Служба переливания крови. Направления и перспективы развития трансфузиологии в РФ

Введение

Проблемы, задачи и перспективы трансфузиологии формируются и решаются в рамках четырех направлений:

  • службы крови;
  • трансфузионной иммунологии;
  • клинической трансфузиологии;
  • промышленной (производственной) трансфузиологии.

Мировой тенденцией современной гемотрансфузиологии (заготовка, хранение, тестирование, обеспечение безопасности, трансфузии крови и ее компонентов) является ограничительная тактика назначения исключительно компонентов крови — только по показаниям, в ситуации, когда без гемотрансфузии клинический прогноз ухудшится. Применение компонентов крови в соответствии с принципами доказательной медицины позволяет четко определить правила планового переливания компонентов крови, избежать необоснованных трансфузий и сводит к минимуму риск нежелательных осложнений для реципиента. Показания к гемотрансфузиям ограничены жесткими рамками, которые постоянно пересматриваются на основании актуальных научных данных, разработаны и совершенствуются трансфузиологические средства и технологии, заменяющие донорскую кровь, существенно повышена безопасность компонентов донорской крови.

Цель трансфузиологии — обеспечение качества и эффективности трансфузиологического пособия.

По данным ВОЗ, более чем в 70 странах уровень донорства крови ниже необходимого для удовлетворения основных потребностей клинической медицины.

Важнейшее условие для своевременного обеспечения, доступности, качества, безопасности и эффективности применения компонентов крови — единое руководство трансфузиологической службой на государственном уровне: создание, координация и управление национальной системой крови: наличие национальной политики, приверженности выбранной стратегии, внедрение руководящих принципов и профессиональных стандартов, а также постоянное развитие инструментов и ресурсов для дальнейшего развития. Национальная система крови должна быть неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения с механизмами управления и структурами, отвечающими за калькуляцию затрат, финансирование и пр. парамедицинские вопросы.

Интенсивное развитие биологических и медицинских наук позволило сформировать новую парадигму будущего трансфузиологии — от гемокомпонентой терапии к препаратной трансфузиологии на основе биотехнологических и генно-инженерных препаратов и компонентов крови.

Нормативно-правовая база (служба переливания крови)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “трансфузиология”».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1167н «Об утверждении требований к организации деятельности субъектов обращения донорской крови и (или) ее компонентов по заготовке, хранению, транспортировке донорской крови и (или) ее компонентов, включая штатные нормативы и стандарты оснащения».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1166н «Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских показаний, от донорства сдачи крови и (или) ее компонентов».

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 октября 2020 г. № 1157н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядке их заполнения».

28.1. Основные положения

Трансфузиология (от лат. transfusio — переливание, греч. logos — учение) — раздел медицины, изучающий процессы управления гомеостазом организма путем воздействия на системы крови средствами и методами трансфузиологического пособия.

Трансфузиологическое пособие — комплекс организационных, профилактических, диагностических и лечебных мер, включающий в себя:

  • экстра- и интракорпоральные (васкулярные) методы (технологии) воздействия на кровь (гемаферез, гемодиализ, ультрафильтрация, фотомодификация, облучение и др.);
  • заготовку, тестирование, сертификацию, хранение и распределение компонентов донорской крови;
  • трансфузионное пособие (гемотрансфузионно-инфузионное) — парентерально вводимые в сосудистое русло (внутривенно, внутриартериально, внутрилимфально) органические и неорганические лекарственные средства (ЛС): донорская кровь, ее компоненты, аутокровь (гемотрансфузии) и препараты, кровезаменители и пр.;
  • систему мониторинга безопасности и эффективности используемых в процессе лечения инфузионно-трансфузионных средств, экстра- и интракорпоральных методов воздействия на кровь [1].

Как научно-практическая составная часть медицины, трансфузиология состоит из четырех основных направлений:

1) служба крови — раздел трансфузионной медицины, изучающий и реализующий на практике заготовку, сертификацию, переработку, хранение, распределение, транспортировку компонентов, отдельных препаратов, реагентов из донорской крови и обеспечение их безопасности;

2) клиническая трансфузиология — раздел трансфузионной медицины, изучающий возможности управления гомеостазом при патологических состояниях методами трансфузиологической гемокоррекции. В клинической трансфузиологии, как и в большинстве клинических дисциплин, следует различать общую и частную трансфузиологию;

3) общая трансфузиология изучает методы трансфузиологической гемокоррекции и возможности их применения в клинических условиях, то есть механизм действия того или иного метода трансфузиологической гемокоррекции на организм и правила их применения. Примером такого подхода может послужить применение метода аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов (Cellsaver);

4) частная клиническая трансфузиология изучает последовательность использования тех или иных методов трансфузиологической гемокоррекции при различных заболеваниях с учетом особенностей течения и возможных осложнений. Таким образом, частная клиническая трансфузиология решает проблемы, связанные с адекватностью и рациональностью использования методов трансфузиологической гемокоррекции с целью создания оптимальных схем лечения. В качестве иллюстрации может выступить концепция менеджмента крови пациента, успешно реализуемая в ряде стран.

Трансфузионная иммунология — раздел трансфузионной медицины, изучающий и реализующий на практике иммунологическую безопасность и эффективность трансфузиологического пособия. В ее задачи входят:

  • инфекционная и иммунологическая сертификация крови доноров и больных;
  • обеспечение иммунологической безопасности и эффективности трансфузионного пособия;
  • профилактика трансфузионных реакций и осложнений.

Промышленная трансфузиология занимается:

  • разработкой и производством препаратов крови из компонентов донорской крови;
  • разработкой и производством синтетических кровезаменителей;
  • производством препаратов и компонентов крови, реагентов с помощью методов биотехнологии и генной инженерии;
  • разработкой и производством оборудования и расходных материалов для всех разделов трансфузионной медицины.

