Организация медицинской помощи детям в РФ

Введение

Базой современной организации МП детскому населению явилась созданная в советский период нашего государства система ОМД. Сразу после Октябрьской революции ОМД была объявлена общегосударственной задачей, предусматривающей создание единой взаимосвязанной системы оказания помощи матери и ребенку. По мере развития государства развивалась и совершенствовалась и система ОМД. Ее успехи были безусловны и высоко оценивались на международном уровне. В 1978 г. на Алма-Атинской конференции мировой медицинской общественностью организация системы ОМД в нашей стране была признана уникальной, а принципы медико-санитарной помощи выделены как образец для подражания странам — членам ВОЗ. Успешному развитию системы оказания лечебно-профилактической помощи матери и ребенку способствовали поддержка государства, активное участие общественности, ответственность и энтузиазм педиатров того времени.

Несмотря на успехи советской педиатрии, в 90-е годы, ориентируясь на прозападный путь развития страны и рекомендации западных советников, под давлением Всемирного банка и ВОЗ были предприняты попытки разрушить действующую систему ОМД, заменив участковых педиатров врачами общей практики. Однако, благодаря неуступчивости, авторитету и решимости видных ученых-педиатров, эти попытки не привели к видимым результатам, и уникальную систему ОМД и педиатрию, как отдельную медицинскую специальность, удалось сохранить.

Следуя принципам советской системы ОМД, развивая и совершенствуя их в соответствии с реформированием страны, современная Россия рассматривает проблему сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения как важнейший приоритет государственной политики и гарантию достижения успеха в социальном и экономическом развитии государства.

22.1. Нормативно-правовые акты по организации педиатрической помощи

Система охраны здоровья детского населения обеспечена обширной законодательной базой, способствующей оптимизации системы здравоохранения, направленной на повышение доступности и качества лечебно-профилактической помощи детям. Практически все отрасли отечественного права в той или иной мере выделяют вопросы охраны здоровья детей.

Являясь документом, обладающим высшей юридической силой и прямым действием, Конституция Российской Федерации законодательно закрепляет защиту государством материнства, детства и семьи в целом (ст. 38). С целью совершенствования государственной политики в сфере защиты детства 2018–2027 гг. в РФ объявлены Президентом Десятилетием детства (Указ Президента РФ от 29.05.2017 № 240 «Об объявлении в Российской Федерации Десятилетия детства»).

Наиболее развернуто вопросы охраны здоровья детского населения отражены в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где приоритет охраны здоровья детей закреплен в качестве одного из основных принципов охраны здоровья. Этот закон подчеркивает, что государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей. Независимо от их семейного и социального благополучия дети подлежат особой охране, которая включает заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании МП. МО, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья, а органы государственной власти всех уровней, а также органы местного самоуправления обязаны разрабатывать и реализовывать программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний у детей, снижение материнской смертности, младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни и принимать соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями. Органы государственной власти должны создавать и развивать медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья. Специальная статья ФЗ (ст. 54) определяет права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья, в частности:

  • право на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание МП, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях;
  • право на оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха;
  • право на санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;
  • право на медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности;
  • право на получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Отдельные статьи ФЗ определяют права детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и несовершеннолетних, больных наркоманией.

Конкретные меры по оптимизации системы организации лечебно-профилактической помощи детям отражены в Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения» (Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”») и входящих в нее федеральных проектах «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» и «Совершенствование организации медицинской помощи новорожденным и женщинам в период беременности и после родов, предусматривающее в том числе развитие сети перинатальных центров в Российской Федерации», а также в приказах, инструктивных и методических указаниях Минздрава РФ.

22.2. Мощности педиатрической службы в РФ

Реализацию задач, стоящих перед системой охраны здоровья детского населения, осуществляет действующая в стране широкая сеть МО, в которых трудится большое количество квалифицированных врачей (табл. 22.1).

Однако неудачно проведенная оптимизация здравоохранения коснулась и педиатрической службы. За последние годы значительно сократились обеспеченность детского населения койками всех профилей, число детских городских больниц, самостоятельных детских поликлиник, детских санаториев, инфекционных, туберкулезных больниц и т.д.

Таблица 22.1. Динамика числа медицинских организаций, коек и врачей, обеспечивающих деятельность педиатрической службы

Показатели Годы
2005 2010 2015 2017 2018
Число детских областных, краевых, республиканских больниц 67 69 70 73 75
Число детских городских больниц 291 231 180 159 150
Число инфекционных больниц для детей 40 28 15 16 13
Число туберкулезных больниц для детей 9 10 8 6 6
Число детских самостоятельных поликлиник 471 457 293 259 250
Число детских санаториев 432 329 252 235 221
Число консультативно-диагностических центров 13 9 47 45 44
Все круглосуточные стационарные койки для детей, включая специализированные:
  • всего (абс.)
  • обеспеченность (на 10 000 детского населения
    в возрасте 0–17 лет)
212 247 77,2 179 626 68,4 154 263 53,2 149 802 50,0 148 897 49,7
Круглосуточные педиатрические стационарные койки для детей:
  • всего (абс.)
  • обеспеченность (на 10 000 детского населения
    в возрасте 0–17 лет)
71 892 26,1 62 189 23,7 54 291 18,7 51 401 17,1 50 638 16,9
Круглосуточные инфекционные стационарные койки для детей:
  • всего (абс.)
  • обеспеченность (на 10 000 детского населения
    в возрасте 0–17 лет)
38 861 14,1 33 044 12,6 28 885 10,0 28 003 9,3 27 704 9,2
Круглосуточные специализированные стационарные койки для детей:
  • всего (абс.)
  • обеспеченность (на 10 000 детского населения
    в возрасте 0–17 лет)
80 270 29,2 76 081 29,0 71 087 24,5 70 398 23,5 70 555 23,5
Койки патологии новорожденных и недоношенных детей:
  • всего (абс.)
  • обеспеченность (на 10 000 детского населения
    в возрасте до 1 года)
10 505 74,2 10 997 66,2 12 670 65,6 12 714 75,5 12 439 73,9

22.3. Дородовый патронаж беременных и уровни организаций родовспоможения

Дородовый патронаж беременных

Охраной здоровья ребенка педиатрическая служба начинает заниматься еще до его рождения. Мероприятия по антенатальной охране плода осуществляют в первую очередь женские консультации, однако ведут они эту работу в содружестве с детскими поликлиниками. Основной задачей детской поликлиники по антенатальной охране плода является проведение дородовых патронажей, участие в занятиях с беременными в очной школе материнства и с отцами в школе отцовства.

