с пиком заболеваемости до 27 тыс. случаев в сутки. Третья волна началась в июне 2021 г. с суточной заболеваемостью в июле и августе до 21 тыс. Следует отметить, что в периоды затишья заболеваемость не опускалась ниже 5–8 тыс. случаев в сутки. Сравнение РФ с Германией и Польшей по заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в расчете на 100 тыс. населения представлено на рис. 2.3, а и рис. 2.3, b, часть рисунка — «а» представляет официальные данные, «б» — расчеты, сделанные для всех стран Институтом измерения показателей и оценки состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation). Они показывают истинную картину заболеваемости на основе анализа показателей смертности, а также с учетом возможных недоучтенных случаев новой коронавирусной инфекции. Неучтенные случаи могут происходить в результате недостаточного тестирования, бессимптомного течения заболевания и снижения значения показателей органами официальной статистики. Видно, что в РФ реальный уровень заболеваемости и в периоды пиков эпидемии, и в периоды затишья был в несколько раз выше, чем в Германии и Польше, это представлено в официальных данных (см. рис. 2.3а). В результате высокого уровня заболеваемости в сочетании с низким уровнем провакцинированного населения росла смертность. Например, если реальная суточная заболеваемость составляет около 100 тыс. в сутки, или 3 млн новых случаев в месяц, то ежемесячная смертность от коронавирусной инфекции будет около 66 тыс. случаев из расчета, что в среднем по миру она составляет 2,2% от числа инфицированных. Вместе с тем научные данные говорят о том, что смертность пациентов, госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией, была выше, если заболеваемость в соответствующей местности (регионе) превышала средние значения [4, 5].

Рис. 2.3, а. Число подтвержденных случаев заражения COVID-19 на 100 тыс. населения, скользящая средняя за 7 дней

Более того, дополнительный поток пациентов, заболевших новой коронавирусной инфекцией, занимает мощности системы здравоохранения (стационарные койки, медицинские кадры), не позволяя в полном объеме оказывать помощь пациентам с другими диагнозами.

2. Отсутствие централизации управления на уровне Минздрава России. В РФ центр управления борьбы с пандемией (Оперативный штаб по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции) сформирован в Правительстве и его возглавляет вице-премьер по социальным вопросам. В Тайване, Южной Корее, Норвегии оперативный штаб и центр мониторинга ситуации находятся в министерстве здравоохранения во главе с министром здравоохранения, которому напрямую подчиняются руководитель службы общественного здоровья (в РФ — санитарно-эпидемиологическая служба) и заместители министров других ведомств (торговли и промышленности, таможенной службы, экономики и финансов, транспорта и др.), а также региональные штабы. Министр здравоохранения (врач по образованию) обладает широкими полномочиями и несет всю полноту ответственности за принятые решения. Такая структура управления позволяет без промедления и дополнительных административных проволочек управлять быстро меняющейся ситуацией во время пандемии, причем на основании мнения профессиональных специалистов в этой сфере; координировать действия противоэпидемического и медицинского характера; управлять вопросами поставки медицинского оборудования, лекарств и вакцин; принимать решения по пограничному контролю. При этом вопросы не срочного характера и/или требующие более высокого уровня согласования в РФ, как и во многих других странах, решаются на уровне Правительства.

Рис. 2.3, б. Расчетное число случаев заражения COVID-19 на 100 тыс. населения

Сегодня Минздрав России не обладает полномочиями по управлению регионами, организации централизованной закупки и поставки медицинских изделий и лекарств, а также по управлению санитарно-эпидемиологической службой. В результате, особенно в начале эпидемии, каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали «сами за себя», зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы, и действовали в соответствии с собственным пониманием ситуации. Мероприятия, за которые отвечала санитарно-эпидемиологическая служба, например, проведение диагностического тестирования, были не скоординированы с оказанием медицинской помощи. Так, диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потери документов. Оба ведомства (Минздрав и Роспотребнадзор) формировали свою статистику, что неизбежно приводило к противоречиям и дублированию функций.

В целом разобщенность управления санитарно-эпидемиологической службой и министерством здравоохранения неизбежно приводит к неэффективному управлению и расходованию и без того дефицитных ресурсов. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня она входит в отдельную структуру — Роспотребнадзор, который имеет множество других функций. Это неизбежно отвлекает внимание специалистов этого ведомства от задачи защиты населения от инфекций и эпидемий. Во всех развитых странах служба общественного здоровья (наш аналог санитарно-эпидемиологической службы) находится в структуре министерств здравоохранения (подробно см. табл. 24.1 в 24.4 «Деятельность и ресурсы инфекционной службы в РФ с 1990 по 2019 г., подготовка кадров»). Многие эксперты отмечают, что залог успеха в борьбе с инфекционными болезнями — это тесная совместная работа Минздрава и службы общественного здоровья [6].

Рис. 2.4. Обеспеченность практикующими врачами в РФ и других странах

3. Неподготовленность к эпидемии, дефицит мощностей инфекционной службы. В нашей стране после распада Советского Союза и перехода на рыночные рельсы, несмотря на ежегодный рост смертности и высокую заболеваемость инфекционными болезнями, сокращались мощности инфекционной службы (подробно см. главу 24). С 1990 по 2018 г. СКС от инфекционных болезней вырос в 1,6 раза и продолжает расти, причем сегодня 82% всех умерших по этой причине — граждане трудоспособного возраста (соответственно 27 из 33 тыс. человек). В 2018 г. этот показатель в РФ был в 3,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС. Первичная заболеваемость туберкулезом, инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусными гепатитами была в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС. На этом фоне мощности инфекционной службы сокращались (якобы как неэффективные и невостребованные в рыночной экономике): обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. — на 18%. Причем такая неблагоприятная ситуация никак не отражалась в ежегодных докладах Роспотребнадзора, напротив, рапортовалось об успехах, соответственно, необходимые меры не принимались. Например, в отчете Роспотребнадзора (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году») написано: «В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)». Учения по чрезвычайным ситуациям инфекционного характера с гражданскими медицинскими организациями не проводились, протоколы работы в подобных ситуациях разработаны не были.

Все это ослабило скорость и мощность ответа при возникновении эпидемии коронавирусной инфекции в нашей стране. В то же время в каждой из стран Восточной Азии с учетом уроков прошлых эпидемий (тяжелого острого респираторного синдрома SARS и ближневосточного респираторного синдрома MERS)SARS (severe acute respiratory syndrome coronavirus) — тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) — вирусное заболевание органов дыхания, вызываемое коронавирусом SARS-CoV, эпидемия произошла в странах Юго-Восточной Азии в 2003 г. MERS (Middle East respiratory syndrome) — ближневосточный респираторный синдром (БВРС) — вирусное заболевание органов дыхания, вызываемое вирусом рода Betacoronavirus подсемейства Coronavirinae, эпидемия произошла в 2012 г. в странах Ближнего Востока. была создана серьезная служба экстренного реагирования — единый Центр управления по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения; приняты законы, которые позволяют властям оперативно реагировать в критической ситуации: регистрировать необходимые тест-системы, быстро вводить карантин и отслеживать контакты зараженных. Кроме того, медицинские учреждения модернизировали, сделав два входа — для инфицированных пациентов и пациентов с другими диагнозами, см. 2.5 «Уроки отдельных стран: Китай, Тайвань, Южная Корея, Норвегия».

4. Дефицит мощностей системы здравоохранения: стационарных коек и медицинских кадров. До начала эпидемии в РФ не хватало не только стационарных коек и специалистов инфекционного профиля, но и мощностей для оказания помощи по другим направлениям, не говоря уже о необходимых резервах. В РФ с 2012 по 2019 г. вследствие сокращения финансирования и ошибочно проведенной «оптимизации» произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 10% (на 43 тыс. человек). В результате в 2019 г. в РФ обеспеченность врачами оказалась на уровне «старых» стран ЕС и на 14% ниже, чем в Германии, на 24% ниже, чем в Норвегии, и в 3 раза меньше, чем в Тайване, см. рис. 2.4. Обеспеченность стационарными койками в РФ с 2012 по 2019 г. сократилась на 16% (на 170 тыс.), в результате она стала на 15% ниже, чем в Германии, и почти в 2 раза ниже, чем в Южной Корее, см. рис. 2.5. При этом в РФ, по сравнению с рассматриваемыми странами, самая низкая ОПЖ, соответственно, выше смертность и больше пациентов, нуждающихся в медицинской помощи.

Рис. 2.5. Обеспеченность больничными койками в РФ и других странах

Особенно тяжелая ситуация сложилась в РФ в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников — в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. человек), в том числе фельдшеров — в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. человек).

Сложившаяся ситуация привела к тому, что в момент пиков эпидемии, когда значительный коечный фонд был перепрофилирован для оказания помощи пациентам с COVID-19, в РФ катастрофически не хватало мощностей для оказания медицинской помощи по другим профилям. Соответственно, пациенты с болезнями системы кровообращения и другими заболеваниями не смогли получить необходимую помощь. Как следствие, в 2020 г., по сравнению с 2019 г., смертность от болезней системы кровообращения (БСК) возросла на 12%, 97,3 тыс. человек, подробно см. главу 3.

Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это только усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников.

5. Длительное недофинансирование здравоохранения государством, как следствие, дефицит мощностей и низкая доступность бесплатной медицинской помощи. Из всех рассмотренных стран в РФ один из самых низких уровней государственного финансирования здравоохранения. В течение последних 20 лет оно составляло 3,0–3,5% в доле ВВП, что в 1,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (например, в Чехии и Польше), и в 2,4 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС (например, в Норвегии и Германии). На рис. 2.6 видно, что государственные расходы на здравоохранение в РФ самые низкие (искл. Китай). Как следствие, в отрасли сложилась следующая ситуация: дефицит кадров, низкий уровень оплаты труда медработников, недостаточное обеспечение населения лекарствами, износ основных фондов учреждений. Причем в бюджете, принятом на 2021–2023 гг., дополнительный рост расходов на оказание бесплатной медицинской помощи (без учета средств на борьбу с пандемией) не предусмотрен, более того, за этот период государственные расходы на здравоохранение снижаются на 4% в постоянных ценах (см. главу 10).

