Оценка системы здравоохранения РФ и предложения по развитию до 2025 г.

1.1. Хроника подготовки предложений по реформе здравоохранения

Предложения по развитию (реформа) здравоохранения РФ до 2025 и далее до 2030 г. (далее — Предложения) подготовлены на основании экспертного обсуждения и согласия. Первая версия этого документа была подготовлена Высшей школой организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) 26 мая 2020 г., ее одобрили более 9 тыс. участников. Далее Предложения были разосланы руководителям региональных органов управления здравоохранением, членам медицинского отделения Российской академии наук (РАН), ректорам медицинских вузов, членам Совета Национальной медицинской палаты, руководителям профессиональных медицинских и пациентских ассоциаций, главным врачам медицинских организаций и профессиональным медицинским ассоциациям. Всего было отправлено более 12 тыс. писем, получено 34,5 тыс. ответов с учетом коллективных. Все замечания и дополнения от участников обсуждения были внесены.

Для ознакомления с Предложениями автором настоящей главы было проведено более 25 личных встреч: с депутатами Государственной Думы РФ и лидерами думских партий, с заместителем Председателя Совета Федерации РФ Г.Н. Кареловой, с Председателем Счетной палаты РФ А.Л. Кудриным, с руководителем Комиссии по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Общественной палаты РФ Л.А. Бокерией, с первым заместителем Министра здравоохранения И.Н. Каграманяном (материалы переданы Министру М.А. Мурашко), с 12 ведущими академиками медицинского отделения РАН (в Москве и Санкт-Петербурге). Было организовано и проведено совместное заседание Общественной палаты и Комитета Госдумы по охране здоровья с участием Минздрава России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), Счетной палаты и пациентских ассоциаций.

Окончательный вариант предложений был доложен на IX онлайн-конгрессе «Оргздрав-2021» (25–27 мая 2021 г.), в котором приняли участие 12 тыс. человек. Абсолютное большинство участников дискуссии поддерживают Предложения и считают, что начать их реализацию необходимо в ближайшее время.

Предложения основаны на анализе насущных проблем российского здравоохранения и отвечают чаяниям российского народа и планам по достижению национальных целей к 2030 г., главная из которых — сбережение российского народа.

1.2. Основные проблемы в состоянии здоровья населения и системы здравоохранения

Состояние здоровья населения

Состояние здоровья населенияЗдесь и далее основано на информации из официальных источников: Росстата, Счетной палаты РФ, Минздрава России, Казначейства РФ, базы данных ОЭСР.

  • В РФ в 2019 г. ключевая характеристика здоровья населения — ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ; рассчитывается по смертности в различных возрастных группах) — была на 4,6 года ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), соответственно 73,3 и 78,0 лет. В 2020 г. в нашей стране в результате катастрофического роста смертности от всех причин на 19% (+340 тыс. человек), по сравнению с 2019 г., и, как следствие, снижения ОПЖ до 71,5 лет разница по этому показателю возросла: с «новыми-8» странами ЕС до 5 лет, а со «старыми» странами ЕС — до 10 лет.
  • В РФ в 2019 г. смертность детей (от 0 до 14 лет) была в 1,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС. Смертность населения от болезней кровообращения (стандартизованный коэффициент смертности — СКС) — в 1,4 раза выше, СКС от внешних причин — в 2 раза выше, а смертность от инфекционных болезней — в 3,7 раза выше, чем в названных странах. Высокий уровень смертности отмечается среди населения в трудоспособном возрасте: среди мужчин — в 3 раза выше, чем в ЕС, а среди женщин — в 2 раза.
  • В РФ с 2015 по 2020 г. наблюдается угрожающее — на 26% (с 1,9 млн до 1,4 млн родившихся в год) — снижение рождаемости. И число новорожденных будет продолжать уменьшаться, во-первых, из-за продолжающегося сокращения числа женщин активного детородного возраста (20–34 года) и, во-вторых, из-за падения с 2013 по 2020 г. более, чем на 10%, и так небольших доходов населения. Большинство наших молодых семей не могут позволить себе расходы на рождение вторых и последующих детей. В сочетании с высокой смертностью это привело к тому, что в 2020 г. число умерших в стране превысило число родившихся почти на 700 тыс. человек.

В РФ с 2012 по 2019 г. общая заболеваемость населения выросла на 3%, что составляет дополнительно 1,5 млн случаев ежегодно. Это ведет к увеличению потока заболевших, которым необходимо оказывать помощь. Особо следует отметить, что с 2005 по 2018 г. наблюдается отрицательная динамика в состоянии здоровья детей и подростков в период обучения в школе: распространенность функциональных отклонений выросла на 15%, а хронических болезней — на 53%, при этом имеет место существенный дефицит школьных штатных медицинских работников, и он нарастаетЛонгитудинальное исследование по данным В.Р. Кучмы..

Одновременно нарастает недовольство населения доступностью и качеством медицинской помощи. По данным Минэкономразвития, доля граждан, довольных медицинским обслуживанием в РФ, постоянно снижается и составляет не более 38%ТАСС: [электронный ресурс]: Минэкономразвития: удовлетворенность россиян качеством медпомощи в 2018 году снизилась. URL: https://tass.ru/obschestvo/6951873 (дата обращения: 13.09.2021)., в то время как в развитых странах этот показатель выше 60%. В 2020 г. недовольство обострилось — по оценкам Всероссийского центра изучения общественного мненияВЦИОМ: [электронный ресурс]: Итоги 2020-го: события, люди, оценки, ожидания от 2021-го. URL: https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/itogi-2020-go-sobytija-ljudi-ocenki-ozhidanija-ot-2021-go (дата обращения: 13.09.2021)., 40% населения считало, что приоритетом в деятельности Правительства должно стать обеспечение доступности и качества медицинской помощи. При этом граждан беспокоили 3 главные проблемы: дефицит бесплатных лекарств, нехватка медицинских кадров, низкая доступность медицинской помощи в малых городах и на селе.

Оценка факторов, определяющих здоровье населения

Для РФ в целом обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста валового внутреннего продукта (ВВП, который определяет благосостояние граждан) — на 37%, образом жизни населения (потребление алкоголя) — на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения — на 30%. Следует отметить, что для многих регионов РФ отрицательное воздействие на здоровье населения оказывают неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе загрязненный воздух. При этом в РФ не разработана и не реализуется комплексная межведомственная программа по охране здоровья граждан, которая бы согласовывала активность разных министерств и ведомств (Минздрава, Минобрнауки, Минпросвещения, Минспорта, Минтруда, Минсельхоза, Минприроды, Минкультуры и Минфина).

Отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами:

Низкие доходы граждан — средняя заработная плата в РФ в 1,4 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по доллару паритета покупательной способности — $ППСВ 2019 г. 1 $ППС = 25,5 рублей.). В РФ в 2019 г. более половины граждан живет на доходы менее чем 27 тыс. рублей в месяц, за последние 6 лет реальные доходы граждан снизились на 6%. Более того, с 2013 по 2020 г. реальные доходы граждан сократились на 10%.

  • Высокое потребление алкоголя — на 33% выше, чем в Канаде, и на 25% выше, чем в США.
  • Высокая распространенность курения — в 2,5 раза выше, чем в Канаде и США.
  • Существенное хроническое недофинансирование здравоохранения из государственных источников — в 1,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (по $ППС на душу населения). В РФ в доле ВВП эти расходы в 2019 г. составили 3,5% ВВП, а в «новых-8» странах ЕС — 5% ВВП. Именно величина государственных расходов на здравоохранение определяет доступность бесплатной помощи: ее объем, оплату труда медицинских работников и обеспеченность медицинскими кадрами, доступность современных лекарств, медицинского оборудования, состояние зданий и сооружений.