В соответствии с действующим Приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012
№ 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» [6] в задачи детской поликлиники входит осуществление патронажа беременных врачом-педиатром участковым. Однако на практике, как правило, врач при нормальном течении беременности поручает эту работу участковой медицинской сестре, а сам посещает беременную лишь при осложненном ее течении. Участковая медицинская сестра проводит два дородовых патронажа. Первый патронаж проводится вскоре после поступления в детскую поликлинику сведений из женской консультации о постановке беременной на учет. Второй дородовой патронаж при нормальном течении беременности проводится на 32-й неделе беременности.

Во время проведения дородовых патронажей медицинская сестра собирает анамнез, выясняется состояние здоровья беременной, семейное положение, условия жизни будущего ребенка, психологический климат в семье, уровень санитарной культуры ее членов. При этом особое внимание уделяется наличию факторов перинатального риска, морально-психологическому климату в семье и материально-бытовым условиям. Медицинская сестра контролирует выполнение беременной предписаний акушера-гинеколога, дает рекомендации по коррекции выявленных дефектов, проводит беседы о преимуществах грудного вскармливания, кормлении новорожденного грудным молоком в необходимый период времени, о подготовке места по уходу за ребенком и необходимых лекарственных средств, которые должны быть в домашней аптечке, обучает правилам ухода за ребенком, методике вскармливания. Особое внимание уделяется уходу за молочными железами. Важно убедить женщину, что целенаправленная подготовка молочных желез к кормлению крайне необходима для обеспечения нормального грудного вскармливания, предупреждения трещин сосков, мастита, гипогалактии. Желательно оставить беременной санитарно-просветительную литературу по вопросам ухода и вскармливания новорожденного, профилактике заболеваний для самостоятельного изучения. Участковой сестре следует пригласить беременную на профилактический прием в детскую поликлинику, который целесообразно проводить в комнате по воспитанию здорового ребенка.

Однако, несмотря на высокую значимость дородового патронажа для здоровья будущего ребенка, на практике он проводится далеко не всегда. Так, анонимное анкетирование женщин, имеющих ребенка в возрасте до 1 года, проведенное на базе 9 детских поликлиник (поликлинических отделений) Санкт-Петербурга [13], показало, что лишь 24,5% респонденток положительно ответили на вопрос о том, проводился ли к ним дородовый патронаж.

Уровни организаций родовспоможения

Большинство детей в настоящее время рождается в организациях родовспоможения второго уровня (рис. 22.1), где новорожденные обеспечены всей необходимой медицинской помощью как при нормально протекающих родах, так и при осложненных родах. Эти учреждения должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием, в них действует круглосуточная дежурная служба, включающая врача-неонатолога и врача анестезиолога-реаниматолога и имеется, помимо отделения для новорожденных, отделение анестезиологии-реанимации (или палаты интенсивной терапии) для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Более трети детей рождается в организациях родовспоможения третьего уровня, оказывающих специализированную помощь новорожденным любой степени сложности, в том числе ВМП, и имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), разрабатывающих и тиражирующих новые методы диагностики и лечения неонатальной патологии, осуществляющих мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров своего региона.

Около 7% из всех родившихся в организациях родовспоможения рождаются в учреждениях первого уровня, оказывающих первичную неонатальную помощь и, как правило, не имеющих круглосуточной дежурной службы врача-неонатолога и врача-реаниматолога.

Рис. 22.1. Распределение числа родов в организациях родовспоможения по уровням стационара в 2018 г. (в %)

Однако ребенок может родиться и вне МО. В случае рождения вне МО ребенка, не нуждающегося в интенсивном лечении, он переводится в МО акушерского профиля для оказания МП в стационарных условиях, а если ребенок нуждается в интенсивном лечении, он в первые часы жизни доставляется бригадой скорой помощи в МО педиатрического или неонатологического профиля.

22.4. Организация медицинской помощи новорожденным

Организация медицинской помощи новорожденному, родившемуся в организации акушерского профиля, начинается с родильного блока, где проводятся процедуры по уходу за новорожденным, в том числе направленные на поддержку грудного вскармливания и профилактику гипотермии. При родах должен присутствовать врач-неонатолог, а в его отсутствие — акушерка или медицинская сестра, имеющие специальные знания, навыки и набор оборудования для оказания первичной реанимации новорожденному. Для проведения процедур по уходу за новорожденным при родовых палатах выделяются специальные манипуляционно-туалетные комнаты, где проводится вторичная обработка пуповины, первичная обработка кожных покровов, вторичная профилактика гонобленнореи, пеленание ребенка, наблюдение за ним (в течение 2 ч). Затем новорожденный переводится в отделение новорожденных. Количество коек в отделении определяется из расчета числа послеродовых коек в МО акушерского и неонатологического профиля плюс 10%.

Отделение осуществляет следующие функции:

  • медицинский уход за новорожденными;
  • оказание МП, включая организацию и проведение первичной реанимации новорожденного;
  • организация и обеспечение совместного пребывания матери и новорожденного;
  • проведение мероприятий по поддержке грудного вскармливания;
  • проведение лечебно-профилактических мероприятий новорожденным;
  • проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
  • проведение профилактических прививок;
  • проведение неонатального скрининга на выявление наследственных заболеваний и
    аудиологического скрининга;
  • проведение санитарно-просветительной работы с матерями и родственниками новорож­денных;
  • разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в отделении, освоение и внедрение в практику новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения новорожденных;
  • ведение учетной и отчетной медицинской документации, представление отчетов о деятельности отделения в установленном порядке.

Рекомендуемые штатные нормативы отделения новорожденных приведены в табл. 22.2.

Таблица 22.2. Рекомендуемые штатные нормативы отделения новорожденных

N п/п Наименование должностей Количество должностей
1 Заведующий отделением 1
2 Старшая медицинская сестра 1
3 Сестра-хозяйка 1
4 Врач-неонатолог 1:
  • на 25 коек для новорожденных акушерского физиологического отделения;
  • на 15 коек для новорожденных акушерского обсервационного отделения;
  • на 10 коек новорожденных палаты интенсивной терапии;
  • 4,75 (для обеспечения круглосуточной работы)
5 Медицинская сестра палатная (постовая) 4,75 (для обеспечения круглосуточной работы):
  • на 15 коек для новорожденных акушерского физиологического отделения;
  • на 10 коек совместного пребывания матери и ребенка;
  • на 10 коек для новорожденных акушерского обсервационного отделения;
  • на 4 койки новорожденных палаты интенсивной терапии
6 Медицинская сестра
процедурной
1 на 15 коек
7 Медицинская сестра
  • 1 на 30 коек — по 0,5 должностей на каждые последующие 15 (сверх 30) коек (для поддержки грудного вскармливания);
  • 4,75 (в родильных домах на 80 коек и более) (для проведения новорожденным аудиологического скрининга);
  • 2 (для обеспечения работы молочной комнаты)
8 Младшая медицинская сестра по уходу за больными 4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
9 Санитар 4,75 на 25 коек (для обеспечения круглосуточной работы для уборки помещений)

В отделении новорожденных в течение первых суток жизни новорожденный осматривается медицинской сестрой каждые 3–3,5 ч с целью оценки состояния и при необходимости оказания ему МП. Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении его состояния — с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в 3 ч. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию новорожденного. В стационарных условиях МО акушерского профиля на основании добровольного информированного согласия родителей ребенку проводятся профилактические прививки, осуществляется забор крови для проведения неонатального скрининга, осуществляется аудиологический скрининг.