Рис. 2.6. Государственные расходы на здравоохранение в РФ и других странах

Дополнительные средства, потраченные в сфере здравоохранения на борьбу с коронавирусной инфекцией, на 1 января 2021 г., по данным Счетной палаты РФ, составили около 600 млрд рублей, или 15% от общего объема финансирования 2019 г. (3,8 трлн рублей). Из них на оказание медицинской помощи больным коронавирусом — 10% (378,2 млрд рублей) и на стимулирующие выплаты медикам и госслужащим, непосредственно работающим с COVID-19, — 5% (231,7 млрд рублей)РБК: [электронный ресурс]: Счетная палата оценила величину расходов на борьбу с пандемией. URL:https://www.rbc.ru/economics/24/02/2021/6034d7659a7947b5e4403bdd (дата обращения: 20.08.2021). Оценка включает только расходы из резервного фонда правительства и не учитывает финансовое обеспечение всех антикризисных мер (в том числе служебную информацию), соответственно, названные расходы могут оказаться несколько больше.. Однако названных средств оказалось недостаточно, многие регионы и ТФОМС перенаправили средства, предназначенные для оказания помощи по другим профилям, на дорогостоящее лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией. По данным ФОМС, оно составляет в среднем 135 тыс. рублей, что в 3 раза больше, чем средства, заложенные на один случай госпитализации по Программе государственных гарантий. В результате часть медицинских организаций, непосредственно не участвующих в оказании помощи таким пациентам, лишилась необходимого финансирования (а значит, и средств на оплату труда персонала). Ситуацию с недофинансированием медицинских учреждений усугубило также то, что часть плановых вмешательств была отменена, а значит, и соответствующее поступление денежных средств. Это связано с тем, что в РФ медицинские организации вынуждены «зарабатывать», т.е. получают финансирование исходя из объема пролеченных пациентов. Например, в больнице города Каменск-Шахтинский (Ростовская область) практикующие врачи в течение 5 месяцев 2020 г. получали зарплату 15 тыс. рублей в месяц. По данным Счетной палаты, в начале 2021 г. из-за недофинансирования большинство государственных медицинских организаций оказались с высоким уровнем кредиторской задолженностиПарламентская газета: [электронный ресурс]: Счетная палата: регионам не хватает денег на программы обязательного медстрахования. URL: https://www.pnp.ru/politics/schetnaya-palata-regionam-ne-khvataet-deneg-na-programmy-obyazatelnogo-medstrakhovaniya.html (дата обращения: 20.08.2021), Vademecum: [электронный ресурс]: Маховик-затейник: как федеральный центр собирается вытаскивать участников системы ОМС из долговой ямы. URL: https://vademec.ru/article/makhovik-zateynik-_kak_federalnyy_tsentr_sobiraetsya_vytaskivat_uchastnikov_sistemy_oms_iz_dolgovoy_/ (дата обращения: 20.08.2021)., что потребовало выделения дополнительных средств из федерального бюджета в размере более 100 млрд рублейVademecum: [электронный ресурс]: ФФОМС раскрыл объем расходов ОМС на лечение COVID-19 в 2020 году. URL: https://vademec.ru/news/2021/07/22/ffoms-raskryl-obem-raskhodov-oms-na-lechenie-covid-19-v-2020-godu/ (дата обращения: 20.08.2021)..

Даже простые подсчеты показывают, что выделенных средств было недостаточно. Так, из-за эпидемии дополнительный поток пациентов с новой коронавирусной инфекцией в стационары увеличился на 4 млн человек (+14%) к числу госпитализаций в 2019 г.Среднее число пациентов с новой коронавирусной инфекцией, находящихся в период пандемии одновременно на лечении, составляло около 130 тыс. чел. (от 60 до 200 тыс.). Если в среднем они находились на койке 10 дней, то число дополнительных госпитализаций за год составило около 4 млн. ТАСС: [электронный ресурс]: Мурашко назвал регионы, ситуация с коронавирусом в которых вызывает наибольшую тревогу. URL: https://tass.ru/obschestvo/12066855 (дата обращения: 20.08.2021)., а число пациентов в первичном звене, требующих наблюдения во время острой фазы инфекции, дальнейшего лечения и реабилитации, проведения диагностики, вакцинации, а также вызовов скорой медицинской помощи, увеличилось как минимум на 20%.

Большинство экспертов в области охраны здоровья считают, что достаточное государственное финансирование системы здравоохранения и централизованное управление являются залогом ее устойчивости в борьбе с инфекционными болезнями [7].

6. Слабая, несистемная и непоследовательная информационная работа с населением и средствами массовой информации (СМИ). В РФ не были организованы системные ежедневные (в определенный час) брифинги от Министерства здравоохранения, главных внештатных специалистов и руководителей региональных органов управления здравоохранением, выступления официальных лиц были спорадическими и носили не системный характер, особенно в 2020 г. В результате население и СМИ заполняли эту пустоту отрывочными сведениями от произвольно выбранных экспертов и домыслами. Зачастую официальные выступления на медицинские профессиональные темы звучали от чиновников, не имеющих профильного образования, что снижало доверие населения. В 2020 г. данные статистики по заражениям и смертям от коронавирусной инфекции явно были занижены, регистрация смертей не совпадала с международными подходами, что также отрицательно сказалось на отношении населения к официальным заявлениям. Полностью была «проиграна битва» за вакцинацию. Вместо последовательного ежедневного и профессионального разъяснения населению важности вакцинации было допущено, что социальные медиа заполнились недостоверной и ложной информацией. Отрицательно сказалось на доверии населения к вакцинации несправедливая критика в СМИ зарубежных вакцин и акцентирование внимания населения на возможных осложнениях от их применения. Как следствие, в РФ, несмотря на наличие 4-х эффективных вакцин, сложился крайне низкий уровень полностью привитых граждан — 31% от всего населения, что в 2 с лишним раза ниже, чем в Норвегии, Великобритании, Германии, Южной Корее, см. рис. 2.7.

Рис. 2.7. Доля полностью вакцинированного населения против COVID-19 в общей численности населения в РФ и других странах

В Китае, Тайване, Южной Корее официальные брифинги для СМИ проходили практически ежедневно с участием ведущих специалистов-медиков ( см. 2.5 «Уроки отдельных стран: Китай, Тайвань, Южная Корея, Норвегия»), населению разъяснялись проводимые меры, их необходимость, достигнутые результаты. В США для проведения массовой вакцинации и борьбы с дезинформацией Центром охраны здоровья Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins Center for Health Security, США) в 2021 г. была разработана Национальная стратегия по борьбе с дезинформацией о COVID-19 и будущими угрозами здоровью населения [8], а Правительством США выделены средства на борьбу с ней.

7. Недостаточные противоэпидемические меры во время второй и третьей волн эпидемии и низкая приверженность населения к их соблюдению. Во-первых, в РФ, в отличие от других европейских стран, практически весь период пандемии не было налажено отслеживание контактов зараженных и их карантинизация. Во-вторых, во время второй и третьей волн в РФ, в отличие от Германии и ряда других европейских стран, не закрывались рестораны, кинотеатры, парикмахерские, промтоварные магазины и другие места массового скопления людей. Даже когда стало известно, что третья волна эпидемии вызвана преимущественно штаммом «Дельта», с репродуктивным числом Rt, равным 5–6 зараженным от одного контакта, что в полтора раза выше, чем в начале эпидемии, усиления ограничительных мер, в том числе в эпицентре эпидемии — Москве, было недостаточно. По-прежнему оставались открытыми рестораны (было только на 1 месяц введено требование предъявить QR-код), промтоварные магазины, салоны красоты и другие места скопления людей. Это привело к тому, что инфекция свободно распространялась, соответственно, люди заболевали и умирали. В-третьих, даже введенные ограничительные меры соблюдались населением не полностью. Так, ношение масок в общественных местах практически повсеместно носило формальный характер и не могло являться сдерживающим фактором распространения инфекции. Этому способствовали низкая приверженность населения этой мере, слабая информационная работа и отсутствие жесткого контроля.

Следует отметить, что в таких странах, как Австралия, Новая Зеландия, Китай, Южная Корея, даже при возникновении единичных случаев заражения вводились самые жесткие меры ограничения социальных контактов, вплоть до полного локдауна. После первой волны это позволило им добиться практически полного прекращения распространения инфекции и, как следствие, остановить рост смертей. Конечно, вопрос закрытия бизнесов, школ, границ и введения полного локдауна очень непростой, поскольку связан, с одной стороны, со спасением жизни людей, а с другой — с поддержанием экономики, международной торговли и сохранением позитивного психологического настроя граждан. Сегодня в научных исследованиях, основанных на практических примерах, убедительно показано, что своевременное введение даже нескольких ограничительных мер, без локдауна, приводит к снижению смертности от COVID-19. Среди них — обязательное ношение масок, социальное дистанцирование, ограничение посещения ресторанов и магазинов, максимальный переход бизнеса на удаленную работу [9]. В еще одном исследовании на примере 56 стран получены близкие данные. Показано, что сочетание нескольких эффективных нефармацевтических вмешательств и приверженность им населения могут так же, как и жесткие ограничительные и принудительные меры, быть действенными в предотвращении распространения инфекции [10, 11]. В зависимости от ситуации необходимо начинать именно с них: запрет и ограничения небольших массовых скоплений людей (рестораны, парикмахерские и др.), закрытие образовательных учреждений, доступность и ношение средств индивидуальной защиты, обучение и разъяснительная работа с населением, взаимодействие с бизнесом, поддержка нуждающихся групп населения, закрытие внешних границ.

