Гериатрическая служба в РФ

Предпосылки

Забота об улучшении здоровья, качества жизни и продлении активного долголетия пожилого человека является одним из основных современных трендов социальной политики РФ, которые нашли свое отражение в Указах Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» и курируются Правительством РФ.

В 2015 г. Департаментом по экономическим и социальным вопросам Организации Объединенных Наций был выпущен очередной доклад ‒ World Population Prospects. The 2015 Revision, исходя из текста которого можно сделать следующие выводы.

  1. Население стареет — это глобальный феномен и закономерный процесс.
  2. В странах с низким и средним уровнями дохода рост ожидаемой продолжительности жизни — результат снижения смертности в детском и молодом возрасте, при родах, смертности от инфекционных заболеваний.
  3. В странах с высоким уровнем дохода рост ожидаемой продолжительности жизни — результат снижения смертности пожилых людей.
  4. К 2050 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше в мире составит не менее 21%.

Исходя из вышеизложенного, в РФ экспертами ООН прогнозировалось значительное увеличение доли граждан пожилого и старческого возраста — до 35% к 2050 г.

Указанные тенденции четко сочетались с результатами федерального статистического наблюдения в РФ — согласно данным Росстата, представленным в докладе ведущего эксперта Института социальной политики Д.В. Помазкина на заседании Демографической секции Центрального дома ученых РАН, опубликованных на интернет-портале www.demoscope.ru, в РФ отмечен рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении, начиная с 2006 г., причем к 2017 г. она достигла 67,5 лет у мужчин и 77,6 лет у женщин.

Перечисленные демографические тенденции, понимание проблем пожилого возраста, закономерностей развития общества, приоритетом которого является человек, послужили основанием для Поручения президента РФ В.В. Путина — Пр-2159 от 05.08.2014 г. «О развитии системы социальной защиты граждан пожилого возраста» Президент России: [электронный ресурс]: Перечень поручений по итогам заседания президиума Госсовета о развитии системы социальной защиты граждан пожилого возраста. URL: http://www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/46594 (дата обращения:28.08.2021)., содержащего в себе мероприятия по совершенствованию системы охраны здоровья граждан пожилого возраста, развития гериатрической службы, включая подготовку и повышение квалификации специалистов в этой сфере. Одним из важнейших итогов работы по реализации мероприятий Поручения явилось создание «Стратегии действий в интересах граждан пожилого возраста до 2025 года»Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016 № 164-р «Об утверждении Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года»., где одним из приоритетных направлений стало «Обеспечение здоровья людей пожилого возраста», а целью разработки стратегии ‒ увеличение продолжительности жизни и повышение уровня и качества жизни людей старшего поколения.

Нормативно-правовая база (гериатрическая служба)

В соответствии с требованиями ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» МП, за исключением МП, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания МП по видам МП, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания МП, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов МП, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»

В рамках работы над исполнением Поручения Президента РФ и реализации пунктов Стратегии в 2016 г. был разработан и утвержден Порядок оказания МП по профилю «гериатрия» Приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “гериатрия”». (Порядок). Приказом Минздрава России от 20.12.2019 г. № 1067 «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю “гериатрия”, утвержденный приказом Минздрава России от 16 января 2016 г. № 38н» в текст Порядка были внесены некоторые изменения.

В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 37 № 323-ФЗ действующий Порядок регламентирует:

1) этапы оказания МП;

2) правила организации деятельности МО (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения МО, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы МО, ее структурных подразделений.

В соответствии с текстом Порядка «…медицинская помощь по профилю “гериатрия” представляет собой систему мер по оказанию медицинской помощи пациентам пожилого (60–74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста при наличии старческой астении с целью сохранения или восстановления их способности к самообслуживанию, физической и функциональной активности, автономности (независимости от посторонней помощи в повседневной жизни). Медицинская помощь по профилю “гериатрия” также оказывается пациентам иного возраста при наличии старческой астении».

