Организация первичной медико-санитарной помощи в РФ

При поддержке Janssen

20.1. Принципы организации и оказания первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, МР, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). ПМСП оказывается взрослому населению и детям; организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании с учетом заболеваемости, смертности, половозрастного состава, плотности населения и иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Нормативно-правовое регулирование (первичная медико-санитарная помощь)

  • Постановления Правительства РФ устанавливающие Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  • Положения об организации оказания ПМСП взрослому населению (Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению») и детям (Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям»). Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи (приказ МЗ РФ и Минтруда России от 31.05.2019 N345н/N 372н); положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (приказ Минздрава России от 02.12.2014 N796н).
  • Порядки оказания МП, утвержденные приказами Минздрава РФ. по терапии (N923н от 15.11.2012); педиатрической помощи (№366н 16.04.2012); урологии (№907н от 12.11.2012 и №561н от 31.10.2012); нефрологии (№17н от 18.01.2012); дерматовенерологии (№924н 15.11.2012); эндокринологии (№908н от 12.11.2012 и №899н от 12.11.2012); ревматологии (№900н от 12.11.2012 и №441н от 25.10.2012); гериатрии (№38н от 29.01.2016); неврологии (№1047н от 14.12.2012 и №926н от 15.11.2012); оториноларингологии (№905н от 12.11.2012); сурдологии-оториноларингологии (№178н 09.04.2015); гастроэнтерологии (№906н 12.11.2012); аллергологии и иммунологии (№606н от 07.11.2012); травматологии и ортопедии (№ 901н от 12.11.2012); диетологии (№920н от 15.11.2012; психиатрии-наркологии (№1034н от 30.12.2015); пульмонологии (№916н от 15.11.2012); гематологии (№930н от 15.11.2012); клинической фармакологии (№575н от 02.11.2012); акушерству и гинекологии (№1130н от 20.10.2020); остеопатии (№21н от 19.01.2018): хирургии (№922н от и №562н от 31.10.2012); больным с врожденными и/или наследственными заболеваниями (№917н от 15.11.2012); при стоматологических заболеваниях (№910н от 13.11.2012 и №786н от 31.07.2020); детской кардиологии (№440н от 25.10.2012); при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты (№902н от 12.11.2012 и № 442н от 25.10.2012); больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (3918н от 15.11.2012); детям и взрослым с инфекционными заболеваниями (№521н от 05.05.2012 и 369н от 31.01.2012); при психических расстройствах и расстройствах поведения (№566н от 17.05.2012); при онкологических заболеваниях (№116н от 19.02.2021); по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции (№140н от 26.02.2021); осуществлению профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях (№1177н от 29.10.2020); медицинской реабилитации взрослых (№88н от 31.07.2020); организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (№965н от 30.11.2017); организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (№824н от 02.10.2019); возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты (№252н от 23.03.2012); организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом, включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и/или выполнить нормативы испытаний Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (№1144н от 23.10.2020); обезличиванию сведений о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования («341н от 14.06.2018).
  • Порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, утвержденные приказами Минздрава РФ. По углубленной диспансеризации для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию (№698н от 01.07.2021); диспансерному наблюдению за взрослыми (№173н от 29.03.2019); обязательному предварительному и периодическому медицинскому осмотру работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса РФ (№29 н от 28.01.2021); профилактическому медицинскому осмотру и диспансеризации определенных групп взрослого населения (№404н от 27.04.2021); диспансерному наблюдению за взрослыми с онкологическими заболеваниями (N548н от 10.06.2021); диспансерному наблюдению детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями (N629н от 10.06.2021); диспансерному наблюдению за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (№1034н 30.12.2015); профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних (№514н от 10.08.2017); диспансерному наблюдению несовершеннолетних, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (№302н от 16.05.2019); профилактическим медицинским осмотрам граждан в целях выявления туберкулеза (№124н от 21.03.2017); предсменным, предрейсовым и послесменным, послерейсовым медицинским осмотрам (№835н от 15.12.2014); медицинскому освидетельствованию граждан, намеревающихся усыновить/удочерить, взять под опеку/попечительство, в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан (№290н от 18.06.2014); диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (№216н от 11.04.2013); диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (№72н от 15.02.2013); перечиню вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (№1420н от 31.12.2020);
  • Стандарты ПМСПМЗ РФ: [электронный ресурс]: Стандарты первичной медико-санитарной помощи. URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983/1-standarty-pervichnoy-mediko-sanitarnoy-pomoschi (дата обращения: 19.08.2021)..
  • Стандарты специализированной медицинской помощиМЗ РФ: [электронный ресурс]: Стандарты специализированной медицинской помощи. URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 19.08.2021)..
  • Клинические рекомендацииРубрикатор клинических рекомендаций: Клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/#!/registers (дата обращения: 19.08.2021)..
  • Иные нормативно-правовые, утвержденные в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (N323-ФЗ). Особенности организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства РФ от 02.07.2020 N973); правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ (постановление Правительства РФ от 06.03.2013 N186): правила оказания лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (постановление Правительства РФ от 28.12.2012 N1466); правила проведения ультразвуковых исследований (приказ МЗ РФ от 08.06.2020 N557н); правила проведения рентгенологических исследований (приказ МЗ РФ и от 09.06.2020 N560н) и др.

Источники финансирования первичной медико-санитарной помощи

  • Средства ОМС и средства соответствующих бюджетов в рамках ПГГ.
  • Средства граждан и организаций, в т.ч. ДМС.

Формы оказания первичной медико-санитарной помощи

  • плановая — оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной МП, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
  • неотложная — оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

В соответствии со статьей 79 ФЗ № 323-ФЗ МО обязана оказывать гражданам МП в экстренной форме, в том числе в МО, оказывающих ПМСП.