8. Неиспользование периодов затишья к подготовке к следующим вспышкам заболевания. В РФ перерывы относительного затишья, когда показатели суточной заболеваемости снижались до 5–8 тыс. новых случаев в сутки, не были использованы в полной мере. В первый, относительно благополучный период, не были подготовлены запасы медицинского кислородаСибирь. Реалии: [электронный ресурс]: «Мне кого отключать от ИВЛ?» Врачи жалуются на острую нехватку медицинского кислорода». URL: https://www.sibreal.org/a/mediki-jaluyutsya-na-ostruyu-nehvatku-kisloroda/31358701.html (дата обращения: 20.08.2021)., поэтому, когда пришла вторая волна эпидемии, возникали перебои с его поставкой. Второй период затишья не был использован для проведения массовой прививочной компании и разъяснительной работы с населением, вновь наблюдались перебои с поставками кислорода и технические проблемы с его обеспечением в медицинских организацияхРБК: [электронный ресурс]: Минпромторг призвал металлургов высвободить запасы кислорода для больниц. На фоне третьей волны требуется увеличить его производство для системы здравоохранения. URL: https://www.rbc.ru/business/02/07/2021/60ddba419a79475e20f95a42, https://tass.ru/obschestvo/12141779 (дата обращения: 20.08.2021)..

Таким образом, на высокую дополнительную смертность в РФ повлиял комплекс причин, главные из которых: слабая готовность к массовым инфекционным угрозам, длительное недофинансирование системы здравоохранения в сочетании с дефицитом коечных мощностей и медицинских кадров, децентрализация и недостаточная координация управления в борьбе с пандемией, отсутствие системной информационной работы с населением, неэффективная прививочная кампания, недостаточные меры по ограничению социальных контактов и приверженность им населения во время второй и третьей волн пандемии.

2.5. Уроки отдельных стран: Китай, Тайвань, Южная Корея, Норвегия

Китай (уроки пандемии)

В середине января 2020 г. в Ухане (Китай), где началась пандемия SARS-CoV-2, Rt было от 3 до 4 [12]. Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3–4 людям. Это очень большое число; для сравнения: при обычном гриппе, который ежегодно регистрируется в мире, Rt варьирует от 1,4 до 1,7. С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (т.е. через 5 дней будет заражено 4², еще через 5 дней — 4²×4 и т.д., через 30 дней число заражений составит 46) следует очевидность выхода эпидемии из-под контроля. А если Rt для определенной болезни и локализации снижается <1, это означает, что эпидемию можно взять под контроль.

Жесткие меры. Ухань с населением более 11 млн человек стал настоящим эпицентром эпидемии в Китае: там было зарегистрировано подавляющее число случаев заражений и смертей (83 тыс. и 4,6 тыс. соответственно). В ответ на вспышку эпидемии правительство Китая 23 января 2020 г. приняло жесткие меры по ограничению контактов и другие действия по предотвращению распространения инфекции. Среди них — закрытие школ и предприятий, закрытие города и социальные кордоны на въезд в него, полная изоляция граждан на дому, массовое тестирование населения, выявление контактов и их принудительная карантинизация (причем в специально отведенных для этого местах), резкое ограничение передвижения транспорта по городу, дезинфекция общественных мест и транспорта. Это позволило снизить Rt эпидемии <1 всего за несколько недель: 19 апреля были сняты меры социальной изоляции. В течение апреля и мая в Китае наблюдались только спорадические случаи этой инфекции. Возможно, часть этих мер трудно применить для европейских стран, однако их высокая эффективность очевидна.

В Китае на конец апреля было сделано около 15 млн тестов (ПЦР), больше, чем в любой другой стране на эту дату. Тем не менее, правительство страны приняло решение массово нарастить производство тестовых систем и провести поголовное тестирование жителей Уханя. Оно было проведено в конце мая и продолжалось около 10 дней. За этот период было сделано почти 11 млн диагностических тестов (ПЦР), включая 1 млн тестов, сделанных ранееReuters: [электронный ресурс]: No new COVID sufferers, 300 asymptomatic, after Wuhan-wide tests. URL: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-china-wuhan/no-new-covid-sufferers-300-asymptomatic-after-wuhan-wide-tests-idUSKBN23915R. (дата обращения: 20.08.2021).Nikkei : [электронный ресурс]: In Depth: Widespread coronavirus tests to be new normal in China. URL: https://asia.nikkei.com/Spotlight/Caixin/In-Depth-Widespread-coronavirus-tests-to-be-new-normal-in-China (дата обращения: 20.08.2021). В результате обнаружено всего 300 случаев асимптоматичного течения инфекции и ни одного случая с симптомами. Дополнительно было протестировано 1200 контактов, и ни у одного из них не выявлено наличие инфекции. Цена проведения этого исследования — $126 млн. Впечатляют сроки и масштабы этого начинания. До июля 2021 г. в Ухане не было ни одного случая заражения.

При повторном возникновении очагов инфекции в Ухане в июле 2021 г. среди рабочих-мигрантов в течение пяти дней (!) был завершен новый цикл общегородского тестирования на обнаружение вируса. Более 11,3 млн жителей города прошли тестирование — практически все, за исключением детей в возрасте до шести лет и студентов университетов, уехавших на летние каникулы. В результате было зарегистрировано 37 подтвержденных случаев заражения COVID-19 и 41 бессимптомный носитель коронавируса. Все случаи были взяты под контроль, и изолированы их контакты.

Тайвань (уроки пандемии)

Тайвань расположен на расстоянии 150 км от Китая. В стране проживает 23 млн человек, из них 805 тыс. живут в Китае и еще 400 тыс. работают там. В 2019 г. число визитов из Китая в Тайвань достигло 2,7 млн. После вспышки эпидемии в 2003 г., связанной с инфицированием подтипом коронавируса (тяжелым острым респираторным синдромом — SARS), в Тайване была создана серьезная служба экстренного реагирования на подобные эпидемии — единый для всей страны Центр управления по борьбе с эпидемиями, который входит в состав Национального центра по управлению угрозами здоровью населения [13, 14]. Главные меры, предпринятые в этой стране, перечислены ниже.

1. Готовность. Буквально с 1 января 2020 г. началась работа по предотвращению распространения инфекции. 20 января была активирована работа единого Центра по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения (врач по образованию). Он имел полномочия координировать работу в регионах и муниципалитетах, а также других министерств (образования, торговли, экономики, труда, транспорта и др.).

2. Централизация управления и своевременная мобилизация. Уже с 5 января были организованы медицинское наблюдение и изоляция на 14 дней граждан, прибывающих из Уханя. С 20 января по 7 февраля последовательно вводились меры по ограничению въезда граждан из Китая, Гонконга и Макао, а также вывезены все туристические группы. В конце февраля была установлена обязательная карантинизация для граждан, прибывающих из Ирана, Южной Кореи и Италии. Всем гражданам с подозрением на инфекцию проводили обследование на 26 типов вирусов. Все организации получили четкие инструкции, как действовать в случае выявления подозрительных и/или подтвержденных случаев коронавируса. Был установлен жесткий контроль за мерами повышенной дезинфекции общественных мест и транспорта, запрещен выезд всех медицинских работников из страны.

3. Скоординированность действий. На 27-й день от начала эпидемии были объединены базы данных медицинского страхования и миграционного контроля. Все больницы, врачи и аптеки получили доступ к информации о предшествующих заграничных передвижениях граждан с целью выявления возможных зараженных. Всем прибывшим из районов, опасных по эпидемиологической обстановке, выдавали государственные мобильные телефоны, устанавливали обязательную изоляцию на 14 дней и жестко контролировали ее соблюдение. За нарушение изоляции был установлен штраф $5 тыс. Сортировку по степени риска прибывающих проводили непосредственно в аэропортах на основании предварительно заполненной электронной формы с использованием QR-кода. На реализацию всех этих мер было выделено $2 млрд.

4. Публичность. Уже с 20 января правительство Тайваня организовало ежедневные брифинги для населения, на которых выступали вице-президент (эпидемиолог по образованию), министр здравоохранения (врач по образованию) с разъяснением ситуации и рекомендациями. С первых же дней был установлен штраф в размере $100 тыс. за дезинформацию, работала горячая линия для населения.

5. Централизация управления производством, закупками и распределением дефицитных ресурсов. Были мобилизованы военные для производства медицинских масок, осуществлялся контроль за распределением дефицитных товаров (медицинских масок, дезинфицирующих средств и др.) по медицинским организациям и аптекам.

Южная Корея (уроки пандемии)

В Южной Корее предпринятые меры также были решительными, профессиональными и управлялись централизованно [15]. С учетом уроков прошлых эпидемий (тяжелого острого респираторного синдрома — SARS и ближневосточного респираторного синдрома — MERS) в стране были приняты законы, которые позволяют властям немедленно реагировать в критической ситуации: регистрировать необходимые тест-системы, быстро вводить карантин и отслеживать контакты зараженных.

Система ответа на критические ситуации в Корее имеет 4 уровня. Уже 3 января 2020 г. был принят голубой уровень, 20 января — желтый, 28 января — оранжевый, 23 февраля — красный уровень (чрезвычайное положение). 28 января было создано Центральное управление по борьбе с чрезвычайными ситуациями во главе с министром здравоохранения и социального развития. При достижении красного уровня правительство Кореи создало Верховную ставку центрального управления во главе с премьер-министром для координации работы разных министерств в борьбе с эпидемией. Министр здравоохранения стал его первым заместителем, министр внутренних дел — вторым заместителем. В регионах создавались аналогичные органы управления во главе с их главами.