Состояние системы здравоохранения

  • В РФ с 2012 по 2018 г. (период проведения «оптимизации») и без того недостаточные государственные расходы на здравоохранение сократились еще на 4% в постоянных ценах. Большая часть действующих сегодня тарифов по оплате медицинской помощи не покрывают и 2/3 от реальных затрат на нее.
  • В РФ с 2012 по 2018 г. вследствие сокращения финансирования и ошибочно проведенной «оптимизации» произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 8% (на 46 тыс. человек). В результате в РФ обеспеченность врачами оказалась на 14% ниже, чем, например, в Германии. При этом в нашей стране имеется значительно большая потребность в медицинской помощи, чем в названных странах, из-за худшего состояния здоровья населения, большой территории и низкой плотности населения. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 г. сократилась на 13% (на 160 тыс.), в результате в РФ она стала на 16% ниже, чем в Германии.
  • Особенно тяжелая ситуация сложилась в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников — в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. человек), в том числе фельдшеров — в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. человек).
  • В результате в РФ с 2012 по 2019 г. произошло сокращение фактических объемов бесплатной медицинской помощи: число посещений на одного человека в год сократилось на 12%, госпитализаций — на 7%, число вызовов скорой медицинской помощи — на 3%. Более того, в РФ доступность лекарств в амбулаторных условиях (одного из главных индикаторов доступности медицинской помощи) в 2,8 раза меньше на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС. Причем эти лекарства у нас получают только отдельные категории граждан, а за рубежом — все, кому врач выписал рецепт.
  • Увеличение потока больных и сокращение числа медицинских работников привели к существенному увеличению нагрузки на медицинских работников. Именно поэтому повышение с 2013 по 2018 г. среднемесячной начисленной заработной платы в постоянных ценах (2013 г. = 100%) у врачей на 25%, а у среднего медицинского персонала — на 8%, оказалось крайне недостаточным. Коэффициент совместительства (отношение занятых должностей к числу физических лиц), по данным Счетной палаты РФ, у врачей составляет 1,4, а у средних медицинских работников — 1,3. Но если учесть реальную нагрузку на врачей (ведь помощь необходимо оказать всем пациентам), то намного выше. Также необходимо понимать, что любые переработки медицинских работников опасны снижением качества медицинской помощи, именно поэтому во многих странах они запрещены законом.
  • В 2020 г. во время эпидемии новой коронавирусной инфекции поток больных людей значительно увеличился по сравнению с 2019 г. — на 20% в стационары и минимум на 30% в поликлиники. Все это еще более обострило ситуацию с нагрузкой на медицинских работников.
  • В подавляющем большинстве регионов РФ в 2019 г. должностные оклады (без компенсационных и стимулирующих выплат) у врачей составляли от 12 тыс. до 35 тыс. рублей, а у медицинских сестер — от 10 тыс. до 20 тыс. рублей. Это включая 13% НДФЛ и при условии, что оклад составляет не менее 50% от начисленной заработной платы (в реальности он может быть еще ниже)Рассчитано по данным профсоюзов, в среднем по всем уровням профессиональных квалификационных групп врачей и средних медицинских работников, при условии, что должностной оклад в среднем составляет 50% от произведенных выплат. http://www.przrf.ru/info/full/oplata_truda/Analiz-situatcii-v-sfere-oplaty-truda-rabotnikov-zdravoohraneniya29/. Официальная статистика по размерам должностных окладов не ведется.. Это главная причина дефицита кадров в отрасли.
  • Особо следует отметить неудовлетворительное состояние психиатрической службы. В РФ имеет место высокая распространенность психических заболеваний и расстройств поведения: в 2018 г. было зарегистрировано 609 тыс. новых случаев, 6 млн случаев составляет общая заболеваемость, 1,5 млн человек состоят на учете, у 10% населения выявляется депрессия, у 20% — нарушения пищевого поведения, растет инвалидность среди взрослых и детей. На этом фоне продолжают сокращаться мощности психиатрической службы. С 1995 по 2014 г. на 22% сократилось число стационарных коек, объемы амбулаторной помощи не возросли, имеется всего 8 общежитий-отделений для таких больных, число врачей-психиатров на сегодня составляет 12 тыс. (на 30% ниже норматива), число детских психиатров — 1,4 тыс. (на 40% ниже норматива), число врачей-психотерапевтов — 1,4 тыс. (на 65% ниже норматива)По данным чл.-кор. РАН Б.Д. Цыганкова и ФГБУ ЦНИИОИЗ.
  • Обветшали и находятся в непригодном состоянии, по данным Счетной палаты РФ, 14% зданий, в которых оказывается медицинская помощь, в 30% зданий нет водопровода, в 51% — горячего водоснабжения, в 41% — отопления, в 35% — канализации. Даже с учетом того, что в расчет могли быть взяты складские помещения (как утверждает Минздрав России), которые составляют не более 10% от общего числа зданий, эти цифры катастрофические. Около 90% детских поликлиник расположено в неприспособленных помещениях, где нельзя разместить современное энергоемкое оборудование.
  • В отрасли сложилась неэффективная, недейственная в критической ситуации система компенсации затрат медицинских организаций. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) она устроена по рыночному принципу — «деньги следуют за пациентом», причем за разный диагноз предусмотрена разная цена (тариф). Самый «выгодный» пациент тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него — меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше. А если пациентов мало (как, например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом «следует» недостаточно, то в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить — сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие «экономически невыгодные» больницы. Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение — критически важных сегодня резервных мощностей. Этот рыночный способ оплаты неприемлем для системы здравоохранения, которая должна развиваться планово, сохраняя свои главные принципы — территориальную доступность, преемственность и координацию помощи пациентам.
  • Имеет место недостаточная координация действий между системой здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службой. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня она входит в отдельную структуру — Роспотребнадзор, который имеет множество других функций по защите прав потребителей, напрямую не связанных с защитой населения от инфекций и эпидемий. Сегодня и Министерство здравоохранения, и Роспотребнадзор формируют свои приказы и статистику, в результате возникают дублирование функций и ненужная конкуренция.
  • У главных внештатных специалистов Минздрава России отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах. В советское время ключевые главные специалисты, обладающие большим практическим и управленческим опытом, были в штате Минздрава. У них был свой аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю. Сегодня главные специалисты Минздрава — внештатные сотрудники и, как правило, являются руководителями крупных федеральных медицинских организаций, возглавляют кафедру, а зачастую еще и общество по своей специальности. Естественно, в таких условиях они не могут напрямую отвечать за организацию медицинской помощи в регионах и формировать стратегию развития, которая была бы направлена на снижение смертности и заболеваемости по их профилю в стране.
  • В нормативной базе здравоохранения накопились критические противоречия и недостатки. Например, действующие нормы о порядке оказания медицинской помощи систематически не согласуются с нормативами, рассчитанными на основании других документов, нормативные сроки ожидания медицинской помощи не согласованы с нормативами трудозатрат врачей и с фактической обеспеченностью медицинскими кадрами. Установленные показатели занятости койки в году (более 340 дней) и высокие нормативы обеспеченности средним медицинским персоналом (более 10 коек на 1 должность) опасны ростом внутрибольничной инфекции.
  • Действующая нормативная база по вопросам управления качеством медицинской помощи (КМП) — неполная, противоречивая, избыточная. Например, принято более 14 несогласованных нормативных актов, установлено 2,4 тыс. показателей по контролю КМП согласно приказу Минздрава России № 203-н, в то время как в развитых странах для этих целей используется не более 30. Система управления КМП сконцентрирована преимущественно на контроле и не соответствует международным нормам. Как следствие, на ее базе нельзя создать единую систему обеспечения КМП в РФ. При этом контрольные требования множатся: например, добавлены новые проверки по исполнению целей национального проекта «Здравоохранение» и на соответствие критериям «бережливого производства».
  • В здравоохранении происходит нарастание и без того избыточных требований, зачастую неконкретных и невыполнимых в ситуации дефицита ресурсов. Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально; введено новое требование по осмотру пациентов, нуждающихся в длительном уходе на дому, на что у медицинских работников просто нет времени. Отрасль развивается не планомерно, в ситуации общего дефицита финансирования приоритетное развитие определенных направлений ущемляет права одних пациентов за счет других. Например, с 2011 г. дефицитные ресурсы здравоохранения направлялись на строительство центров высоких технологий, в том числе перинатальных центров, тем самым снизились расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи.
  • Многочисленная финансовая отчетность в системе ОМС не представляет дополнительной ценности для лечения пациентов и отвлекает врачей от выполнения их основных обязанностей. Например, только по оплате медицинской помощи при онкологических заболеваниях используется 7 видов отдельных отчетных форм [оплата за посещение, оплата за диагностическое исследование — 2 вида, оплата за курс химиотерапии, оплата за госпитализацию, оплата по двум спискам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и т.д.].
  • Отдельно следует отметить крайне неудовлетворительное состояние производственно-цеховой медицины, которая разрушена практически на всех предприятиях страны (за исключением ОАО «РЖД», где эта служба сохранилась в полном объеме). Оценка состояния здоровья работающего населения в стране на системной основе не ведется ни работодателями, ни государственными органами. Так, данные по производственному травматизму, профессиональной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и оценке условий труда, которые предоставляют Роструд, Фонд социального страхования (ФСС), Роспотребнадзор и Росстат, явно занижены, не сопоставимы между собой и с зарубежными показателями. Нет государственной программы, направленной на улучшение здоровья трудоспособного населения. И это при том, что смертность трудоспособного населения в нашей стране в 2,5 раза выше, чем в странах ЕС.
Положение медицинских работников в отрасли (раздел написан по письмам медицинских работников)