Виды первичной медико-санитарной помощи

  • первичная доврачебная медико-санитарная помощь (оказывается работниками со средним медицинским образованием);
  • первичная врачебная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-терапевтами, в том числе врачами-терапевтами участковыми; врачами-педиатрами, в том числе врачами-педиатрами участковыми; врачами общей практики, семейными врачами);
  • первичная специализированная медико-санитарная помощь (оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов МО, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе ВМП).

Условия оказания первичной медико-санитарной помощи

1. Амбулаторные условия, оказываются:

  • в самой МО (амбулатории, поликлиники, диспансеры, женские консультации, здрав­пункты, фельдшерско-акушерские пункты);
  • по месту жительства пациента (в случае вызова медицинского работника, активном посещении, патронаже отдельных групп населения);
  • по месту выезда мобильной медицинской бригады (для оказания МП жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от МО и/или имеющих плохую транспортную доступность).

Дневной стационар

В функции дневного стационара входит:

  • проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, длительно и часто болеющим;
  • проведение сложных комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий;
  • подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания;
  • проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;
  • осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больным, инвалидам, беременным женщинам;
  • проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

Коечная мощность, профиль, порядок направления и госпитализация, условия выписки или перевода, режим работы (в 1, 2 или 3 смены) ДС определяются руководителем МО.

Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях ДС оказывается:

  • в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • на условиях платных медицинских услуг, в т.ч. ДМС.

Обеспечение питания больных в ДС решается органами управления здравоохранением субъектов РФ самостоятельно.

В структуру ДС могут включаться: палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем; процедурный кабинет; хирургический кабинет с малой операционной; комната для пребывания медицинского персонала; комната для приема пищи больными; иные кабинеты по решению руководства МО.

Основные показатели эффективности работы дневного стационара

Основные показатели эффективности работы ДС приведены в табл. 20.1.

Таблица 20.1. Основные показатели эффективности работы дневного стационараРуководство по диспансеризации взрослого населения / под ред. Н.Ф. Герасименко, В.М. Чернышева. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2017. 664 с.

Показатели эффективности Наименование показателей и их динамика
Медицинская Исходы лечения: выздоровление, улучшение состояния здоровья, без перемен, ухудшение состояния здоровья
Сроки лечения
Частота обострений заболеваний
Частота послеоперационных осложнений
Частота заживления ран первичным натяжением
Уровень летальности при лечении в ДС
Социальная Снижение временной потери нетрудоспособности у лечившихся в ДС
и более быстрое их возвращение к трудовой деятельности
Снижение ВН по причине обострения заболеваний
Степень удовлетворенности потребности населения в стационарной помощи
Сокращение времени пациентов на стационарное лечение
Снижение психологического травмирования больных и членов их семей в связи с госпитализацией в ДС
Экономическая Снижение стоимости лечения пациентов — эффективность в ДС по сравнению с таковой в стационарном отделении больницы
Уменьшение стоимости одной койко-смены за счет интенсификации работы ДС
Снижение экономических потерь от ВН пациентов, лечившихся в ДС

Формы стационарозамещающих технологий

Формы стационарозамещающих технологий приведены на рис. 20.1.

Рис. 20.1. Формы стационарозамещающих технологий

Доступность и качество первичной медико-санитарной помощи

Доступность медицинской помощи
  • приближенности МО к месту жительства, месту работы или обучения (территориально-участковый принцип оказания МП);
  • обеспечения необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможности выбора МО и врача;
  • предоставления гарантированного объема МП в соответствии с ПГГ;
  • соответствия требованиям к размещению МО исходя из потребностей населения;
  • транспортной доступности МО для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
  • возможности беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую МО в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;
  • оснащения МО оборудованием для оказания МП с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья; применения телемедицинских технологий.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на участках указана в табл. 20.2.

Таблица 20.2. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на участках Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

Приказ Минздрава России от 07.03.2018 N 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям».

Участок Категория населения Количество населения
Фельдшерский Взрослое 1300
Терапевтический (сельская местность) 1300
Терапевтический (городская местность) 1700
ВОП 1200
Семейного врача Взрослое и детское 1500
Комплексный (формируется из населения участка МО с недостаточной численностью прикрепленного населения или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, и населения, обслуживаемого ФАП/ФЗ) 2000
Педиатрический Детское 800

Примечания. В населенных пунктах с числом жителей 100–300 человек организуются ФАП или ФЗ — в случае, если расстояние от ФАП, ФЗ до ближайшей МО превышает 6 км; домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, и (или) выездные формы работы — если расстояние от ФАП, ФЗ до ближайшей МО не превышает 6 км.

Доступность ПМСП с числом жителей менее 100 обеспечивается мобильными медицинскими бригадами, в т.ч. с использованием передвижных медицинских комплексов, не реже 2 раз в год, а также оказанием первой помощи домовыми хозяйствами (не менее 1 на каждый населенный пункт), обеспеченными средствами связи с территориальным центром медицины катастроф, доступом к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»; укладками для оказания первой помощи.