МП по профилю «гериатрия» оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной МП и паллиативной МП. Следует особо отметить маршрутизацию пациентов на этапах оказания МП. «Точкой входа» в систему получения МП чаще всего являются профилактический осмотр (включая диспансеризацию) и посещение кабинета врача-терапевта участкового. В первом случае при проведении профилактических осмотров гражданам пожилого и старческого возраста в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Во втором случае в соответствии с п. 10 Порядка врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач):

  • выявляет старческую астению при самостоятельном обращении пациентов;
  • направляет пациентов со старческой астенией на консультацию к врачу-гериатру;
  • составляет и выполняет индивидуальный план лечения пациентов со старческой астенией с учетом рекомендаций врача-гериатра и выявленных гериатрических синдромов;
  • наблюдает пациентов со старческой астенией, включая осмотр пациента на дому (не реже 1 посещения в 3 месяца для медицинской сестры участковой и 1 посещения в 6 месяцев для врача);
  • при необходимости организует консультацию врача-гериатра на дому.

На приеме у врача-терапевта участкового заполняется опросник «Возраст не помеха» и в зависимости от числа баллов, набранных пациентом, формируется его дальнейшая маршрутизация: 1–2 балла и менее — наблюдение врача-терапевта участкового и «…при выявлении гериатрических синдромов (нарушения зрения и/или слуха, недержание мочи и т.д.) у пациента с результатом 1–2 балла по шкале “Возраст не помеха”» врач, наблюдающий пациента, составляет план диагностических мероприятий и проводит коррекцию выявленных гериатрических синдромов» [1], 34 балла — консультация врача-гериатра, 5 баллов и более — осмотр врачом-гериатром с проведением комплексной гериатрической оценки и последующим наблюдением врачом-гериатром [1].

В соответствии с п.12 Порядка «…специализированная медицинская помощь по профилю “гериатрия” оказывается врачом-гериатром во взаимодействии со специалистами, указанными в п. 9 настоящего Порядка, в гериатрических отделениях МО, оказывающих МП в стационарных условиях, и в гериатрических центрах и включает диагностику и лечение заболеваний и гериатрических синдромов у пациентов со старческой астенией, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии, а также разработку плана по использованию средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования, коррекции сенсорных дефицитов, а также медицинскую реабилитацию». Специализированная медицинская помощь по профилю «гериатрия» оказывается в геронтологических отделениях стационаров и гериатрических центров.

Особенностью оказания МП по профилю «гериатрия» является тесное взаимодействие врача-гериатра со службой социальной защиты (п. 16 Порядка): «…При оказании медицинской помощи по профилю “гериатрия” в целях преемственности и взаимосвязи с организациями социального обслуживания, оказания социальной помощи и социальной адаптации пациентов со старческой астенией осуществляется взаимодействие врачей-гериатров, врачей-терапевтов участковых со специалистами по социальной работе и социальными работниками». Эта работа является неотъемлемой частью создаваемой в рамках федерального проекта «Старшее поколение» системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе. Задача этой системы — формирование преемственности заботы между системами здравоохранения и социальной защиты.

Порядком оказания МП по профилю «гериатрия» предусматривается количество гериатрических кабинетов поликлиник, число геронтологических коек, гериатрических центров, а также число врачей-гериатров для амбулаторного и стационарного этапов оказания МП.

Расчет числа гериатрических кабинетов ведется по формуле 1 кабинет на 20 тыс. прикрепленного населения в возрасте 60 лет и старше; геронтологических коек — 1 койка на 2 тыс. прикрепленного населения в возрасте 70 лет и старше. Число гериатрических центров определяется Порядком как 1 центр на субъект РФ.

Для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «гериатрия» потребность во врачах-гериатрах рассчитывается исходя из норматива 1 врач на 20 тыс. населения в возрасте 60 лет и старше. При оказании специализированной МП в условиях стационара число врачей-гериатров определяется из расчета 1 врач на 20 геронтологических коек.

Порядком оказания МП по профилю «гериатрия» определены стандарты оснащения гериатрического кабинета поликлиники, геронтологического отделения стационара, гериатрического центра субъекта РФ, а также даны рекомендованные штатные нормативы гериатрических кабинетов поликлиники, геронтологических отделений стационара, гериатрического центра субъекта РФ.

Результаты работы гериатрической службы

Исходя из численности населения РФ запланировано к открытию/открыто 1476/1087 гериатрических кабинетов, 6187/6925 геронтологических коек, 68/73 гериатрических центра. Необходимо подготовить 1791 врача-гериатра, из которых 1350 уже трудятся в гериатрических кабинетах и геронтологических отделениях.