К началу эпидемии наши медицинские работники оказались униженными и бесправными заложниками нетерпимой ситуации в отечественном здравоохранении, которая не позволяет им исполнять свой долг, а пациентам получать необходимую помощь. Это проявлялось:

  • в повсеместном снижении доступности медицинской помощи (дефицит медицинских работников, лекарств, устаревшее оборудование), которое произошло в результате губительных рыночных реформ и хронического недостаточного государственного финансирования здравоохранения;
  • в убогих должностных окладах медицинских работников, на которые невозможно прожить, что, в свою очередь, привело к массовому исходу кадров из отрасли и к огромным перегрузкам тех, кто остался. Многие буквально «сгорают» на работе;
  • в нарастающей травле медицинских работников, провоцируемой жалобами и потребительским экстремизмом, бесконечными проверками контролирующих органов, уголовными преследованиями. Во многом медицинские работники стали «громоотводом» для отчаявшихся пациентов;
  • в подмене понятий — вместо оказания медицинской помощи, направленной на спасение здоровья и жизни людей, медицинские работники стали оказывать пациентоориентированные услуги. Это не соответствует истинному смыслу профессии врача и медицинской сестры;
  • в том, что рыночные принципы оплаты медицинский помощи — «деньги следуют за пациентом туда, где ему оказали услугу по выбору» — разрушают плановый характер организации медицинской помощи, ее территориальную доступность и преемственность в оказании;
  • в нарастании избыточных требований, зачастую противоречивых и невыполнимых в ситуации дефицита кадров и ресурсов, что приводит к бессмысленному бумаготворчеству, отнимает время от лечения пациентов и провоцирует хаос в отрасли;
  • в том, что в здравоохранение приходят слабо подготовленные медицинские и руководящие кадры. Это результат недофинансирования высших и средних медицинских образовательных организаций, отмены интернатуры, развала института наставничества;
  • в отсутствии базовых условий для непрерывного медицинского образования — времени и финансовых средств у медицинских работников;
  • в том, что главные врачи, ответственные за организацию медицинской помощи, не могут ее обеспечить на должном уровне из-за дефицита средств, кадров, бесконечных проверок, недовольства пациентов и медицинских работников, отсутствия единой планомерной стратегии развития отрасли и централизованного управления;
  • в том, что частная медицина не может подставить свое плечо в оказании помощи, так как подавляющее большинство граждан не могут оплатить ее из своего кармана. А гарантированная государством помощь не может быть направлена в частный сектор из-за нехватки средств и отсутствия долгосрочных правил взаимодействия.

При этом подавляющее большинство медицинских работников и рядовых работников здравоохранения, рискуя своими жизнями и здоровьем, встали на защиту российских граждан от эпидемии.

Состояние медицинской науки и образования

  • Низкая оплата профессорско-преподавательского состава вузов (ниже, чем у практикующих врачей) и отстранение в некоторых вузах клинических кафедр от курирования пациентов привели к оттоку высокопрофессиональных специалистов из высшей школы, увеличению нагрузки на преподавателей, снижению качества преподавания и в целом к стагнации развития высшей медицинской школы. Отмена интернатуры, отсутствие оплачиваемого института наставничества, недостаточные сроки обучения в ординатуре по ряду специальностей в сочетании с низкой оплатой труда ординаторов (15–20 тыс. руб­лей в месяц без надбавок) — все это крайне отрицательно сказывается на подготовке медицинских кадров в стране.
  • Расходы государства и бизнеса на научные исследования в области здоровья человека (большая доля из них касается разработки лекарственных средств — ЛС) в РФ в 8–10 раз меньше, чем в развитых странах, соответственно 0,04% ВВП и 0,3–0,4% ВВП. Это приводит к существенному отставанию РФ от развитых стран в регистрации новых разработок, в том числе ЛС. Также в нашей стране четко не определены приоритетные направления в разработке инновационных лекарств и не создана единая государственная система управления этим процессом.

1.3. Оценка мер, которые предлагаются для исправления ситуации в здравоохранении

Уже реализуемые и планируемые меры по развитию российского здравоохранения не позволят исправить ситуацию в отрасли и достичь национальных целей, поставленных Президентом РФ, по увеличению продолжительности жизни граждан до 78 лет к 2030 г., а также удовлетворить острейшие запросы населения.