Предприятия промышленной трансфузиологии — отдельные производства, не имеющие прямого отношения к медицинской деятельности, прямо не связанные с Центрами крови и лабораторной службой.

Производственная трансфузиология — составная часть промышленной трансфузиологии и службы крови, раздел трансфузионной медицины, изучающий и реализующий на практике получение препаратов и реагентов из донорской крови промышленным способом.

Производство основных препаратов крови из свежезамороженной плазмы — альбумина, Ig, факторов свертывания крови и др. в нашей стране большей частью развернуто в крупных Центрах крови. За рубежом это отдельные производства, перерабатывающие донорскую плазму на препараты от нескольких Центров крови.

В ближайшие годы Служба крови и клиническая трансфузиология станут «основной точкой роста» для всей трансфузионной медицины [1].

Интенсивное внедрение в клиническую практику новых методов лабораторной диагностики, трансфузиологической гемокоррекции, современных кровезаменителей и, главное, перспективные для клинической медицины результаты научных достижений в смежных с трансфузиологией областях науки, в первую очередь, молекулярной биологии и медицины, биотехнологии, генной инженерии и др. позволили сформировать новую парадигму трансфузиологии — от гемокомпонентой терапии к препаратной трансфузиологии, которая в значительной степени будет определяться развитием нового научно-практического направления — молекулярной трансфузиологии — научного направления, изучающего строение и функции биополимеров крови в норме и при патологических состояниях для эффективного и безопасного применения трансфузиологического пособия. Основными составляющими, определяющими перспективы развития этого направления, в ближайшие годы будут изучение, разработка и внедрение:

  • высокоспецифичных лабораторных молекулярно-биологических методов исследования;
  • компонентов и препаратов крови, кровезаменителей, полученных генно-инженерными, клеточными и биотехнологическими методами;
  • высокотехнологичных биомембранных технологий для экстракорпоральных гемопроцедур.

Примерами непосредственного влияния научных достижений молекулярной биологии и медицины на трансфузиологию являются внедрение молекулярно-биологических методов исследования (например, метода полимеразной цепной реакции) в систему сертификации крови доноров и больных для обеспечения безопасности гемотрансфузий, изучение генетических и молекулярных особенностей групповых свойств клеток периферической крови, наследственных аномалий крови (гемоглобинопатий и ферментопатий), методов инактивации компонентов крови, гемофильтрации, гемосорбции и др.

В области экстракорпоральных процедур — методы молекулярной гемокоррекции, основанные на принципах фильтрации (каскадная плазмафильтрация), осаждения (криопреципитация, HELP-аферез — Heparin-induced Extracorporeal LDL Precipitation — гепарин-индуцированная экстракорпоральная преципитация липопротеинов холестерина низкой плотности) или ионообменной хроматографии (системы Liposorber, Kaneka, Япония), позволяющие селективно удалять отдельные молекулярные группы. Максимальную специфичность удаления различных компонентов крови при экстракорпоральной детоксикации можно достичь при использовании аффинных сорбентов, в основе работы которых лежит принцип молекулярной хроматографии по сродству (типичный пример — взаимодействие антител с антигеном) — метод иммуносорбции — самый совершенный из известных природных механизмов связывания.

Благодаря достижениям современной молекулярной биологии и биотехнологии стало возможным производство рекомбинантных или генно-инженерных диагностических и терапевтических белков человека в промышленных масштабах. В настоящее время в разных странах их выпускается более 130, из которых 105, пройдя клинические испытания, разрешены к использованию. Среди них важнейшими для трансфузионной медицины являются рекомбинантные факторы:

  • активированный человеческий фактор свертывания крови VIIа — эптаког — (rFVIIa — НовоСэвен®, «Ново Нордиск», Дания);
  • Коагил-VII® («ЛЕККО», Россия);
  • факторы VIII — мороктоког — (РеФакто®; «Вайет», США);
  • IX — нонаког-а (Бенефикс®; «Вайет», США);
  • антитромбин III («Протромплекс»);
  • рекомбинантный эритропоэтин человека и др.

В ряде случаев полученные искусственным образом препараты обладают дополнительными положительными свойствами. В настоящее время на производственном комплексе «ГЕНЕРИУМ» (Россия) выпускается ряд рекомбинантных препаратов, в том числе первый отечественный рекомбинантный фактор свертывания Коагил-VII (активированный), получаемый методом генной инженерии.

Также методами молекулярной биологии и генной инженерии ведутся работы и по созданию компонентов и препаратов крови. Так, группой ученых из Государственной лаборатории трансгенного риса (Ухань, Китай) из генно-модифицированного риса получен один из дефицитных кровезаменителей — человеческий альбумин (Oryzasativa). Извлеченный белок по своей чистоте не уступал альбумину из сыворотки крови. Человеческий и «растительный» белки вели себя абсолютно одинаково: они присоединяли равное число молекул к одним и тем же точкам, антикоагулянт варфарин и обезболивающее напроксен одинаково эффективно связывались с белками.

Кроме того, в 2008 г. японские исследователи из Медицинского института при Токийском университете разработали метод получения тромбоцитов из эмбриональных стволовых клеток человека. Следующая задача — улучшать эффективность производства кровяных пластинок, чтобы их можно было использовать при переливании крови. Американские исследователи получили полноценно функционирующие эритроциты из эмбриональных стволовых клеток человека (human embryonic stem cells — ESCs), способные переносить кислород не хуже, чем клетки донорской крови.