Центр по контролю и профилактике заболеваний (аналог Роспотребнадзора в РФ), находившийся в структуре Министерства здравоохранения, выполнял функции по мониторингу данных и подготовке научной информации в борьбе с инфекцией. Используя опыт прошлых эпидемий, глава Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями был сразу назначен заместителем министра здравоохранения. Министр здравоохранения и глава центра по контролю и профилактике заболеваний дважды в день (!) лично проводили брифинги с прессой.

Массовое тестирование и отслеживание контактов. В первые же дни эпидемии были сертифицированы частные лаборатории и организованы массовые центры по тестированию как в государственных медицинских организациях, так и вне стен лечебных учреждений. После выявления зараженные получали смс-сообщение на телефон, далее проводилась дезинфекция помещения, где они до этого находились. 7 раз в день население оповещали о новых зараженных с помощью смс-сообщений. 27 января уже были разработаны все необходимые тест-системы для определения инфекции, а 31 января зарегистрирована первая тест-система, разработанная биотехнологической компанией. Центры общественного здоровья отслеживали контакты зараженных через информационную систему, основанную на транзакциях банковских карт, и по GPS-отслеживанию через мобильные телефоны зараженных. Все подозрительные контакты подвергались принудительному карантину. Для этого было разработано специальное мобильное приложение. Это приложение позволяло дважды в день отслеживать соблюдение карантина и состояние изолированного гражданина. Все данные по регионам отслеживали
в режиме реального времени, и к концу февраля была создана единая электронная база данных по мониторингу, которая позволяла получать информацию по контактам в течение 10 минут.

Эффективная организация медицинской помощи. Все случаи заболевших классифицировались на 4 категории в зависимости от тяжести заболевания, исходя из этого их распределяли в лечебные учреждения, где они получали разное лечение. Среднетяжелых, тяжелых и очень тяжелых пациентов сразу же госпитализировали в специальные инфекционные больницы или специально определенные правительством медицинские центры. Легкие случаи наблюдались на дому медицинским персоналом дважды в день. Для каждого случая были свои протоколы лечения. Больницы были поделены на те, которые занимались лечением пациентов с COVID-19, и «чистые». В последних жестко разделялись потоки пациентов с респираторными заболеваниями и без них. Централизованное управление позволяло распределять медицинский персонал и средства защиты в зависимости от нуждаемости регионов. Данные с рентгеновских снимков передавали в единый центр за секунды, диагностику проводили с использованием искусственного интеллекта в едином для страны центре.

Достаточный коечный фонд (12,2 на 1000 населения) позволил спокойно перепрофилировать стационарные койки под оказание помощи инфекционным пациентам, без ущерба оказания помощи пациентам с другими заболеваниями.

Германия (уроки пандемии)

Германия [16, 17]

Готовность. Германия обладает мощными системой здравоохранения и научной базой службы общественного здоровья (санитарно-эпидемиологическая служба). В этой стране государственное финансирование здравоохранения, обеспеченность стационарными койками и медицинскими кадрами одни из самых высоких в ЕС. Так, стационарных коек в Германии — 8,3, врачей — 4,3, а медицинских сестер — 13,2 на 1 тыс. населения, государственные расходы на здравоохранение — 8,9% ВВП. На момент начала эпидемии в стране было более 200 лабораторий, способных обнаруживать редкие инфекционные патогены. Институт Роберта Коха — институт общественного здравоохранения Германии — научно обосновывал принимаемые Правительством решения.

В Германии первый случай заболевания новой коронавирусной инфекцией был зарегистрирован 27 января 2020 г. в Баварии. К тому времени инфраструктура общественного здравоохранения страны уже была мобилизована на борьбу с этой болезнью: разработаны руководства по тестированию, выявлению случаев, отслеживанию контактов, гигиене и лечению болезни. Институт Роберта Коха начал выпуск ежедневных отчетов о ситуации и разработал подробный Национальный план борьбы с пандемией, который позволил правительству действовать быстро, не тратя время на споры, связанные с управлением и расходами. Федеральные земли и 400 округов адаптировали этот план к своим условиям.

Наличие единого плана, постоянное информирование населения о ситуации и наличие прозрачных критериев, объясняющих принятие решений правительством, позволили сохранить высокой уровень доверия населения на протяжении большей части пандемии. Ответные меры базировались на трех показателях — уровень инфицирования, тяжесть случаев заболевания и пропускная способность системы здравоохранения.

Обнаружение. Германия одной из первых (январь 2020 г.) разработала тестирование с помощью ПЦР вируса SARS-Cov-2, который был одобрен ВОЗ и сегодня используется во всем мире. Тест уже с февраля 2020 г. проводился всем пациентам с симптомами коронавирусной инфекции и контактным по заболеванию за счет средств ОМС. Баварские органы здравоохранения и ученые внимательно изучили цепочку передачи инфекции среди первого кластера случаев, что дало критическое время для разработки мер реагирования и понимание механизма передачи болезни. Даже когда число случаев возросло, органы общественного здоровья старались отслеживать каждый из них. Были запущены два приложения для мобильных телефонов — Corona Data Donation, позволяющее выявить ранние симптомы заболевания, и Corona-Warn-App для сообщений о статусе заражений и оповещения людей, которые находились в контакте. Федеральное министерство здравоохранения Германии наняло и обучило персонал (чаще всего это были студенты-медики) для отслеживания контактов, так как этому придавалось огромное значение. Однако в период вспышек заболевания из-за дефицита мощностей отслеживалось не более половины возможных контактов. Для обнаружения уровня антител в популяции проводились выборочные серологические исследования.

Сдерживание. В начале марта 2020 г. были закрыты предприятия и школы, а все путешественники должны были пройти 14-дневный карантин. 22 марта 2020 г. федеральное правительство объявило локдаун. Эти меры позволили существенно замедлить распространение инфекции. С начала октября в Германии, как и в большинстве стран Европы, начался второй всплеск эпидемии и федеральное правительство вновь ужесточило требования к социальному дистанцированию, закрыло предприятия с высоким риском, включая бары, рестораны, а также спортивные площадки и тренажерные залы; ограничило собрания людей — до 10 человек. Месяц спустя, несмотря на некоторые протесты населения, было объявлено о строгой изоляции, «только основные предприятия, такие как супермаркеты и банки», могли оставаться открытыми. В связи с большим количеством случаев заболевания в конце 2020 г. федеральные власти ввели «стратегию двух тестов» для путешественников — пройти ПЦР-тест при въезде или за 48 ч до прибытия, а также пройти второй тест для выхода из карантина. Поездки в страны с высокими рисками были запрещены.

Школы вновь открылись в августе 2020 г. после летних каникул и в основном оставались открытыми до декабря 2020 г., когда вновь повсеместно закрылись до февраля 2021 г. Германия потратила более €500 млн федеральных средств для улучшения вентиляции в общественных зданиях, в том числе школах. Германии удалось избежать серьезных вспышек заболевания в домах престарелых благодаря жестким противоэпидемическим мерам — дезинфекция, частое тестирование и изоляция заболевших, возвращение переболевших только после 14-дневного карантина.

Оказание медицинской помощи. Благодаря наличию резервных мощностей у системы здравоохранения первая волна новой коронавирусной инфекции прошла относительно гладко, во время второй волны пришлось дополнительно готовить медицинский персонал, способный работать в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Правительство в 2020 г. вложило дополнительно более €9,5 млрд (760 млрд рублей) в систему здравоохранения. В марте 2020 г. Институтом Роберта Коха и Немецкой ассоциацией интенсивной терапии был создан реестр отделений интенсивной терапии, что позволило отслеживать пропускную способность ОРИТ в национальном масштабе. Всего на поддержку бизнеса и населения Германия потратила в 2020 г. 30% своего ВВП.

Вакцинация. В ноябре 2020 г. Федеральное министерство здравоохранения и Институт Роберта Коха разработали Национальный план вакцинации населения Германии, и в декабре в центральных прививочных центрах по всей стране началась вакцинация. Для приоритезации назначения дефицитных вакцин был принят федеральный закон, который отменили в июне 2021 г., когда прививку разрешили делать всем желающим. Вакцинацию оплачивают федеральное правительство и фонды обязательного медицинского страхования, закупка осуществляется федеральным правительством, дистрибуция в регионы (земли) проводится с участием Министерства обороны и вооруженных сил страны. Сегодня вакцинацию разрешено делать также в офисах врачебной практики и на рабочих местах врачам производственной медицины. Информирование населения осуществляют Европейская Ассоциация по лекарствам, Институт Роберта Коха, правительства земель, профессиональные медицинские сообщества, а мониторинг и информирование о вакцинации — Институт Роберта Коха. На август в стране полностью привито 60% населения, что сопоставимо с уровнем Великобритании и выше, чем в рассматриваемых странах.

Норвегия (уроки пандемии)

Норвегию характеризуют следующие действия по предотвращению распространения эпидемии: быстрое реагирование и организация централизованного управления [18]. В конце января 2020 г. в Норвегии был создан штаб по борьбе с эпидемией во главе с министром здравоохранения, который передал часть оперативных полномочий Директорату общественного здоровья (аналог Роспотребнадзора в РФ). Все муниципалитеты были предупреждены и действовали в едином ключе. С первых дней началось массовое тестирование на выявление зараженных (приезжие из Китая, Италии, пациенты с респираторными симптомами и все контакты заболевших).

Тогда же была разработана Национальная стратегия борьбы с эпидемией, централизованно закуплены СИЗ, расходные материалы для тест-систем и другие необходимые товары. Все больницы через региональные правительства сообщали информацию в центральный штаб о наличии СИЗ и лекарств. В закупку необходимых товаров за рубежом было вовлечено Министерство иностранных дел, необходимые лекарства и расходные материалы доставлялись немедленно. Министерство обороны проверяло прибывающий товар на соответствие уровню качества.