Качество медицинской помощи

Обеспечивается путем:

  • соблюдения требований к инфраструктуре зданий и территории, инвентарю, оборудованию (СП 158.13330.2014 Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Приказ Минстроя России от 18.02.2014 N 58/пр «Об утверждении свода правил «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования». URL: https://docs.cntd.ru/document/1200110514 (дата обращения: 20.08.2021)., СП 2.1.3678-20 Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 N 44 «Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 “Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг”». URL: https://docs.cntd.ru/document/573275590 (дата обращения: 20.08.2021)., Приказ Минздрава России от 27.02.2016№ 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения»);
  • соблюдения требований к стандартам оснащения, штатным нормативам (приказы Мин­здрава РФ от 05.05.2012 г. № 543, от 07.03.2018 г. № 92н);
  • образования врачей (профессиональные стандарты Портал Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования: [электронный ресурс]: Профессиональные стандарты. URL: http://fgosvo.ru/docs/101/69/2/2 (дата обращения: 19.08.2021));
  • создания условий труда персонала (Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специа­льной оценке условий труда»);
  • соблюдения требований к процессам поликлиники, представленным в табл. 20.3 (подробнее в главе 44 «Контрольно-надзорные мероприятия в амбулаторно-поликлиническом звене»);
  • соблюдения критериев соответствия МО новой модели организации оказания медицинской помощи (проект приказа МЗ РФ «Об утверждении перечня критериев, характеризующих уровень соответствия медицинских организаций новой модели организации оказания медицинской помощи, а также порядка определения и подтверждения соответствия медицинских организаций определенному уровню новой модели организации оказания медицинской помощи»; «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации», утв. Мин­здравом России 30.07.2019), подробнее в главе 39 «Бережливое производство в здравоохранении».

Таблица 20.3. Процессы поликлиники

Управление Основная деятельность Безопасность медицинской деятельности Обеспечение и учетно-отчетная деятельность
  • Стратегическое;
  • медицинской деятельностью;
  • качеством и безопасностью медицинской деятельности;
  • квалификацией и образованием персонала;
  • материальными и финансовыми ресурсами;
  • имиджем и репутацией, кадрами
  • Оказание ПМСП населению;
  • диспансеризация;
  • профилактические медицинские осмотры;
  • диспансерное наблюдение;
  • клинико-экспертная деятельность (деятельность врачебных комиссий; экспертиза нетрудоспособности; экспертиза качества медицинской помощи);
  • организационно-методическая деятельность;
  • реабилитация и восстановительное лечение;
  • диагностика (лабораторная, функциональная, инструментальная, рентгенорадиологическая);
  • работа с пациентами и их семьями;
  • внебюджетная деятельность;
  • образовательная деятельность (совместно с кафедрами университетов)
  • Обращение ЛС;
  • обращение медицинских изделий;
  • обращение медицинских отходов;
  • обработка персональных данных и работа с конфиденциальной информацией;
  • эпидемиологическая безопасность;
  • страховой надзор за объемами, сроками и качеством оказания медпомощи;
  • охрана труда, пожарная безопасность, безопасность при чрезвычайных ситуациях;
  • антикоррупционная деятельность;
  • антитеррористическая деятельность;
  • страхование гражданской и/или профессиональной ответственности
  • Информационное обеспечение;
  • материальное обеспечение и закупки;
  • делопроизводство;
  • медицинская статистика;
  • архив медицинских документов;
  • кадровый и бухгалтерский учет;
  • планово-экономическая деятельность

20.2. Проблемы, сложившиеся в оказании первичной медико-санитарной помощи

Дефицит медицинских работников участковой службы

На 2020 г. дефицит врачей участковой службы (врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и ВОП) составляет 34,9 тыс. человек, или 46% до их необходимого числа (соответственно, необходимо 111,5 тыс., а имеется 76,6 тыс.), с учетом, что врачи не совмещают должности. Расчетная численность сформирована на основании нормативов численности прикрепленного населения на одну должность (приказы Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н и от 16.04.2012
№ 366н). Общий дефицит участковых медицинских сестер, работающих с врачами участковой службы, составляет 67,2 тыс. человек, или 83% (соответственно, необходимо 148,2 тыс., а имеется 81,0 тыс.), при условии, что на каждую должность врача приходится 1,5 должности медицинских сестер. Дефицит фельдшеров составляет 20,2 тыс. человек, или 96% до их необходимого числа (соответственно, необходимо 41,2 тыс., а имеется 21,0 тыс.) (подробно см. главу 20.3 «Расчет дефицита медицинских работников в первичном звене»).

Следует отметить, что в РФ постоянно растет потребность в МП, соответственно, должны увеличиваться и мощности системы здравоохранения. Так, с 2008 по 2019 г. общая заболеваемость выросла на 5,3% Сборники ЦНИИОИЗ Минздрава России «Заболеваемость всего населения России»., а численность населения старше трудоспособного возраста — с 30 до 38 млн человек Данные Росстата.. Пациенты, требующие оказания МП, будут также выявлены в результате проведения массовых профилактических осмотров и диспансеризации населения. Одновременно в сельской местности растет число населенных пунктов с низкой средней численностью населения, что требует от системы здравоохранения формирования маломощных участков (с более низкими нормативами посещения врачей), организации соответствующих форм выездной МП, а также обеспечения транспортной доступности для населения МП в других населенных пунктах. Огромная нагрузка (не менее 30% от общего объема существующей) легла на плечи медицинских работников первичного звена в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции — это пациенты с острой и хронической формой COVID-19, необходимость проведения вакцинации, тестирования.

Высокий дефицит работников участковой службы на фоне постоянного роста потребности населения в МП приводит к тому, что все они перегружены работой: в среднем коэффициент совместительства составляет 1,5 для врачей и 1,8 для средних медицинских работников. Это приводит к тому, что они не могут эффективно выполнять свои трудовые функции, в том числе своевременно повышать квалификацию, что отрицательно сказывается на качестве их работы.