Другое перспективное направление трансфузионной медицины — направление, связанное с изучением, разработкой и внедрением в медицинскую практику кровезаменителей со свойствами, приближенными к свойствам крови (или ее отдельных компонентов и препаратов) человека. Это даст возможность решить проблему биологической совместимости крови донора и реципиента и исключить осложнения, обусловленные аллогемотрансфузиями. И в этом разделе науки методы молекулярной биологии и медицины имеют важнейшее значение. Так, например, решение вопроса об универсальном, безопасном, максимально физиологичном для организма переносчике кислорода (альтернатива аллогенным эритроцитам) является первостепенной. Создание кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина реализует идею моделирования естественного транспорта кислорода эритроцитами. В настоящее время созданы несколько вариантов кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина — HemopureTM (Biopure Corporation, Cambridge, USA), HemolinkTM (Hemosol Incorporated, Toronto, Canada), Геленпол (Российский НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, Россия) и др. В 2012 г. в России зарегистрирован новый кровезаменитель с газотранспортной функцией — Гемопюр (HBOC-201 — haemoglobin-based oxygen carrier; OPK Biotech, США) — полимеризованный изоонкотический высокомолекулярный (250 кДа) переносчик кислорода на основе бычьего гемоглобина, предназначенный для внутривенной инфузии.

Несмотря на постепенное, поэтапное внедрение в медицинскую практику новой парадигмы — от компонентов аллогенной крови к препаратной трансфузиологии — на сегодняшний день гемотрансфузиология (Служба крови и клиническая трансфузиология) продолжает оставаться важным компонентом системы здравоохранения. Дефицит обеспечения кровью негативно влияет на эффективность лечения при многочисленных острых и хронических состояниях. ЛС, полученные из плазмы, с успехом используются для профилактики и терапии широкого спектра наследственных и приобретенных заболеваний. Поэтому своевременное обеспечение, доступность, качество, безопасность и эффективность применения компонентов крови — задача, актуальная для медицинских сообществ всего мира.

Рост численности населения, количества сложных и высокотехнологичных медицинских операций увеличили потребность в заготовке и переливании крови. По данным ВОЗ, более чем в 70 странах уровень донорства крови ниже необходимого для удовлетворения основных потребностей. Кроме того, стареющая популяция и все более строгие критерии отбора сократили круг потенциальных доноров. Хорошо организованная национально скоординированная служба переливания крови в сочетании с информированием общественности, донорское обучение и добровольные безвозмездные донорские программы, контроль качества и документы, четко регулирующие деятельность службы крови, — вот механизмы, необходимые для обеспечения безопасности и доступности продуктов крови.

В отличие от компонентов крови, получаемых из цельной крови одного или нескольких доноров и используемых при лечении конкретного пациента в ограниченных временных рамках, но с достаточно высокой степенью прослеживаемости всей цепочки, препараты крови или ЛС из плазмы производятся на промышленном уровне из нескольких тысяч единиц плазмы. Конечно, в этом случае проконтролировать путь от донора до реципиента не представляется возможным, но существующие системы гемонадзора, высочайшие критерии оценки качества и современные системы редукции патогенов делают такую трансфузионную терапию значительно более эффективной и безопасной. Постепенный переход на использование препаратов крови вместо компонентов — лишь вопрос времени. Однако для реализации этого направления потребуется большая методическая, технологическая и финансовая работа.

Во многих странах с низким и средним уровнем дохода производство лекарственных препаратов (ЛП) из плазмы сталкивается с проблемами, связанными с обследованием доноров, тестированием, отсутствием контроля системы качества и надлежащей производственной практики, несоблюдением условий заморозки и хранения. Вследствие этого большой процент человеческой плазмы, полученной после сепарации цельной крови, классифицируется как отходы и уничтожается. В таких странах требуется оптимизация нормативных документов и внедрение современных технологий для создания местного потенциала по производству плазмы, пригодной для переработки в качестве активного фармацевтического ингредиента.

28.2. Проблемы и пути решения — стратегические направления развития трансфузиологии (ВОЗ)

Опубликованные ВОЗ данные указывают на ряд недостатков, связанных со снабжением и безопасностью крови. В первую очередь, это обусловлено пробелами в организации, управлении и финансировании национальных систем крови: недостаточный сбор и доступность крови для переливания, просчеты в мерах по обеспечению качества и безопасности крови, нерациональное ее клиническое применение. Задачи, которые ставит ВОЗ для улучшения такого положения, сосредоточены на шести стратегических направлениях, связанных с соответствующей деятельностью.

Своевременный доступ к безопасным продуктам крови гарантированного качества и эффективность их клинического использования — залог укрепления системы здравоохранения. Поэтому национальные программы крови должны быть неотъемлемой частью системы здравоохранения, основанной как на принципах первичной медико-санитарной, так и высокотехнологичной помощи. Такой подход в соответствии с комплексным планом ВОЗ по укреплению систем здравоохранения, внедрением профессиональными сообществами передовых технологий и постоянный обмен опытом непременно приведет к достижению желаемого результата.

Безопасность и качество продуктов крови, достаточное количество ее заготовки и постоянная пропаганда донорства — критерии, которых требует сегодняшняя действительность. Многочисленные резолюции ВОЗ, мировые и региональные руководства и клинические рекомендации определяют дальнейшую стратегию по достижению доступности, безопасности и качества продуктов крови. Так, программа ВОЗ по ЛС и продуктам медицинского назначения предполагает «Дорожную карту» или стратегический план на 2016–2030 гг. Это план мероприятий по оказанию регулирующей и методической поддержки для развития и продвижения продуктов медицинского назначения (проведение исследований, создание глобальных сетей, развитие сотрудничества и инноваций, а также разработка нормативных стандартов).