  • Национальный проект «Здравоохранение» направлен преимущественно на строительство и обновление инфраструктуры медицинских организаций. Увеличение тарифов предусмотрено только по одному виду медицинской помощи — борьбе с онкологическими заболеваниями. Мер, направленных на решение кадровой проблемы, в нацпроекте явно недостаточно, об этом свидетельствует продолжающийся отток кадров из отрасли, регистрируемый Счетной палатой РФ, — за 2018 г. врачей стало еще на 5,8 тыс. меньше, а медицинских сестер — на 32,7 тыс. меньше.
  • «Программа модернизации первичного звена здравоохранения» также направлена преимущественно на восстановление инфраструктуры медицинских организаций (стартовала только в 2021 г.). Она не решит проблем доступности медицинской помощи в амбулаторном звене без решения кадровой проблемы.
  • Целевая подготовка медицинских работников и обязательное распределение, на которые все уповают, по сути — тиражирование бесправия в нашей профессии, причем к другим профессиям такие требования не предъявляются. Фактически речь идет о том, что молодых врачей заставляют за невысокие заработные платы отрабатывать обучение в вузе.
    В самой ближайшей перспективе это только усугубит падение престижа профессии медицинского работника и дефицит кадров.
  • Изменение структуры выплаты заработной платы в пользу увеличения должностного оклада без увеличения общего фонда оплаты труда ничего не даст, более того, пострадают те, кто сегодня имеет высокие компенсационные выплаты и работает с коэффициентом совместительства, так как имеющиеся средства будут перераспределены на увеличение должностных окладов всем работникам.
  • «Бережливое производство» (другими словами, экономное) в ситуации и без того тотального дефицита ресурсов, естественно, не может принести результатов. Обеспечить доступность медицинской помощи в сельской местности только выездом мобильных бригад недостаточно — населению эта помощь необходима на постоянной основе.

1.4. Цели развития здравоохранения РФ и условия их достижения

В Указе Президента РФ от 21 июля 2020 г. № 474 поставлена национальная цель — «сохранение населения, здоровье и благополучие людей». В рамках этой цели необходимо к 2030 г. обеспечить устойчивый рост численности населения РФ; увеличение ОПЖ населения до 78 лет, снижение уровня бедности в два раза по сравнению с показателем 2017 г.; увеличение доли граждан, систематически занимающихся спортом.

Устойчивое увеличение численности населения страны зависит от повышения рождаемости и снижения смертности. Основной вклад системы здравоохранения в динамику этого показателя — это снижение смертности населения. Однако увеличение рождаемости также частично зависит от эффективности деятельности системы здравоохранения — это реализация программ по сохранению репродуктивного здоровья граждан, увеличение доступности медико-профилактической помощи детям и подросткам, снижение младенческой смертности.

ВШОУЗ рассчитаны условия, при которых возможна реализация названных национальных целей. Для достижения ОПЖ 78 лет к 2030 г. — при сохранении базовых условий (рост ВРП в среднем на 3,5% ежегодно и снижение потребления алкоголя на 45% к 2030 г.) необходимо увеличение государственного финансирования здравоохранения минимум на 8% ежегодно в ценах 2019 г. (это составляет минимум 550 млрд рублей в год в среднем дополнительно).

ВШОУЗ также рассчитаны прогнозы динамики рождаемости в РФ — при сохранении базовых условий (действие материнского капитала до 2030 г. и прогнозной доли женщин 20–34 лет в численности женщин репродуктивного возраста) даже ежегодное увеличение реальных доходов населения на 4% не приведет к росту рождаемости в РФ. Коэффициент фертильности к 2030 г. будет на уровне 2020 г. (соответственно 1,48 и 1,5), а общее число родившихся в РФ сократится с 1,44 млн человек в 2020 г. до 1,34 млн человек в 2030 г. Это говорит о необходимости принятия беспрецедентных мер по снижению смертности и повышению рождаемости в РФ. Для стимулирования рождаемости и особенно рождения вторых и последующих детей необходимо срочно увеличить размер материнского капитала в два раза, а пособия для женщин с детьми до 7 лет увеличить до половины средней оплаты труда в экономике. Необходимо расширить сеть яслей и детских садов, чтобы они были доступны для всех семей. Для поэтапной реализации этих мер потребуется ежегодно увеличивать государственное финансирование на 550 млрд рублей, чтобы к 2025 г. оно выросло до 5% ВВП, как это уже сделано в странах ЕС с улучшающейся демографией.

1.5. Сбалансированные задачи и механизмы их реализации

Для достижения поставленных целей по снижению смертности потребуется реализовать 12 сбалансированных между собой задач. Сначала представлен их перечень, далее каждая из задач расписана более подробно с указанием целевых показателей их достижения (результатов).

Перечень задач

По повышению эффективности управления и финансированию:

1) централизация управления российской системой здравоохранения во главе с Минздравом России;

2) переход на бюджетную модель финансирования и сметный способ оплаты медицинских организаций;

3) ликвидация противоречий в нормативной базе, устранение излишних требований и внедрение системы управления качеством медицинской помощи, основанной на международных критериях;

4) увеличение государственного финансирования здравоохранения до 4,3–4,5% ВВП к 2024 г., а к 2025 г. — до 5% ВВП.

По восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки:

5) восстановление кадрового потенциала отрасли до действующих нормативов и установление оплаты труда и льгот для медицинских работников, аналогичных установленным для военнослужащих [минимальный базовый оклад для врачей — 4 минимальных размера оплаты труда (МРОТ), а средних медицинских работников — 2 МРОТ];

6) доведение качества высшего и среднего медицинского образования до стандартов развитых стран;

7) доведение финансирования медицинской науки до 0,12% ВВП и разработка системы управления финансированием научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (НИОКР) для реализации долгосрочных государственных приоритетов.

По обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнерства:

8) восстановление инфраструктуры медицинских организаций в соответствии с установленными нормативами, разработка нормативной базы, предусматривающей своевременное обновление их основных фондов;

9) создание нормативной базы по участию частных медицинских организаций в Программе государственных гарантий на долгосрочной основе.

По созданию системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и реализации дополнительных целевых программ:

10) внедрение к 2024 г. для всех граждан страны программы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях;

11) разработка и реализация дополнительных целевых программ по приоритетным направлениям: борьба с инфекционными заболеваниями, охрана психического здоровья граждан, школьная медицина, медицина труда, охрана репродуктивного здоровья граждан.

По комплексной охране здоровья граждан:

12) разработка и реализация комплексной межведомственной программы по охране здоровья граждан на уровне Правительства РФ.

Описание задач

По повышению эффективности управления и финансированию — 4 задачи.

1) Централизация и повышение эффективности управления российской системой здравоохранения во главе с Минздравом России.

  • Подчинить региональные органы управления здравоохранением напрямую Минздраву России, при этом уточнить место и роль регионального и муниципального здравоохранения.
  • Подчинить Минздраву России санитарно-эпидемиологическую службу, выделив ее из структуры Роспотребнадзора, а также другие службы, отвечающие за безопасность здоровья населения, в том числе Всероссийский центр медицины катастроф «Защита».
  • Включить главных внештатных специалистов по основным (укрупненным) врачебным и сестринским специальностям в штат Минздрава России с ответственностью по снижению смертности, заболеваемости и инвалидности по своему профилю. Для обеспечения единых подходов в организации медицинской помощи в регионах специалист должен быть только один и находиться во главе научно-практического Совета Минздрава и РАН по соответствующему профилю. В Совет должны входить руководители национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) и профессиональных некоммерческих организаций (НКО), специалисты из регионов и председатели учебно-методических комиссий, также можно организовать секции по отдельным узким направлениям. Задача таких советов — разработать подпрограммы (составные части Программы развития здравоохранения до 2030 г.), направленные на снижение смертности, заболеваемости и инвалидности по соответствующему укрупненному профилю, согласовывать междисциплинарные вопросы, устранять противоречия и актуализировать нормативную базу, а также осуществлять сопровождение и контроль за реализацией подпрограмм
    в регионах.
  • Разработать требования к кандидатуре, порядку назначения и снятия с должности руководителей здравоохранения, включая главных врачей. Необходимо разработать типовые формы контрактов с ними, которые наряду с ответственностью за выполнение поставленных перед ними целей и задач будут защищать их от необоснованных подходов при снятии с должности.
  • Принимать решения в здравоохранении на основании клинико-экономического обоснования и обязательного, неформального экспертного обсуждения. Это также касается оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и более комплексных решений.
  • Максимально перейти на цифровой документооборот (с минимальным дублированием бумажного), который будет облегчать, а не усложнять работу медицинских работников. Для этого разработать подпрограмму цифровизации медицинских организаций, которая должна включать: внедрение единых стандартов совместимости программного обеспечения; единые требования к кадровому, инфраструктурному и финансовому обеспечению медицинских организаций в части информационных технологий; тиражирование лучших программных продуктов (медицинских информационных систем).

