Медицинская экспертиза в РФ

33.1. Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование (В.А. Медик)

Общие положения

В сложившейся медицинской практике врачи постоянно сталкиваются с необходимостью проведения различных экспертиз, направленных на установление состояния здоровья гражданина, для определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Кроме того, для оценки и подтверждения состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий, врачи проводят медицинское освидетельствование лиц.

В системе здравоохранения Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз и медицинских освидетельствований.

Медицинские экспертизы:

  • экспертиза временной нетрудоспособности;
  • МСЭ;
  • военно-врачебная экспертиза;
  • судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
  • экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
  • экспертиза КМП.

Медицинские освидетельствования:

  • освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического);
  • психиатрическое освидетельствование;
  • освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению ТС;
  • освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и др.

В своей практической деятельности врачи разных специальностей чаще принимают участие в проведении экспертизы КМП, экспертизы временной нетрудоспособности и МСЭ. Экспертиза КМП рассматривается в главе 15.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинские работники проводят экспертизу, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. В зависимости от длительности периода утраты человеком способности трудиться нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидаются выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. они носят обратимый характер.

Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы — одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности является одним из видов медицинской экспертизы, основная цель которой — оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения. Различают следующие 5 уровней проведения экспертизы временной нетрудоспособности:

  • первый — лечащий врач;
  • второй — ВК МО;
  • третий ВК органа управления здравоохранением муниципального района (городского округа);
  • четвертый ВК органа управления здравоохранением субъекта РФ;
  • пятый — главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ РФ.

Контроль за проведением экспертизы временной нетрудоспособности в государственных, муниципальных и частных МО осуществляется органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, территориальным отделением Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контроля могут участвовать исполнительные органы государственной власти по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности, территориальные фонды ОМС, страховых МО. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врач выполняет следующие функции:

  • определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
  • рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;
  • определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний и осложнений при различных заболеваниях и травмах;
  • выдает листок нетрудоспособности;
  • своевременно направляет пациента для консультации и продления листка нетрудоспособности на ВК;
  • выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности и своевременно направляет пациента на ВК и МСЭ;
  • анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению.

Важная роль в организации и проведении экспертизы временной нетрудоспособности отводится ВК МО. ВК создается в МО независимо от ее организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности с целью контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, а также определения трудоспособности граждан и их профессиональной пригодности.

Председателем ВК, как правило, является руководитель МО или один из его заместителей, членами — врачи-специалисты, в том числе врач — клинический фармаколог.

ВК осуществляет:

  • принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, МР и СКЛ граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
  • определение трудоспособности граждан;
  • продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством РФ;
  • принятие решения по вопросу о направлении пациента на МСЭ;
  • принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям;
  • изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности МО и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
  • принятие решения о назначении лекарственных препаратов, включая наркотические и психотропные, обеспечение которыми осуществляется по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
  • проведение отбора пациентов для оказания высокотехнологичной МП;
  • вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и противопоказаний для направления граждан на МР и СКЛ;
  • выдачу заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями;
  • медицинское освидетельствование подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей;
  • вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
  • взаимодействие в работе с территориальными фондами ОМС, региональными отделениями ФСС РФ, территориальными органами Росздравнадзора и Роспотребнадзора, федеральными учреждениями МСЭ, со страховыми МО.

Порядок выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности, который выдается в форме документа на бумажном носителе либо формируется (с письменного согласия пациента) в форме электронного документа по результатам проведения экспертизы временной нетрудоспособности при заболеваниях, травмах и отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности, на период долечивания в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, на период карантина, на время протезирования в условиях стационара, на период отпуска по беременности и родам, при усыновлении ребенка Приказ Минздрава России от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа»..

Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности — централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листов. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляет и выдает лечащий врач.

Листок нетрудоспособности выполняет следующие функции:

  • юридическую (освобождение от работы в случае временной нетрудоспособности);
  • финансовую (начисление пособия по временной нетрудоспособности);
  • медицинскую (определяет причину временной нетрудоспособности и предписывает определенный вид лечебно-охранительного режима);
  • статистическую (является первичным медицинским документом для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности).

Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами РФ, постоянно или временно проживающим на ее территории иностранным гражданам и лицам без гражданства, а также иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в РФ:

  • лицам, работающим по трудовым договорам;
  • государственным и муниципальным служащим;
  • членам производственных кооперативов;
  • священнослужителям;
  • лицам, осужденным к лишению свободы и привлеченным к оплачиваемому труду;
  • адвокатам, индивидуальным предпринимателям, членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями (нотариусы, занимающиеся частной практикой, иные лица, занимающиеся частной практикой), членам семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и уплачивающим за себя страховые взносы в Фонд социального страхования РФ;
  • иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с федеральными законами при условии уплаты за них страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации;
  • лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;
  • женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий нотариусом, занимающимся частной практикой, прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными.

В случае необходимости подтверждения периода временной нетрудоспособности и наличия уважительных причин неявки в государственные учреждения службы занятости населения лицам, признанным безработными и состоящим на учете в государственных учреждениях службы занятости населения в случае заболевания, травмы, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, на время протезирования в условиях стационара, беременности и родов, при усыновлении ребенка листок нетрудоспособности выдается на бумажном носителе.

Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники организаций, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности:

  • лечащие врачи МО (за исключением врачей структурного подразделения МО, оказывающего скорую, в том числе скорую специализированную, МП);
  • фельдшеры МО (в случаях возложения на них отдельных функций лечащего врача);
  • зубные врачи МО (при стоматологических заболеваниях в случае отсутствия в МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее структурном подразделении врача-стоматолога).

Выдача листков нетрудоспособности на бумажном носителе осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Формирование листков нетрудоспособности в форме электронного документа осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность, а также страхового номера индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

В случае если гражданин работает у нескольких страхователей, выдается несколько листков нетрудоспособности на бумажном носителе по каждому месту работы, либо формируется один листок нетрудоспособности в форме электронного документа для представления его номера по каждому месту работы.

Выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности осуществляются после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента, получающего МП в амбулаторных условиях, либо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной МО. При направлении гражданина на лечение в другую организацию листок нетрудоспособности может быть продлен и закрыт МО, в которой продолжалось наблюдение гражданина.

Контроль за соблюдением порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Фондом социального страхования РФ.

Медико-социальная экспертиза

В Российской Федерации в 2019 г. функционировало 1793 бюро МСЭ, в которых работало 6,2 тыс. врачей-специалистов. Всего в 2019 г. впервые прошли освидетельствование и переосвидетельствование 2574 тыс. человек.

Стойкая нетрудоспособность длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травма, анатомический дефект), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности устанавливается инвалидность путем проведения МСЭ.

МСЭ проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Гражданин направляется на МСЭ МО, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь, или органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма. При этом в «Направлении на МСЭ медицинской организацией» (ф. № 088/у) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

В случае если МО, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования и проведения реабилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

МСЭ гражданина проводится в бюро по месту его жительства. В случае обжалования гражданином решения бюро он вправе обратиться для проведения МСЭ в главное бюро субъекта РФ, в котором также рассматриваются случаи, требующие специальных видов обследования. В Федеральном бюро МСЭ гражданина проводится в случае обжалования им решения главного бюро, а также в тех случаях, которые требуют особо сложных специальных видов обследования. МСЭ может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) по состоянию здоровья, что должно подтверждаться заключением МО, где он проходит лечение.

МСЭ проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением направления на МСЭ и медицинских документов с результатами обследования и проведенного лечения. МСЭ осуществляется специалистами бюро путем дополнительного обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших МСЭ. Решение объявляется гражданину в присутствии всех специалистов, проводивших МСЭ, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам МСЭ гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего МСЭ, в доступной для него форме.

После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте МСЭ гражданина.

Выписка из акта МСЭ гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в трехдневный срок со дня принятия решения
о признании его инвалидом.

Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности, а также ИПРА.

Гражданину, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах МСЭ.

Гражданин может обжаловать решение бюро, подав письменное заявление в вышестоящие инстанции: в главное бюро или Федеральное бюро МСЭ. Также решения, принятые в бюро МСЭ (трех инстанций), гражданин может обжаловать в суде в установленном законодательством РФ порядке.

Медицинское освидетельствование

Освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

Освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)Приказ МЗ РФ от 18.12.2015 № 933н (ред. от 25.03.2019) «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)».. Целью данного медицинского освидетельствования является установление наличия или отсутствия состояния опьянения, фактов употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных, новых потенциально опасных психоактивных, одурманивающих или иных вызывающих опьянение веществ.