Самая последняя обновленная информация о состоянии сбора и использования крови в мире была представлена в отчете ВОЗ о безопасности и доступности крови за 2016 г. Хотя исследование не носило всеобъемлющий характер, тем не менее, более 80% государств — членов ВОЗ предоставили свои данные. Респондентами были отмечены недостатки в политике, управлении и финансировании службы крови, дефицит донорских кадров, недостатки качества и безопасности компонентов крови, нерациональная клиническая практика и недоступность или дефицит ЛП, полученных из плазмы.

Эти проблемы и действия, необходимые для их решения, на сегодняшний день можно сформировать в виде задач по развитию трансфузиологической науки на ближайшую перспективу.

28.3. Задачи по развитию трансфузиологической науки

Задача 1. Укрепление национальной политики в области оборота крови

Необходимо постепенно устранять недостатки в политике, управлении и финансировании национальной системы крови. Зачастую барьером для ее четкого функционирования является отсутствие руководящих принципов и осознания важной роли самой национальной системы крови. Например, на уровне Министерства здравоохранения наблюдаются:

  • недооценка проблем, связанных с дефицитом крови;
  • неадекватная нормативно-правовая база для национальной системы крови;
  • ограниченность ресурсов, включая финансирование и кадровый дефицит специалистов.

Данные последнего опроса показывают, что в 32% стран отсутствует национальная политика в отношении крови, о чем заявили 51% стран на Американском континенте, 40% — в Азиатско-Тихоокеанском регионе, 35% в регионе Восточного Средиземноморья, 33% стран Европы, 27% Африканских стран и 9% стран Юго-Восточной Азии. При этом отмечаются и большие региональные различия. Также в 29% стран — участниц не сформировано государственное подразделение, отвечающее за надзор в сфере оборота крови и ее компонентов. Более того, в 42% странах-участницах ВОЗ не выработано конкретное законодательство, касающееся качества и безопасности переливания крови: в 59% государств в Африканском регионе, в 56% стран в Азиатско-Тихоокеанском регионе, в 51% государств в регионе стран Южной и Центральной Америки, в 45% — в Восточном Средиземноморье, в 36% стран в Юго-Восточной Азии и в 7% — в Европе.

Источники финансирования, включая как государственный бюджет, так и внешние источники, сильно отличаются в разных странах. Опрос показал, что в 67% стран Европейского региона система крови была финансирована частично или полностью за счет возмещения затрат, в то время как в 48% стран Африканского региона — исключительно за счет бюджетных ассигнований. В 63 странах финансовая поддержка была получена из международных или других внешних источников (36 стран в Африканском регионе, 8 — в регионе Юго-Восточной Азии, 7 — в Азиатско-Тихоокеанском регионе, 5 — в регионе Восточного Средиземноморья, 4 — в Европейском регионе и 3 страны в Американском регионе) (табл. 28.1).

Таблица 28.1. Финансирование заготовки крови в странах с различным уровнем доходов (по оценке Всемирного банка)

Уровень дохода страны Финансирование заготовки крови (Ме), в $ CША
Высокий доход (сообщили 19 стран) 308 (84–642)
Доходы выше среднего (11 стран сообщили) 67 (22–219)
Низкий и средний доход (16 стран сообщили) 50 (21–124)
С низким уровнем дохода (16 стран сообщили) 36 (20–143)

Резолюция ВОЗ 63.12, усилив положения о роли руководства и управления в национальных системах крови, проложила путь к крупным реформам в этой области. В частности, ВОЗ опубликовала критерии оценки регулирования оборота крови и обеспечивает методическое руководство по развитию этих систем.

ВОЗ уже сегодня оказывает поддержку странам в разработке нормативно-правовой базы, включая обеспечение соблюдения и внедрения передовых производственных методов лабораторного обследования и заготовки крови. Как пример взаимодействия на межгосударственном уровне, ВОЗ рассмотрела действующие законодательства в области оборота крови в странах Восточного Средиземноморья, и в настоящее время эти страны могут использовать типовые законы и согласования между государствами.

Следующим шагом следует техническая помощь и создание потенциала для укрепления национальной политики в области оборота крови, что даст возможность внедрения передовой производственной практики.

Включение крови и ее компонентов (эритроцитов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы) в перечень основных ЛС, рекомендованных ВОЗ, способствует повышению доступности, безопасности и качества крови, побуждая страны-участницы делать необходимые инвестиции для получения и поддержания надлежащего качества в учреждениях службы крови.

Важнейшее условие для создания, координации и управления национальной системой крови — единое руководство на государственном уровне: наличие национальной политики, приверженности выбранной стратегии, внедрение руководящих принципов и профессиональных стандартов, а также постоянное развитие инструментов и ресурсов для дальнейшего развития. Национальная система крови должна быть неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения с механизмами управления и структурами, отвечающими за калькуляцию затрат, финансирование и прочие парамедицинские вопросы.

Взаимодействие по цепочке — ВОЗ, Министерство здравоохранения страны-участницы, медицинские университеты, профессиональные сообщества и общественные организации — позволит наиболее рационально использовать все инструменты и ресурсы, окажет техническую помощь и создаст потенциал для организации и/или разработки эффективной структуры управления, включая адекватную оценку затрат, составление бюджета и финансирование национальной системы крови.

Задача 2. Ликвидация дефицита крови для переливания

Дефицит крови является в определенной степени следствием неэффективности мероприятий по привлечению доноров, одним из ключевых индикаторов которых можно назвать показатель повторного донорства. Для решения этой проблемы требуется целый ряд мер, таких как пропаганда и активная агитация донорства, широкое информирование общественности, привлечение добровольных и общественных организаций, развитие систем поддержки добровольного безвозмездного донорства и т.п.