Отметим, что в научных исследованиях [3, 4] обосновано, что оптимальная численность населения, которую может обслужить один врач первичного контакта (или ВОП), не должна превышать 900–1000 человек на одного врача, если он работает без помощников. На Кубе, например, установлен норматив 500 человек обслуживаемого населения на одного врача ВОП. Норматив прикрепленных граждан может доходить и до 1300 человек при наличии не менее двух средних медицинских работников или одной медицинской сестры и нескольких помощников врача, которым можно делегировать часть трудовых функций. На территориях с высоким уровнем хронических заболеваний среди населения максимальный объем пациентов не должен превышать 1200 человек. При нарушении этих норм снижается качество медико-профилактической помощи населению: профилактические мероприятия проводятся не в полном объеме, не выявляются онкологические заболевания, не достигаются целевые показатели артериального давления у пациентов, растет неудовлетворенность пациентов и др. Более того, доказано, что дефицит врачей первичного звена увеличивает уровень смертности населения. Так, в исследовании, проведенном в США [5], показано, что привлечение дополнительных 10 ВОП на 100 тыс. населения коррелирует со снижением смертности от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и болезней дыхания (от 0,9 до 1,4%).

Высокая трудовая нагрузка, отсутствие современного оборудования, сложности с повышением квалификации из-за отсутствия времени приводят к тому, что врачи участковой службы могут выполнять только диспетчерские функции, реально не занимаясь здоровьем пациента, перенаправляя его врачам-специалистам В соответствии с п. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» допускается возможность самостоятельного обращения граждан к врачам-специалистам, что формально повышает доступность, но усиливает фрагментарность оказания помощи и «размывание» ответственности за качество медицинского обслуживания в целом.и на другие этапы оказания МП. Это приводит к фрагментации оказания МП пациентам и нивелированию ответственности врачей за сохранение их здоровья. Более того, недостаточная заработная плата врачей участковой службы и недовольство со стороны пациентов низкой доступностью медицинской помощи приводят к тому, что работа в участковой службе становится непривлекательной, особенно для молодых врачей.

Дефицит всех медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Дефицит всех врачей (включая врачей участковой службы и врачей-специалистов), работающих в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, по разным оценкам, составляет около 90 тыс. человек. Этот дефицит рассчитан путем вычитания от нормативной численности врачей (должностей) их фактической численности. Согласно методике, изложенной в Приказе Минздрава России от 29.11.2019 N 974 «Об утверждении методики расчета потребности во врачебных кадрах» (где за основу взяты объем посещений и норма времени на прием одного пациента — 20 минут), расчетная численность этих врачей составляет 395 тыс. человек (включая врачей «лечебной группы», «лечебно-диагностической группы» и «группы управления») Расчеты сделаны при условии, что врачи не совмещают должности, среднее время приема составляет 20 мин (методическое письмо Минздрава России), а число посещений на одного человека в год за счет средств бюджетов всех уровней в 2020 г. — 9,81..

В табл. 20.4 приведены сводные данные по дефициту медицинских работников, работающих в первичном звене здравоохранения. Расчет дефицита сделан по состоянию на 2020 г. и не учитывает убыль медицинских кадров. Это означает, что для достижения нормативных значений по обеспеченности медицинскими кадрами потребуется еще и дополнительная компенсация этой убыли, то есть потребуется еще больший приток медицинских работников, чем указано в табл. 20.4.

Таблица 20.4. Сводные данные по дефициту медицинских работников первичного звена (тыс. человек)

Категория медицинских работников Нормативная численность (количество штатных должностей) Фактическая численность, 2020 г. Дефицит
Все врачи, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях 394,9 304,8 90,1
Врачи участковой службы (расчет согласно приказам Минздравсоцразвития № 543н, 366н) 111,5 76,6 34,9
Численность средних медицинских работников, работающих с врачами участковой службы 148,2 81,0 67,2
Численность фельдшеров (из расчета 900 человек прикрепленного сельского населения) 41,2 21,0 20,2

Оценка достаточности показателей по увеличению численности врачей к 2024 г., заложенных в Госпрограмме «Развитие здравоохранения» (где запланировано повышение численности медицинских работников всех специальностей на 49 тыс. человек, а средних медицинских работников — на 130 тыс. человек), показывает, что эти значения по врачам и среднему медицинскому персоналу недостаточны для покрытия дефицита в первичном звене здравоохранения, не говоря уже о всех специальностях медицинских работников.

Несовершенство нормативной базы

В действующем профессиональном стандарте «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» по приказу Минтруда России от 21.03.2017 № 293н, а также в проекте профессионального стандарта по специальности «терапия» (проект приказа Минтруда России «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по терапии”» от 15.01.2016) не предусмотрен ряд трудовых функций и умений, который бы позволил им эффективно диагностировать и лечить распространенные заболевания (неосложненные формы), такие как диабет, артериальная гипертензия, ЛОР-патология, глазные болезни и др.

Неудовлетворительная квалификация врачей первичного звена

Сегодня в результате отмены интернатуры и отсутствия обязательной двухгодичной ординатуры, принятой для допуска к практике по общей врачебной практике во всех развитых странах, существенно снизился уровень практической подготовки и способности самостоятельно работать выпускников медицинских вузов. Это усугубляется недостаточным внедрением механизма наставничества. Перегруженность работой, отсутствие времени на повышение квалификации, низкая доступность специальных руководств и систем поддержки принятия клинических решений для врачей первичного звена — все это значительно снижает качество их работы. Одновременно многие врачи-специалисты, которые работают в первичном звене и находятся в отрыве от применения современных технологий, теряют свою квалификацию.

Правовая незащищенность врачей со стороны проверяющих органов

Правовая незащищенность врачей со стороны проверяющих органов, избыточный документооборот, контроль за работой по многочисленным объемным показателям (по числу посещений) усугубляют ситуацию для врачей первичного звена. Страх санкций затрудняет открытое обсуждение и разбор врачебных ошибок, приводит к их замалчиванию и, как следствие, ухудшению КМП для пациентов.