Для оказания МП новорожденным любого гестационного возраста с тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов, декомпенсированными метаболическими и эндокринными нарушениями, хирургической патологией (до момента перевода в детское хирургическое отделение) в структуре МО акушерского профиля должно быть предусмотрено ОРИТ для новорожденных. В МО, в структуре которых отсутствует ОРИТ, в отделении новорожденных организуется пост (палата) интенсивной терапии, под который отводится 10% коек отделения.

Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных:

  • проводит интенсивное наблюдение и интенсивное лечение при угрожающих жизни состояниях у новорожденных, поступающих из структурных подразделений МО или доставленных в МО;
  • оказывает и проводит реанимационные мероприятия новорожденным в профильных подразделениях МО;
  • проводит мониторинг в круглосуточном режиме состояния новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии;
  • осуществляет консультативную и лечебную помощь новорожденным, находящимся в тяжелом состоянии;
  • проводит транспортировку по медицинским показаниям новорожденных в ОРИТ для новорожденных, при необходимости осуществляет мероприятия для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой;
  • проводит санитарно-просветительную работу с матерями и родственниками новорожденных и оказывает им психологическую поддержку.

В МО, имеющих в своей структуре ОРИТ для новорожденных, необходимо предусматривать создание реанимационно-консультативного блока с выездными реанимационными бригадами. Выездные бригады вызываются в МО акушерского профиля, не имеющие ОРИТ для новорожденных, и совместно с МО, где родился новорожденный, организуют лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляют его перевод в ОРИТ для новорожденных перинатального центра или МО неонатологического или педиатрического профиля.

При наличии медицинских показаний новорожденный, не нуждающийся в проведении реанимационных мероприятий, из МО акушерского профиля переводится в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей МО педиатрического профиля или в детское отделение по профилю заболевания.

Выписка новорожденного осуществляется при его удовлетворительном состоянии и отсутствии медицинских показаний к направлению в стационарные условия МО неонатологического или педиатрического профиля.

22.5. Первичная медико-санитарная помощь детскому населению

После выписки из МО акушерского, неонатологического или педиатрического профиля ребенок поступает под наблюдение МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. ПМСП детскому населению в возрасте до 18 лет является основой системы оказания МП и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, МР, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Она включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь и оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям оказывается фельдшерами и иными медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-педиатрами участковыми, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами).

МО, оказывающие ПМСП детям, делятся на три группы:

  • первая группа — поликлиники, поликлинические отделения при центральных районных больницах и районных больницах, оказывающие ПМСП детям;
  • вторая группа — самостоятельные детские поликлиники, поликлинические отделения в составе городских поликлиник, в том числе детских больниц и центральных районных больниц, исполняющих функции межрайонных центров;
  • третья группа — самостоятельные консультативно-диагностические центры для детей, а также консультативно-диагностические центры и детские поликлиники (отделения) в структуре республиканских, краевых, областных, окружных, городских больниц.

МО, оказывающие ПМСП в населенных пунктах с численностью населения свыше 20 тыс. человек, размещаются с учетом шаговой доступности, не превышающей 60 минут. ПМСП, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, детям, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от МО и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий, а также в случаях отсутствия в МО врачей-специалистов и (или) отдельного медицинского оборудования может быть оказана с использованием мобильных медицинских бригад.

Мобильная медицинская бригада организуется в структуре МО (ее структурного подразделения), оказывающей ПМСП детям. Состав мобильной медицинской бригады формируется руководителем МО из числа врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием, исходя из цели ее формирования и возложенных задач с учетом имеющихся МО, оказывающих ПМСП, медико-географических особенностей территории обслуживания МО, ее кадрового и технического потенциала, а также потребности детей в оказании определенного профиля ПМСП. Мобильные бригады осуществляют индивидуальную и групповую профилактику неинфекционных заболеваний, обучают население правилам оказания первой помощи. Мобильная бригада обеспечивается транспортными средствами, оснащается медицинским оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами для медицинского применения, необходимыми для оказания МП детям, учебно-методическими пособиями и санитарно-просветительной литературой.

Организация первичной врачебной медико-санитарной помощи детям

Одной из основных задач детской поликлиники (отделения) является оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи детям, проживающим на территории обслуживания и (или) прикрепленным на обслуживание, которое возложено на врачей-педиатров участковых. Врач-педиатр участковый организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья родителям, по требованию родителей (законных представителей) организует консультации врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Особенность работы детской поликлиники заключается в том, что все больные дети с острыми заболеваниями должны наблюдаться участковым врачом преимущественно на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, а также плановых больных, страдающих хроническими заболеваниями, повторных больных с инфекционными заболеваниями без острых явлений и реконвалесцентов после острых заболеваний. При этом по заявке лечащего врача детская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функциональных исследований и консультаций врачей узких специальностей.

Поликлиника должна обеспечить ребенку обследование и лечение в возможно короткие сроки. Врач-педиатр участковый обязан посетить заболевшего ребенка в день вызова, а затем активно (без вызова) посещать больных детей на дому до полного выздоровления или госпитализации. Кратность и интервалы посещений детей регулируются участковым педиатром и заведующим отделением в зависимости от характера и тяжести заболеваний, возраста ребенка. Рекомендованные нормы на одно посещение пациентом врача-педиатра участкового, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию МП, составляют 15 минут и 2 человека в 1 ч при посещении на дому. При этом нормы времени на повторное посещение одним пациентом в связи с заболеванием устанавливаются в размере 70–80% от норм времени, связанных с первичным посещением врача одним пациентом. Однако данные нормы времени носят рекомендательный характер и могут корректироваться с учетом плотности проживания и половозрастного состава населения, с учетом уровня и структуры заболеваемости.

Для оказания ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной МП, в структуре детской поликлиники (отделения) может создаваться отделение неотложной медицинской помощи. Срок ожидания оказания ПМСП в неотложной форме должен составлять не более двух часов после обращения. Штатная численность медицинского и другого персонала отделения устанавливается руководителем МО, в структуру которой он входит. МП в отделении неотложной медицинской помощи могут оказывать медицинские работники отделения либо медицинские работники других подразделений поликлиники в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем.