Но главным двигателем должна стать скоординированная на национальном уровне система, включающая:

  • реализацию материально-технических задач (например, организация сдачи крови за пределами городов и облегчение этой процедуры внутри больших агломераций);
  • централизацию мест для проведения высокотехнологичных процедур;
  • повсеместное использование единых стандартов и протоколов как в заготовке, так и в клиническом применении крови, в т.ч. через внедрение менеджмента крови пациента.

Кроме того, объем собранной крови может просто не соответствовать тем потребностям страны, которые возникают в результате массовых катастроф и военных действий. Однако чаще нехватка крови является следствием бюджетного дефицита страны (табл. 28.2).

Таблица 28.2. Население и донорство крови в странах с различным уровнем доходов (по данным Всемирного банка)

Низкий Низкий и ниже среднего Выше среднего Высокий
% от населения мира 9 39 34 19
% от донаций в мире 2 22 29 47
Донаций в год на 1000 населения 4,6 (0,3–9,4) 7,8 (0,7–20,6) 14,9 (6,7–39,7) 32,1 (11,2–57,8)

Как видно из таблицы, 47% крови собирается в странах с высоким уровнем дохода, то есть только от 19% населения мира. И, наоборот, в странах с низким и средним уровнем дохода, составляющих 48% мирового населения, — лишь 24% крови. Наибольшее неравенство между численностью населения и сбором крови наблюдается в Африке и Юго-Восточной Азии.

Так, в Африканском регионе 13% населения мира имеют доступ только к 5% крови, собранной в мире, в Юго-Восточной Азии — 26% и 15% соответственно. В 67 странах показатели забора крови ниже уровня, необходимого для удовлетворения основных потребностей (т.е. 10 на 1000 человек населения).

Другой показатель — доля цельной крови, взятой у добровольных безвозмездных доноров — составила 51% в регионе Восточного Средиземноморья, 67% в Африканском регионе и 69% в регионах Северной и Южной Америки, по сравнению с 84% в регионе Юго-Восточной Азии, 93% в Европе и 97% в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Как видно, доля добровольных неоплачиваемых доноров увеличивается с ростом национального дохода: 63% в странах с низким уровнем дохода, 71% — с низким и средним уровнем дохода, 79% — с высоким и средним уровнем и 96% в странах с высоким уровнем дохода.

В 70 странах более половины всех доноров — это родственники и лица, сдающие кровь за деньги. При этом процент безвозмездных доноров значительно различается, но основной прослеживаемый тренд — это уровень доходов и приверженность национальной политике в разных странах. Так, в странах с низкими показателями доноры-волонтеры составляют от 0,1 до 12%, в то время как в странах с высокими показателями — от 85 до 100% (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Доля населения мира и донорства крови в странах-участницах Всемирной организации здравоохранения

Африка Америка Средиземноморье Европа Юго-Восточная Азия Азиатско-Тихоокеанский регион
% от населения мира 13 14 9 11 26 26
% от донаций в мире 5 2 9 29 15 22

ВОЗ опубликовала экспертное консенсусное заявление, в котором содержатся глобальное определение стратегии и механизмы для достаточного обеспечения кровью. Также ВОЗ оказывает техническую помощь и наращивает потенциал стран-участниц для укрепления их системы по заготовке крови на основе добровольного безвозмездного донорства крови.

Современная служба крови требует необходимого количества качественных и безопасных продуктов крови для клинического использования. Функционирование в МО службы крови и эффективной системы управления качеством обеспечивает общую безопасность крови на всех этапах от донора до пациента.

Увеличение объема и улучшение качества заготавливаемых компонентов крови позволят наращивать производство ЛС из гемокомпонентов при постепенном снижении количества гемотрансфузий. Также приоритетным следует считать достижение 100% добровольного, безвозмездного донорства крови, как наиболее безопасного.

Обладая достаточным кадровым потенциалом, современным техническим оснащением, в т.ч. информационно-аналитическими ресурсами и единой базой данных, служба крови в России располагает всеми необходимыми условиями для увеличения сбора качественной плазмы с последующим производством из нее ЛП. Но остается нерешенным вопрос о запуске промышленного объекта, способного на производство препаратов крови.

ВОЗ с партнерами будет и впредь предоставлять инструменты, ресурсы, техническую помощь и наращивать потенциал для повышения безопасности донорства крови, создавать систему менеджмента крови, включая внедрение руководящих принципов ВОЗ по производственной практике для учреждений службы крови, скринингу крови в отношении гемотрансмиссивных инфекций, формированию и укреплению системы управления качеством при хранении и транспортировке крови в больницах. Кроме того, ВОЗ планирует к изданию руководящие принципы и другие соответствующие пособия для повышения готовности стран к безопасному обеспечению кровью в чрезвычайных ситуациях (ЧС).

Интеграция этих мировых тенденций в систему Службы крови РФ — потенциально очень перспективное направление.

Задача 3. Повышение качества и безопасности крови

Недостаточный нормативный и профессиональный надзор влечет за собой снижение уровня лабораторного контроля и, как следствие, — низкое качество продуктов крови. Как правило, причиной этого является отсутствующее или недоработанное законодательство и нормативно-правовая база: слабость или отсутствие системы контроля качества крови и за гемобезопасностью на всех этапах от заготовки до клинического применения, широко развитое платное донорство и вовлечение членов семьи пациента для обеспечения потребностей лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), недостаточный контроль лабораторных систем и нестабильные поставки тестовых наборов для них.

Распространенность маркеров инфекционных заболеваний, определяемых в донорской крови, варьируется обратно пропорционально уровню государственных доходов (табл. 28.4). Проведенный опрос показал, что в некоторых странах выполняются не все процедуры тестирования. Так, донорская кровь была протестирована в 99,6% случаев в странах с высоким уровнем дохода, в 97% — в странах с уровнем дохода выше среднего, в 81% случаев в странах со средним уровнем дохода, в странах с низким уровнем дохода — лишь в 66% случаев. Более того, 35 стран сообщили о нехватке тест-наборов для скрининга крови (20 стран в Африканском регионе, 7 — в Американском регионе, 4 страны в Европейском регионе, 2 — в Восточном Средиземноморье, 1 — в Азиатско-Тихоокеанском регионе) (табл. 28.5).