Во многом слаженный эффект системы здравоохранения Норвегии был обеспечен единой бюджетной системой финансирования медицинской помощи, быстрым реагированием правительства и наличием национальной стратегии. В начале апреля 2020 г., когда многие страны еще находились на пике эпидемии, ситуация в Норвегии была стабилизирована.

2.6. Проблемы и рекомендации по работе медицинских организаций во время и после пандемии

Во время пандемии большинство медицинских организаций во многих странах столкнулись со схожими проблемами, которые наиболее выражены были в государствах с низкой обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. Среди распространенных проблем:

  • нехватка квалифицированного медицинского персонала для работы в отделениях ОРИТ и общая нехватка персонала;
  • дефицит СИЗ, аппаратов искусственной вентиляции легких, запасов кислорода и необходимых лекарств;
  • недостаточное взаимодействие между больницами, которое привело к затруднениям в переводе пациентов из перегруженных в менее перегруженные стационары, а также медленному обмену опытом, особенно в начале пандемии;
  • избыточный документооборот и контрольные требования, которые отвлекали медицинских работников от выполнения ими прямых функций по лечению пациентов;
  • неготовность к массовому поступлению пациентов и невладение стандартами управления в критических ситуациях, не было конкретных протоколов действий;
  • протоколы лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией не всегда совпадали с уже имеющимися протоколами лечения пациентов в ОРИТ, возникали конфликтные ситуации;
  • существовали сложности с обеспечением существующих стандартов инфекционной безопасности.

Рекомендации по совершенствованию работы ОРИТ и больниц (подготовлены Ассоциацией специалистов по неотложной помощи Нью-Йорка и Университетом Джона Хопкинса, США [19]):

  • необходимы стандарты (протоколы) действий персонала больниц и администрации в критических ситуациях, принятые на законодательном уровне и согласованные профессиональными медицинскими ассоциациями;
  • необходимо разработать и принять стандарты безопасности персонала и пациентов, а также приоритизации средств индивидуальной защиты, расходных материалов и других потребностей отделений в ситуации дефицита;
  • необходим комплекс мер по защите медицинского и немедицинского персонала от выгорания;
  • необходима реструктуризация отделений ОРИТ с учетом увеличения и выделения пространства для пациентов с поражениями легких инфекционного генеза;
  • необходимы реконструкция и обновление систем поставки кислорода в больницы, чтобы увеличить объемы кислорода и обеспечить его настенную подачу в обычных палатах;
  • необходимо разработать стандарты взаимодействия с родственниками изолированных пациентов, в том числе облегченного доступа к их контактам (например, вывешивание на двери палаты), чтобы была возможность передавать информацию о состоянии пациента.

В целом для повышения устойчивости всех стационаров и амбулаторных клиник специалисты США разработали доктрину 4 « (staff, stuff, space, system), что означает «штат, оснащение, пространство и система» [20]. Они отмечают, что необходимо: 1) обучить весь персонал учреждений навыкам работы в критических ситуациях и обеспечить необходимое количество специалистов; 2) разработать национальные рекомендации по лечению пациентов с наличием инфекционного заболевания и хронического заболевания, требующего вмешательства (кардиологического, онкологического и др.); 3) внедрить стандарты оказания медицинской помощи пациентам без инфекционного заболевания и рекомендации по организации этой помощи; 4) разработать протоколы взаимодействия и действий больниц и поликлиник в ситуации резкого нарастания потока пациентов с учетом рекомендаций по обеспечению дефицитными СИЗ, расходными материалами и дополнительным оборудованием.

Рекомендации муниципального объединения врачей Нью-Йорка (США) по организации медицинской помощи в медицинских организациях во время пандемии [21]

1. Выделение дополнительных пространств для перепрофилирования при массовом поступление пациентов: амбулаторные отделения, отделения гемодиализа, места ожидания пациентов. Найти дополнительное место для хранения аппаратов искусственной вентиляции легких, кислородных баллонов.

2. Отмена плановых госпитализаций: разработать критерии отнесения операций к плановым, оповестить пациентов и использовать персонал, вовлеченный в плановые операции, для неотложных вопросов в лечении пациентов.

3. Отмена рутинных амбулаторных визитов: перенос визитов в дистанционный формат, определение случаев, когда медицинский работник должен лично посетить пациента, сохранение пространства для амбулаторного приема пациентов, нуждающихся в неотложной помощи.

4. Быстрая выписка стабильных пациентов: определить критерии для выписки пациентов домой, на долечивание в другие центры и паллиативные учреждения.

5. Перенаправление пациентов в менее перегруженные больницы: разработать протокол перевозки пациентов в другие больницы и взаимодействия с ними, в том числе предусмотреть согласие пациента.

6. Обучение персонала больницы методу «точно к сроку»: создание команд во главе с опытным анестезиологом для быстрого обучения персонала, разработка внутренних рекомендаций по лечению.

7. Выдача права на работу медицинским работникам, прибывшим из других штатов, и назначение административного органа по управлению больницей в чрезвычайной ситуации.

Практика организации помощи во время массового поступления пациентов Нью-Йорк-Пресвитерианского медицинского академического центра [22]

Заслуживает внимания инновационный опыт организации работы отделений ОРИТ во время пандемии специалистов Нью-Йорк-Пресвитерианского медицинского академического центра (далее — Центр), который включает сеть из 10 больниц общей мощностью 2,6 тыс. коек. Во время первой волны эпидемии Центр организовал работу медицинского персонала по принципу контролируемой пирамидальной модели. Главные принципы, на которых была основана деятельность больницы, — сохранение постоянной готовности к переменам, делегирование функций новым членам команды и активное использование современных технологий.

Первый пациент с COVID-19 был госпитализирован в Центр в начале марта 2020 г., в течение последующих 45 дней госпитализировали еще 7600 пациентов. С самого начала было очевидно, что потребуется много коек ОРИТ для длительного пребывания пациентов (в среднем 14–21 день). Менее чем за 3 недели мощности ОРИТ были увеличены с 421 до почти 1000 коек.
В подготовке новых отделений участвовала мультидисциплинарная бригада (пульмонолог, хирург, анестезиолог и кардиолог), которая формировала состав штата ОРИТ. Ключом к успеху были высокий уровень гибкости в принятии решений, обмен лучшими практиками и быстрое развертывание бригад.

В связи с тем, что почти 100% пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом нуждались в интубации, врачи, владеющие сложной процедурой управления искусственной вентиляцией легких, были самым важным звеном команды. Для максимизации компетенций они находились на вершине пирамиды. Их назвали ОРИТ-супервайзеры (ICU-oversight), эти врачи должны были наблюдать за 2 отделениями и делать обход дважды в день. Врачей, владеющих компетенциями в интенсивной терапии и реанимации, назвали «ведущий врач ОРИТ» (ICU-lead). Среди них были врачи терапевтических (кардиолог, нефролог, терапевт–интернист) и хирургических (трансплантолог, хирург общего профиля, кардиохирург) специальностей, а также анестезиологи.

В Нью-Йорке, согласно указу губернатора, было разрешено привлекать на работу в ОРИТ всех врачей, аккредитованных ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education — Совет по аккредитации высшего медицинского образования), что позволило высвободить время более опытных специалистов. Их назвали врачами «ОРИТ-второго уровня» (ICU-second), среди них врачи терапевтических, хирургических и ряда педиатрических специальностей.
В отделениях с количеством более 20 человек требовалось 2 таких врача для наблюдения за больными (в дополнение к ведущему врачу или даже двум ведущим врачам). Первичный контакт при вызове из ОРИТ осуществляли ординаторы различных специальностей, а также другие практикующие врачи (из больницы и амбулаторных центров) и опытные сертифицированные сестры-анестезиологи. Они назывались «первый запрос в ОРИТ» (ICU first-call), и такие команды формировались из расчета 1 врач на 3-х пациентов, далее переходили на 1 врач на 5 пациентов. И, наконец, начинающим ординаторам была отведена роль поддержки других команд, выполнения их неотложных заданий и контакта с родственниками пациентов. Они назывались «переменная, плавающая потребность» (float call). Также важно было сформировать аналогичную сестринскую пирамиду во главе с медицинской сестрой ОРИТ и командой ее поддержки.

Изменения в работе медицинских учреждений, произошедшие в пандемию, которые сохранятся в будущем. Специалисты в США и других странах отмечают, что многие изменения в организации работы медицинских учреждений в будущем серьезно изменят «ландшафт» системы здравоохранения. Это телемедицина и дистанционный мониторинг за состоянием пациентов [23].
В Cleveland Clinic (США) количество телемедицинских консультаций за март 2021 г. возросло до 60 тыс. и стало в 18 раз больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Такое же значительное увеличение телемедицинских консультаций произошло в Jefferson Health (США) — увеличилось с 60 до 2000 в день. Активно стал развиваться стационар на дому, который, с одной стороны, позволяет пациентам находиться в привычной среде, с другой — экономить средства и мощности больниц [24].

Лечение пациентов с постковидным синдромом. Специалисты обращают внимание, что системе здравоохранения придется столкнуться с серьезным потоком пациентов с постковидным синдромом, который, по разным данным, возникает у 20–30% переболевших новой коронавирусной инфекцией. Для этого рекомендовано открывать специальные отделения в первичном звене. В них, наряду с врачом общей практики, должны быть доступны психиатры, неврологи, реабилитологи. В США были разработаны специальная анкета и стандартизованный осмотр для выявления когнитивных нарушений у таких пациентов [25, 26].

