Опыт здравоохранения зарубежных стран

Опыт здравоохранения зарубежных стран

19.1. Оптимальная модель государственного финансирования здравоохранения

Способы (модели) финансирования медицинской помощи

Все страны по способу финансирования здравоохранения из общественных источников можно условно разделить на две модели — бюджетную и страховую (ОМС).

В первой бюджетной модели средства формируются из центрально собираемых налогов; функция сбора осуществляется государственными структурами; функция аккумулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг возложена на центральные и региональные органы управления здравоохранением.

Первая модель существовала ранее в Советском Союзе и странах соцлагеря, сегодня она действует в Великобритании, Дании, Испании, Италии, Новой Зеландии, Норвегии, Португалии, Финляндии, Швеции.

Во второй — модели ОМС источниками финансирования являются страховые взносы работников и работодателей; функции сбора, аккумулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг для населения осуществляют страховые фонды или организации — СМО (в Германии они называются больничными кассами). Модель ОМС существует в Австрии, Бельгии, Германии, Израиле, Люксембурге, Нидерландах, Франции, Чехии, Швейцарии.

Принципиальных преимуществ та или иная модель не имеет. Рассмотрим плюсы и минусы каждой из моделей и направления их реформирования, которые сегодня осуществляются
в этих странах.

Бюджетная модель финансирования

Она проще в управлении, так как существует единая вертикаль управления денежными средствами и поставщиками медицинских услуг, большинство из которых находятся в государственной или общественной собственности. С другой стороны, покупатели медицинских услуг и поставщики этих услуг зачастую находятся в руках одного собственника (государства или муниципалитета), что снижает эффективность работы системы, ведет к наращиванию излишних мощностей МО (что и происходило в Советском Союзе).

В решении этой проблемы в странах с бюджетной моделью финансирования здравоохранения апробируются различные механизмы разделения покупателей и поставщиков медицинских услуг, например, используется система фондодержания. Фондодержание подразумевает способ оплаты МП через специально созданные финансовые фонды при объединенных врачебных практиках. Эти фонды оплачивают как услуги этих практик, так и закупают медицинские услуги у диагностических центров и стационаров в интересах прикрепленного населения. Непотраченные средства идут на оплату труда или развитие учреждения. Таким образом, создается финансовая заинтересованность амбулаторно-поликлинических учреждений в улучшении здоровья населения (более здоровое население меньше потребляет медицинских услуг)
и в экономии ресурсов здравоохранения.

Например, в Великобритании функционирует система фондодержания на уровне первичного звена здравоохранения. Опыт Великобритании показал, что держателям фондов удалось несколько повысить качество оказываемой населению МП и расширить возможности для выбора пациентами учреждений для лечения.

В РФ фонды создавались как фонды средств для АПУ на уровне СМО (а не как фонды при поликлиниках). Эта система апробирована в ряде субъектов (например, в Самарской области). Фондодержание в этой области привело к более эффективному использованию ресурсов: сократилось число необоснованных госпитализаций в стационары (на 30%), вызовов скорой медицинской помощи (на 35%), а также излишний коечный фонд а 40%).

Следующее направление реформирования бюджетной модели финансирования — использование рыночных инструментов управления: введение контрактных отношений между покупателями МП и поставщиками медицинских услуг, расширение прав выбора пациентами поставщиков медицинских услуг, конкуренция между поставщиками услуг и расширение самостоятельности в управлении учреждениями. Контракты (вместо системы простого распределения средств между поставщиками услуг по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации.

Модель ОМС

Преимуществами этой модели являются наличие независимого источника финансирования здравоохранения — страховых взносов (в бюджетной модели ежегодно приходится отстаивать средства здравоохранения у других конкурентных отраслей) и разделение между покупателями и поставщиками медицинских услуг (они находятся в собственности и управлении различных организаций). Однако при работе по модели ОМС субъектов управления больше, оно сложнее и, соответственно, административные расходы несколько большие, чем в бюджетной модели (4–5 против 2–3% в бюджетной модели). Возможность в этой системе свободного выбора пациентами врачей первичного звена и врачей-специалистов, с одной стороны, способствует расширению прав пациентов и повышению эффективности деятельности поставщиков, но с другой — приводит к снижению координированности МП и росту расходов на ее оказание.

В странах с моделью ОМС в целях повышения эффективности работы фондов страхования и снижения расходов на МП государство проводит следующую политику: укрупнение фондов страхования до нескольких основных с региональными отделениями; расширение функций и ответственности страховщиков, например, разделение финансовых рисков между ними и поставщиками услуг. Для снижения расходов на оказание МП страховые фонды проводят среди населения профилактические мероприятия, следят за своевременностью прохождения скрининга для раннего выявления заболеваний, занимаются программами по управлению хроническими заболеваниями в целях снижения обострений хронических заболеваний.

Страховые взносы в системе ОМС не зависят от рисков (т.е. пола, возраста пациента, наличия заболеваний) и составляют в среднем не менее 13–15% фонда оплаты труда (в РФ — 3,1%, а с 2011 г. — 5,1%). Эти взносы или равномерно распределены между работодателем и работником (Германия, Румыния, Словения), или бóльшую нагрузку несет работодатель (Чехия, Франция). В Нидерландах основную нагрузку несет работник, который платит 1150 евро в год и дополнительно от 4,4 до 6,5% своих годовых доходов (при этом для населения с низкими доходами существует система компенсаций). Дополнительно к указанным взносам на ОМС работник в Нидерландах вносит 12,5% со своих доходов на страхование по длительному уходу. В Германии на те же цели 1,7% от фонда оплаты труда платит работодатель. Детей обычно страхуют из взносов работающих родителей. Взносы за пенсионеров и безработных оплачивают соответствующие страховые фонды (Германия) или эти расходы финансируются из общего объема средств, в том числе от государства за счет дополнительных налоговых поступлений (Нидерланды, Франция).

Страховые компании обязаны застраховать любого обратившегося гражданина страны
и гарантировать выполнение декларированного государством пакета услуг или гарантий. СМО также имеют право предлагать программы добровольного страхования на услуги, не покрываемые стандартным пакетом (это касается преимущественно стоматологической и психотерапевтической помощи). Добровольные программы носят рисковый характер. Средства ДМС и ОМС не смешиваются и учитываются на разных счетах.