Таблица 28.4. Медианная распространенность маркеров инфекционных заболеваний у доноров в странах с различным уровнем дохода (по оценкам Всемирного банка)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Вирусный гепатит B Вирусный гепатит C Сифилис
Страны с высоким уровнем дохода 0,003 0,03 0,02 0,05
Страны с уровнем доходов выше среднего 0,08 0,39 0,21 0,31
Страны с доходом средним и ниже среднего 0,20 1,60 0,40 0,58
Страны с низким уровнем дохода 1,08 3,70 1,03 0,90

Таблица 28.5. Число стран в регионе Всемирной организации здравоохранения, сообщивших о тестировании менее 100% доноров

Африка Америка Средиземноморье Европа Юго-Восточная Азия Азиатско-Тихоокеанский регион
ВИЧ 2 3 1 0 0 1
Вирусный гепатит B 4 3 1 0 0 1
Вирусный гепатит C 5 3 1 0 0 2
Сифилис 3 3 2 0 0 1

На сегодняшний день для повышения качества и безопасности крови ВОЗ выпустила рекомендации по тестированию донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции и внедрению принципов холодовой цепи крови, по переливанию крови в странах с наличием очагов вируса Эбола и во время вспышки вирусной болезни Зика, а также при других неординарных ситуациях.

На региональном уровне утвержден план действий на 2014–2019 гг. по обеспечению безопасной кровью для стран Америки. Аналогичный документ разработан для региона Восточного Средиземноморья на 2016–2025 гг. ВОЗ оказывает поддержку национальным программам по службе крови в Юго-Восточной Азии.

Инструменты и учебные материалы ВОЗ для повышения качества управления службами переливания крови используются при разработке национальных стандартов и систем качества. Кроме того, во многих странах Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации сформулировал руководящие принципы по оценке риска заражения компонентов крови гемотрансмиссивными вирусами, а также предоставил средства для диагностики in vitro, включая необходимые для выявления патогенных микроорганизмов при вспышках заболеваний.

В оптимизации результатов и усилении безопасности пациента существенную роль играет и правильное клиническое применение крови и ее компонентов:

  • создание больничных комитетов по переливанию крови;
  • использование альтернатив переливанию крови;
  • более эффективное ведение пациентов, нуждающихся в гемотрансфузиях;
  • внедрение принципов менеджмента крови пациента в широкую клиническую практику.

Задача 4. Использование современных клинических подходов

Препятствием для эффективного клинического применения гемотрансфузий служат:

  • недостаточная осведомленность и обученность медицинского персонала по вопросам инфузионно-трансфузионной терапии;
  • отсутствие национальных научно обоснованных руководств и комитетов по переливанию крови в больницах;
  • порочная практика использования компонентов крови не по показаниям;
  • не сформирована всеобъемлющая система гемодиагностики;
  • отсутствуют господдержка, финансирование и, самое главное, структура, регулирующая и контролирующая вопросы оборота крови и ее компонентов.

Клиническая работа по гемобезопасности должна основываться на национальных руководствах по переливанию крови и реализовываться под контролем комитетов по переливанию крови в больницах. Однако недавний опрос показал, что в мире только 39% больниц создали такие комитеты. Более конкретно — 14% больниц в Африканском регионе, 20% — в Американском регионе, 25% — в Тихоокеанском регионе, 57% — в регионе Восточного Средиземноморья, 57% больниц Юго-Восточной Азии и 92% — в Европе. При этом 70% стран сообщили о наличии национальных руководств по клиническому применению крови и ее компонентов, в том числе 74% Африканских стран, 57% государств Американского региона, 68% стран Западной части Тихого океана, 70% государств региона Восточного Средиземноморья, 72% стран Юго-Восточной Азии и 77% стран Европейского региона.

Хотя трансфузия свежей цельной крови имеет преимущества при массивном остром кровотечении, использование гемокомпонентной терапии считается наилучшей практикой переливания. Переработка цельной крови на компоненты существенно варьирует в зависимости от региона ВОЗ и находится в обратной зависимости от доходов страны — чем беднее страна, тем выше доля применения цельной крови и тем меньше крови перерабатывается на компоненты: 61% в странах Юго-Восточной Азии, 65% в регионе Восточного Средиземноморья, 69% в странах Африканского региона, в то время как в странах Американского региона и в Западной части Тихого океана фракционируется соответственно 92% и 93% собранной крови, 99% — в странах Европейского региона (табл. 28.6).

Таблица 28.6. Доля цельной крови, используемой для переливания в странах с различным уровнем доходов (по данным Всемирного банка)

Группа стран Средняя доля переливаний
С низким уровнем дохода (26) 85,0
С уровнем дохода ниже среднего (32) 24,0
Со средним уровнем дохода (39) 1
С высоким уровнем дохода (48) 0

Процедура эпиднадзора за переливанием крови, также называемая гемодиагностикой и/или гемобезопасностью, является важной частью национальной системы крови и охватывает всю цепочку оборота крови от ее заготовки до переливания пациенту. Сбор данных и обобщенная отчетность позволяют контролировать и улучшать систему гемобезопасности в целом.

Эффективная национальная система включает:

  • наблюдение за донорством крови;
  • адекватный лабораторный контроль;
  • соблюдение правил хранения и транспортировки;
  • учет посттрансфузионных реакций или осложнений.

Таким образом, система является индикатором оптимальной клинической практики.