20.3. Расчет дефицита медицинских работников в первичном звене

Расчет дефицита врачей и средних медицинских работников участковой службы

Расчет дефицита врачей-терапевтов участковых

В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Это означает, что врачей-терапевтов участковых в городе необходимо 51,3 тыс. (без учета совместительства) (87 206 206 ÷ 1700, где 87,2 млн — численность городского населения от 18 лет и старше Данные по численности населения представлены в среднем за 2020 г. (с учетом Республики Крым и г. Севастополя). Источник: Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 01.01.2021 // Статистический бюллетень Росстата. М., 2021.).

Для сельской местности норматив обслуживаемого населения составляет 1300 человек взрослого населения (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Соответственно, врачей-терапевтов участковых в сельской местности необходимо 22,2 тыс. (28 876 733 ÷ 1300, где 28,9 млн — численность сельского населения от 18 лет и старше).

Соответственно, всего необходимо 73,5 тыс. врачей-терапевтов участковых. По данным Минздрава России, в 2020 г. их численность составляла 47,9 тыс., включая ВОП. Это в 1,5 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 25,6 тыс. врачей-терапевтов участковых.

Расчет дефицита участковых медицинских сестер врачей-терапевтов участковых

Норматив участковых медицинских сестер составляет 1,5 должности на каждую должность врача-терапевта участкового (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н). Соответственно, численность участковых медицинских сестер врачей-терапевтов участковых должна составить 110,3 тыс. человек (73,5 тыс. × 1,5 должности, где 73,5 тыс. — необходимая численность врачей-терапевтов участковых). По данным Минздрава России, в 2020 г. их численность составляла 51,6 тыс. человек (включая медицинских сестер ВОП). Это в 2,1 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 58,6 тыс. участковых медицинских сестер врачей-терапевтов участковых и ВОП.

Расчет дефицита врачей-педиатров участковых

Численность прикрепленного детского населения от 0 до 17 лет на одном педиатрическом участке по нормативам составляет 800 человек (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н). Тогда врачей-педиатров участковых необходимо 38,0 тыс. (30 376 864 ÷ 800, где 30,4 млн — численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет). По данным Минздрава России, в 2020 г. их численность составляла 28,7 тыс. человек. Это в 1,3 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 9,2 тыс. врачей-педиатров участковых. Численность врачей-педиатров участковых в сельской местности в официальной статистике недоступна. При получении этих данных можно уточнить расчеты по необходимому числу врачей-педиатров участковых в городских и сельских условиях.

Расчет дефицита участковых медицинских сестер врачей-педиатров участковых

В приказе Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н предусмотрено, что на одну должность врача-педиатра участкового приходится одна должность участковой медицинской сестры. Соответственно, численность участковых медицинских сестер врачей-педиатров участковых должна составить 38,0 тыс. (38,0 тыс. — численность необходимых врачей-педиатров участковых × 1). По данным Минздрава России, в 2020 г. их численность составляла 29,4 тыс. человек. Это в 1,3 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 8,6 тыс. участковых медицинских сестер.

Расчет дефецита фельдшеров

В 2004 г., до начала массовых сокращений ФАП, в РФ их было 42,5 тыс. В 2004 г. численность постоянного сельского населения составляла 38,5 млн человек. Соответственно, на одну должность фельдшера приходилось 900 человек прикрепленного сельского населения (38,5 млн ÷ 42,5 тыс.).

Исходя из этого норматива можно сосчитать, сколько необходимо фельдшеров. В 2020 г. численность постоянного сельского населения составляла 37,1 млн человек. Из расчета, что на одного фельдшера должно приходиться в среднем 900 человек прикрепленного сельского населения, численность фельдшеров должна составить 41,2 тыс. человек (37,1 млн ÷ 900 человек). По данным ЦНИИОИЗ Минздрава России, в 2020 г. численность фельдшеров (включая заведующих) составляла 21,0 тыс. Это в 1,9 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 20,2 тыс. фельдшеров.

Действующая нормативная база по рекомендуемому штатному нормативу фельдшеров в сельской местности (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н) содержит требование, что на одну должность фельдшера должно приходиться не менее 1300 прикрепленного населения. Для выполнения указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 по обеспечению шаговой доступности медицинской помощи в сельской местности численность фельдшеров должна рассчитываться исходя из норматива 900 человек прикрепленного сельского населения на одну должность фельдшера.

Сводная фактическая и необходимая численность медицинского персонала участковой службы (без учета разукрупнения участков)

Врачей первичного звена по нормативам необходимо 111,5 тыс. (73,5 + 38,0 тыс.) (табл. 20.5). По данным Минздрава России, в 2020 г. их численность составляла 76,6 тыс. (включают: 37,4 тыс. врачей-терапевтов участковых, 28,7 тыс. врачей-педиатров участковых и 10,5 тыс. ВОП; данные без учета малокомплектных участков). Это в 1,5 раза ниже норматива, или дополнительно необходимо 34,9 тыс. участковых врачей и ВОП.

Таблица 20.5. Расчеты необходимого и фактического числа медицинского персонала участковой службы

Показатель Необходимая численность согласно нормативу, тыс. чел. Фактическая численность (2020), тыс. чел. Дефицит, тыс. чел. Дефицит
Врачи-терапевты участковые (включая ВОП) 73,5 47,9 25,6 54%
Участковые медицинские сестры врачей-терапевтов учатстковых (включая ВОП) 110,3 51,6 58,6 114%
Врачи-педиатры участковые 38,0 28,7 9,2 32%
Участковые медицинские сестры врачей-педиатров участковых 38,0 29,4 8,6 29%
Фельдшеры 41,2 21,0 20,2 96%
Итого участковых врачей 111,5 76,6 34,9 46%
Итого участковых медицинских сестер 148,2 81,0 67,2 83%

Расчет дефицита всех врачей в медицинских организациях, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Согласно приказу Минздрава России от 29.11.2019 № 974 «Об утверждении методики расчета потребности во врачебных кадрах», основой расчета необходимого числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, служат объемы медицинской помощи с профилактической и иными целями (число посещений на одного жителя), в связи с заболеваниями (число обращений на одного жителя), установленные в ПГГ. Функция врачебной должности носит рекомендательный характер (письмо Минздрава России от 24.12.2019
№ 11-7/И/2-12330) — 20 минут на одного пациента. Однако, согласно Приказу Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога», нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации), следующие: врача-педиатра участкового — 15 минут, врача-терапевта участкового — 15 минут, врача общей практики (семейного врача) — 18 минут. Далее для расчетов принята норма времени — 20 минут.