Упрощенно эти модели финансирования и организации МП представлены на рис. 19.1 (на примере Великобритании) и рис. 19.2 (на примере Германии).

Рис. 19.1. Бюджетная модель финансирования медицинской помощи на примере Великобритании

Рис. 19.2. Модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на примере Германии

Подробно структура и организация деятельности системы ОМС в зарубежных странах представлены во 2-м издании монографии «Здравоохранение России. Что надо делать» Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с..

Конкуренция между СМО

В нескольких странах (Германии, Франции, Нидерландах, Швейцарии) в целях повышения эффективности деятельности СМО ввели управляемую (т.е. регулируемую государством) конкуренцию. Эти компании конкурируют между собой за заключение контрактов с населением. В Швейцарии конкурируют коммерческие и некоммерческие страховые организации, в Германии — преимущественно некоммерческие организации. В Нидерландах пошли дальше: разрешили частным страховым компаниям одновременно заниматься и ОМС, и предлагать услуги по ДМС. Следует подчеркнуть, что конкуренция в указанных странах жестко регулируется государством: установлен единый базовый пакет (набор услуг) страхового покрытия по ОМС; установлена максимальная ставка страхового взноса на ОМС и ДМС, через центральный фонд выравниваются финансовые риски по ОМС для различных компаний. Однако в ряде стран СМО имеют возможность устанавливать собственные цены на стандартный пакет услуг и несколько изменять его содержание, а также предоставлять скидки коллективно застраховавшимся.

Создание условий для выравнивания финансового обеспечения гарантированной медицинской помощи

И в бюджетной модели, и в модели ОМС выравнивание финансовых условий оказания МП происходит путем централизации средств и наличия единой тарифной политики. Так, в обеих моделях финансирования средства на оплату медицинских услуг консолидируются преимущественно в одной структуре — СМО или территориальном органе управления здравоохранением. Соответственно, направляются на оплату МП из одного источника. Отдельной статьей из бюджета (центрального или регионального) финансируются только капитальные расходы, а также расходы на общественное здравоохранение и медицинское образование. Ситуации, аналогичной сложившейся в РФ, когда поставщикам медицинских услуг оплата за лечение пациентов поступает из нескольких государственных источников (федерального и региональных бюджетов, средств ОМС), соответственно, существует несколько центров управления средствами, нет практически ни в одной стране мира.

Выравнивание финансового обеспечения гарантированной МП необходимо по двум причинам: вследствие неравных бюджетных возможностей различных территорий или контингентов застрахованных (условно: «мало/много собрали») и неравного распределения между фондами страхования (или территориями) застрахованных с различными рисками (условно: «мало/много потребляют»). Каждая из групп застрахованных может потреблять различный объем МП в зависимости от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, уровня образования, климатических условий проживания и др. Осуществляется это выравнивание путем перераспределения средств между региональными органами управления здравоохранением или страховыми компаниями. Расчеты проводят по специальной методике, которая определяет уровень отклонения потребления МП различных групп от средней расчетной величины потребления на одного застрахованного. Эта методика может также учитывать спе­цифические особенности региона, например, необходимость снижения смертности от определенных причин.

Во Франции выравнивание происходит путем перечислений между фондами, в Германии — через специальный центральный фонд (куда поступает 7–8% средств от больничных касс). В Нидерландах в центральный фонд поступают все взносы, и только потом эти средства распределяются по частным страховым компаниям по подушевому принципу с учетом рисков застрахованного населения. В Германии и Нидерландах риски рассчитывают по полу для каждого года рождения, учитывают число иждивенцев, доходы и наличие заболевания. В Великобритании ежегодно устанавливается подушевой норматив, в соответствии с которым рассчитывается необходимый объем средств для различных территорий с учетом специфики (пола, возраста, заболеваемости) и численности населения, проживающего на этих территориях.

Следует отметить, что в РФ Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» введена система централизации всех средств ОМС на оказание МП на федеральном уровне — в ФОМС. Далее средства из ФОМС перераспределяются в ТФОМС. Однако в ситуации общего дефицита средств на гарантированную МП, в том числе в системе ОМС, действующая система выравнивания финансового обеспечения регионов малоэффективна.

Единая тарифная политика означает, что установлены единые способы оплаты поставщикам медицинских услуг и единые тарифы. Что касается способов оплаты МП, важно, что в рамках общественной системы финансирования, вне зависимости от ее модели, они практически всегда едины для страны. Например, во Франции и Германии услуги врачей первичного звена оплачиваются по фиксированным тарифам за услуги, в Великобритании способ оплаты смешанный: подушевой за прикрепившееся население и за услуги, в Нидерландах — преимущественно подушевой. Общая тенденция при оплате услуг врачей первичного звена — переход на подушевую оплату или введение частичной подушевой оплаты. Например, во Франции и Германии предусмотрена дополнительная подушевая оплата услуг по профилактике или координации МП застрахованным. Введение подушевого способа оплаты способствует повышению ответственности врачей за здоровье застрахованных.

Организация системы обязательного медицинского страхования в зарубежных странах

Организация системы ОМС в РФ подробно описана в главе 11.3 «Организация системы ОМС в РФ».

Характеристики модели ОМС на примере зарубежных стран

В табл. 19.1 даны подробные характеристики модели ОМС на примере зарубежных стран.

Таблица 19.1. Структура и организация деятельности системы обязательного медицинского страхования в зарубежных странах