Проведенный в мировом масштабе опрос показал, что только 39% стран имеют национальную систему контроля: 77% стран Европы, 46% стран Юго-Восточной Азии, 35% стран Восточного Средиземноморья, 32% стран Западно-Тихоокеанского региона, 26% Африканских стран и 14% стран Южной и Центральной Америки.

Надлежащее использование препаратов крови и внедрение принципов менеджмента крови пациента являются неотъемлемой частью развития службы крови в целом и гемобезопасности в частности.

В 2012 г. ВОЗ и ключевые международные партнеры в сотрудничестве с Международным Обществом по переливанию крови пришли к соглашению по вопросам создания национальных систем гемобезопасности. Четырьмя годами позже ВОЗ опубликовала руководство по организации таких национальных систем и реализации программ внешней оценки качества, что преследовало целью снижение рисков передачи гемотрасмиссивных болезней и регулирование клинического использования трансфузионных сред в больницах. В результате многие страны получили техническую помощь в разработке и внедрении систем контроля, приведших к созданию национальных руководств и действующих комитетов по переливанию крови в больницах (с 57 стран в 2008 г. до 70 стран в 2013 г.).

В настоящее время ВОЗ обновляет руководство по клиническому использованию крови в сотрудничестве с Международным обществом переливания крови.

Полномочные органы по контролю за оборотом крови и лаборатории контроля качества обеспечивают безопасность применения крови и ее компонентов.

Взаимосвязь органов, регулирующих оборот крови, с референсными лабораториями, научно-исследовательскими учреждениями и общественными профессиональными организациями по вопросам оценки качества продуктов крови и связанных с ними медицинских устройств — вот те вопросы, которые будут иметь значение в ближайшей перспективе.

Задача 5. Доступность лекарственных препаратов, полученных из плазмы

Обеспечение системы здравоохранения достаточным количеством донорской плазмы, пригодной для фракционирования, встречает ряд препятствий: несоблюдение признанных международных стандартов заготовки крови, высокая стоимость и сложность процедур гемафереза, отсутствие производственных мощностей для создания централизованных предприятий по производству препаратов крови. Альбумин, внутривенный иммуноглобулин, факторы свертывания и др. препараты крови имеют огромное значение для удовлетворения потребностей системы здравоохранения. Но доступность этих ЛС недостаточна во многих странах, особенно с низким и средним уровнем дохода. По оценкам Всемирной федерации по гемофилии, 75–80% людей, страдающих гемофилией, не получают специфических препаратов, а их лечение осуществляется с использованием устаревших методик, основанных на переливании свежезамороженной плазмы и криопреципитата. В то же время отчеты ВОЗ показывают, что около 10 миллионов литров плазмы в год, собранных в странах со средним уровнем дохода, уничтожаются из-за ненадлежащего для фракционирования качества. Получение плазмы, пригодной для переработки, есть часть национальной стратегии по обеспечению населения препаратами крови. Этот независимый критерий наглядно отражает следующее: насколько заготовка в стране соответствует стандартам качества и непосредственно — насколько возможно оказание высокотехнологичных видов МП.

Однако недавний опрос показал, что всего 51 страна фракционирует плазму. Из 26 стран, заявивших о своих национальных запасах альбумина, внутривенного иммуноглобулина и фактора VIII, только в 11 из них более 70% этих трех препаратов были получены за счет переработки плазмы, собранной внутри самой страны.

Плазма, используемая в качестве сырья для фракционирования и производства препаратов крови, должна отвечать требованиям качества и безопасности. Кроме того, необходим определенный объем заготовки, без чего немыслимо создание рентабельного производства.

Международные биологические эталонные препараты являются основой единой системы обеспечения качества биологических продуктов, в том числе ЛП, полученных из плазмы, создаются Комитетом экспертов ВОЗ по биологической стандартизации, разработаны ответственным центром ВОЗ и представляют собой важный инструмент в тестировании качества. Эти биологические эталонные препараты часто находятся в ограниченном количестве и распространяются только среди квалифицированных лабораторий, то есть национальных контрольных лабораторий и производителей биологических ЛС. С 2010 г. было выпущено 34 биологических референс-препарата ВОЗ для контроля качества продуктов крови. ВОЗ реализует такие эталонные стандарты через онлайн-каталог, а также через профессиональные международные организации. Кроме того, Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации разработал руководящие принципы по использованию крови и ее компонентов, а также международных эталонных образцов для препаратов крови.

Глобальные сведения ВОЗ, в частности о наличии и безопасности крови, к сожалению, существенно зависят от достоверности и качества сбора, анализа и представления отчетов на национальных уровнях. Интеграция национальных данных в мировую базу ВОЗ по доступности и безопасности крови крайне необходима для постепенного перехода на лечение препаратами крови и постепенного отказа от гемокомпонентной терапии.

Задача 6. Доступность крови при чрезвычайных ситуациях

Во всем мире число людей, пострадавших от ЧС, таких как вспышки инфекционных заболеваний, стихийных бедствий и гуманитарных катастроф, увеличивается. В эти периоды потребность в переливании крови значительно возрастает. Однако зачастую обеспечение кровью в экстренных условиях оказывается сложной задачей в связи с нарушением существующей социальной и медицинской инфраструктур (мобильности, транспортировки, ограничения в предоставлении информации, увеличения риска вспышек инфекционных заболеваний и т.п.). Кроме того, надо учитывать и факт общей перезагруженности системы здравоохранения.

В связи с этим необходимо, чтобы государства-участники повышали свою готовность и принимали адекватные меры для обеспечения безопасного кровоснабжения в экстремальных условиях.

ВОЗ разработала ряд механизмов для руководства и эффективного использования крови во время ЧС на национальных и международных уровнях. Они включают: организацию безопасного и достаточного обеспечения кровью при пандемии гриппа.