Медицинское освидетельствование проводится в организациях, имеющих лицензию на проведение медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), в том числе с применением специально оборудованных для этой цели передвижных пунктов (автомобилей).

Медицинское освидетельствование включает в себя следующие осмотры врачами-специалистами, инструментальное и лабораторные исследования:

а) осмотр врачом-специалистом (фельдшером);

б) исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя;

в) определение наличия психоактивных веществ в моче;

г) исследование уровня психоактивных веществ в моче;

д) исследование уровня психоактивных веществ в крови.

Осмотр проводится врачом — психиатром-наркологом либо врачом другой специальности, прошедшим на базе наркологической больницы или наркологического диспансера подготовку по вопросам проведения медицинского освидетельствования.

Медицинское освидетельствование проводится в отношении:

  • лица, которое управляет ТС;
  • лица, совершившего административное правонарушение;
  • лица, результат медицинского освидетельствования которого необходим для подтверждения либо опровержения факта совершения уголовного преступления или административного правонарушения;
  • лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, либо новое потенциально опасное психоактивное вещество;
  • военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, в целях выявления состояния опьянения;
  • работника, появившегося на работе с признаками опьянения;
  • безработного, явившегося на перерегистрацию с признаками опьянения;
  • несовершеннолетнего, не достигшего возраста 15 лет, на основании письменного заявления одного из его родителей или иного законного представителя;
  • несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения;
  • гражданина, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на проведение в отношении него медицинского освидетельствования.
Психиатрическое освидетельствование

Психиатрическое освидетельствованиеПостановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 (ред. от 25.03.2013) «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности».. Обязательное психиатрическое освидетельствование должны проходить работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности, а также работающие в условиях повышенной опасности.

Психиатрическое освидетельствование работника проводится на добровольной основе с учетом норм, установленных Законом РФ от 02.07.92 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» с целью определения его пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности.

Психиатрическое освидетельствование работника проводится ВК, создаваемой органом управления здравоохранением, не реже 1 раза в 5 лет.

Освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством

Освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению ТСПриказ МЗ РФ от 15.06.2015 № 344н (ред. от 25.12.2020) «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)».. Данное медицинское освидетельствование проводится с целью определения наличия (отсутствия) у водителя ТС или кандидата в водители ТС медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению ТС.

Медицинское освидетельствование включает в себя следующие осмотры и обследования врачами-специалистами, инструментальное и лабораторные исследования:

  • осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом);
  • осмотр врачом-офтальмологом;
  • обследование врачом-психиатром;
  • обследование врачом — психиатром-наркологом;
  • осмотр врачом-неврологом;
  • осмотр врачом-оториноларингологом;
  • электроэнцефалографию;
  • определение наличия психоактивных веществ в моче;
  • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина в сыворотке крови.

Медицинское освидетельствование проводится в МО государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на проведение медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к управлению ТС. Обследование врачом-психиатром и врачом — психиатром-наркологом осуществляется в специализированных МО государственной или муниципальной системы здравоохранения по месту жительства либо месту пребывания водителя ТС или кандидата в водители ТС, проходящего медицинское освидетельствование.

Медицинское освидетельствование проводится в отношении:

  • кандидатов в водители ТС;
  • водителей ТС в связи с заменой водительского удостоверения после истечения срока его действия либо в связи с возвратом водительского удостоверения после истечения срока лишения права на управление ТС;
  • лиц, работающих в качестве водителей ТС, при проведении обязательного периодического медицинского осмотра которых выявлены признаки заболеваний (состояний), являющихся медицинскими противопоказаниями к управлению ТС.
Освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием

Медицинское освидетельствование проводится в целях установления у гражданина РФ, намеревающегося владеть оружием, наличия (отсутствия) заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием. Химико-токсикологические исследования проводятся в целях обнаружения и последующей идентификации в образцах биологических объектов (моче) наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

Медицинское освидетельствование проводится в МО, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по «медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием», «офтальмологии».

Медицинское освидетельствование включает в себя медицинские осмотры врачами-специалистами и лабораторные исследования в следующем объеме:

  • медицинский осмотр врачом-офтальмологом;
  • медицинский осмотр врачом-психиатром;
  • медицинский осмотр врачом — психиатром-наркологом;
  • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина в сыворотке крови освидетельствуемого (при выявлении врачом — психиатром-наркологом симптомов и синдромов заболевания, при наличии которых противопоказано владение оружием).