Характеристика Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды, Швейцария, Израиль
Среднее число фондов (СМО), участвующих в ОМС Германия — 355, Бельгия и Швейцария — около 100, остальные — до 20. Общая тенденция — сокращение числа СМО
Статус СМО (коммерческие или некоммерческие организации) Все СМО — частные некоммерческие организации. Только в Нидерландах и Швейцарии в реализации программ ОМС принимают участие коммерческие СМО, но по установленным федеральным законам, таким же, как и для некоммерческих СМО
Доля застрахованного населения 100%, исключая Германию, где по закону 12% населения, имеющего фонд оплаты труда более 3500 евро в месяц, и госслужащие обязаны застраховаться в системе ДМС (деятельность страховых компаний в системе ДМС также жестко регулируется законами)
Возможность выбора населением страховой компании В большинстве стран есть возможность выбора страховой компании
Размер взносов От 7,4 до 15,0% фонда оплаты труда с разделением между работником и работодателем (всегда). В ряде стран есть дополнительные индивидуальные взносы работников на страхование (взносы необходимо отличать от соплатежей, которые выплачиваются населением в момент оказания медицинской помощи)
Наличие верхней планки фонда оплаты труда и возможность выхода из системы ОМС Верхняя планка фонда оплаты труда, с которой не начисляются взносы, есть только в Германии и Нидерландах, но это компенсируется другими социальными налогами с богатых. В Германии и Нидерландах можно покинуть систему ОМС и застраховаться в ДМС, но часть взносов этих граждан остается в системе ОМС
Кто оплачивает страхование пенсионерам и детям Взнос с пенсионеров меньше, или равен взносу работающих, или частично субсидируется пенсионным фондом. Страхование детям покрывается за счет страхования самого работника. За безработных взносы, как правило, оплачивает фонд занятости
Доля финансирования бесплатной МП за счет бюджета Существенная — не менее 30–40%. Эти средства направляются в виде субсидий напрямую фондам или поставщикам медицинских услуг (преимущественно за стационарную помощь или на инвестиционные расходы)
Кто собирает взносы Сами фонды, или их объединения, или специальные подконтрольные государству организации. В Нидерландах — налоговая служба
Как рассчитываются страховые взносы Без учета рисков развития заболевания и возраста
Как выравниваются риски По специальной формуле путем перераспределения средств (Германия, Франция) или путем направления в единый централизованный фонд (Бельгия, Люксембург, Нидерланды)
Что учитывается в формулах выравнивания Пол, возраст, трудовой статус, регион проживания, доходы, смертность в регионе
Что покрывают программы ОМС Все виды МП по перечням услуг и ЛС (могут быть негативные перечни, то есть перечисляют то, что не гарантировано). В большинстве стран не покрываются только косметические услуги, частично услуги стоматолога и приобретение ЛС вне установленного перечня ЛС
Как осуществляется взаимодействие с поставщиками медицинских услуг Поставщики медицинских услуг в большинстве случаев не находятся в собственности СМО (исключение — США). Только несколько СМО в Израиле и Швейцарии работают по принципам сетевых (то есть имеют собственные клиники). Все поставщики медицинских услуг имеют право принимать участие в реализации услуг по программам ОМС. Ранее контракты носили преимущественно коллективный характер, то есть заключались с ассоциациями и объединениями поставщиков. Современная тенденция — заключение селективных (индивидуальных) контрактов (разрешены в Германии и Нидерландах). В Германии, Франции и Израиле цены на медицинские услуги согласовываются между СМО и поставщиками (но в рамках общих ограниченных бюджетов или предельных тарифов)
Что предусматривают контракты с поставщиками Объемы услуг и их стоимость. Для больниц — по диагностически связанным группам с учетом длительности госпитализации различных случаев. Для поликлиник — по перечню услуг и c элементами подушевого финансирования. Устанавливаются лимиты общих бюджетов
Роль федерального уровня власти Регулирует:
  • обязательность страхования всех граждан;
  • обязанность СМО застраховать любого обратившегося;
  • возможность конкуренции между СМО;
  • предельные ставки (тарифы) страховых взносов и порядок их исчисления;
  • порядок сбора взносов;
  • систему выравнивания финансовых рисков между разными СМО;
  • объем и виды помощи, которые покрывают пакет гарантий;
  • требования к поставщикам медицинских услуг;
  • требования к контрактам между СМО и поставщиками услуг (коллективные или селективные);
  • предельные тарифы и способы оплаты медицинской помощи;
  • размеры соплатежей застрахованных;
  • наличие направлений от врачей первичного звена на более высокоспециализированные уровни помощи
Роль региональных и местных органов управления здравоохранением Оплата услуг по долговременному уходу и организация системы общественного здоровья, софинансирование (совместно с федеральным уровнем) больничной помощи и инвестиционных расходов
Выбор пациентом поставщиков, наличие системы направлений Направление врачами первичного контакта к врачам-специалистам обязательно только в Нидерландах. Общая тенденция — введение направлений и постоянное прикрепление к врачам первичного контакта
Долгосрочное планирование развития инфраструктуры Не входит в функции ОМС, может осуществляться с их участием региональными и местными органами управления здравоохранением
Участие в программах по общественному здоровью (профилактика и раннее выявление заболеваний) Может осуществляться (администрироваться) СМО на средства региональных и местных органов управления здравоохранением, а также на средства самих СМО (поскольку они заинтересованы в снижении частоты возникновения страховых случаев)
Программы долговременного ухода за инвалидами и престарелыми Могут оказываться совместно за счет средств ОМС и региональных бюджетов, могут быть в отдельной системе страхования (Нидерланды и Германия)
Контроль за СМО Ассоциации страховщиков, отделения по работе с ОМС при федеральных министерствах здравоохранения, федеральное управление страховщиков (все имеют право опротестовывать решения СМО)
Тенденции Усиление требований к качеству услуг, в том числе введение механизма государственной аккредитации МО. Введение требования обязательного наличия стандартов качества в МО. Введение селективных контрактов между СМО и поставщиками. Конкуренция между СМО всех форм собственности за страхование населения по программам ОМС. Увеличение размеров соплатежей населения. Усиление государственного регулирования ДМС, расширение автономии государственных МО

Уроки

И бюджетная модель, и модель ОМС имеют как свои преимущества, так и недостатки; выбор зависит от сложившихся исторических условий и политики государства. Смешанная модель, сложившаяся в РФ, не продемонстрировала никаких преимуществ. За достойные гарантии бесплатной медицинской помощи необходимо платить, и эту финансовую нагрузку необходимо распределить в долях между работодателями, работниками и государством. Выравнивание финансового обеспечения гарантированных государством медицинских услуг возможно только путем централизации средств на национальном уровне и при использовании прозрачных методов выравнивания между застрахованными, проживающими на различных территориях, или застрахованными в различных компаниях.

Рекомендации для России

Необходимо сконцентрировать все источники финансирования здравоохранения (федеральный и региональные бюджеты, средства ОМС) преимущественно в одном фонде, т.е. установить одного плательщика за гарантированные медицинские услуги.