2.7. Пандемия и медицинские работники

Сегодня, во время пандемии COVID-19, в РФ и других странах главная проблема медицинских работников — это высокий уровень выгорания. «Выгорание», по Международной классификации болезней 11-го пересмотра, — это синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен. Он крайне негативно влияет на профессиональную и личную жизнь врачей: возникает больше профессиональных ошибок, появляются депрессия и тревожность, возможны суициды, также снижается удовлетворенность пациентов. Научные исследования также подтверждают, что выгорание приводит к оттоку медицинских кадров из системы здравоохранения.

До эпидемии доля «выгоревших» медицинских работников в РФ доходила до 70%, в США — до 50% [27]. Сегодня эта доля значительно возросла и, по данным опросов медицинских работников, проведенных NEJM Catalyst (США), составляет 90% и у врачей, и у средних медицинских работников [28, 29]. Это совпадает с данными российских исследований. В июле 2020 г. в РФ было опубликовано исследование А.Б. Холмогоровой с соавторами [30]. Средний и высокий уровень «выгорания» был выявлен у 50% опрошенных, которые отмечали эмоциональное истощение и редукцию профессиональных достижений. Однако по шкале деперсонификацииРедукция профессиональных достижений — негативное оценивание себя, результатов своего труда и возможностей для профессионального развития. Деперсонализация — эмоциональное отстранение и безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания, а в отдельных случаях — раздражительность, негативизм и циничное отношение к коллегам и пациентам. этот показатель составил 93%. Потеря социальной идентичности и тяжелые моральные травмы во время эпидемии могут привести к посттравматическому стрессовому расстройству, тяжелой депрессии и другим тяжелым долгосрочным последствиям для многих медицинских работников.

Усиление «выгорания» во время пандемии связано со следующими причинами:

  • нехватка СИЗ;
  • вероятность заразить семью, коллег, пациентов, заразиться самому;
  • недоступность тестов, если есть симптомы заражения;
  • неуверенность, что медицинское учреждение их поддержит, если они или члены семьи заболеют;
  • беспокойство за детей при увеличении рабочих часов медицинских работников в условиях закрытия школ и детских садов;
  • смогут ли получать поддержку медицинского учреждения и общества, так как они будут нуждаться в отдыхе, большем потреблении воды, поездках на работу в условиях карантина;
  • неуверенность в собственной компетентности (работа в реанимации, работа в СИЗ);
  • нехватка полной и оперативной информации о лечении и профессиональных рисках, отсутствие специфического лечения.

В опросе, проведенном NEJM Catalyst, медицинские работники отмечают, что одна из главных причин усиления «выгорания» — увеличение административной нагрузки, ускоренное внедрение информационных технологий, которые отнимают много времени, и переработки. Медработники считают, что для снижения уровня «выгорания» надо организовывать командную работу, формировать гибкое расписание, позволяющее делать перерывы в работе, ощущать внимание и заботу руководителя, поддержку коллег.

В РФ для борьбы с «выгоранием» было подготовлено Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 2020 г. № 28-3/И/2-6111 «Рекомендации по психологическому сопровождению деятельности руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений в условиях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19» под редакцией главного внештатного специалиста по медицинской психологии Минздрава России, доктора психологических наук Ю.П. Зинченко [31]. Также выпущено Информационное письмо Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» [32].

Эти рекомендации подготовлены психологами и психиатрами и в основном содержат научную информацию по данному вопросу без практических рекомендаций. В этой связи необходимо обратить внимание на рекомендации Американской Медицинской Ассоциации, опубликованные в августе 2020 г., где предложена концепция «жизнестойкой организации» (resilient organization) [33]. Это подразумевает, что такая организация может поддерживать и эффективную работу, и благополучие своих сотрудников в кризис. Для этого необходимо готовиться заблаговременно, в том числе иметь в штате «заместителя главного врача по благополучию врачей» (Chief Wellness Officer) и план по организации работ в кризис. Все меры по предотвращению выгорания врачей предлагается делить на 3 группы:

1. Обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников: СИЗы, питание, питьевая вода, транспорт, жилье, забота о детях сотрудников, минимизация административной нагрузки.

2. Комплексная психологическая поддержка: поддержка коллег, 24/7 горячая линия психологов, план действий руководства в случае смерти сотрудника, экстренная помощь при экстремально высоком уровне «выгорания».

3. Коммуникация: ежедневная обратная связь внутри отделения между сотрудниками и заведующим, еженедельная встреча сотрудников с руководством больницы, предоставление возможности сотрудникам внести свой вклад в улучшение организации работ с обратной связью по результатам.

Интересен опыт «Системы здравоохранения Университета Раш» (Rush University System for Health, США, 2020 г.) [34]. Руководство центра пошло по пути создания «психологического благополучия» (Wellness) для сотрудников. Так, были определены новые обязанности администрации, выделены помещения и созданы специальные службы. Введена должность «заместитель главного врача по благополучию врачей» (Chief Wellness Officer). Эти дополнительные обязанности взял на себя вице-президент медицинского центра. Он создал специальную группу, включающую 30 человек, — представители отделений, психологи, священники, социальные работники, волонтеры. Эта группа собирала и систематизировала проблемы и потребности медицинского персонала больницы, вырабатывала и осуществляла меры по их решению. Были организованы «обходы и команды» для оценки «психологического благополучия» сотрудников (Wellness Rounds). В каждом отделении на регулярной основе проводились дискуссионные группы для выявления проблем сотрудников и помощи им. Группу проводил психолог с помощью социального работника. Работал «консультационный центр» (Wellness Consult Service), в который за помощью мог обратиться каждый медицинский работник. Также действовал центр «Особая консультация+» (Welness PLUS Consult Service). В него могли обращаться работники, которые отмечали у себя или коллег резкие психологические отклонения в состоянии, тяжелое «выгорание», требующие немедленного вмешательства поддерживающей команды. К таким состояниям в данном центре относили признаки суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомы употребления алкоголя и психоактивных веществ.

Таким образом, главными направлениями в борьбе с «выгоранием» медицинских работников сегодня должны стать: обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников; обеспечение комплексной психологической поддержки сотрудников; меры по активной, постоянной и позитивной коммуникации руководства с персоналом, четкие рекомендации по выявлению опасного уровня «выгорания» медицинских работников, при котором они представляют угрозу для себя и пациентов (например, появление признаков суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомов употребления алкоголя и психоактивных препаратов) с последующим срочным отстранением их от работы и предоставлением им необходимой помощи.

Более подробно с мерами по борьбе с «выгоранием» медицинских работников можно ознакомиться в статье [27].

2.8. Борьба с инфодемией

Во время эпидемий и вспышек люди больше обычного нуждаются в точной информации, чтобы выработать оптимальные нормы поведения и защитить себя, свои семьи и окружающих от инфекции. При этом, когда информации слишком много, сложно отличать ложные сведения от достоверных. Это особенно проявилось во время продолжающейся пандемии COVID-19.

Для определения понятия ложной информации ВОЗ ввела специальный термин «инфодемия» (информация + эпидемия), подразумевая под этим быстрое и крупномасштабное распространение медицинской дезинформации через средства массовой информации и другие информационные каналы. Этот особый вид информации по воздействию сопоставим с мировой войной и бороться с ним крайне сложно. Сегодня дезинформация становится все более изощренной и эмоциональной, трудноотслеживаемой, кроме того, она может подорвать общественное доверие к органам здравоохранения и медицинским работникам. Яркий пример — отказ от вакцинации, пренебрежение медицинскими рекомендациями или попытки пробовать недоказанные и опасные методы лечения, например, прием метанола для предотвращения COVID-19.

Глобальный масштаб и быстрое распространение инфодемии требуют специальной стратегии. Центром охраны здоровья Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins Center for Health Security, США) в 2021 г. были разработаны Главные приоритеты Национальной стратегии в борьбе с дезинформацией о COVID-19 и будущими угрозами здоровью населения [35]. Ученые сделали вывод, что дезинформация (умышленно созданная и распространяемая ложная или вводящая в заблуждение информация) и непреднамеренное распространение ошибочной и противоречивой информации опасны во время кризиса, особенно если недостаточно научных сведений. Это ведет к большему числу случаев заражений, смертей и дезорганизации усилий по борьбе с пандемией. Появление новых коммуникационных платформ и технологий, например социальных сетей и мобильных телефонов, которые соединяют группы людей, часто разделяющих сходные мнения и культурные убеждения, усугубило и усложнило эту проблему. Кроме того, традиционные средства массовой информации изменились и зачастую не имеют достаточной мотивации для беспристрастного предоставления непредвзятой информации. Дезинформация, как правило, представляется в виде тонкой смеси полуправды, искаженных истин и мнений, что делает выявление и борьбу с ней особенно сложной, особенно если источниками являются лидеры определенного интернет-сообщества.

Ученые Университета Джона Хопкинса считают, что дезинформация о здоровье человека представляет угрозу национальной безопасности США, и поэтому разработали основные принципы, которые должны лечь в основу национальных стратегий борьбы с ней. Этот материал представляет несомненный интерес и для других стран.

Принцип № 1: бороться с ложными и опасными для здоровья людей материалами, а также с ее источниками в СМИ и социальных сетях.

Для этого необходимо создать межведомственную систему реагирования в области национальной безопасности, которая будет уделять приоритетное внимание управлению дезинформацией в области общественного здравоохранения как из внутренних, так и из зарубежных источников. Например, национальную комиссию, которая будет предоставлять нейтральные научно обоснованные рекомендации в целях улучшения информационной среды в здравоохранении, а также обеспечит идентификацию и контроль источников ложной информации. Необходимо поощрять активное, прозрачное вмешательство со стороны социальных сетей и новостных ресурсов в целях выявления, удаления, контроля за распространением и ограничения источников дезинформации.