При наличии медицинских показаний врачи-специалисты детской поликлиники оказывают детям первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка. Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностью детей в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, плотности населения, а также иных показателей, характеризующих здоровье детей, и может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей.

Организация диспансерного наблюдения детей

За детьми, страдающими хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями, детская поликлиника организует диспансерное наблюдение. ДН представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование указанных лиц в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний и иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации.

ДН осуществляют медицинские работники МО (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где несовершеннолетний получает ПМСП. В детской поликлинике (отделении) ДН осуществляют врачи-педиатры участковые и врачи-специалисты [по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего]. В случае если несовершеннолетний определен в группу ДН врачом-специалистом по профилю заболевания, а такой врач-специалист в МО, в которой несовершеннолетний получает ПМСП, отсутствует, врач-педиатр направляет несовершеннолетнего для проведения ДН врачом-специалистом другой МО, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания несовершеннолетнего.

Наличие оснований для проведения ДН, группа ДН, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, у которого ребенок состоит на ДН, в соответствии с порядками оказания МП по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, а также состояния здоровья несовершеннолетнего, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

Медицинский работник, осуществляющий ДН:

  • ведет учет несовершеннолетних, находящихся под ДН;
  • информирует несовершеннолетнего (его законного представителя) о порядке, объеме и периодичности ДН;
  • организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;
  • в случае невозможности посещения несовершеннолетним, подлежащим ДН, МО в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Основаниями для прекращения ДН являются:

  • выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);
  • достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);
  • устранение (коррекция) основных факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

Для проведения лечения и обследования на дому детей с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающихся в госпитализации, но имеющих противопоказания для нахождения в стационаре, а также при отказе родителей (законных представителей) от госпитализации, детская поликлиника организует для таких детей стационар на дому. Отбор больных для лечения в стационаре на дому осуществляется лечащим врачом (врачом-педиатром участковым, врачом-специалистом) и согласовывается с заведующим отделением. Лечащий врач организует медицинское наблюдение больного на дому, участковая медсестра осуществляет наблюдение за ребенком по указанию лечащего врача. Кратность наблюдения врачом и медсестрой устанавливается лечащим врачом по мере необходимости в зависимости от состояния и возраста больного. В выходные и праздничные дни назначения в стационаре на дому выполняют дежурные медсестры, тяжелых больных осматривает дежурный врач. Лабораторные, функциональные и другие необходимые методы обследования выполняются на дому по назначению лечащего врача. Заведующие педиатрическими отделениями поликлиники контролируют ведение больных непосредственно на дому путем личного осмотра.

С целью обеспечения ПМСП несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, обучающимся в образовательных организациях, оказания им первичной медицинской помощи в экстренной форме и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, а также профилактики заболеваний, в структуре детской поликлиники создается отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях. Кроме того, отделение осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию, обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.

В структуре отделения должен быть предусмотрен медицинский блок, который размещается в помещениях образовательной организации и состоит из кабинета врача-педиатра (фельдшера) и процедурного кабинета. Помещения, предоставляемые образовательной организацией, должны соответствовать установленным санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам, требованиям для осуществления медицинской деятельности.

При организации медицинских осмотров несовершеннолетних в период обучения и воспитания в образовательных организациях и оказании им МП в плановой форме образовательная организация оказывает содействие в информировании несовершеннолетних или их родителей (законных представителей), в оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. При оказании МП несовершеннолетнему по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни без согласия родителей (законных представителей) медицинский работник информирует его родителей (законных представителей) об оказанной МП.

Отделение медико-социальной помощи детской поликлиники (отделения) осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь детям. Его основными задачами являются:

  • медико-социальный патронаж семей, выявление в них детей, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;
  • гигиеническое воспитание (включая половое), обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;
  • санитарно-просветительная работа, направленная на формирование потребности в здоровом образе жизни, отказ от саморазрушающих форм поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и др.).

Структуру и штаты отделения устанавливают индивидуально в зависимости от численности прикрепленного контингента, характера и объема работы. В состав отделения могут быть введены должности психолога (медицинский психолог), врача-педиатра, врача-терапевта подросткового, социального работника. Для решения задач, касающихся репродуктивного здоровья, дополнительно могут привлекаться врач-акушер-гинеколог, уролог, хирург или иной специалист. Для обеспечения правовой помощи в отделении может работать юрист.

Профилактические мероприятия

Проведение профилактических прививок

Важным разделом профилактической работы детской поликлиники является проведение профилактических прививок. Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок (рис. 22.2). Прививки проводят детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делают в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому. О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения и школы, заранее оповещают родителей. На проведение прививок у родителей (законных представителей) ребенка берется письменное согласие, которое заполняется в установленной форме.

Рис. 22.2. Национальный календарь профилактических прививок РФ

Всех детей в день прививки обследуют врачи, анализируют анамнестические данные, проводят термометрию. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки проводят по индивидуальной схеме, согласно рекомендациям соответствующих специалистов. Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считают временными противопоказаниями для вакцинации, при этом плановые прививки проводят через 2–4 недели после выздоровления. Участковая медицинская сестра на следующий день после прививки должна посетить ребенка на дому для выяснения характера реакции на прививку, сообщить о результатах участковому врачу-педиатру и зафиксировать данные о реакции на прививку в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у). Учет и контроль за профилактическими прививками осуществляют на основе заполнения «Карты учета профилактических прививок» (ф. 063/у) на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники. В настоящее время в практике здравоохранения действует «Прививочный сертификат», в котором содержатся все сведения о вакцинациях на конкретного ребенка. Из «Карт учета профилактических прививок» формируется прививочная картотека.

Однако в настоящее время организация прививочной работы в детской поликлинике сталкивается с серьезной проблемой — так называемым «антипрививочным движением». До сих пор среди части населения существует мнение, поддерживаемое недобросовестными СМИ, а порой и малограмотными и безответственными медицинскими работниками, о том, что вакцинация якобы является серьезным иммунологическим вмешательством, способным нарушить реактивность ребенка, аллергизировать его, послужить причиной заболевания. В связи с чем на фоне законодательно закрепленного права на отказ от профилактических прививок растет число родителей, отказывающихся от прививок их детей. Способствует этому и то, что успехи программы иммунопрофилактики, практически ликвидировавшей все частые тяжелые инфекции, снизило «наглядность» программы иммунопрофилактики для населения. В то же время отказ от проведения профилактических прививок может привести к тяжелым последствиям. Наглядным примером тому может служить рост заболеваемости корью в 2011 и последующих годах, вспышка дифтерии в 90-х годах и т.д.