19.2. Гарантии бесплатной медицинской помощи населению и их формирование в развитых странах

Практически все страны ОЭСР Организация экономического сотрудничества и развития (сокр. ОЭСР, англ. Organisation for Economic Co-operation and Development) — международная экономическая организация развитых стран, признающих принципы представительной демократии и свободной рыночной экономики. гарантируют бесплатную МП 100% населения (оплата — из государственных или общественных средств). Исключение составляют Германия, США, Турция и Мексика. В Германии 10% населения, получающего высокие доходы, по закону застрахованы в системе ДМС (объем покрытия услуг аналогичен таковому в системе ОМС).
В США, Турции и Мексике страхование В данном случае под страхованием понимается обеспечение медицинской помощью засчет государственных средств (ОМС и бюджетов всех уровней). не является всеобщим и обязательным, в результате в этих странах никаких гарантий по обеспечению МП не имеют соответственно 52, 23 и 50% населения. Наличие незастрахованного населения ведет к позднему обращению за МП (соответственно, с более запущенными стадиями заболеваний), отказу от медицинских услуг или
к катастрофическим расходам, т.е. к таким, которые делают обратившегося за МП банкротом.

Что касается объема покрытия, т.е. содержания пакета государственных гарантий (или страхового пакета, или базового пакета, или Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как в РФ), то в большинстве рассматриваемых стран он покрывает практически все виды медицинских и медико-социальных услуг, в том числе услуги врачей, работающих в амбулаторных условиях, диагностические исследования, стационарное лечение при большинстве заболеваний, неотложную и СМП, услуги родовспоможения, медико-социальные услуги и обеспечение ЛС в амбулаторных условиях. Поскольку финансовое обеспечение пакета госгарантий в этих странах в разы выше, чем в РФ, то и спектр услуг, а также их качество и доступность заведомо лучше. Наиболее наглядным отличием от РФ является то, что во всех странах ОЭСР практически всем категориям населения из государственных источников покрываются расходы на ЛС в амбулаторных условиях, которые составляют в среднем 290 $ППС на душу населения в год. В РФ этот показатель в 5,3 раза меньше55 $ППС.

В целом можно констатировать, что чем больше страна тратит из общественных средств, тем больше гарантий имеет население. Например, в Великобритании в начале 1990-х годов образовались очереди на прием к врачам первичного звена (пациентам приходилось ждать более 3 дней) и появились длинные листы ожидания высокотехнологичных операций (6 месяцев и более). Для того чтобы решить эти проблемы, пришлось в 2 раза увеличить финансирование здравоохранения и принять ряд серьезных управленческих решений. Дополнительные средства пошли на оплату медицинских услуг и ресурсное обеспечение: на подготовку и привлечение врачей в первичное звено здравоохранения, строительство и переоснащение больниц, а также на повышение эффективности управления отраслью.

Однако следует понимать, что ни одна страна не может позволить себе обеспечение полного спектра медицинских потребностей населения, так как средства на здравоохранение всегда ограничены. Любое увеличение объемов государственного финансирования здравоохранения означает увеличение налоговой нагрузки на население и работодателей. Для того чтобы сбалансировать гарантированные услуги и имеющиеся финансовые средства, вводятся ограничения в пакет госгарантий и нормируется МП. Например, чаще всего из гарантий исключаются косметологические услуги, стоматологическая и психотерапевтическая помощь (Германия, Нидерланды).

Факторы, влияющие на процесс формирования Программы государственных гарантий

На рис. 19.3 схематично перечислены факторы, влияющие на процесс формирования ПГГ на примере РФ (или гарантий бесплатного оказания МП).

Рис. 19.3. Факторы, влияющие на формирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)

Для балансировки имеющихся средств на оказание МП и потребностей населения в этой помощи применяются заранее установленные ограничители (или определители гарантий). Следует понимать, что эти ограничители могут и не устанавливаться заранее, т.е. правительством просто декларируется, что «ПГГ покрывает все и всем», как это, например, происходит сегодня в РФ. Но на практике эта декларация не соблюдается, о чем свидетельствуют наличие платных медицинских услуг, очереди к врачам в поликлиниках и на высокотехнологичные методы лечения, невыполнение современных рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний, т.е. ограничение происходит, но спонтанным образом.

Современная тенденция в развитых странах — переход на прозрачные методы балансировки путем введения ограничителей, т.е. путем исключения определенных услуг из гарантий и выделения приоритетов. Процесс выбора приоритетов, установления ограничений, сдерживания затрат и рационального распределения средств между группами населения называется рационированием. Уровни и виды рационирования представлены на рис. 19.4.

Рис. 19.4. Инструменты рационирования медицинской помощи по уровням

Ограничения могут быть позитивными (т.е. включать набор гарантированных услуг и ЛС) или негативными (т.е. исключать определенные услуги и ЛС из гарантий). Например, в США по программам государственного страхования в штате Орегон был составлен перечень примерно из 500 услуг, наиболее важных для лечения пациентов.

В ряде стран при обсуждении вопроса о включении (исключении) дорогостоящих методик в пакет госгарантий даже устанавливаются количественные показатели. Так, в Великобритании и Австралии установлена примерная стоимость дополнительного года качественной жизни человека. Например, если курс лечения дает дополнительный год качественной жизни больному, но стоит больше $60 тыс. в год, такое лечение не будет оплачено в рамках государственных гарантий. Создаются и другие ограничители, в частности финансовые. Например, устанавливаются: предельный бюджет, который может быть потрачен на государственные гарантии в год (Германия, Франция); предельная цена на ЛС; фиксированные тарифы на медицинские услуги (например, предельная стоимость диагностически связанных групп Диагностически связанные группы — система классификации заболеваний, необходимая для оплаты за больного, находящегося на лечении у врача. Оплата за каждого находившегося на лечении пациента происходит в соответствии со шкалой, ориентированной на диагноз заболевания). Создаются листы ожидания и устанавливаются лимиты по времени ожидания плановых оперативных вмешательств по этим листам.

Важно, чтобы рационирование происходило на основе научных подходов или комплексной оценки медицинских технологий, для чего в развитых странах создаются специальные организации — Комитеты по комплексной оценке медицинских технологий (Health technology assessment committees) (рис. 19.5).

Рис. 19.5. Комплексная оценка медицинских технологий

Следует подчеркнуть, что ни в одной стране в качестве ограничителя или определителя ПГГ не используются ни стандарты МП по конкретным заболеваниям, ни нормативы объема МП в расчете на одного жителя.