Например, политика Twitter по борьбе с инфодемией COVID-19 сосредоточена на том, чтобы не позволять пользователям распространять информацию, которая может причинить вред. Нарушение этой политики приводит к удалению твита или сопровождению его дополнительной пометкой, а также к постоянной блокировке действия учетной записи пользователя. Политика Facebook фокусируется на затруднении работы людей, распространяющих ошибочную информацию, ограничивая покупку рекламного пространства, сеть также использует машинное сканирование мошеннических правопритязаний и работает над выявлением фейковых аккаунтов.

Принцип № 2: поощрять и обеспечивать широкое присутствие и распространение экспертной, научно обоснованной информации.

Для этого необходимо уделять приоритетное внимание информированию о рисках для общественного здоровья на всех уровнях: федеральном, региональном и местном. Обучать важной информации и распространять ее по конкретным новостным сообщениям. Важно усилить координацию между экспертами и источниками общественной информации, включая платформы социальных сетей и СМИ. Одна и та же информация должна распространяться по нескольким каналам. Ученые и исследователи должны работать над тем, чтобы эффективно сообщать результаты научной работы, а также участвовать в исследованиях, которые помогут найти более эффективные коммуникационные практики, позволяющие предоставлять доступную и точную информацию общественности.

Для реализации масштабных мероприятий необходимы дополнительные ресурсы. Например, Совет по рекламе правительства США запустил кампанию стоимостью $50 млн, направленную на увеличение потребления вакцины. Подобные рекламные кампании в области общественного здоровья были успешны и раньше. Например, кампания «Советы от бывших курильщиков» стоимостью $55 млн привела к тому, что около 1,64 млн курильщиков попытались бросить курить.

Принцип № 3: повышать устойчивость общества к ложной информации и дезинформации.

Необходимо с помощью различных средств защищать и поощрять грамотность в области общественного здоровья и использования цифровых технологий. Например, вовлекать в этот процесс школы, общественные организации, социальные сети, средства массовой информации, чтобы помочь потребителям выбрать ответственные источники, а также повысить их осведомленность о тактиках и подходах дезинформаторов. Необходимо отслеживать сомнительный контент путем развития надежной инфраструктуры по проверке фактов, разработать для этого руководящие документы, обучить население методике проверки фактов.

Традиционные подходы к борьбе с дезинформацией, как правило, сосредоточены на противодействии с помощью фактически правдивых заявлений. Этот подход может быть сопряжен с некоторыми трудностями, особенно во время пандемии нового патогена, когда многое еще неизвестно. Такие организации, как Международная сеть по проверке фактов, работают над развитием этого направления, предоставляют учебные ресурсы и устанавливают руководящие принципы.

Принцип № 4: обеспечить общегосударственное реагирование на основе межсекторального и межведомственного сотрудничества.

Обеспечить межсекторальное сотрудничество в разработке национальной стратегии борьбы с дезинформацией в области общественного здоровья с участием правительства, сотрудников национальной безопасности, работников здравоохранения, ученых, общественности, средств массовой информации и социальных сетей. Усилить координацию между различными государственными ведомствами и провести анализ их усилий и обязанностей в части управления ложной информацией и дезинформацией относительно здоровья населения. Среди ключевых ведомств США в этом задействованы Министерство обороны, Министерство здравоохранения и социальных служб, Министерство внутренней безопасности, а также разведывательные агентства, такие как Федеральное бюро расследований, Агентство национальной безопасности и Центральное разведывательное управление.

Следует отметить, что в США 67% граждан доверяют своим врачам в вопросе вакцинации, а официальным органам власти — только 36% респондентов [36]. В этой связи очень важно при проведении прививочной кампании использовать потенциал медицинских работников.

2.9. Выводы и рекомендации

Выводы

1. Пандемия COVID-19 во всех странах продолжает оказывать огромное влияние на многие сферы нашей жизни — экономику, демографию, социальное положение, здоровье и психологический настрой людей. В РФ в 2020 г. по отношению к 2019 г. на фоне незначительного падения ВВП (2,8%) наблюдается самый высокий показатель дополнительной смертности населения от всех причин на 1 млн населения. По сравнению с другими странами он на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в 5 раз выше, чем в Германии, в 14 раз выше, чем в Южной Корее. По оценкам экспертов, потери экономики от этой дополнительной смертности в 3 раза больше, чем ущерб от падения ВВП.

2. На высокие показатели дополнительной смертности в РФ повлиял комплекс причин, главные из которых — слабая готовность к массовым инфекционным угрозам, длительное недофинансирование системы здравоохранения в сочетании с дефицитом коечных мощностей и медицинских кадров, децентрализация и недостаточная координация управления в борьбе с пандемией, недостаточные меры по ограничению социальных контактов во время второй и третьей волн пандемии и низкая приверженность им населения.

3. В РФ наблюдается крайне низкий уровень полностью провакцинированного населения по сравнению с другими странами — 23% от всего населения (на 17 августа 2021 г.), что в 2 с лишним раза ниже, чем в Великобритании, Германии, Польше и США. Это связано с отсутствием национальной стратегии в этом направлении и системной информационной работы с населением.

4. Страны, которые показали низкие показатели дополнительной смертности по итогам 2020 г. (Германия, Норвегия, Китай, Тайвань, Южная Корея), реализовывали следующие меры по борьбе с пандемией: своевременное реагирование, основанное на наличии протоколов действий в чрезвычайных ситуациях; централизованная и скоординированная с другими ведомствами система оперативного управления пандемией во главе с министром здравоохранения, которому подчинялась санитарно-эпидемиологическая служба; высокий уровень тестирования с отслеживанием контактов зараженных; ежедневная системная информационная работа с населением; жесткое соблюдение на протяжении всего периода пандемии ограничительных мер (вводимых в зависимости от количества заражений) и высокая приверженность им населения. Большинство рассмотренных стран имели высокую обеспеченность медицинскими кадрами и стационарными койками, а также уровень государственного финансирования здравоохранения.

5. В РФ, как и в ряде других развитых стран, во время пандемии сложился крайне высокий уровень «выгорания» медицинских работников — около 90%, что негативно влияет на их профессиональную и личную жизнь: возникает больше врачебных ошибок, появляются депрессия и тревожность, возможны суициды, также происходит отток медицинских кадров из системы здравоохранения и снижается удовлетворенность пациентов.

Рекомендации

1. Для всех стран на глобальном уровне (рекомендация ВОЗ): поддержка странами с высокими доходами стран с низкими доходами путем предоставления им не менее 2 млрд доз вакцин к середине 2022 г.; добровольная выдача лицензий и передача технологий для производства вакцин от COVID-19; назначение в каждой стране национального координатора по борьбе с массовыми инфекционными угрозами и подготовке к будущим кризисам; учреждение Всемирного совета высокого уровня по отражению угроз в сфере здравоохранения, а также предоставление ВОЗ больше полномочий и финансовых средств, включая создание гибкой оперативной системы мониторинга, информирования и оповещения о пандемиях.

2. Для восстановления и обеспечения готовности системы здравоохранения РФ к пандемиям: увеличить государственное финансирование здравоохранения минимум до 5% ВВП, направить дополнительные средства для укрепления кадрового потенциала отрасли и инфекционной службы. Воссоздать под руководством Минздрава России систему заблаговременной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в том числе: создать единый Центр управления чрезвычайными ситуациями при Минздраве РФ; разработать Государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях; проводить учения и публиковать Государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям; научно обосновать и сформировать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров, которые можно быстро мобилизовать, а также запасов СИЗ и других расходных материалов; выделить специальное финансирование по этим статьям; подготовить специалистов не из числа медицинских работников по отслеживанию контактов зараженных инфекционными заболеваниями граждан, требующих изоляции; разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях; обучить население оказанию первой помощи, организации отслеживания контактов зараженных, организации санитарных постов. Оперативный штаб по борьбе с эпидемиями должен находиться в Минздраве России и иметь полномочия для ежедневного проведения оперативных совещаний в присутствии СМИ, а также координировать работу смежных ведомств (производство и поставки СИЗ, в том числе масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.).

3. Для обеспечения готовности медицинских организаций: разработать протоколы действий в медицинских организациях и взаимодействия между ними в чрезвычайных ситуациях при массовом поступлении инфекционных больных; предусмотреть расширение ОРИТ; увеличить запасы кислорода, обновить системы его подачи и хранения, а также требования к эксплуатации; предусмотреть порядок экстренного оснащения СИЗ, необходимыми лекарствами и расходными материалами.

4. Для предотвращения «выгорания» медицинских работников: принять Национальную стратегию борьбы с «выгоранием» медицинских работников, основанную на лучшем международном опыте. В нее включить следующие позиции: создание благоприятной рабочей обстановки в медицинской организации (минимизация административной нагрузки, удобное расписание работы, снижение нагрузки от внедрения цифровых технологий); обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников (СИЗ, питание, питьевая вода, транспорт, жилье, забота о детях сотрудников); введение комплексной психологической поддержки (поддержка коллег, 24/7 горячая линия психологов, план действий руководства при смерти сотрудника); оказание экстренной помощи при экстремально высоком уровне «выгорания»; поддержание ежедневной коммуникации и обратной связи между сотрудниками и руководством.

5. По борьбе с инфодемией: разработать Национальный план по борьбе с инфодемией, включая следующие направления: 1) борьба с ложными и опасными для здоровья людей материалами, а также с источниками, распространяющими их в СМИ и социальных сетях; 2) обеспечение широкого присутствия и распространение экспертной, научно
обоснованной информации в СМИ и соцсетях; 3) повышение устойчивости общества к ложной информации и дезинформации; 4) обеспечение общегосударственного реагирования на основе межсекторального и межведомственного сотрудничества; 5) максимальное задействование медицинских работников и профессиональных медицинских ассоциаций для реализации прививочной кампании.