Пропаганда здорового образа жизни

Важным направлением работы детской поликлиники (отделения) является пропаганда здорового образа жизни, разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни среди детей и членов их семей. Основными задачами этой деятельности являются:

  • распространение среди населения гигиенических знаний по охране здоровья детей;
  • привитие родителям гигиенических навыков, необходимых для создания оптимальных условий развития детей и формирования у них поведения, соответствующего здоровому образу жизни;
  • формирование готовности населения к участию в профилактических осмотрах детей, их вакцинации, своевременному обращению за МП, выполнению врачебных назначений;
  • санитарное просвещение немедицинских работников детских поликлиник и детских образовательных учреждений, обеспечивающих уход за ребенком и его воспитание.

В целом за это направление работы отвечает главный врач поликлиники (отделения), однако для каждого медицинского работника пропаганда здорового образа жизни является важным и необходимым разделом его работы, профессиональной обязанностью. Все врачи и медицинские сестры, кроме повседневной индивидуальной санитарно-просветительной работы с больными и посетителями поликлиники, должны уделять часть рабочего времени массовой и групповой пропаганде медицинских и гигиенических знаний среди населения.

Важную роль в осуществлении профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста играет действующий в составе поликлиники кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка), в задачи которого входит:

  • пропаганда здорового образа жизни в семье;
  • обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.);
  • санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка.

В этих целях медицинский персонал кабинета здорового ребенка:

  • оказывает помощь участковым врачам-педиатрам в проведении организуемых в кабинете занятий школ молодых матерей, отцов;
  • проводит индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает им памятки и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка;
  • обучает родителей методике ухода за детьми, организации режима дня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма;
  • проводит работу по профилактике рахита у детей;
  • совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение;
  • обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, закаливающих процедур и др.;
  • сообщает участковым врачам-педиатрам и медицинским сестрам о выявленных нарушениях в развитии ребенка и ошибках, допускаемых родителями в уходе за детьми;
  • осуществляет связь с центром медицинской профилактики с целью изучения и распространения новых материалов по вопросам развития и воспитания здорового ребенка;
  • комплектует материалы для оформления кабинета, соответствующую санитарно-просветительную литературу, таблицы, плакаты, пособия, памятки, выставки по основным вопросам профилактической работы со здоровым ребенком;
  • ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивно-методических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста.

Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактики заболеваний.

22.6. Организация медицинской помощи в детской поликлинике и консультативно-диагностическом центре

Детская поликлиника (детское поликлиническое отделение)

Детская поликлиника (детское поликлиническое отделение) является самостоятельной МО или структурным подразделением МО, осуществляющей медицинскую деятельность, и создается для оказания первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи детям, не предусматривающей круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

В целях приближения к месту жительства (пребывания) или обучения детей организация оказания ПМСП осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях. Распределение детей по участкам проводится руководителями МО в зависимости от условий оказания ПМСП детям в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав в сфере охраны здоровья. Рекомендуемая численность прикрепленных детей на педиатрическом участке составляет 800 детей в возрасте от 0 до 18 лет с учетом штатной численности МО и ее укомплектованности медицинскими работниками.

Исходя из задач, объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого детского населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, учредитель или руководитель МО, в составе которой создана поликлиника или отделение, формирует структуру и устанавливает штаты поликлиники (отделения). Руководство детской поликлиникой, созданной как самостоятельная МО, осуществляет главный врач. Если детская поликлиника (детское поликлиническое отделение) является структурным подразделением МО, то руководство осуществляет заместитель главного врача МО (заведующий детским поликлиническим отделением). Главный врач может иметь двух заместителей (одного по профилактике). Кроме того, в административно-управленческом аппарате предусмотрено выделение должности заведующего отделением детской поликлиники (1 на 10 тыс. детей).

Главным звеном детской поликлиники (отделения) является участковая служба, а главной фигурой — врач-педиатр участковый, который работает в тандеме с участковой медицинской сестрой. Рекомендуется выделение по 1 должности врача-педиатра участкового и медицинской сестры участковой на 800 прикрепленных детей. Для оказания первичной специализированной медицинской помощи в штате поликлиники следует предусмотреть должности врачей-специалистов. В соответствии с рекомендациями Минздрава РФ на 10 тыс. детского населения целесообразно выделить по 1,5 должности врача — травматолога-ортопеда и врача-невролога, 1,25 должности врача-оториноларинголога, по 1 должности врача – детского хирурга, врача — акушера-гинеколога и врача-офтальмолога, по 0,5 должности врача — детского уролога-андролога, врача — детского кардиолога, врача — детского эндокринолога, врача — аллерголога-иммунолога, врача-инфекциониста, врача-нефролога, врача-офтальмолога для кабинета охраны зрения, 0,3 должности врача-гастроэнтеролога, 0,25 должности врача-офтальмолога для консультативно-диагностического кабинета для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных и по 0,1 должности врача — детского онколога и врача-ревматолога. Для обеспечения лечебно-диагностической работы и МР рекомендуется предусмотреть по 2 должности (на 10 тыс. детского населения) врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики, врача-эндоскописта, врача функциональной диагностики, врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, врача по МР, а также 2,2 должности врача клинической лабораторной диагностики. Кроме того, рекомендуется предусмотреть выделение на 10 тыс. детского населения по 2 должности врачей-педиатров для кабинета здорового ребенка, для отделения медико-социальной помощи, для отделения неотложной медицинской помощи и для центра здоровья для детей. Для обеспечения работы в образовательных учреждениях предусмотрено выделение должностей врачей-педиатров из расчета 1 должность на: 180–200 детей в детских яслях (ясельных группах детских яслей-садов); 400 детей детских садов (соответствующих групп в детских яслях-садах); 1000 обучающихся в образовательных организациях. Также в штате детской поликлиники (отделения) предусмотрена 1 ставка врача по гигиене детей и подростков на 2500 обучающихся образовательных организаций.

Рекомендуемая структура детской поликлиники (отделения) представлена на рис. 22.3.

Рис. 22.3. Рекомендуемая структура детской поликлиники (отделения)

Помимо представленных подразделений на рис. 22.3, в структуре детской поликлиники (отделения) могут быть предусмотрены и другие: детский ревматологический кабинет, включающий процедурную для проведения противоревматической терапии, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами; консультативно-диагностический кабинет для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных; помещение для проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий и др.

Кроме того, в поликлинике (отделении) рекомендуется предусмотреть планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания детей, включая организацию крытой колясочной, отдельного входа для больных детей, открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, игровой зоны для детей, комнаты для кормления грудных детей и детей раннего возраста, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями.