Планирование объемов МП, причем только стационарной, используется на региональном уровне в таких странах, как Франция, Германия, Нидерланды, и только для целей развития инфраструктуры (сети и кадров) медицинских учреждений, а не ограничения объемов МП по ПГГ. Объемы госпитализаций и обращений к врачу общей практики специально не нормируются, так как считается, что обслужить надо всех, кто обратился. Если при этом при получении каких-либо видов МП образовались очереди и/или население начинает выражать недовольство низкой доступностью МП, то исследуют причины, которые к этому привели. Среди этих причин могут быть недостаток ресурсов и средств (недостаточные число врачей в первичном звене, финансирование ПГГ, число коек, низкая территориальная доступность врачей и учреждений) или излишнее потребление МП как вследствие требований самих пациентов, так
и из-за излишних назначений врачей.

После анализа причин неудовлетворительной доступности МП принимают решение, сбалансированное с имеющимися финансовыми средствами. Если недостаточно средств и ресурсов, добавляют средства, увеличивают число врачей и т.д.; если неоправданно высоко потребление, вводят ограничения МП (для населения это, например, могут быть соплатежи; для врачей — использование клинических рекомендаций и ограничительных перечней и формуляров или введение определенного способа оплаты их услуг). А если резерв средств исчерпан, сокращают перечень услуг.

Что касается стандартов МП (как иногда называют клинические рекомендации), то они используются в США, Великобритании, Германии, Нидерландах, Австралии и других странах в качестве рекомендаций для врачей, чтобы подсказать им наиболее правильный и рациональный (в ряде случаев — наиболее экономически эффективный) способ лечения того или иного заболевания. Рекомендации, с одной стороны, улучшают качество лечения, с другой — ограничивают излишние назначения. Окончательный выбор тактики лечения конкретного пациента всегда остается за врачом, для этого он получает серьезное базовое медицинское образование и непрерывно повышает свою квалификацию.

Клинические рекомендации и стандарты МП, строго говоря, не могут быть обязательными, так как не учитывают особенности течения заболевания и наличие противопоказаний у конкретного пациента, которые нельзя предсказать заранее и, соответственно, прописать в этих документах. Но врач обязан хорошо знать клинические рекомендации и стандарты и правильно применять их на практике. В некоторых организациях на основе клинических рекомендаций могут разрабатываться протоколы, которые обычно носят более обязательный для внутреннего использования характер (протоколы учитывают специфику отдельной МО). Но при этом для врача всегда остается возможность отклониться от заданного регламента.

В связи с этим следует также отметить, что в РФ применение обязательных стандартов МП по заболеваниям, тем более оформленных приказами Минздрава России, может привести к упрощенному использованию медицинских технологий и замораживанию внедрения современных методов лечения и диагностики в практику (поскольку разработка и обновление стандартов — процесс длительный). В результате все это может привести к ухудшению качества медицинской помощи. Место стандартов, описанных в данных приказах (а также в законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), — только экономические расчеты, и никак не улучшение качества лечения. Следует отметить, что за рубежом для расчета затрат на лечение заболеваний применяются менее трудоемкие способы: используют фактически сложившиеся расходы в лучших клиниках страны или экстраполируют данные по стоимости лечения заболеваний других стран.

Все разграничения должны быть четкими и ясными: если больной нуждается в медицинской помощи и застрахован в системе ОМС, ему гарантированы все виды МП и все услуги, вошедшие в ПГГ, но с учетом установленных ограничений (перечней услуг и ЛС, предельных тарифов и т.д.) и существующей технической оснащенности учреждений. Стремиться надо к тому, чтобы ограничений было как можно меньше.

Врач, исходя из установленных ограничений и руководствуясь клиническими рекомендациями профессиональных обществ и другими отечественными и зарубежными современными руководствами, а также собственными знаниями, назначает конкретному пациенту конкретное лечение.

Если установлены фиксированные соплатежи за день пребывания в больнице или за визит к врачу, то пациент их осуществляет. Никаких других доплат при лечении конкретного заболевания быть не должно. По ДМС могут оплачиваться услуги, не вошедшие в ПГГ (например, стоматологические, по долгосрочному сестринскому уходу, физиотерапии, психотерапии). Если пациент хочет обойти ограничение (например, лечиться ЛС, не вошедшим в гарантированный перечень), он доплатит разницу между ценой аналогичного препарата из перечня и стоимостью выбранного препарата, причем происходить это должно только официально. Если пациент не хочет ожидать установленного для плановой операции срока, он может оплатить лечение за свой счет.

Уроки

Гарантии должны быть всеобщими, а содержание пакета гарантий — обязательно покрывать необходимые и важнейшие потребности населения в МП. Добиться баланса между имеющимися средствами и необходимыми потребностями (нуждами) помогает введение ограничений в виде перечней ЛС, услуг, изделий медицинского назначения и предельных тарифов.

Общая тенденция для стран с развитой рыночной экономикой (в целях достижения баланса между имеющимися финансовыми ресурсами и заявленными гарантиями для населения) — переход с общих принципов («все, что необходимо») при реализации гарантий на более прозрачные методы определения гарантий. Среди них: выбор приоритетов, установление перечня конкретных услуг и ЛС, количественное определение стоимости года качественной жизни (при решении вопроса о включении в ПГГ нового дорогостоящего вида лечения), установление предельных тарифов на ЛС и лечение конкретного заболевания в стационаре.

Определение гарантий МП и ограничителей этих гарантий должно происходить на основе комплексной медико-экономической оценки медицинских технологий.

Рекомендации для России

Для полноценного обеспечения всего населения гарантированным набором медицинских услуг необходимо сделать акцент не на замене их оплаты за счет средств ДМС или населения взамен государственным источникам (как предлагается некоторыми экспертами), а, напротив, на увеличении объемов финансирования из государственных источников.

Необходимо привести определение госгарантий МП путем установления общепринятых в мире ограничений и нормативов (в том числе понятных пациентам), а именно: по видам МП, перечням гарантированных ЛС, референтным ценам на медицинские услуги и ЛС, максимальным срокам ожидания плановых госпитализаций и др. Для этого необходимо создать специальную, постоянно действующую комиссию при Минздраве России и установить принципы ее работы, а также включить в нее не менее 2/3 общего состава специалистов по различным медицинским специальностям.

19.3. Показатели оценки качества медицинской помощи в развитых странах

Общие положения

Сначала приведем несколько определений, которые наиболее часто используются при обсуждении вопросов оценки качества и доступности МП.