Результат к 2025 г.: создана единая эффективно функционирующая централизованная национальная система здравоохранения.

2) Переход на бюджетную модель финансирования и сметный способ оплаты медицинских организаций.

  • Восстановить бюджетное финансирование системы здравоохранения и установить ответственность бюджетов всех уровней за финансовое обеспечение медицинской помощи (включая вопросы поставки в медицинские организации препаратов крови и ее заменителей и своевременное обновление основных фондов) в соответствии с установленными нормативными требованиями по объему, срокам, качеству и условиям ее оказания. Для этого средства ОМСВопрос о страховых взносах в систему ОМС как источника государственного финансирования здравоохранения требует отдельного обсуждения. Их наличие не препятствует созданию бюджетной модели финансирования., федерального и региональных бюджетов должны быть объединены у единого плательщика с последующим перераспределением в регионы. В результате будет устранена дробность финансирования различных видов и профилей гарантированной населению медицинской помощи в зависимости от источника финансирования.
  • Исключить страховые медицинские организации из цепочки доведения государственных средств до медицинских организаций, а их функции распределить между государственными организациями. Передать Росздравнадзору деятельность в части экспертизы КМП, территориальным фондам ОМС (ТФОМС) — контроль счетов, выставленных медицинскими организациями за оказанную медпомощь, и защиту прав застрахованных. Отменить полисы ОМС и установить, что все граждане РФ имеют право на получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, а для их идентификации использовать нумерацию пенсионного фонда. Оповещение о диспансеризации граждан может осуществлять региональный орган управления здравоохранением или поликлиника.
  • Территориальные отделения ФОМС сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением, изменив их функции (это означает упразднение самостоятельности системы ОМС).
  • Восстановить компенсацию расходов медицинских организаций по смете, которая гарантированно покрывает их базовые расходы (установленные объемы помощи и себестоимость ее оказания в соответствии с клиническими рекомендациями и другими нормативными актами). Расположение и мощности этих организаций должны быть обоснованы, исходя из потребностей населения в медицинской помощи, ее территориальной и транспортной доступности. Это позволит сохранить медицинские организации в сельской местности, малых городах, восстановить инфекционную службу и скорую медицинскую помощь в соответствии с установленными нормативами. При этом выполнение медицинскими организациями целевых показателей качества, дополнительных объемов помощи и снижение непроизводительных затрат может обеспечить необходимые мотивационные стимулы для повышения эффективности их деятельности.
  • Необходимо четко разделить бесплатные медицинские услуги, гарантированные населению государством, и платные. При этом по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения необходимо более четко регламентировать оказание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях, вплоть до их устранения.

Результат к 2025 г.: восстановлена бюджетная модель финансирования здравоохранения (это не исключает сохранения источника финансирования в виде страховых взносов на ОМС, которые равносильны целевому социальному налогу) и осуществлен переход на сметный способ оплаты медицинских организаций с элементами поощрения за качество и эффективность оказания медицинской помощи.

3) Ликвидация противоречий в нормативной базе, устранение излишних требований и внедрение системы управления качеством медицинской помощи, основанной на международных критериях.

  • Устранить противоречия в нормативной базе здравоохранения, привести все контрольные проверки в единую систему, исключить дублирование отчетных документов, согласовать их и перевести в единый цифровой формат. При актуализации порядков оказания медицинской помощи предусмотреть их разделение по уровням медицинских организаций.
  • Разработать подпрограмму «Управление качеством медицинской помощи» с учетом международных критериев, в том числе:
    • организовать единую систему управления качеством медицинской помощи, основанную на профилактике дефектов, а не на санкциях, создать соответствующее структурное подразделение в Минздраве России;
    • свести все показатели по контролю КМП до необходимого минимума (20–30), привести их в соответствие с международно принятыми, включая методики измерения;
    • создать в Росздравнадзоре единый центр по эффективному контролю КМП;
    • формировать ежегодную отчетность по КМП, включая показатели удовлетворенности пациентов с приведением сравнений с развитыми странами;
    • организовать действенную систему защиты прав пациентов и оценки обратной связи.
  • Восстановить практику публикации ежегодного Государственного доклада о доступности и качестве медицинской помощи по установленным показателям в динамике, в разрезе регионов РФ, а также в сравнении с развитыми странами; с заслушиванием этого доклада на совместном заседании палат Федерального Собрания Российской Федерации.

Результат к 2025 г.: устранены противоречия в нормативной базе, уменьшено число контрольных мероприятий до установленного минимума. Достигнуты целевые показатели КМП, соответствующие средним значениям по развитым странам.

4) Увеличение государственного финансирования здравоохранения до 4,3–4,5% ВВП к 2024 г., а к 2025 г. — до 5% ВВП.

  • Поэтапно увеличить государственные расходы на здравоохранение с 3,5% ВВП в 2019 г. до 5,0% ВВП к 2025 г. (с 3,8 трлн рублей до 6,5 трлн рублей к 2024 г.). Распределение дополнительных средств:
    • 1/3 — на повышение оплаты труда медицинских работников, профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей, привлечение дополнительных кадров в отрасль, а также на повышение их квалификации;
    • 1/3 — на обеспечение большинства населения РФ бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях или по рецепту врача (система всеобщего лекарственного обеспечения)Сегодня бесплатно или с 50% скидкой лекарственные препараты в амбулаторных условиях доступны только ограниченному кругу граждан РФ — имеющим льготы федерального и/или регионального уровня или страдающим отдельными заболеваниями. Это около 8 млн человек.;
    • 1/3 — на компенсацию затрат медицинских организаций по дополнительным мерам инфекционной безопасности в условиях затянувшейся эпидемии, а также на реализацию отдельных приоритетных подпрограмм, дополнительно к имеющимся (см. задачу 10).

Результат к 2025 г.: государственное финансирование здравоохранения составляет 5,0% ВВП к 2025 г. или 6,5 трлн рублей к 2024 г.

По восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки — 3 задачи:

5) Восстановление кадрового потенциала отрасли до действующих нормативов и установление оплаты труда и льгот для медицинских работников, аналогичных существующим для военнослужащих.