Начиная с 2019 г., на гериатрических койках планировалось пролечить:

  • 2019 г. — 11 тыс. пациентов;
  • 2020 г. — 130 тыс. пациентов;
  • 2021 г. — 140 тыс. пациентов;
  • 2022 г. — 150 тыс. пациентов;
  • 2023 г. — 155 тыс. пациентов;
  • 2024 г. — 160 тыс. пациентов.

В реальной практике с учетом пандемии новой коронавирусной инфекции в 2020 г. было пролечено 77 тыс. пациентов.

Клинические рекомендации. В рамках реализации мероприятий федерального проекта «Старшее поколение» Российской ассоциацией геронтологов и гериатров в кооперации с Российским обществом урологов были подготовлены шесть клинических рекомендаций по лечению основных гериатрических синдромов:

  • старческая астения [1];
  • когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста [2];
  • падения у пациентов пожилого и старческого возраста [3];
  • недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста [4];
  • хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста [5];
  • недержание мочи [6].

Стандарты оказания МП. Российской ассоциацией геронтологов и гериатров в кооперации с Российским урологическим обществом подготовлены проекты стандартов оказания МП взрослому населению на основе представленных выше клинических рекомендаций. В настоящее время Приказом Минздрава России от 08.07.2021 № 737 «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при старческой астении (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение» утвержден стандарт оказания МП при старческой астении [7].

Федеральный проект «Старшее поколение». Указом Президента РФ от 07.05.2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в стране была запущена беспрецедентная национальная программа, частью которой является национальный проект «Демография», включивший в себя пять федеральных проектов, одним из которых стал ФП «Старшее поколение».

Целью ФП «Старшее поколение» является «Увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет», для чего предполагается разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения.

Основными задачами ФП «Старшее поколение» стали:

1) увеличение периода активного долголетия и продолжительности здоровой жизни;

2) создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами как составной части мероприятий, направленных на развитие и поддержание функциональных способностей граждан старшего поколения, включающей сбалансированные социальное обслуживание и МП на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержку семейного ухода;

3) содействие приведению в субъектах РФ организаций социального обслуживания в надлежащее состояние, а также ликвидации очередей в них;

4) организация мероприятий по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному образованию лиц предпенсионного возраста.

Первые две задачи решаются совместно в рамках межведомственного взаимодействия Министерством здравоохранения РФ (Минздрав России) и Министерством труда и социальной защиты РФ (Минтруд России).

Важнейшая часть реализации ФП «Старшее поколение» — вехи проекта, которые предполагают следующее.

  1. Разработка и реализация региональных программ по увеличению активного долголетия и продолжительности здоровой жизни старшего поколения во всех субъектах РФ.
  2. Охват граждан старше трудоспособного возраста профилактическими осмотрами и диспансеризацией (доля от всех лиц старшего поколения), нарастающим итогом с достижением охвата не менее 70% граждан старше трудоспособного возраста к 2024 г.
  3. Создание гериатрических центров и геронтологических отделений в субъектах РФ:
    • количество созданных гериатрических центров и геронтологических отделений нарастающим итогом к 2024 г. начиная с 2019 г. — 7, 68, 70, 75, 80, 85 соответственно;
    • охват гериатрической помощью лиц старше трудоспособного возраста, тыс. человек нарастающим итогом к 2024 г. начиная с 2019 г. — 11, 130, 140, 150, 155, 160 соответственно.
  4. Создание системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами как составной части мероприятий, направленных на развитие и поддержание функциональных способностей граждан старшего поколения, включающей сбалансированные социальное обслуживание и МП на дому, в полустационарной и стационарной форме с привлечением патронажной службы и сиделок, а также поддержку семейного ухода (доля граждан, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, охваченных системой долговременного ухода в пилотных регионах, нарастающим итогом) — 16% к концу 2021 г.