Основными задачами детской поликлиники (отделения) являются:

  • профилактика заболеваемости, смертности и инвалидности детей, пропаганда здорового образа жизни среди детей и членов их семей;
  • оказание первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме, детям, проживающим на территории обслуживания и (или) прикрепленным на обслуживание.
  • соблюдение и своевременное направление детей для организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи необходимого профиля с учетом потребности в экстренной, неотложной или плановой помощи;
  • соблюдение маршрутизации детей для оказания МП с учетом профиля и тяжести заболевания.

Профилактическая работа детской поликлиники включает:

  • проведение диспансеризации, профилактических и иных медицинских осмотров, ДН;
  • осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включая профилактические прививки;
  • разработку и реализацию программ формирования здорового образа жизни среди детей и членов их семей.

Особенностью и неоспоримым преимуществом отечественного здравоохранения является диспансерный метод работы с детским населением. Диспансерный метод подразумевает систему активных мероприятий (диспансеризацию), которые обеспечивают регулярное наблюдение медицинскими работниками за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение до полного восстановления функций. Задачей диспансеризации является воспитание здорового ребенка, обеспечение его оптимального физического и нервно-психического развития, снижение заболеваемости и смертности детей. Для здоровых детей активная диспансеризация проводится в строго определенные, так называемые, декретированные сроки.

ДН за ребенком начинается сразу после выписки из акушерского стационара (отделения), после чего врач-педиатр участковый осуществляет динамическое наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием прикрепленных детей. Действующий приказ [3] не определяет регулярность наблюдения за ребенком, а лишь рекомендует проведение медицинским работником (не уточняя врачом или медицинской сестрой) проведение первичного патронажа новорожденных не менее двух раз, при этом первое посещение должно быть проведено не позднее третьего дня после выписки из акушерского стационара (отделения), в связи с чем существуют различные рекомендации и региональные приказы по этому вопросу. Кроме того, сроки патронажа и регулярность наблюдения зависят от состояния здоровья ребенка и социально-бытовых условий в семье.

В настоящее время первичный патронаж новорожденного не позднее третьего дня после выписки (при выписке на 3–4-е сутки — это 5–6-й день жизни) чаще всего проводят участковый педиатр совместно с участковой медицинской сестрой, либо врач посещает ребенка после посещения медицинской сестрой. В первый день после выписки посещают детей из группы риска, с врожденными аномалиями и заболеваниями, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании. Если день визита приходится на выходные или праздничные дни, то ребенка посещает дежурный педиатр. Во время первичного патронажа врач должен уточнить и оценить социальный, гениологический, биологический анамнез, обсудить вопросы и проблемы вскармливания новорожденного, дать рекомендации по вскармливанию, режиму, уходу, профилактике гипогалактии, витаминной и микронутриентной недостаточности, питанию кормящей матери, провести объективное обследование новорожденного, сделать заключение по диагнозу, группе здоровья и группе риска, составить план диспансеризации на первый месяц. Всего участковый педиатр должен посетить новорожденного не менее двух раз, если нет специальных показаний для более частых посещений. Второй патронаж обычно проводится на 14-й день жизни ребенка. У детей из группы риска третий патронаж проводится на 21-й день жизни. Медицинская сестра в течение первого месяца посещает ребенка на дому раз в неделю. К концу первого месяца родители с ребенком приходят на профилактический прием в детскую поликлинику. В дальнейшем здоровый ребенок до 12 месяцев каждый месяц проходит осмотры у участкового педиатра в поликлинике, а также в определенные периоды посещает узких специалистов. Медицинская сестра посещает ребенка до 6 месяцев 2 раза в месяц, а старше 6 месяцев — 1 раз в месяц. В дальнейшем на втором году жизни педиатр и медсестра осматривают ребенка 1 раз в три месяца, на третьем году — раз в 6 месяцев, старше 3 лет — не менее 1 раза в год. Если ребенок посещает дошкольное образовательное учреждение, то наблюдение за ним осуществляют медицинские работники этого учреждения.

Диспансерный метод работы детской поликлиники включает проведение профилактических медицинских осмотров не только врачом — участковым педиатром, но и врачами-специалистами.

Профилактические осмотры проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей. Осмотры проводятся в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Объем исследований, входящих в осмотр, и перечень участвующих специалистов строго регламентированы (табл. 22.3) соответствующим приказом [4].

Таблица 22.3. Перечень исследований и специалистов при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Возрастные периоды Осмотры врачами-специалистами Лабораторные, функциональные и иные исследования
Возрастные периоды Осмотры врачами-специалистами Лабораторные, функциональные и иные исследования
Новорожденный Педиатр Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию <*>, аудиологический скрининг <**>
1 месяц Педиатр, невролог, детский хирург, офтальмолог, детский стоматолог Ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное), почек, тазобедренных суставов, эхокардиография, нейросонография, аудиологический скрининг <**>
2 месяца Педиатр Общий анализ крови, мочи
3 месяца Педиатр, травматолог-ортопед Аудиологический скрининг <**>
4 месяца Педиатр
5 месяцев Педиатр
6 месяцев Педиатр
7 месяцев Педиатр
8 месяцев Педиатр
9 месяцев Педиатр
10 месяцев Педиатр
11 месяцев Педиатр
12 месяцев Педиатр, невролог, детский хирург, оториноларинголог, травматолог-ортопед Общий анализ крови, мочи, электрокардиография
1 год 3 месяца Педиатр
1 год 6 месяцев Педиатр
2 года Педиатр, детский стоматолог, психиатр детский
3 года Педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог <***> Общий анализ крови, мочи
4 года Педиатр, детский стоматолог
5 лет Педиатр, детский стоматолог
6 лет Педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, психиатр детский, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог <***> Общий анализ крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), почек, эхокардиография, электрокардиография
7 лет Педиатр, невролог, детский стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог Общий анализ крови, мочи
8 лет Педиатр, детский стоматолог
9 лет Педиатр, детский стоматолог
10 лет Педиатр, невролог, детский стоматолог, детский эндокринолог, травматолог-ортопед, офтальмолог Общий анализ крови, мочи
11 лет Педиатр, детский стоматолог
12 лет Педиатр, детский стоматолог
13 лет Педиатр, детский стоматолог, офтальмолог
14 лет Педиатр, детский стоматолог, детский уролог-андролог, акушер-гинеколог <***>, психиатр подростковый
15 лет Педиатр, детский хирург, детский стоматолог, детский эндокринолог, невролог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский уролог-андролог, акушер-гинеколог <***>, психиатр подростковый Общий анализ крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), почек, электрокардиография
16 лет Педиатр, детский хирург, детский стоматолог, детский эндокринолог, невролог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский уролог-андролог, акушер-гинеколог <***>, психиатр подростковый Общий анализ крови, мочи
17 лет Педиатр, детский хирург, детский стоматолог, детский эндокринолог, невролог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, детский уролог-андролог, акушер-гинеколог <***>, психиатр подростковый Общий анализ крови, мочи, электрокардиография

<*> Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае отсутствия сведений о его проведении.