  • Установить на федеральном уровне единые минимальные базовые оклады по основным квалификационным группам медицинских работников при работе на 1 ставку (младший медицинский персонал вернуть в категорию медицинских работников):
    • для врачей — не менее 4 федеральных МРОТМРОТ в 2020 г. = 12,1 тыс. рублей., тогда начинающий врач после 6 лет обучения в вузе будет получать около 50 тыс. рублей в месяц, столько же, сколько и выпускник военного училища после 4 лет обучения;
    • для средних медицинских работников — не менее 2 МРОТ с учетом уровня квалификации;
    • младшего медицинского персонала — 1–1,5 МРОТ;
    • все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера), их размер и порядок начисления должны устанавливаться по единым федеральным требованиям, при этом доля базового оклада должна составлять не менее 65%, а переработки — оплачиваться в двойном размере;
    • система оплаты труда должна предусматривать приоритет ликвидации дефицита кадров в первичном звене здравоохранения, то есть оплата труда в этом звене должна происходить опережающими темпами;
    • предусмотреть сбалансированность оплаты труда руководящих кадров в здравоохранении (в том числе работников органов управления здравоохранением) и других работников здравоохранения.
  • Установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников: по основной должности продолжительность рабочей недели не должна превышать 40 ч, максимальное совместительство — не более 1,2 ставки. Внедрение этих норм потребует этапности по мере привлечения дополнительных кадров в отрасль, в противном случае может получиться, что им будут платить за работу 1,2 ставки, а объем работ будет выполняться — на 1,5.
  • Установить особый правовой статус гражданских медицинских работников и приравнять их по льготам к военнослужащим и работникам Росгвардии, включая назначение пенсии за выслугу лет, а также обеспечить медицинских работников полноценным страхованием профессиональных рисков, в том числе в связи с профессиональными заболеваниями.
  • Предусмотреть все необходимые меры по обеспечению безопасности медицинских работников на рабочих местах, включая вопросы инфекционной безопасности, и постоянно осуществлять контроль за их исполнением.
  • Создать для медицинских работников на рабочих местах благоприятные условия и обстановку, снижающие риски их выгорания: сокращение ненужной административной работы, удобные в использовании информационные системы, оптимальный график дежурств, возможность свободного обсуждения проблем, привлечение психологов, организация комнат «разгрузки», поддержка в бытовых вопросах (например, организация отдыха детей и устройство их в детские сады).
  • Разграничить в нормативных документах термины «медицинская услуга» и «медицинская помощь», определить понятие «пациентоориентированный подход», исключив его использование как основание для дискриминации работников отрасли здравоохранения.
  • Установить, что заявления о нарушениях в оказании медицинской помощи рассматриваются правоохранительными органами только после проведения профессиональной экспертизы ведомственным органом или профессиональным объединением врачей по аналогии с рассмотрением налоговых нарушений. Заменить уголовную ответственность медицинских работников на административную. Исключить из Уголовного кодекса РФ и правоприменительной практики уголовную ответственность медицинских работников за преступления с неосторожной формой вины.
  • Необходимо создать условия для активной и независимой деятельности профсоюзов, защищающих права медицинских работников.

Результат к 2025 г.: устранен дефицит медицинских кадров в первичном звене. Обеспеченность медицинскими кадрами достигнута в соответствии с установленными нормативами (при максимальном коэффициенте совместительства 1,2).

6) Доведение качества высшего и среднего медицинского образования до стандартов развитых стран, (см. главу 13).

  • Первоочередная мера для ликвидации дефицита и повышения уровня квалификации профессорско-преподавательского состава медицинских вузов, научно-исследовательских институтов (НИИ) и колледжей (вне зависимости от ведомственной подчиненности) — установление следующих минимальных базовых окладов в зависимости от степени, занимаемой должности и уровня квалификации:
    • для профессорско-преподавательского состава медицинских вузов — от 4 до 8 МРОТ;
    • для профессорско-преподавательского состава медицинских колледжей — от 2 до 4 МРОТ;
    • для объективной оценки уровня квалификации профессорско-преподавательского состава потребуется разработать новые требования.
  • Внести в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» следующие нормы:
    • о восстановлении интернатуры и субординатуры как обязательных требований для допуска к практической деятельности для всех медицинских специальностей;
    • об условиях для обеспечения непрерывного медицинского образования — не менее 6 оплаченных рабочих дней в год (или 50 ч в год, из них не менее 36 ч в образовательных организациях дополнительного профессионального образования), обязательное целевое финансирование и возможность самостоятельного выбора врачом и медицинской сестрой образовательной организации (по принципу «образовательный сертификат»).
  • Рекомендовать Минздраву России совместно с Минобрнауки России и РАН разработать подпрограммы, которые станут частями «Программы развития здравоохранения до 2030 г.»:
    • «Развитие высшего медицинского образования в РФ»;
    • «Развитие сестринского образования в РФ»;
    • «Развитие медицинской науки в РФ: от приоритетов до внедрения в практику».
  • При разработке Программ по развитию высшего медицинского и сестринского образования необходимо:
    • привести образовательные программы по основным дисциплинам в части содержания и количества часов к уровню передовых медицинских вузов мира;
    • разработать специальные программы для повышения квалификации профессорско-преподавательского состава и предусмотреть возможность их беспрепятственной практической деятельности в медицинских организациях;
    • актуализировать нормативы нагрузки на профессорско-преподавательский состав;
    • обновить учебную литературу с учетом лучших мировых стандартов, при этом написание учебников учитывать как критерий оценки эффективности работы профессорско-преподавательского состава (а не только их публикации в научных журналах);
    • внедрить единые стандарты финансирования и материально-технического оснащения образовательных организаций вне зависимости от их ведомственной подчиненности, подготовить «положение о клинической базе вузов»;
    • повысить требования к абитуриентам медицинских вузов, включая уровень единого государственного экзамена не менее 70 баллов, а также результаты собеседования;
    • предусмотреть увеличение числа бюджетных мест в ординатуре, в том числе по подготовке врачей общей практики, а также удлинение сроков обучения в ординатуре по ряду специальностей (с предоставлением адекватной оплаты труда ординаторам);
    • пересмотреть модульный принцип обучения;
    • учесть необходимость расширения функциональных обязанностей медицинских сестер.

Результат к 2025 г.: уровень подготовки 80% выпускников медицинских вузов и колледжей по результатам независимого тестирования соответствует стандартам развитых стран. Предотвратимые медицинские ошибки — сведены до минимальных значений показателей в развитых странах.

7) Доведение финансирования медицинской науки до 0,12% ВВП и разработка системы управления финансированием НИОКР для реализации долгосрочных государственных приоритетов.

  • Необходимо разработать и реализовать программу «Развитие медицинской науки: от приоритетов до внедрения в практику», которая должна предусматривать:
    • увеличение государственного финансирования медицинской науки в 3 раза от существующего уровня — с 0,04% до 0,12% ВВП (для справки: в развитых странах ее финансирование составляет 0,3–0,4% ВВП);
    • разработку методологии управления вложениями в научно-исследовательские работы (НИР), исходя из долгосрочных потребностей системы здравоохранения;
    • гранты на НИР по охране здоровья граждан, изучению негативного механизма воздействия на экологические цепочки вредных факторов окружающей среды, в том числе антропогенного характера.

Результат к 2025 г.: в РФ зарегистрировано более 20 инновационных лекарств. Создана централизованная система управления медицинской наукой.

По обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнерства — 2 задачи.

8) Восстановление инфраструктуры медицинских организаций в соответствии с установленными нормативами.

  • Обновить основные фонды и обеспечить финансовые и материально-технические потребности медицинских организаций в объеме, который позволит им выполнять требования нормативных документов: стандарты медицинской помощи, порядок ее оказания, клинические рекомендации и критерии качества медицинской помощи.
  • Разработать план обновления основных фондов государственных медицинских организаций, увеличить расходы по этой статье и определить источники финансирования.
  • Включить амортизационные затраты в структуру тарифа по оплате медицинской помощи.

Результат к 2025 г.: состояние 90% зданий и сооружений приведено к установленным требованиям. Обновлено 90% медицинского оборудования со степенью износа более 8 лет. Медицинские организации оснащены в соответствии с порядками медпомощи. Обеспеченность и структура коечного фонда приведены к установленным требованиям.