  • Руководство по службам переливания крови (2011 г.).
  • Руководство для действий при вспышках вируса Зика (2016 г.).
  • Руководство ВОЗ по обеспечению кровью при вспышках инфекционных заболеваний (2019 г.).
  • Руководство ВОЗ по оценке остаточного риска заражения ВИЧ, гепатитом В или С через компоненты крови (2016 г.).
  • Руководство ВОЗ по биобезопасности лабораторий (2004).

Хотя эти руководящие принципы направлены на защиту компонентов крови от инфекционных агентов, ВОЗ считает необходимым дальнейшую разработку всестороннего руководства для решения проблемы нехватки крови и обеспечения безопасности крови на всех этапах ее заготовки, транспортировки и хранения.

Один или несколько центров должны играть ключевую роль по освоению передового опыта и трансляции его адаптированного на национальном уровне варианта в общую для всех учреждений практику. Их роль — включение новых технологий и других инноваций в национальную систему крови, разработка и адаптация учебных программ по ее ключевым направлениям.

Общая цель — получение безопасной и качественной крови и ее компонентов — может быть достигнута только путем эффективного сотрудничества и обмена информацией между странами-участницами. Сегодня это — широкая сеть заинтересованных сторон и партнерских организаций. ВОЗ будет опираться на свою сеть экспертов и партнеров и содействовать созданию и укреплению региональных и национальных центров передового опыта в области трансфузиологии, обеспечивая руководство и техническую помощь в разработке учебных программ, а также в подготовке инструкторов по ключевым позициям национальной системы крови, оказывать консультирование по аудиту и аккредитации, внедрять инновации и технологии в национальную систему крови.

Заключение

Создание и поддержание национальной или региональной системы крови требует внедрения широкого спектра социальных, научных и медицинских навыков, охватывающих эпидемиологию, серологические и генные методы диагностики, клиническое обучение, инструменты наблюдения и деловые навыки. Все вышеперечисленное должно действовать в соответствии с местными социальными, политическими и финансовыми условиями, но с постепенной интеграцией государственной системы в общемировую.

Главная цель этой программы действий заключается в обеспечении всеобщего доступа к качественной и безопасной крови и ее компонентам и полученным из плазмы ЛС, определенным в 13-й Программе работы ВОЗ.

Доступ к качественной крови и ее компонентам особенно важен для достижения одной из основных целей — более миллиарда человек ежегодно пользуются услугами системы здравоохранения, и существенная часть из них нуждается в применении гемокомпонентной терапии.

Программа действий ВОЗ будет сосредоточена на шести вышеперечисленных стратегических целях, включающих разработку и реализацию конкретных задач для удовлетворения потребностей регионов и стран.

ВОЗ выступает в качестве руководящего и координирующего органа в области здравоохранения в системе Организации Объединенных Наций с момента ее создания в 1948 г. Обеспечивая руководство по глобальным вопросам здравоохранения, составляющим повестку дня в области научных исследований, устанавливая нормы и стандарты, формируя варианты политики, основанные на фактических данных, оказывая техническую поддержку странам, мониторируя и оценивая тенденции в области здравоохранения, ВОЗ представляет собой мощную координирующую силу. Управляя 194 странами-участницами, организация имеет уникальную децентрализованную структуру, включающую шесть региональных бюро, представительства в 150 странах, территориях и районах.

ВОЗ использует ресурсы Комитета экспертов для технической экспертизы по вопросам биологической стандартизации и сеть негосударственных неправительственных организаций, состоящих в официальных отношениях с ВОЗ. В сотрудничестве с министерствами здравоохранения в качестве национального партнера и опираясь на политическую поддержку, выраженную в серии резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения, ВОЗ обладает большими возможностями для координации глобальных действий по обеспечению всеобъемлющей работы, направленной на получение качественной и безопасной крови для переливания и получения ЛС из плазмы.

Таким образом, определяющий путь развития российской трансфузиологической науки и внедрения передовой практики — интеграция и прогрессирование вместе со сложившимся мировым трансфузиологическим сообществом в рамках единого координационного центра — ВОЗ.

Список литературы

  1. Трансфузиология: национальное руководство. Рагимов А.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
  2. Resolution WHA 28.72 on Utilization and Supply of Human Blood and Blood Products (1975).
  3. Resolution EB 79.R1 on Blood and Blood Products (1987).
  4. Resolution WHA 48.27 on Paris AIDS Summit (1995).
  5. Resolution PAHO/AMRO CD 41.R15 on Strengthening Blood Banks in the Region of the Americas (1999).
  6. Resolution WHA 53.14 on HIV/AIDS: Confronting the Epidemic (2000).
  7. Resolution AFR/RC51/R2 on Blood Safety Strategy for the African Region (2001).
  8. Resolution WHA 55.18 on Quality of Care: Patient Safety (2002).
  9. Resolution WHA 56.30 on Global Health Sector Strategy for HIV/AIDS (2003).
  10. Resolution WHA 58.13 on Blood Safety: Proposal to Establish World Blood Donor Day (2005).
  11. Resolution WHA 58.13 on Blood Safety: Health Promotion in a Globalized World (2007).
  12. Resolution WHA 60.29 on Health Technologies (2007).
  13. Resolution WHA 63.12 on Availability, Safety and Quality of Blood Products (2010).
  14. PAHO/AMRO Resolution CE154.R16 on Plan of Action for Universal Access to Safe Blood (2014).
  15. EMRO Resolution EM/RC63.R5 on Strategic Framework for Blood Safety and Availability 2016-2025).
  16. https://www.who.int/bloodproducts/collaborating_centres/en/
Автор: А.А. Рагимов, В.В. Голубцов, И.Э. Байрамалибейли