<**> Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его проведении.

<***> Медицинский осмотр врача — детского уролога-андролога проходят мальчики, врача-акушера-гинеколога — девочки.

Врач, ответственный за проведение профилактического осмотра, не позднее чем за 5 рабочих дней до начала его проведения обязан обеспечить оформление информированного добровольного согласия несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя) на проведение профилактического осмотра.

Профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения исследований, включенных в перечень исследований согласно его возрасту.

На основании результатов профилактического осмотра врач, ответственный за проведение осмотра:

1) определяет группу здоровья несовершеннолетнего;

2) определяет медицинскую группу для занятий физической культурой и оформляет медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой;

3) направляет информацию о результатах профилактического осмотра медицинским работникам медицинского блока образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний.

Помимо проведения профилактических медицинских осмотров, ДН, за детьми включает регулярную оценку физического развития. Контроль физического развития детей проводится в сроки, установленные стандартами диспансерного (профилактического) наблюдения, и является составляющей комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, осуществляемой в рамках диспансеризации.

Детский консультативно-диагностический центр

Для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в населенных пунктах с детским населением 100 тыс. человек и более может создаваться детский консультативно-диагностический центр как самостоятельная МО или структурное подразделение МО.

Основными функциями консультативно-диагностического центра являются:

  • проведение диагностического обследования;
  • проведение аппаратных, инструментальных и лабораторных диагностических исследований;
  • оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами-специалистами;
  • подготовка заключения по дальнейшему развитию заболевания и рекомендаций по дальнейшему лечению ребенка после проведения консультативно-диагностических мероприятий;
  • проведение клинико-эпидемиологического анализа уровня и структуры заболеваемости детей;
  • участие в организации семинаров, конференций, выставок по проблемам педиатрии;
  • организация и проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Структура и штатная численность консультативно-диагностического центра устанавливаются его учредителем или руководителем МО, в составе которой создан консультативно-диагностический центр, исходя из объема проводимой лечебно-профилактической работы, структуры заболеваемости детей и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов (табл. 22.4).

Таблица 22.4. Рекомендуемые штатные нормативы детского консультативно-диагностического центра (на 100 тыс. детского населения)

N п/п Наименование должности Количество должностей
1 Главный врач (начальник) 1 должность
2 Заместитель главного врача (начальника) 1 должность
3 Заведующий детским консультативно-диагностическим центром 1 должность
4 Врач-рентгенолог 7 должностей
5 Рентгенолаборант 6 должностей
6 Врач ультразвуковой диагностики 6 должностей
7 Врач-эндоскопист 6 должностей
8 Врач функциональной диагностики 8 должностей
9 Врач клинической лабораторной диагностики 6 должностей
10 Врач-аллерголог-иммунолог 2 должности
11 Врач-пульмонолог 1 должность
12 Врач-гастроэнтеролог 3 должности
13 Врач-невролог 4 должности
14 Врач-нефролог 2 должности
15 Врач — детский уролог-андролог 2 должности
16 Врач-акушер-гинеколог 1 должность
17 Врач-педиатр 4 должности
18 Врач — детский хирург 2 должности
19 Врач-травматолог-ортопед 2 должности
20 Врач — детский кардиолог 2 должности
21 Врач-ревматолог 1 должность
22 Врач-инфекционист 2 должности
23 Врач-офтальмолог 4 должности
24 Врач-оториноларинголог 3 должности
25 Врач — детский эндокринолог 2 должности
26 Врач-гематолог 1 должность
27 Врач — детский онколог 1 должность
28 Медицинский психолог 2 должности
29 Логопед 2 должности
30 Медицинская сестра По числу врачебных должностей
31 Медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант 6 должностей

22.7. Организация педиатрической помощи в круглосуточных и дневных стационарах

Круглосуточные стационары

Медицинская педиатрическая помощь может оказываться в стационарных условиях —
в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь детям оказывают детские больницы и педиатрические отделения многопрофильных больниц. Специализированная стационарная помощь оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использование специальных методов и сложных медицинских технологий, а также МР.

Организация работы детской больницы (педиатрического отделения) имеет много общего с работой стационара для взрослых, однако имеет и свои особенности.

Структура детской больницы формируется в зависимости от потребности детского населения в стационарной помощи и включает в себя приемное отделение, профильные стационарные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное и т.д.), лабораторию, отделения рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, функциональной диагностики и др.

Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар по направлению врачей детских поликлиник, при доставке БСМП, переводом из других МО, при самостоятельном обращении в приемное отделение («самотеком»). Желательно, чтобы приемное отделение детской больницы было боксировано. Боксы должны составлять 3–5% от общего числа коечного фонда больницы. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должны быть предусмотрены не менее 2–3 изолированных смотровых кабинетов и 1–2 санпропускников. Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера–Соколова, которые включают предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. При поступлении детей без ведома родителей последних немедленно извещают об этом работники приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в полицию.

В структуре педиатрических отделений рекомендуется предусматривать:

  • палаты для детей;
  • кабинет заведующего;
  • помещение для врачей;
  • кабинет старшей медицинской сестры;
  • комнату для среднего медицинского персонала;
  • процедурную;
  • помещение сестры-хозяйки;
  • буфетную и раздаточную;
  • столовую;
  • игровую комнату;
  • учебный класс;
  • помещение для хранения чистого белья;
  • помещение для сбора грязного белья;
  • душевую и туалет для детей;
  • душевую и туалет для медицинского персонала;
  • санитарную комнату.

Палаты формируют по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют палаты для детей грудного, младшего, старшего возрастов. Палаты целесообразно иметь небольшие — на 2–4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и заболевания, желательно предусмотреть наличие одноместных палат. Между палатами следует иметь застекленные перегородки для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением. Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений (палат) для новорожденных и недоношенных детей.

Штатная численность персонала педиатрического отделения определяется исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, коечной мощности и с учетом рекомендуемых штатных нормативов (табл. 22.5).

Таблица 22.5. Рекомендуемые штатные нормативы персонала педиатрического отделения (на 30 коек)

N
п/п
Наименование должности Количество штатных единиц
1 Заведующий отделением, врач-педиатр 1 на отделение
2 Врач-педиатр отделения 1 на 15 коек
3 Медицинская сестра палатная 9,5 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
4 Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек
5 Старшая медицинская сестра 1 на отделение
6 Младшая медицинская сестра по уходу за больными 9,5 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы)
7 Санитарка-буфетчица 2 на отделение
8 Сестра-хозяйка 1 на отделение
9 Санитарка-ваннщица 1 на отделение
10 Санитарка-уборщица 2 должности на отделение

Важным элементом лечебно-охранительного режима детской больницы является проведение воспитательно-педагогической работы, в связи с чем в штатах больницы целесообразно дополнительно предусмотреть должности воспитателей, которые проводят воспитательно-педагогическую работу среди детей, знакомят их с режимом дня, правилам поведения в отделении, прививают детям культурно-гигиенические навыки, проводят учебную работу, осуществляют психологическую подготовку детей перед проведением медицинских манипуляций, операций, организуют досуг детей, участвуют в прогулках детей и т.д. Важную роль в правильной организации воспитательно-педагогической работы среди детей играют и палатные медицинские сестры.