Список литературы

  1. Пандемия COVID-19 должна стать последней — сводка. The independent panel for pandemic Preparedness and response. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2021/05/SummaryDoc_Russian_FINAL_18May.pdf
  2. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. Эпидемия COVID-19 и ответ здравоохранения в разных странах // Демографическое обозрение. 2020. Т. 7. № 2. С. 121–142.
  3. Axfors C., Schmitt A.M., Janiaud P. et al. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nature.com/articles/s41467-021-22446-z
  4. David A. Asch, MD, MBA; Natalie E. Sheils, PhD; Md Nazmul Islam, PhD, MBA. et al. Variation in US Hospital Mortality Rates for Patients Admitted With COVID-19 During the First 6 Months of the Pandemic, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2774572
  5. Alessandro Soria, Giuseppe Lapadula, Paolo Bonfanti COVID-19 Mortality and Stress to the Hospital System From High Patient Load, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33843959/
  6. Christopher Elias, M.D., M.P.H., John N. Nkengasong, Ph.D., Firdausi Qadri, Ph.D. Emerging Infectious Diseases — Learning from the Past and Looking to the Future, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33793147/
  7. Arush Lal, Ngozi A Erondu, David L Heymann, Githinji Gitahi, Robert Yates Fragmented health systems in COVID-19: rectifying the misalignment between global health security and universal health coverage, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32228-5/fulltext
  8. Tara Kirk Sell, Divya Hosangadi, Elizabeth Smith, Marc Trotochaud, Prarthana Vasudevan, Gigi Kwik Gronvall, Yonaira Rivera, Jeannette Sutton, Alex Ruiz, Anita Cicero. National Priorities to Combat Misinformation and Disinformation for COVID-19 and Future Public Health Threats: A Call for a National Strategy, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/publications/national-priorities-to-combat-misinformation-and-disinformation-for-covid-19
  9. Even Moderate COVID Restrictions Can Slow The Spread Of The Virus — If They’re Timely. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.npr.org/sections/health-shots/2021/08/17/1027454405/covid-mask-mandate-school-gyms-bars-grocery-slow-spread-coronavirus
  10. Haug N., Geyrhofer L., Londei A. et al. Ranking the effectiveness of worldwide COVID-19 government interventions, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nature.com/articles/s41562-020-01009-0
  11. Annika J. Avery1, Jiayi Wang, Xinyu Ma, Qingkai Pan, Elizabeth E. McGrady, Zongyuan Yuan, Yuqing Liang, Rebecca Nugent, Seema S. Lakdawala Variations in Non-Pharmaceutical Interventions by State Correlate with COVID-19 Disease Outcomes, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.28.21261286v1
  12. Inglesby T.V. (2020). Public health measures and the reproduction number of SARS-CoV-2. Jama. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.7878 Online ahead of print.
  13. Lin C., Braund W.E., Auerbach J., Chou J., Teng J., Tu P. et al. Policy Decisions and Use of Information Technology to Fight COVID-19, Taiwan. Emerg Infect Dis, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0574_article#suggestedcitation.
  14. Ta-Chou Ng, BSc; Hao-Yuan Cheng, MD, MSc; Hsiao-Han Chang, PhD et al. Comparison of Estimated Effectiveness of Case-Based and Population-Based Interventions on COVID-19 Containment in Taiwan, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2778395
  15. Kim P.S. South Korea’s fast response to coronavirus disease: implications on public policy and public management theory. Public Manag Rev, 2020. P. 1–12. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14719037.2020.1766266.
  16. Our World in Data: Emerging COVID-19 success story: Germany’s push to maintain progress, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://ourworldindata.org/covid-exemplar-germany?country
  17. National COVID-19 Vaccination Strategy Strategy for the continued delivery and evaluation of vaccination against SARS-CoV-2 in Germany (up-dated), 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/Impfstoff/National_COVID-19_Vaccination_Strategy_June_2021.pdf
  18. Mjaset C. On Having a National Strategy in a Time of Crisis: Covid-19 Lessons from Norway. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, 2020, 1 (3). [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0120
  19. Toner E., Mukherjee V., Hanfling D. et al. Crisis Standards of Care: Lessons from New York City Hospitals’ COVID-19 Experience. The Emergency Medicine Perspective. A Meeting Report. Baltimore, MD: Johns Hopkins Center for Health Security. 2021.
  20. Ian J. Barbash, Jeremy M. Kahn Fostering Hospital Resilience — Lessons From COVID-19, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2782738
  21. Eric K. Wei, MD, MBA; Theodore Long, MD, MHS; Mitchell H. Katz, MD Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34297056/
  22. Deepa Kumaraiah, MD, Natalie Yip, MD, Natalia Ivascu, MD, Laureen Hill, MD, MBA Innovative ICU Physician Care Models: Covid-19 Pandemic at NewYork-Presbyterian, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0158
  23. David M. Cutler, PhD; Sayeh Nikpay, PhD; Robert S. Huckman, PhD The Business of Medicine in the Era of COVID-19, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765668?guestAccessKey=e69b346e-35b3-48b1-b465-d6a082af870a&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jama&utm_term=3372285489&utm_campaign=article_alert&linkId=89469607
  24. Mary Chris Jaklevic Pandemic Boosts an Old Idea — Bringing Acute Care to the Patient, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2778878
  25. Kristin Walter An Inside Look at a Post–COVID-19 Clinic, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779851
  26. Steven Phillips, M.D., M.P.H., and Michelle A. Williams, Sc.D. Confronting Our Next National Health Disaster — Long-Haul Covid, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2109285
  27. Худова И.Ю., Улумбекова Г.Э. «Выгорание» у медицинских работников: диагностика, лечение, особенности в эпоху COVID-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7. № 1. С. 42–62. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-1-42-62
  28. Karen Weiner Clinician Burnout Is Only Getting Worse. Here’s How to Tackle the Problem, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://catalyst.nejm.org/doi/10.1056/CAT.20.0689
  29. Liselotte N. Dyrbye, MD, MHPE; Brittny Major-Elechi, MS; Prabin Thapa, BS. et al Characterization of Nonphysician Health Care Workers’ Burnout and Subsequent Changes in Work Effort, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2783264
  30. Холмогорова А.Б., Петриков С.С., Суроегина А.Е., Микита О.Ю., Рахманина А.А., Рой А.П. Профессиональное выгорание и его факторы у медицинских работников, участвующих в оказании помощи больным COVID-19 на разных этапах пандемии // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2020. Т. 9. № 3. С. 321–337. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-321-337
  31. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 2020 г. № 28-3/И/2-6111 «О направлении для использования в работе рекомендаций по вопросам организации психологической и психотерапевтической помощи в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73951272/
  32. Психологическая помощь медикам, работающим с пациентами с наличием COVID-19. Информационное письмо ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» [Электронный ресурс]. URL: https://serbsky.ru/2020/05/21/informacionnoe-pismo-covid-19/
  33. Victor J. Dzau, M.D., Darrell Kirch, M.D., and Thomas Nasca, M.D. Preventing a Parallel Pandemic — A National Strategy to Protect Clinicians’ Well-Being. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2011027
  34. Adibe В., Perticone K., Hebert C. Creating Wellness in a Pandemic: A Practical Framework for Health Systems Responding to Covid-19 — NEJM Catalyst. 2 June 2020 Massachusetts Medical Society, 2020.
  35. Johns Hopkins. Bloomberg school of public health. National Priorities to Combat Misinformation and Disinformation for COVID-19 and Future Public Health Threats: A Call for a National Strategy. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.centerforhealthsecurity.org/our-work/publications/national-priorities-to-combat-misinformation-and-disinformation-for-covid-19
  36. Thomas H. Lee, M.D., and Alice H. Chen, M.D., M.P.H. Last-Mile Logistics of Covid Vaccination — The Role of Health Care Organizations. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2100574
  37. Emeline Han, MSc, Melisa Mei Jin Tan, MSc, Eva Turk, PhD, Devi Sridhar, PhD, Gabriel M. Leung, MD, Kenji Shibuya, DrPH et al. Lessons learnt from easing COVID-19 restrictions: an analysis of countries and regions in Asia Pacific and Europe [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32007-9/fulltext?utm_source
  38. Guangyu Lu, Oliver Razum, Albrecht Jahn, Yuying Zhang, Brett Sutton, Devi Sridhar, Koya Ariyoshi, Lorenz von Seidlein and Olaf Müller COVID-19 in Germany and China: mitigation versus elimination strategy, 2021 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.1080/16549716.2021.1875601
  39. Manuela Andreoni Coronavirus in Brazil: What You Need to Know, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nytimes.com/article/brazil-coronavirus-cases.html#link-6cf7a36a
  40. Brazil: Government and institution measures in response to COVID-19, 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://home.kpmg/xx/en/home/insights/2020/04/brazil-government-and-institution-measures-in-response-to-covid.html
  41. Paul Joyce Public governance, agility and pandemics: a case study of the UK response to COVID-19 [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0020852320983406
  42. Allan S. Detsky, MD, PhD; Isaac I. Bogoch, MD COVID-19 in Canada. Experience and Response to Waves 2 and 3, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2783610?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jama.2021.14797
  43. C. Virginia O’Hayer, PhD, Deanna N. Nobleza, MD, Samantha Inch, CPC, CAPP, Rachelle Rene, PhD, Lisa Capparella, MSS, LCSW, OSW-C, Michael Vergare, MD, John Lauriello, MD Behavioral Health for the Front Line: Lessons from the Covid-19 Pandemic, 2021. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://catalyst.nejm.org/doi/10.1056/CAT.21.0109
Автор: Г.Э. Улумбекова