Число врачей «лечебной группы», оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, рассчитывается путем деления расчетного норматива числа амбулаторных посещений (абсолютное число) на функцию врачебной должности. Соответственно: необходимое число врачей = норматив посещений на одного человека в год × численность населения ÷ плановое число посещений на одного врача в год.

Норматив посещений на одного человека на 2021 г. составляет 9,61. Для справки: по сравнению с 2020 г. он снизился на 2%. В письмах Минздрава России на 2020–2023 гг. указано, что одно обращение включает 2,9 посещения в связи с заболеванием Письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи»., однако нами здесь и далее (глава 12.4 «Объемы медицинской помощи») для сопоставимости данных для расчета выбрано значение 2,8 посещений на 1 обращение (табл. 20.6).

Таблица 20.6. Расчет норматива посещений на одного человека в год по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020–2023 гг.

Показатель ПГГ на 2020 г.¹ ПГГ на 2021 г.² 2021/ 2020 гг.
2020 г. 2021 г. 2022 г. 2023 г.
Посещения с профилактической и иными целями за счет средств ОМС 3,18 2,93 2,93 2,93 –8%
Посещения с профилактической и иными целями за счет консолидированных бюджетов субъектов РФ 0,73 0,73 0,73 0,73 0%
Посещения с профилактической и иными целями за счет всех средств 3,91 3,66 3,66 3,66 –6%
Обращения по поводу заболевания за счет средств ОМС 1,77 1,79 1,79 1,79 +1%
Посещения по поводу заболевания (кратность посещений — 2,8 к одному посещению) за счет средств ОМС 4,956 5,006 5,006 5,006 +1%
Обращения по поводу заболевания за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ 0,144 0,144 0,144 0,144 0%
Посещения по поводу заболевания (кратность посещений — 2,8 к одному посещению) за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ 0,403 0,403 0,403 0,403 0%
Посещения по поводу заболевания (кратность посещений — 2,8 к одному посещению) за счет всех средств 5,36 5,41 5,41 5,41 +1%
Посещения в неотложной форме 0,54 0,54 0,54 0,54 0%
Итого 9,81 9,61 9,61 9,61 –2%

Примечание.

¹ Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

² Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Функция врачебной должности (или плановое число посещений на одного врача в год) составляет 4599 человек при длительности приема 20 минут [3 человека в час × 7 ч × 219 дней (247 рабочих дней в году — 28 дней отпуска)]. Соответственно, рекомендуемый норматив врачей «лечебной группы», оказывающих ПМСП, при длительности приема 20 минут составляет 312,4 тыс. человек (9,81 × 146,5 млн ÷ 4599).

Согласно приказу Минздрава России № 974, потребность во врачах, оказывающих МП в амбулаторных условиях, включает расчетное число врачей «лечебной группы» (врачи, оказывающие МП в амбулаторных и стационарных условиях; врачи СМП; в группу включена «подгруппа усиления» — заведующие отделениями, врачи приемного отделения, врачи дневных стационаров), «лечебно-диагностической группы» (врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи-рентгенологи, врачи клинической лабораторной диагностики, врачи ультразвуковой диагностики и другие) и «группы управления» (руководители МО, их заместители, врачи-статистики и врачи-методисты). Расчет численности врачей проводится на основе метода соотношения с учетом расчетных коэффициентов соотношения в процентах: «лечебно-диагностическая группа» — 20,2% и «группа управления» — 6,2%. Соответственно, рекомендуемый норматив врачей «лечебно-диагностической группы» составляет 63,1 тыс. человек (312,4 × 20,2%), а врачей «группы управления» — 19,4 тыс. человек (312,4 × 6,2%). Таким образом, рекомендуемый норматив всех врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, составляет 394,9 тыс. человек (312,4 + 63,1 + 19,4). Фактическое число врачей, работающих в поликлиниках, в 2020 г. составляло 304,8 тыс. человек, то есть дефицит по нашим расчетам — 90,1 тыс. врачей.

20.4. Предложения по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи

В Указах Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах на период до 2024 года» и от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» поставлены следующие цели, имеющие непосредственное отношение к обеспечению шаговой доступности ПМСП:

  • ликвидация кадрового дефицита в МО, оказывающих ПМСП;
  • обеспечение оптимальной доступности для населения, в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях, МО, оказывающих ПМСП;
  • охват всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год.

Для достижения этих целей в указе перечислены задачи, которые необходимо решить, среди них:

  • завершить формирование сети МО, оказывающих ПМСП, в том числе построить врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские пункты в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 человек, а также обеспечить использование мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах численностью менее 100 человек;
  • обеспечить МО квалифицированными кадрами, в том числе внедрить систему непрерывного медицинского образования;
  • создать взаимодействие МО на основе единой государственной информационной системы здравоохранения;
  • внедрить инновационные медицинские технологии;
  • внедрить клинические рекомендации и с соответствующим финансовым обеспечением;
  • разработать и реализовать программы: по борьбе с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, развитию детского здравоохранения (в составе этих программ также должна быть отражена составляющая обеспечения ПМСП).