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое значение имеет правильно организованное лечебное питание. Для этого детей, находящихся на естественном вскармливании, госпитализируют вместе с матерями или обеспечивают грудным донорским молоком. Все другие продукты лечебного питания дети 1-го года получают с детской молочной кухни. Детям старше года лечебное питание готовят на пищеблоке больницы.

Федеральный закон № 323-ФЗ предусматривает право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в МО, при оказании ему МП в стационарных условиях, в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю. При этом при совместном нахождении в МО в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. В связи с чем при формировании палат, организации питания, обеспечении постельным бельем и т.д. необходимо предусмотреть реализацию этого права.

Дневные стационары

С целью медицинского наблюдения и лечения детей, не требующих круглосуточного наблюдения и лечения, в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, в детской поликлинике (отделении) или детской больнице в качестве структурного подразделения может быть организован ДС. ДС организуется с целью наблюдения и лечения детей после оказания МП в условиях круглосуточного стационара, проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, выполнения индивидуальных программ по МР и абилитации детей-инвалидов, оказания консультативной и организационно-методической помощи врачам-специалистам.

В структуре ДС следует предусмотреть: процедурную; помещение для приема детей; помещения (палаты) для размещения детей; помещение для врачей; помещение для медицинских работников; комнату для приема пищи; помещение для хранения чистого белья; помещение для сбора грязного белья; санитарную комнату; помещение для уборочного инвентаря и приготовления дезинфицирующих растворов; туалетную комнату для медицинских работников; туалетную комнату для детей и их родителей; комнату для отдыха родителей.

Работа ДС с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий осуществляется в 2 смены. Число коек и профиль ДС определяются руководителем МО, в составе которой он создан, с учетом заболеваемости детского населения. В случае организации дневного стационара в штате МО, при которой он создан, следует предусмотреть дополнительные должности врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием. Для обеспечения двусменной работы рекомендуется на 30 коек ДС выделение по 1 должности заведующего и старшей медицинской сестры, по 4 должности врачей-педиатров, медицинских сестер палатных (постовых) и младших медицинских сестер по уходу за больными.

22.8. Организация скорой медицинской помощи детям

При заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, детям оказывается СМП. Скорая, в том числе скорая специализированная педиатрическая медицинская помощь, оказывается на основе стандартов МП, с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) и в соответствии с общим порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. СМП детям может быть оказана вне МО по месту вызова БСМП, в транспортном средстве при МЭ, а также амбулаторно и стационарно. СМП вне МО оказывается фельдшерскими выездными бригадами и врачебными выездными бригадами. Выездные БСМП по своему профилю подразделяются на общепрофильные и специализированные.

Специализированная педиатрическая выездная бригада включает либо врача-педиатра, фельдшера СМП и водителя, либо врача-педиатра, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для обеспечения круглосуточной работы специализированной педиатрической выездной бригады в штате станции СМП, отделения скорой медицинской помощи выделяется 5,25 ставок врачей-педиатров. Кроме того, для оказания СМП детям могут создаваться специализированные педиатрические бригады анестезиологии-реанимации.

В случае необходимости при оказании СМП детям может осуществляться МЭ, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию. Детей с заболеваниями, осложнившимися угрожающими жизни состояниями, БСМП доставляет в МО, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей.

Список литературы

  1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: [Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ].
  2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: [Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ].
  3. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям: [приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н].
  4. О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних: [приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 года № 514н].
  5. О Требованиях к размещению государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения: [приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 февраля 2016 г. № 132н].
  6. Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи: [приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 апреля 2012 года № 366н].
  7. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): [приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года № 572н].
  8. Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи [Приказ Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н].
  9. Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения в образовательных организациях [Приказ Минздрава РФ от 16.05.2019
    № 302н].
  10. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» [Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 921н].
  11. Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога: [приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2015 г. № 290н].
    М., 2015.
  12. О формировании и экономическом обосновании Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый пе­риод 2021 и 2022 годов: [письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330]. М., 2019.
  13. Алексеева А.В. Основные проблемы в организации профилактической работы участковой медицинской сестры. В сборнике: Профилактическая медицина-2019. сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 2019. С. 24–29.
  14. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  15. Моисеева К.Е., Алексеева А.В. Основные причины отказов от вакцинации. Социальные аспекты здоровья населения. 2019. № 65(5). С. 9.
  16. Моисеева К.Е. Мониторинг состояния медицинской помощи новорожденным в организациях родовспоможения в Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2020. № 23(1). С. 28–34.
  17. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2012 году. Статистический сборник. Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2013.
  18. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2014 году. Статистический сборник. Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2015.
  19. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2016 году. Статистический сборник. Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2017.
  20. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации в 2018 году. Статистический сборник. Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2019.
  21. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2012 году. Статистический сборник.
    Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2013.
  22. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2014 году. Статистический сборник.
    Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2015.
  23. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2016 году. Статистический сборник.
    Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2017.
  24. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2018 году. Статистический сборник.
    Москва: РИО ЦНИИОИЗ, 2019.
  25. Харбедия Ш.Д. Статистический учет и стандартизация в здравоохранении: учебное пособие. Под редакцией: В.К. Юрьева. СПб.: Сотис-Мед, 2018.
  26. Юрьев В.К., Моисеева К.Е., Глущенко В.А., Харбедия Ш.Д. Основы организации первичной медико-санитарной помощи городскому населению: Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов и студентов магистратуры по направлению подготовки «Общественное здравоохранение»). СПб.: Сотис-Мед, 2018.
  27. Юрьев В.К., Моисеева К.Е., Глущенко В.А., Харбедия Ш.Д. Основы организации акушерско-гинекологической помощи городскому населению: Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов и студентов магистратуры по направлению подготовки «Общественное здравоохранение»). СПб.: Сотис-Мед, 2018.
  28. Юрьев В.К., Моисеева К.Е., Глущенко В.А. Основы общественного здоровья и здравоохранения: Учебник для студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей стоматологических факультетов, слушателей системы дополнительного и послевузовского профессионального образования. СПб.: СпецЛит, 2019.
Автор: В.К. Юрьев, К.Е. Моисеева