Показатель (индикатор) — это обобщенная характеристика объекта, процесса или результата, значение которого чаще всего выражается в цифровой форме.

Критерий (мера) — это признак, на основании которого можно проводить оценку состояния объекта, процесса или результата, уровень (степень) достижения чего-либо, приближения к цели. Например, степень приближения фактического показателя к его целевому значению может составить 90% — это и есть критерий достижения цели.

Результативность (effectiveness) — это степень достижения запланированных результатов.

Эффективность (efficiency) — это соотношение достигнутых результатов (эффектов) и использованных ресурсов. Это всегда соотношение входа (затраты) и выхода (результаты). Оценка эффективности всегда происходит путем сравнения.

В здравоохранении чаще всего оценивают результаты оказания МП, если же показатели результата отклоняются от заданного уровня, то изучают процессы и/или показатели, характеризующие инфраструктуру (обеспеченность кадрами, стационарными койками). Для макроуровня (системы здравоохранения в целом) используются такие показатели, как смертность, заболеваемость, инвалидность населения. Для уровня МО — эффективность использования диагностического оборудования, внутрибольничная летальность и др. На уровне «врач–пациент» обычно оценивают такие показатели, как правильность назначений, их соответствие клиническим рекомендациям. Обобщенные категории показателей КМП представлены на рис. 19.6.

Рис. 19.6. Категория показателей качества медицинской помощи, принятые в развитых странах

В последние 15 лет в развитых странах на национальном уровне уделяется повышенное внимание оценке деятельности МО, в особенности оказывающих стационарную медицинскую помощь. Это связано как с усложнением технологий оказания МП, так и с увеличением их стоимости. Усложнение технологий влечет за собой рост рисков для пациентов, как следствие, должны повышаться требования к безопасности МП и усиливаться контроль за результатами. Увеличение стоимости технологий влечет за собой необходимость контроля за эффективностью их использования.

В оценке КМП наиболее часто используются следующие подходы: регулярная официальная инспекция, опросы потребителей, оценка третьей стороной (например, добровольная оценка на соответствие международным стандартам — Joint Commission International JCI: [электронный ресурс]: JCI Accreditation Standards for Hospitals. URL: https://www.jointcommissioninternational.org/jci-accreditation-standards-for-hospitals-6th-edition/ (дата обращения: 09.08.2021).), отчет по установленным показателям, внутренняя оценка.

Для оценки деятельности МО обычно используют не более 100 показателей, причем единых для национального уровня. Так, В Канаде, Голландии и Дании на национальном уровне для оценки деятельности больничных учреждений применяется порядка 50 показателей (как объективных, так и субъективных, основанных на мнении пациента), в Германии — около 100 Groene O. An international review of projects on hospital performance assessment / O. Groene, J.K.H. Skau, A. Frolich // International Journal for Quality in Health Care. 2008. P. 1–10. (для справки: в РФ это 2,4 тыс. показателей). Примерно в половине случаев предоставление отчетности МО по установленным показателям является обязательным. ВОЗ также разработала перечень рекомендуемых показателей (индикаторов) для оценки деятельности больниц. Этот проект получил название «Инструмент оценки эффективности для повышения качества работы больниц» (Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals) Champagn F. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH project), a general description / F. Champagn, A.-L. Guisset, J. Veillard, I. Trabut. April, 2005. P. 117.. Многие страны взяли его за основу.

Опыт стран ЕС по оценке качества медицинской помощи пациентами

Предоставление МП, ориентированной на пациента, играет большую роль в политике здравоохранения в странах ЕС и ОЭСР. В разных странах опыт (мнение) пациентов рассматривается в качестве прямого источника информации и становится все более распространенным способом мониторинга, планирования и принятия решений в области здравоохранения. Проведенная работа по измерению и мониторингу опыта (мнения) пациентов во многих странах уже привела к улучшению показателей КМП.

В некоторых странах даже созданы специальные организации, которые являются ответственными за измерение и предоставление информации об опыте пациентов при обращении в МО. Для этого разработаны специальные инструменты: анкеты, стандартизированные процедуры анализа, формат предоставления публичной отчетности. В ряде случаев показатели, связанные с опытом пребывания пациентов в больнице (Patient-Reported Experience Measures), дополняют показателями, определяющими результаты их лечения и самочувствия (Patient-Reported Outcome Measures). Например, испытывает ли пациент после выписки боль, дискомфорт, беспокойство, депрессию, также оценивается состояние до и после определенного медицинского вмешательства (например, после эндопротезирования суставов) и т.д.

Данные о мнении пациентов публикуются в периодических национальных отчетах системы здравоохранения или размещаются на общедоступных веб-сайтах, демонстрирующих различия между разными больницами, регионами и периодами времени. Корея, Норвегия, Швеция и Великобритания используют результаты проведения опросов среди пациентов для дифференцированной оплаты МО и врачей. Австралия, Канада, Чехия, Дания и Франция используют эти данные для информирования органов здравоохранения в целях контроля и регулирования деятельности МО.

Обычно пациентам задают простые и понятные вопросы, например: «Врач проводит достаточно времени с вами во время консультации?», «Врач объясняет понятно, как применять ЛС?», «Врач принимал решение о лечении совместно с вами?». В Бельгии и Люксембурге в 2013 г. более 95% пациентов ответили положительно по всем вышеназванным вопросам. В Польше наблюдаются более низкие показатели (в среднем 53% пациентов ответили положительно). В Австралии, Франции, Нидерландах и Швейцарии доля пациентов с положительным опытом составила 85% Health at al. Glance 2015 // OECD Indicators, OECD Publishing. Paris, 2015. 216 p..

Опыт Великобритании. Начиная с 2002 г. в Великобритании реализуется национальная программа исследования мнений пациентов (National Patient Survey Programme) в целях получения обратной связи от них About NHS patient surveys: [электронный ресурс]: NHS Patient Surveys. URL: http://www.nhssurveys.org/ (дата обращения: 09.08.2021).. Все крупные МО в Великобритании по закону обязаны проводить опросы среди своих пациентов по стандартной анкете, которая позволяет получить подробную информацию о том, как пациенты оценили медицинские услуги. Такой подход не только позволяет МО сравнивать свою эффективность с другими, но и, проводя опросы регулярно, отслеживать прогресс в улучшении предоставляемых услуг. Результаты исследований МО используются для оценки и мониторинга их эффективности как на региональном, так
и на государственном уровне.