Названные цели и задачи нашли отражение в Государственной программе РФ «Развитие здравоохранения» (постановление Правительства РФ от 29.03.2019 № 380) по направлениям «Развитие кадровых ресурсов в здравоохранении» и «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни».
В эти направления включены федеральные проекты «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» и «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», а также несколько направленных на решение этой проблемы ведомственных целевых программ, например «Управление кадровыми ресурсами здравоохранения», «Совершенствование оказания скорой медицинской помощи и деятельности Всероссийской службы медицины катастроф», «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» и др. (подробно см. 9.5 «Государственная программа «Развитие здравоохранения»).

Результатами реализации этих программ к 2024 г. должны стать:

  • увеличение численности медицинских работников в МО, находящихся в ведении государственных и муниципальных организаций, включая предоставляющие МП в амбулаторных условиях, врачей — на 49 тыс., или на 9% (с 549 до 598 тыс.), и средних медицинских работников — на 130 тыс., или на 10% (с 1266 до 1396 тыс. человек);
  • полная ликвидация в первичном звене здравоохранения дефицита медицинских работников к 2024 г. Это означает, что укомплектованность врачебными должностями (физическими лицами), оказывающими МП в амбулаторных условиях, с 2017 по 2024 г. должна увеличиться с 80 до 95%, а средних медицинских работников — с 88 до 95% (при коэффициенте совместительства не более 1,2);
  • охват не менее 70% взрослого населения профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год, в том числе 80% охват подростков в возрасте 15–17 лет;
  • обеспечение всех населенных пунктов с численностью населения от 100 до 2000 человек, находящихся в отдаленных местностях, ПМСП;
  • достижение доли МО, участвующих в создании «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП», 72,3% всех организаций, оказывающих этот вид помощи.

Стоит отметить, что в РФ 01.11.2021 г. стартовал пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда в здравоохранении (Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 847 «О реализации пилотного проекта в целях утверждения требований к системам оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения») с целью выровнять заработную плату медицинским работникам (врачи, средний и младший медицинский персонал), а также избежать дефицита кадров в одном регионе и переизбытка в другом. Названные меры правильные, однако недостаточные для увеличения доступности и качества ПМСП, так как не предусматривают увеличение общего фонда оплаты труда медицинских работников.

Главные предложения по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи

1. Ликвидировать дефицит медицинских кадров и повысить оплату их труда, разукрупнить участки для врачей с расширенными трудовыми функциями.

  • Поэтапно привести численность медицинских работников в МО, оказывающих ПМСП, в соответствие с установленными или обновленными нормативами (для врачей с расширенными трудовыми функциями) из расчета: в городских условиях на одну должность врача-терапевта участкового и ВОП — 1200 человек прикрепленного взрослого населения, в сельских районах, а также в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях — 1000 человек прикрепленного взрослого населения и менее (18 лет и старше). Для врача-педиатра участкового можно сохранить действующий норматив — 800 человек прикрепленного детского населения (до 17 лет включительно). При этом все ставки должны быть заняты без совместительства. На одну должность врача участкового и ВОП должно приходиться две (но не менее 1,5) должности участковой медицинской сестры. Только в этом случае можно обеспечить качественное выполнение требуемого объема их трудовых функций.
  • Предусмотреть существенное повышение оплаты труда врачей и расширить социальные льготы для них. Предлагается заложить следующие темпы роста среднемесячной номинальной начисленной заработной платы (без начислений): базовый рост — 10% в год в текущих ценах до 2024 г., что позволит мотивировать существующих медицинских работников продолжать работать в субъектах ПМСП; повышение базового оклада в 1,5 раза участковым врачам, которые прошли переподготовку по специальности «врач общей практики» и сдали экзамен независимой комиссии, подтверждающий уровень их квалификации. Это позволит стимулировать приток дополнительных квалифицированных кадров в первичное звено.
  • Предусмотреть субсидии на снижение ставки ипотечного кредитования по приобретению жилья для тех, кто нуждается в нем.
  • Ввести повышающий коэффициент 1,3 (к базовому окладу по соответствующей профессиональной квалификационной группе) за работу в сельской местности всем медицинским работникам, также предусмотреть для них через 5–7 лет работы в сельской местности льготные кредиты на приобретение жилья в городских условиях.
  • Рассчитать необходимое финансовое обеспечение для достижения всех результатов проекта. Предварительные расчеты показывают, что с учетом индексации базового оклада врачей-педиатров участковых, которые прошли обучение по программе «Врач общей практики» (в 1,5 раза), и при условии, что с 2019 по 2024 г. в первичное звено будет привлечено дополнительно 52,6 тыс. врачей и 79 тыс. средних медицинских работников (работающих на разукрупненных участках), потребуется около 1800 млрд рублей за 6 лет. Это в среднем около 150 млрд рублей ежегодно дополнительно в ценах 2018 г. (Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 2019, см. раздел 5.17, табл. 46).

2. Повысить квалификацию медицинских кадров.

  • Разработать специальные методические рекомендации (включая алгоритмы) по всем направлениям трудовых функций участковых врачей (они должны быть основаны на клинических рекомендациях) и обеспечить ими каждого врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, ВОП, а также интегрировать эти рекомендации в медицинскую информационную систему и представить в виде мобильного приложения. Отметим, что сегодня клинические рекомендации охватывают все этапы оказания МП и в ряде случаев затруднительны для использования в оперативной работе врачей первичного звена из-за большого объема.
  • На каждом рабочем месте врачей и фельдшеров субъектов ПМСП обеспечить доступ к электронным системам поддержки принятия клинических решений, в том числе к электронным образовательным модулям, лекарственным справочникам.
  • Актуализировать и утвердить приказом Минздрава России единые федеральные требования к оценке качества и объема работы субъектов ПМСП и врачей участковой службы, рассчитанные не на объемные, а на качественные показатели и принятые для оценки работы этих врачей в развитых странах.
  • Ежегодно публиковать рейтинг эффективности деятельности субъектов ПМСП в соответствии с актуализированными требованиями.
  • Восстановить работу лечебно-контрольных комиссий с проведением разборов сложных случаев, врачебных ошибок и клинико-анатомических конференций в субъектах ПМСП.