9) Создание нормативной базы по участию частных медицинских организаций в Программе государственных гарантий на долгосрочной основе.

  • Установить, что строительство новых и расширение мощностей существующих государственных медицинских организацийРечь не идет о капитальном ремонте и переоснащении имеющихся государственных медицинских организаций, речь идет о возможности экономии государственных инвестиций там, где это представляется возможным должно приниматься только после обоснования того, что планируемые дополнительные объемы медицинской помощи невозможно оказать на долгосрочной основе и на должном уровне (по объему, качеству и цене услуг) в уже существующих медицинских организациях по данному профилю (как государственных, так и частных).
  • Строительство новых мощностей частных медицинских организаций, которые в дальнейшем будут претендовать на участие в Программе государственных гарантий, должно происходить по согласованию с региональными органами управления здравоохранением, исходя из потребности региона в этих дополнительных мощностях.
  • Установить, что участие частных медицинских организаций в реализации Программы государственных гарантий должно происходить на долгосрочной основе, с выполнением всех требований и условий, предъявляемых к государственным организациям, а также при условии, что эту помощь невозможно оказать в государственном секторе (по объему, стоимости и/или на требуемом уровне качества).
  • В рамках реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусмотреть возможность права выбора пациентом медицинской организации на территории одного муниципального образования, где имеется несколько медицинских организаций одного уровня (государственных и/или частных).

Результат к 2025 г.: реализовано крупномасштабных проектов в рамках государственно-частного партнерства на долгосрочной основе не менее 20.

По созданию системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и реализации дополнительных целевых программ — 2 задачи.

10) Внедрение к 2024 г. для всех граждан страны программы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях.

  • РАН подготовить научное обоснование Национальной лекарственной политики РФ до 2030 г., включая следующие вопросы:
    • внедрение программы всеобщего лекарственного обеспечения в РФ, которая предусматривает обеспечение бесплатными (или с 50% скидкой) лекарственными препаратами (ЛП) в амбулаторных условиях по рецепту врача всего населения, а не только отдельных категорий граждан (для чего потребуется дополнительное увеличение государственного финансирования на 250–300 млрд рублей ежегодно);
    • обеспечение финансирования всех орфанных заболеваний из федерального бюджета и специально созданных для этого благотворительных фондов;
    • обоснование оптимальной доли расходов по основным группам ЛП, в том числе увеличение расходов на оказание инновационных персонифицированных методов лечения с проведением персонифицированных методов диагностики;
    • разработка регуляторных механизмов, обеспечивающих вывод на рынок ЛП с доказанной эффективностью и безопасностью;
    • оптимизация методики регистрации ЛП (устранение избыточных требований, внедрение ускоренных процедур) и их ценообразования (обеспечение приемлемой маржинальности и внедрение новых схем закупки для инновационных лекарств);
    • принятие мер, которые сбалансируют действующие меры поддержки закупки ЛП оте­чественных производителей («третий лишний») с необходимостью обеспечения пациентов инновационными ЛП;
    • обеспечение мер рационального и безопасного применения ЛП в медицинских организациях, в том числе внедрение формулярной системы и решение вопросов применения ЛП «off-label»;
    • принятие мер по разработке отечественных субстанций, поддержки обеспечивающих фармацевтическую промышленность отраслей — химической, производства лабораторного оборудования и др.;
    • повышение качества подготовки и квалификации фармацевтических кадров;
    • разработка методики приоритизации научных исследований, исходя из среднесрочных и долгосрочных потребностей здравоохранения, а также программы управления Национальной лекарственной политикой — от инициации НИР до внедрения в практику.

Результат к 2025 г.: внедрена и активно реализуется программа всеобщего лекарственного обеспечения населения.

11) Разработка и реализация дополнительных целевых программ по приоритетным направлениям.

  • Подпрограммы, которые требуют первоочередной разработки дополнительно к имеющимся (борьба с онкологическими заболеваниями, борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями и развитие детского здравоохранения):
    • борьба с инфекционными заболеваниями;
    • здоровье подростков и школьная медицина;
    • охрана психического здоровья, борьба с наркологической и алкогольной зависимостью;
    • развитие реабилитационной помощи;
    • медицина труда;
    • охрана репродуктивного здоровья граждан;
    • профилактика стоматологических заболеваний;
    • профилактика и лечение заболеваний ЛОР-органов;
    • медицинская реабилитация (с акцентом на раннюю реабилитацию);
    • медицина пожилого возраста;
    • сквозная подпрограмма по развитию сестринского дела.

Результат к 2024 г.: в РФ смертность детей и населения трудоспособного возраста, а также смертность от инфекционных болезней соответствует уровню «новых-8» стран ЕС. В Мин­здраве РФ создан постоянно действующий центр по управлению чрезвычайными ситуациями и эпидемиями.

По комплексной охране здоровья граждан — 1 задача.

12) Разработка и реализация на уровне Правительства РФ комплексной межведомственной программы по охране здоровья граждан.

  • Для реализации данного направления необходимо создать при Правительстве РФ постоянно действующую межведомственную Комиссию по охране здоровья населения РФ с участием РАН, Минздрава, Минобрнауки, Минпросвещения, Минтруда, Минспорта, Минсельхоза, Минприроды, Минкультуры и Минфина. Комиссия в кратчайшие сроки должна разработать и утвердить соответствующую Программу до 2030 г. с конкретными целевыми показателями и ответственными за их достижение руководителями различных ведомств. Важнейшим блоком этой программы должны стать охрана здоровья граждан трудоспособного возраста путем реализации подпрограммы производственной медицины (медицины труда) на всех крупных и средних предприятиях страныРечь идет о полноценной производственно-цеховой медицине, которая сегодня сохранилась лишь в ОАО «РЖД», а не о корпоративных программах общественного здоровья., а также подпрограмма по охране здоровья детей и подростков, включая вопросы школьной медицины. Ежегодно должен публиковаться Государственный доклад о ходе ее реализации с заслушиванием на совместном заседании палат Федерального Собрания Российской Федерации.

Результат к 2025 г.: в РФ распространенность табакокурения и потребления алкоголя снижена до уровня показателей развитых стран. Доля населения, регулярно занимающегося физической культурой, составляет не менее 60%.

1.6. Необходимое финансирование и возможные источники

В табл. 1.1 представлены запланированное Минфином России и необходимое расчетное государственное финансирование здравоохранения с 2019 по 2024 г. в текущих и постоянных ценахЦены 2019 г. указаны специально, чтобы дополнительные средства, направленные на здравоохранение, не обесценивались инфляцией., а также его доля в ВВП.

Расчет необходимого государственного финансирования здравоохранения сделан на основе регрессионного анализа ( см. 6.1 «Факторы, определяющие здоровье населения»).

При построении прогнозных условий для достижения ОПЖ 78 лет к 2030 г. темп роста государственных расходов должен ежегодно составлять 8% в постоянных ценах, или 550 млрд руб­лей. К 2024 г. государственное финансирование должно составить 5,2 трлн рублей в постоянных ценах 2019 г. или 6,5 трлн рублей в текущих ценах. Это будет соответствовать 4,3% ВВП. Из табл. 1.1 также видно, что прогнозные значения государственных объемов финансирования здравоохраненияОсновные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов. на 807 млрд рублей в текущих ценах ниже, чем расчетные. Прирост государственного финансирования за период 2019–2024 гг. составляет всего лишь 49%, а требуется — 70% (текущие цены). Следует отметить, что сделанные нами расчеты необходимого увеличения государственного финансирования здравоохранения не учитывают того факта, что число больных людей, нуждающихся в оказании бесплатной медицинской помощи, значительно увеличилось в связи с пандемией. Это обстоятельство потребует еще большего увеличения государственного финансирования, чем заложено в расчетах.