Комиссия по качеству МП (Care Quality Commission), созданная в Великобритании, должна ежегодно оценивать эффективность деятельности МО и присуждать баллы, в том числе и по результатам опросов пациентов.

На сегодняшний день в Великобритании используются следующие формализованные опросники.

  • Опрос детей и подростков при лечении в стационаре, в том числе и дневном (Children and Young People’s Inpatient and Day Case Survey).
  • Опрос взрослых пациентов в стационаре (Adult Inpatient Survey).
  • Диагностика психического здоровья (Community Mental Health Survey).
  • Опрос в отделениях неотложной и экстренной медицинской помощи (Emergency Department Survey).
  • Опросы в перинатальных центрах (Maternity Survey).

В анкетах пациентам задают конкретные вопросы о том, что с ними происходило во время их недавнего пребывания в больнице. Ответы на них важны, поскольку позволяют выявить острые проблемы и сконцентрировать на них управленческое воздействие. Пациенты часто оценивают свой опыт получения медицинских услуг довольно позитивно, но формулировка конкретных вопросов дает гораздо более подробную информацию о том, что на самом деле происходило.

В анкеты включают вопросы, касающиеся возраста, пола и этнической группы, чтобы выявить любое неравенство в отношении лечения пациентов. В каждом опросе есть раздел «Комментарии», который предоставляет пациентам возможность добровольно и в свободной форме оценить их опыт пребывания в медицинской организации. Все опросные листы отправляются по почте, и каждая заполненная анкета считается конфиденциальной.

Опыт США по оценке качества медицинской помощи и методика расчета национального рейтинга медицинских организаций

В США за последние годы апробировано около 10 различных систем оценки деятельности больничных учреждений, например: Best Hospitals Honor Roll U.S. News Hospitals Rankings and Ratings: [электронный ресурс]: U.S. News Hospitals Rankings and Ratings. URL: https://health.usnews.com/best-hospitals (дата обращения: 09.08.2021)., America’s Best Hospitals Top Hospitals [электронный ресурс]: Top Hospitals. URL: http://www.healthgrades.com/quality/top-hospitals-2013 (дата обращения: 09.08.2021)., 100 Top Hospitals IBM: [электронный ресурс]: The Watson Health 100 Top Hospitals program. URL: http://www.100tophospitals.com/ (дата обращения: 09.08.2021) и The Joint Commission Quality Check Qualitycheck: [электронный ресурс]: Find a Gold Seal Health Care Organization. URL: https://www.qualitycheck.org/ (дата обращения: 09.08.2021).. Все это предварило создание и внедрение единой национальной системы оценки деятельности медицинских организаций, разработанной по поручению министерства здравоохранения США (Centers for Medicare & Medicaid Services). В США в 2015 г. впервые был опубликован рейтинг, основанный на субъективных показателях (опросах пациентов), а в 2016 г. — комплексный, который уже включал и субъективные, и объективные показатели. В настоящее время каждая больница США обязана предоставлять отчеты по данным показателям с определенной периодичностью (ежеквартально, ежегодно) Medicare.gov: [электронный ресурс]: The Official U.S. Government Site for Medicare. URL: https://www.medicare.gov/ (дата обращения: 09.08.2021).. Результаты отчетов и рейтингов используются для определения объемов финансирования медицинских организаций из общественного страхового фонда (государственная страховая компания Меdicare).

Для частнопрактикующих врачей и объединенных врачебных практик внедрена мотивационная система — the Merit-based Incentive Payment System АМА: [электронный ресурс]: American Medical Association. Understanding Medicare’s Merit-based Incentive Payment System (MIPS). URL: https://www.ama-assn.org/practice-management/payment-delivery-models/understanding-medicare-s-merit-based-incentive-payment (дата обращения: 09.08.2021).. Для стационаров внедрена система оплаты, основанная на ценностях, — the hospital Value-Based Purchasing program СMS.gov: [электронный ресурс]: Centers for Medicare and Medicaid Services.URL:https://www.cms.gov (дата обращения: 09.08.2021)..В этих схемах учитывается как достижение целевых показателей, так и динамика их изменения. Те клиники, которые набрали необходимый суммарный балл, получают дополнительное финансирование, а те, которые не набрали, наоборот, — вычет из оплаты оказанных ими услуг.

Оценка деятельности МО является мощным управленческим инструментом. Во-первых, путем объективного сравнения показателей качества и безопасности МП можно выявить «лучшие» и «худшие» МО, соответственно, сфокусировать управленческое воздействие на «худших» и изучить опыт «лучших». Во-вторых, рейтинги, составленные на основании субъективных и объективных показателей, помогают пациентам в принятии решения о выборе больницы, а также мотивируют сами МО улучшать результаты своей деятельности. В-третьих, показатели эффективности деятельности МО позволяют руководителям здравоохранения оценить, насколько рационально расходуются общественные ресурсы.

Оценка КМП пациентами

В США для оценки КМП пациентами в МО был разработан специальный опросник — «Анкета для оценки пациентами больничных учреждений и медицинских центров» (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) HCAHPS: [электронный ресурс]: Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers of Systems. URL: http://www.hcahpsonline.org (дата обращения: 09.08.2021).. Научное исследование по разработке анкеты было начато в 2002 г. министерством здравоохранения США совместно с Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality). Полученные вопросы анкеты были размещены для общественного обсуждения. В мае 2005 г. Национальный форум по качеству (National Quality Forum, организация, созданная для стандартизации измерения качества и отчетности в области здравоохранения) официально одобрил этот опросник. Сегодня он предназначен, во-первых, для получения сопоставимых данных между МО, во-вторых, для формирования публичной отчетности.

В опросе участвуют случайно отобранные пациенты, которые были недавно выписаны из больницы. Все вопросы разделены на категории. Примеры вопросов по категориям представлены в табл. 19.2.