Ключевыми результатами реализации ФП «Старшее поколение» являются:

1) охват не менее 70% лиц старше трудоспособного возраста профилактическими осмотрами и диспансеризацией к концу 2024 г.;

2) не менее 90% лиц старше трудоспособного возраста, у которых выявлены заболевания и патологические состояния, находятся под диспансерным наблюдением к концу 2024 г.;

3) во всех субъектах РФ созданы региональные гериатрические центры и геронтологические отделения, в которых помощь к концу 2024 г. получили не менее 160,0 тыс. граждан старше трудоспособного возраста;

4) созданы региональные гериатрические центры и геронтологические отделения в 2024 г. — в 85 субъектах РФ;

5) не менее 95% лиц старше трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания, прошли к концу 2024 г. вакцинацию против пневмококковой инфекции;

6) разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по ведению 6 наиболее распространенных заболеваний, связанных с возрастом.

Реализация мероприятий ФП «Старшее поколение», достижение результатов и контрольных точек проекта в 2020 г. было существенно осложнено развитием пандемии новой коронавирусной инфекции, что потребовало от Правительства РФ (Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» Документ утратил силу с 1 января 2021 г. в связи с истечением срока давности, установленного пунктом 3 данного документа.; Распоряжение Правительства РФ от 21.03.2020 № 710-р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 № 1391-р»), Министерства здравоохранения РФ (Приказ Минздрава России от 19.03.2020
№ 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19») введения ограничений на проведение профилактических осмотров, включая диспансеризацию и плановую госпитализацию пожилых пациентов в стационары, что повлияло на результаты реализации проекта.

С учетом вышеизложенного Министерством здравоохранения РФ были своевременно внесены предложения по корректировке результатов реализации проекта в 2020 г., поддержанные Правительством РФ и одобренные Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам.

Предпринятые меры позволили достичь всех результатов и целей ФП «Старшее поколение» в 2020 г.:

  • уровень госпитализации на геронтологические койки лиц старше 60 лет на 10 тыс. населения соответствующего возраста — 23,5 (целевое значение — 22,3);
  • охват граждан старше трудоспособного возраста профилактическими осмотрами, включая диспансеризацию,% ‒ 15,4 (целевое значение — 14,0);
  • доля лиц старше трудоспособного возраста, у которых выявлены заболевания и патологические состояния, находящихся под диспансерным наблюдением, % — 64,6 (целевое значение — 45,4);
  • доля граждан трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания, вакцинированных противопневмококковой вакциной, % —96,6 (целевое значение — 95);
  • иные мониторируемые показатели проекта превышают плановые — совершенствуется инфраструктура гериатрической службы: открыто 73 гериатрических центра, 6925 геронтологических коек, 1087 гериатрических кабинетов, работает 1350 врачей-гериатров, на геронтологических койках пролечено 77 тыс. пациентов.

Продолжается реализация Комплекса мер, направленных на профилактику падений и переломов у пожилых — с 2019 г. Комплекс разрабатывается и внедряется в 7 пилотных субъектах РФ — Белгородской, Воронежской, Волгоградской, Калужской, Самарской областях, Пермском крае и Республике Башкортостан, подготовлены методические рекомендации по внедрению Комплекса в субъектах РФ. Начиная с 2022 г., Комплекс будет внедряться в 17 субъектах РФ, с 2023 г. — в 27, а с 2024 г. — на всей территории РФ.

Однако необходимо отметить, что, несмотря на тяжелую эпидемическую обстановку, реализация мероприятий ФП «Старшее поколение» идет с минимальными отклонениями от плана мероприятий проекта, целевые значения достигаются, а зачастую перевыполняются, что дает основания быть уверенными в достижении целей ФП «Старшее поколение» — увеличения периода активного долголетия граждан РФ.

Библиографические ссылки

  1. Клинические рекомендации «Старческая астения». http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/613_1
  2. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/617_1
  3. Клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста», http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/600_1.
  4. Клинические рекомендации «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/615_1
  5. Клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста». http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/616_1
  6. Клинические рекомендации «Недержание мочи», http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/8_1
  7. http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202108020007

Полезные ссылки

  1. https://rgnkc.ru/ Российский геронтологический научно-клинический центр.
  2. https://rosagg.ru/ Российская ассоциация геронтологов и гериатров.
  3. https://medpoint.pro/main Образовательный интернет-портал по геронтологии и гериатрии.
  4. https://www.geriatr-news.com/jour Российский журнал гериатрической медицины.
Автор: О.Н. Ткачева, А.В. Розанов, Ю.В. Котовская