Возможными источниками дополнительных расходов могут стать:

  • перераспределение доходов с помощью поэтапного повышения налоговых ставок (до 30%) на сверхбольшие доходы и сверхдорогую собственность (которыми обладает всего 1% населения России);
  • свободные средства Фонда национального благосостояния (7 трлн рублей);
  • умеренное сокращение золотовалютных резервов, которые в доле ВВП РФ составляют 40%, что в 2 раза выше, чем в среднем в других странах (20%).

С предлагаемыми мерами нельзя опаздывать, так как это приведет к еще большему ущербу для нашей страны.

Таблица 1.1. Планируемое Минфином России и необходимое расчетное (рост на 8% ежегодно в постоянных ценах) государственное финансирование здравоохранения с 2019 по 2024 г.

Показатель 2019 г. 2020 г. 2021 г. 2022 г. 2023 г. 2024 г. 2024/2019 гг.
факт факт прогноз
ВВП в текущих ценах, млрд руб. 109 242 106 967 124 438 133 328 141 881 151 513 +39%
Инфляция (ИПЦ), декабрь к декабрю предыдущего года, % 3,04 4,90 5,80 4,00 4,00 4,00 х
Государственные расходы на здравоохранение в текущих ценах, млрд руб. (прогноз согласно Минфину России) 3805 4964 5060 5187 5377 5656 +49%
В долях от ВВП, % (прогноз согласно Минфину России) 3,5% 4,6% 4,1% 3,9% 3,8% 3,7% х
Государственные расходы на здравоохранение в постоянных ценах 2019 г., млрд руб. 3805 4732 4559 4494 4479 4531 +19%
Расчетные значения государственных расходов на здравоохранение (с темпом роста 8%) в постоянных ценах 2019 г., млрд руб. 3805 4732 4109 4438 4793 5177 +36%
Расчетные значения государственных расходов на здравоохранение в текущих ценах, млрд руб. 3805 4964 4561 5123 5754 6463 +70%
Расчетные значения государственных расходов в долях от ВВП, % 3,5% 4,6% 3,7% 3,8% 4,1% 4,3% х

Источники: Минэкономразвития РФ, Минфин РФ, Росстат.

1.7. Заключение

1. В РФ сложились крайне неудовлетворительные показатели здоровья населения: ОПЖ населения на 5 лет ниже, чем в «новых» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития; в 2020 г., по сравнению с 2019 г., смертность от всех причин катастрофически выросла (на 19%), и этот рост продолжается в 2021 г.; смертность граждан трудоспособного возраста в разы выше, чем в странах ЕС (у мужчин — в 3 раза выше, а у женщин — в 2 раза).

2. Серьезное неблагополучие в состоянии здоровья населения напрямую связано с низкой доступностью бесплатной медицинской помощи, обусловленной недопустимо низким уровнем государственного финансирования здравоохранения. В течение последних 20 лет в долях ВВП оно составляло 3,0–3,5%, и эта доля в 1,6 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС, и в 2,4 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС. Как следствие, в отрасли сложились: дефицит медицинских кадров, низкий уровень оплаты их труда, недостаточное обеспечение населения лекарствами, износ основных фондов учреждений. При этом медицинские работники исполняют свой долг, несмотря на переработки и высокий уровень выгорания (депрессии, тревоги, эмоциональные истощения). Меры, реализуемые в рамках национальных проектов, важны, но направлены преимущественно на выборочное восстановление инфраструктуры отрасли, соответственно, положения в здравоохранении не исправят.

3. В Указе Президента РФ от 21 июля 2020 г. № 474 поставлена национальная цель — «сохранение населения, здоровье и благополучие людей» — ОПЖ необходимо увеличить с 71,5 в 2020 г. до 78 лет к 2030 г., а также обеспечить прирост численности населения страны. В связи с этим за два ближайших года необходимо снизить смертность до уровня показателей 2019 г., затем к 2025 г. — до уровня показателей России в 1985 г., а к 2030 г. снизить ее до уровня показателей стран ЕС сегодня. В ситуации продолжения падения реальных доходов населения для удовлетворения острейших запросов населения на увеличение доступности бесплатной медицинской помощи необходимо незамедлительно реализовать 12 задач, главными из которых являются:

  • увеличение оплаты труда медицинских кадров — главного ресурса отрасли. Базовые оклады врачей, медицинских сестер, преподавателей медицинских вузов и училищ в течение трех лет должны быть увеличены минимум вдвое и быть едиными для страны;
  • увеличение объема бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях в 3 раза (с 230 до 700 млрд рублей в год);
  • увеличение финансирования медицинской науки в 3 раза (с 44 до 130 млрд рублей в год);
  • расширение строительства и оснащения новых поликлиник и реабилитационных центров, которые должны быть в каждом областном центре;
  • реализация дополнительных целевых программ (школьная медицина, охрана психического здоровья граждан, производственная медицина и др.).

Для поэтапной реализации названных мер потребуется ежегодно увеличивать государственное финансирование в доле ВВП — с 3,5% в 2019 г. до 5,0% к 2025 г. (в среднем это составит около 550 млрд рублей).

Вложения в здравоохранение — это не расходная статья государственного бюджета, а высокоэффективные инвестиции в развитие страны. Кроме снижения смертности, поддержки рождаемости и улучшения здоровья граждан, это будет способствовать поддержке социальной стабильности в обществе, повышению лояльности медицинских работников к власти, оживлению экономики страны и развитию отечественной медицинской и фармацевтической промышленности. Расчеты ВШОУЗ показывают, что на каждый вложенный дополнительный 1 рубль доход в ВВП страны составляет 7 рублей (за счет снижения смертности и инвалидности трудоспособного населения)Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 591..

4. Здравоохранение, как и оборона, — это основа безопасности страны. Обеспечение здоровья российских граждан не должно финансироваться по остаточному принципу и базироваться только на рыночных подходах. Основа эффективного развития отрасли — наличие достаточного количества высококвалифицированных врачей, медицинских сестер, преподавателей медицинских вузов и училищ, труд которых высоко ценится и уважается в обществе. От реализации продуманных реформ в здравоохранении зависит будущее медицинских работников и, главное, здоровье российских граждан. Реализация названных первоочередных мер приведет к увеличению доступности бесплатной медицинской помощи для населения и ее выравниванию для граждан, проживающих в разных регионах страны, поднимет престиж медицинских работников и уважение к ним в обществе, даст стимул для развития отечественных производителей медицинской и фармацевтической продукции, а также в целом поможет оживлению экономики страны. Все это напрямую будет содействовать достижению национальных целей, поддержанию социальной стабильности и благополучия граждан в нашей стране.

Использованные источники информации

  1. Европейская база данных о смертности / WHO Mortality Database [электронный ресурс]. Режим доступа: http://apps.who.int/healthinfo/statistics/ mortality/whodpms/
  2. ЕМИСС / База данных Росстата [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://fedstat.ru/
  3. Здоровье для всех / База данных ВОЗ [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://gateway.euro.who.int/ru/hfa-explorer/
  4. Росстат [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/
  5. Healthy People 2020 Database [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/About-the-Data
  6. OECD.Stat / База данных ОЭСР [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://stats.oecd.org/
  7. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
Автор: Г.Э. Улумбекова