Химико-токсикологические исследования (ХТИ) проводятся в два этапа:

  • предварительные химико-токсикологические исследования иммунохимическими методами с применением анализаторов, обеспечивающих регистрацию и количественную оценку результатов исследования путем сравнения полученного результата с калибровочной кривой;
  • подтверждающие химико-токсикологические исследования методами газовой и (или) жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием с помощью технических средств, обеспечивающих регистрацию и обработку результатов исследования путем сравнения полученного результата с данными электронных библиотек масс-спектров.

Химико-токсикологические исследования в обязательном порядке проводятся на следующие химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги: опиаты, растительные и синтетические каннабиноиды, фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин), синтетические катиноны, кокаин и метадон, бензодиазепины, барбитураты.

Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием оформляется врачом МО, в которую обратился освидетельствуемый, на основании справок врачей-специалистов, сведений из проведенных лабораторных исследований в присутствии освидетельствуемого.

Срок действия медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием для получения лицензии на приобретение оружия составляет один год со дня его выдачи.

Дополнительные источники информации

  1. Приказ МЗ РФ от 18.12.2015 № 933н (ред. от 25.03.2019) «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)».
  2. Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 (ред. от 25.03.2013) «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности».
  3. Приказ МЗ РФ от 15.06.2015 № 344н (ред. от 25.12.2020) «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)».
  4. Приказ МЗ РФ от 30.06.2016 № 441н «О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов».

Вопросы для самоконтроля

  1. Что представляет собой медицинская экспертиза?
  2. Что представляет собой медицинское освидетельствование лица?
  3. Какие виды медицинских экспертиз и освидетельствований проводятся в РФ?
  4. Что такое временная нетрудоспособность? Какие ее виды вы знаете?
  5. Какова цель проведения экспертизы временной нетрудоспособности?
  6. Перечислите функции лечащего врача при проведении экспертизы временной нетрудоспособности?
  7. Какие задачи решает врачебная комиссия?
  8. Что является документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность?
  9. Какие основные функции выполняет листок нетрудоспособности?
  10. Какие способы выдачи листков нетрудоспособности существуют в организациях здравоохранения?
  11. Перечислите категории граждан, имеющих право на получение листков нетрудоспособности.
  12. Каким категориям медицинских работников предоставлено право выдавать листок нетрудоспособности?
  13. Что следует понимать под стойкой нетрудоспособностью?
  14. Дайте определение МСЭ.
  15. В каких случаях пациенты по заключению врачебной комиссии направляются на МСЭ?
  16. В каких учреждениях проводится МСЭ?
  17. Каков порядок направления граждан на МСЭ?
  18. Раскройте суть освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического).
  19. Какие работники должны проходить обязательное психиатрическое освидетельствование?
  20. Что включает в себя освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению ТС?
  21. Что включает в себя медицинское освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием?

33.2. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов (Г.Н. Пономаренко, О.Н. Владимирова)

Общие положения

МСЭ — признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

Организационно-штатная структура учреждений МСЭ включает Федеральное бюро МСЭ, главные бюро МСЭ по соответствующему субъекту Российской Федерации (находящиеся в ведении Минтруда России и иных федеральных органов государственной власти), имеющие филиалы — бюро МСЭ в городах и районах. Порядок организации и деятельности федеральных учреждений МСЭ утверждается приказом Минтруда России.

Количество бюро МСЭ определяется исходя из расчета: как правило, 1 бюро на 70–90 тыс. человек при условии оказания услуги по проведению МСЭ для установления инвалидности ежегодно 1,2–1,5 тыс. взрослых или 1,0–1,3 тыс. детей. Выделяют бюро следующих профилей: общего, смешанного и специализированного (для освидетельствования больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, лиц в возрасте до 18 лет).

Основными задачами деятельности учреждений МСЭ являются:

  • оказание гражданам услуги по проведению МСЭ в целях установления структуры, степени ограничения жизнедеятельности и определения потребностей освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию;
  • изучение причин, факторов и условий, влияющих на возникновение, развитие и исход инвалидности, анализ распространенности и структуры инвалидности.

Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу

Гражданин может быть направлен на МСЭ:

1) МО, независимо от ее организационно-правовой формы;

2) органом, осуществляющим пенсионное обеспечение;

3) органом социальной защиты населения.

Порядок направления граждан на МСЭ определен «Правилами признания лица инвалидом», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006
№ 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

МО направляет больного на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами. По результатам проведенных мероприятий МО оформляет «Направление на МСЭ МО» по форме № 088/у (утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 06.09.2018 № 578н/606н «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»).

Диагностический минимум обследования взрослых и детей при направлении на МСЭ утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ № 52н/35н от 31.01.2019 «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы». Содержит обязательный перечень медицинских обследований, которые должны быть проведены перед направлением гражданина на МСЭ, и дополнительный перечень медицинских обследований, которые могут быть проведены гражданину перед направлением на МСЭ для уточнения клинико-функциональных данных в случае наличия соответствующих медицинских показаний и отсутствия противопоказаний.

При отказе от направления гражданина на МСЭ МО выдает справку, на основании которой он (его законный представитель) вправе обратиться в учреждение МСЭ самостоятельно. Отказать в обследовании для направления на МСЭ МО не вправе.

МО несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на МСЭ, в порядке, установленном законодательством РФ, а также за передачу направления или справки об отказе в направлении в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи в учреждение МСЭ.

Порядок проведения медико-социальной экспертизы

МСЭ является услугой, и порядок ее проведения определен приказом Минтруда России от 28.04.2020 г. № 217н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы». Оснований для отказа в оказании услуги действующее законодательство не содержит.

Получателями услуги являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации. Услугу граждане получают лично либо через законного или уполномоченного представителя. Срок оказания услуги по проведению МСЭ не может превышать 30 рабочих дней с даты регистрации в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) направления на МСЭ либо заявления получателя услуги со всеми необходимыми документами.

Срок оказания услуги не может превышать 3 рабочих дней в отношении: нуждающихся по заключению МО в оказании паллиативной помощи; находящихся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающихся в первичном протезировании и имеющих дефекты верхней конечности (ампутация области плечевого сустава, экзартикуляция плеча, культи плеча, предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, отсутствие трех пальцев кисти, включая первый) и/или дефекты и деформации нижней конечности (ампутация области тазобедренного сустава, экзартикуляция бедра, культи бедра, голени, отсутствие стопы).

В случае признания гражданина инвалидом оформляется Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (форма которой утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 г. № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»), а также выдается ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Предусмотрен досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействий) федеральных учреждений МСЭ, а также их должностных лиц.

Методические основы медико-социальной экспертизы

МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.

Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

В РФ с 2010 по 2019 г. уровень общей инвалидности уменьшился на 11% (с 91,9 до 81,4 случая на 1000 человек), рис. 33.1.

Рис. 33.1. Динамика уровня общей инвалидности в РФ

В РФ с 2010 по 2019 г. (за 10 лет) выявлено снижение удельного веса инвалидов I группы с 15,2 до 10,6% (в 2016 г.) и инвалидов II группы — с 56,2 до 47,5% соответственно. Доля инвалидов III группы возросла с 28,6 до 39,8% соответственно. Другими словами, контингент инвалидов, получающих пенсии, стал менее тяжелым (рис. 33.2).

Рис. 33.2. Динамика тяжести общей взрослой инвалидности в РФ

В зависимости от степени расстройства функций организма лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Условиями признания гражданина инвалидом являются (постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»):

  • нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
  • ограничение жизнедеятельности;
  • необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.

Для оценки условий признания гражданина инвалидом используют Классификации и критерии, утвержденные приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (табл. 33.1).

Таблица 33.1. Критерии для установления инвалидности и групп инвалидности

Критерии Формулировка критериев
Инвалидности
Для взрослого
(18 лет и старше)
Нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты
Для ребенка (0–17 лет) Нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка
Групп инвалидности
Первой Нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100%)
Второй Нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%)
Третьей Нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%)
Категории «ребенок-инвалид» При наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%)

Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Также выделяют 3 степени выраженности этих категорий в зависимости от способности лица осуществлять определенный вид жизнедеятельности и необходимые для этого условия.

Впервые в России в 2019 г. в оценку видов стойких расстройств функций организма человека включены домены Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ, 2001).