3. Пересмотреть организационные подходы к оказанию первичной специализированной медицинской помощи.

  • Предусмотреть поэтапное сокращение (пересмотр) норматива обеспеченности врачами-специалистами в субъектах ПМСП при условии опережающего роста обеспеченности участковыми врачами и ВОП, работающими на разукрупненных участках и прошедших специальное обучение.
  • Целесообразно сконцентрировать врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием, в специально созданных для этого клинико-диагностических отделениях крупных больниц.
  • С учетом современных технологий оказания МП и прогнозируемых потоков пациентов рассчитать нормативы обеспеченности этими врачами-специалистами.
  • Актуализировать и утвердить профессиональные стандарты врачей-специалистов субъектов ПМСП.
  • Актуализировать и утвердить порядки оказания первичной специализированной МП.
  • С 2021 г. поэтапно внедрить в практику новые организационные подходы к оказанию первичной специализированной МП.

4. Конкретизировать ответственность муниципальных органов власти за создание условий по оказанию МП.

  • Предусмотреть в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ответственность муниципальных и региональных властей по созданию условий для оказания МП в сельской местности, таких как: предоставление жилья медицинским работникам, организация транспортной доступности МО для граждан, организация средств связи и требуемых каналов передачи данных для МО.
  • Обеспечить транспортную доступность МО в соответствии с утвержденными нормативами (приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н) с учетом особенностей сельской местности, климатических и иных региональных факторов (по плановым показаниям, а не только по экстренным, как это предусмотрено в действующем федеральном проекте).
  • Продлить выплаты по программе «Земский доктор» до 2024 г., при этом установить увеличение субсидии на приобретение (строительство) жилья до уровня рыночной стоимости жилья в каждом конкретном муниципалитете (регионе).

5. Укомплектовать все субъекты ПМСП и ЦРБ в соответствии с порядками оказания МП.

  • Провести оценку потребности в медицинском оборудовании субъектов ПМСП и заложить средства на поэтапное (до 2024 г.) дооснащение (переоснащение) в федеральном бюджете и консолидированных бюджетах субъектов РФ субъектов.
  • Законодательно ввести ответственность собственников субъектов ПМСП за исполнение табелей оснащения МО согласно порядкам оказания МП.
  • Разработать и утвердить требования к функционалу медицинской информационной системы в субъектах ПМСП. В федеральном бюджете и консолидированных бюджетах субъектов РФ предусмотреть средства на приобретение медицинской информационной системы, соответствующий установленным требованиям.

6. Актуализировать способы оплаты субъектов ПМСП.

  • Ввести принцип оплаты всех субъектов ПМСП по смете, которая покрывает их основные базовые издержки с поправочными коэффициентами на количество прикрепленного населения и с учетом качества работы на участке, устранить все дополнительные виды оплаты — за посещение по неотложным показаниям и с профилактической целью как приводящие к ненужному дополнительному документообороту.
  • Предусмотреть оплату ЦРБ и их структурных подразделений по смете с поправками на объемы и качество работ, фиксированный бюджет должен покрывать постоянные издержки этих учреждений (содержание зданий, сооружений и фонд оплаты труда медицинских работников).

7. Актуализировать и дополнить федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и сформировать систему управления этим проектом на федеральном и региональном уровнях по принципам проектного управления, то есть сбалансировать цели, задачи и необходимое финансирование. Провести детальную ревизию действующих нормативно-правовых актов и принять соответствующие поправки с учетом задач данного федерального проекта.

8. Провести масштабную работу в СМИ по повышению имиджа медицинского работника, уважения к его труду, важности профилактических осмотров, приверженности населения принципам здорового образа жизни.

  • Предусмотреть в центральных и местных газетах, журналах «колонки врачей», посвященные вопросам гигиенического воспитания населения, пропаганде рационального питания и профилактики заболеваний, искоренению курения, алкоголизма, наркомании и других вредных для здоровья привычек.
  • На радио и телевидении в прайм-тайм предусмотреть пропаганду здорового образа жизни с целью вооружить население конкретными знаниями причин, приводящих к ухудшению здоровья, потере трудоспособности, научить каждого сознательно относиться к своему здоровью и здоровью окружающих, провести разъяснительную работу о роли физических упражнений в профилактике заболеваний, формировании, укреплении и сохранении здоровья. Проект названия серии программ — «Здоровье — в движении!».
  • Министерству цифрового развития, связи и массовых коммуникаций РФ предусмотреть план выхода серии документальных фильмов «Истории врачей» с целью повысить престиж профессии врача среди населения, укрепить доверие между врачами и пациентами с акцентом на врачах участковой службы.

Список литературы

  1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
  2. Стародубов В.И. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 624 с.
  3. A Primary Care Panel Size of 2500 Is neither Accuratenor Reasonable / M. Raffoul, M. Moore, D. Kamerow, A. Bazemore. JABFM, July-August 2016. Vol. 29. N 4. Р. 496–499.
  4. Estimating a Reasonable Patient Panel Size for Primary Care Physicians With Team Based Task Delegation / J. Altschuler, D. Margolius, T. Bodenheimer, K. Grumbach. Annals of family medicine, September-October 2012. Vol. 10. N 5. P. 396–400.
  5. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005–2015 // JAMA. February, 2019. Электронный доступ: https://ama.silverchair-cdn.com/journals/jamainternalmedicine/newonline
Автор: Г.Э. Улумбекова, Л.Н. Касимова, И.В. Петрачков