Сроки установления инвалидности у взрослых и детей определены «Правилами признания лица инвалидом», утверждены постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95
«О порядке и условиях признания лица инвалидом»:

  • II и III группы инвалидности у взрослых — на 1 год;
  • I группа — на 2 года или бессрочно;
  • категория «ребенок-инвалид» устанавливается на срок 1 год, 2 года, 5 лет или до достижения ребенком возраста 18 лет.

Федеральные учреждения МСЭ в случае признания гражданина инвалидом устанавливают следующие причины инвалидности (приказ Минтруда России от 28.11.2019 г. № 742н «Об утверждении порядка установления причин инвалидности»):

  • общее заболевание;
  • трудовое увечье;
  • профессиональное заболевание;
  • инвалидность с детства;
  • инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг.;
  • военная травма;
  • заболевание получено в период военной службы;
  • различные причины инвалидности радиационно обусловленные, связанные с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска;
  • заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий;
  • инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан;
  • иные причины инвалидности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида

ИПРА — комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

Формы ИПРА инвалида и ИПРА ребенка-инвалида, а также порядок их разработки и реализации утверждены Приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н «Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм».

Реабилитация инвалидов — система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

Абилитация инвалидов — система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

Реабилитация и абилитация инвалидов направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничения жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество.

Основные направления реабилитации и абилитации инвалидов включают в себя:

  • МР, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, СКЛ;
  • профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию;
  • социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социо­культурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;
  • физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

Принципиальным изменением системы реабилитации и абилитации инвалидов с 1 января 2016 г. является участие в этой деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта РФ в разных сферах жизни общества. Выстроена новая схема участников системы комплексной реабилитации инвалидов посредством ИПРА:

а) «разработчик ИПРА» — федеральные учреждения МСЭ разрабатывают ИПРА и направляют выписку из ИПРА «исполнителю ИПРА», т.е. в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в сфере образования, в сфере социальной защиты населения (в сфере социального обслуживания), в области содействия занятости населения, в области физической культуры и спорта; в региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, в администрацию исправительного учреждения, расположенного на территории субъекта Российской Федерации;

б) «исполнители ИПРА» — должны в 3-дневный срок с момента поступления Выписки из ИПРА организовать работу по разработке перечня мероприятий, с указанием исполнителей и сроков реализации конкретных мероприятий, а также направить в учреждение МСЭ сведения о выполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида, собрав их предварительно у исполнителей (форма сведений утверждена Приказом Минтруда России от 15.10.2015 г. № 723н «Об утверждении формы и Порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы»);

в) «исполнитель мероприятий ИПРА» — организации, осуществляющие деятельность по реабилитации или абилитации инвалидов в соответствующей сфере деятельности.

Федеральное законодательство регламентирует вопросы организации системы реабилитации инвалидов и механизмы межведомственного взаимодействия участников реализации ИПРА (приказы Минтруда России от 13.06.2017 № 486н и от 15.10.2015 г. № 723н). Между участниками сформированы определенные схемы движения персональных сведений об инвалиде посредством «Выписки из ИПРА» и «Информации об исполнении мероприятий ИПРА».

Основные мероприятия ИПРА инвалидов включают медицинский, профессиональный, социальный, а для детей-инвалидов еще и психолого-педагогический аспекты, а также технические средства реабилитации и виды помощи в преодолении барьеров на объектах социальной инфраструктуры.

Независимая оценка качества условий оказания услуг федеральными учреждениями МСЭ является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления получателям услуг информации о качестве условий оказания услуг, а также в целях повышения качества их деятельности. Осуществляется на основании Приказа Минтруда России от 31.05.2018 № 344н «Об утверждении единого порядка расчета показателей, характеризующих общие критерии оценки качества условий оказания услуг организациями в сфере культуры, охраны здоровья, образования, социального обслуживания и федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Список литературы

  1. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под ред. В.Г. Помникова, М.В. Коробова. 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 2017. 1152 с.
  2. Реабилитация инвалидов: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 736 с.
  3. Минтруд России [электронный ресурс] / Методика проведения медико-социальной экспертизы и формирование заключений о реабилитационных мероприятиях у детей: методическое пособие /
    под ред. В.Г. Помникова, Г.О. Пениной, О.Н. Владимировой. СПб.: СПбИУВЭК Минтруда России, 2014. 281 с. URL: https://mintrud.gov.ru/docs/mintrud/handicapped/103 (дата обращения: 30.06.2021).