Таблица 19.2. Примеры вопросов анкеты для пациентов, находившихся в стационаре, США

Категория Вопросы
1. Взаимодействие с медицинскими сестрами Во время пребывания в медицинском учреждении как часто медицинские сестры относились к вам вежливо и уважительно?
2. Взаимодействие с врачами Во время пребывания в медицинском учреждении как часто врачи внимательно слушали вас, относились к вам вежливо и уважительно? Во время пребывания в больнице как часто врачи давали вам объяснения о лечении понятным образом?
3. Отзывчивость больничного персонала Во время пребывания в больнице после того, как вы нажали кнопку вызова, как часто вы получали помощь в то время, на которое вы рассчитывали?
4. Управление болью Во время пребывания в больнице как часто персонал больницы делал все возможное, чтобы помочь вам с вашей болью?
5. Информированность по поводу ЛС Прежде чем дать вам какие-либо новые ЛС, как часто персонал медицинского учреждения объяснял вам, для чего необходимо ЛС, а также возможные побочные действия?
6. Информированность по поводу выписки Когда я вышел из медицинского учреждения, я четко понимал назначение всех принимаемых мною ЛС?
7. Общая оценка состояния здоровья Как бы вы в целом охарактеризовали свое здоровье?
8. Чистота в больнице Во время пребывания в больнице как часто проводилась уборка в вашей палате и ванной комнате?
9. Комфортные условия пребывания в больнице Во время пребывания в больнице как часто было тихо в ночное время в отделении?
10. Общая оценка больнице Используя любое число от 0 до 10, где 0 является, возможно, наихудшим медицинским учреждением и 10, возможно, лучшим медицинским учреждением, какой номер вы бы использовали, чтобы оценить это медицинское учреждение?
11. Рекомендация больницы друзьям и близким Вы бы рекомендовали это медицинское учреждение своим друзьям и семье?

19.4. Долговременный уход в развитых странах

Основные принципы долговременного ухода

Долговременный уход — это относительно новый вид социального риска, связанный со старением населения, потребности в котором растут ежегодно. Услуги по долговременному уходу направлены на граждан, которые в результате старости и/или инвалидности не могут самостоятельно обслуживать себя и выполнять рутинные ежедневные процедуры по самообслуживанию. Эти услуги включают помощь при принятии ванны, перемещении из постели на инвалидное кресло, питании, а также уход, включая элементы реабилитации. Для некоторых категорий граждан он включает такие услуги, как помощь в принятии медикаментов, заполнении счетов, посещении мест, находящихся вне пешей доступности, использовании Интернета. Эти услуги могут оказываться на дому, в учреждениях социального обслуживания, в стационарных учреждениях здравоохранения на специальных койках, в стационарах дневного пребывания в муниципальных образованиях.

Необходимо разделять услуги по долговременному уходу и оказание МП. Долговременный уход направлен на поддержку самостоятельности жизнеобеспечения пожилых людей, а медицинская помощь — на коррекцию состояния здоровья. Отсутствие четких разграничений между этими системами в сочетании с неразвитостью системы долговременного ухода может существенно снизить эффективность системы здравоохранения, превращая койки активного лечения в койки длительного ухода.

В «старых» странах ЕС в среднем на систему долговременного ухода расходуется 1,7% ВВП, в «новых-8» странах ЕС — 0,5% ВВП, в РФ — 0,25% ВВП ( см. далее). Источником финансирования системы в странах ЕС являются средства обязательного социального и/или медицинского страхования, а также расходы бюджетов всех уровней. В настоящее время в странах ЕС около 60% услуг долговременного ухода осуществляется в институциональных (стационарных) условиях. Для эффективного мониторинга системы долговременного ухода необходимо использовать международно принятые показатели.

На основании рекомендаций ВОЗ и опыта развитых стран можно сформулировать основные риски для здоровья граждан старшей возрастной группы.

Главные факторы риска, которым подвержены пожилые люди:

  • травматизм;
  • прогрессирование неинфекционных заболеваний и инфекции;
  • бедность;
  • социальная изоляция и дискриминация, нарушения психического здоровья;
  • жестокое обращение с пожилыми людьми.

Бремя этих факторов можно в значительной степени сократить или предупредить за счет государственной политики. Приоритетные направления этой политики представлены
в табл. 19.3. Это:

  • предупреждение падений и травм;
  • увеличение физической активности и отказ от вредных привычек (частично предусмотрено ФП «Общественное здоровье»);
  • создание безопасных условий проживания и передвижения общественным транспортом;
  • обеспечение доступности бесплатной МП, особенно бесплатных ЛС, первичной медико-санитарной помощи, специализированного лечения при распространенных заболеваниях (лечение катаракты, эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, лечение депрессии, артериальной гипертензии);
  • обеспечение услуг по долговременному уходу (частично предусмотрено ФП «Старшее поколение»);
  • вакцинопрофилактика (предусмотрено ФП «Старшее поколение») и снижение числа инфекционных осложнений в стационарных учреждениях.

Таблица 19.3. Приоритетные направления политики по продлению активного долголетия

Предупреждение падений Увеличение физической активности, отказ от вредных привычек Обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи Обеспечение доступности услуг по долговременному уходу Снижение инфекционных осложнений
Безопасная среда. Физические упражнения и физиотерапия. Восстановление баланса. Информирование о рисках. Сбалансированное питание. Выявление групп риска Создание условий для занятий физкультурой в городах. Информирование и мотивация. Пропаганда уважительного отношения к старшему поколению. Вовлечение высокого риска старшего поколения в социальную жизнь своего района, обучение Интернет-связи Диспансерное наблюдение за больными с неинфекционными заболеваниями. Своевременное выявление и направление на специализированное лечение пациентов:
  • с нарушениями зрения;
  • с поражениями коленных и тазобедренных суставов;
  • с деменцией.
Обеспечение лекарствами в амбулаторных условиях
Увеличение объемов финансирования услуг по долговременному уходу. Предоставление субсидий для тех, кто ухаживает на дому. Разработка информационно-образовательных материалов. Обучение персонала. Организация контроля качества услуг. Разграничение полномочий социальной службы и здравоохранения 80% вакцинация от гриппа. Снижение рисков внутрибольничного инфицирования. Вакцинация от пневмококковой инфекции

Показатели, характеризующие здоровье граждан старшего поколения (5 показателей) в РФ и развитых странах

1. Доля населения старше 65 лет. В РФ в 2020 г. она составила 16%, старше 80 лет — 3%, более того, с ростом ожидаемой продолжительности жизни и на фоне снижения темпов рождаемости эта доля будет постоянно расти. В странах ОЭСР в долговременном уходе нуждаются в среднем не менее 11% граждан старше 65 лет. Соответственно, можно определить, сколько таких нуждающихся по РФ в целом — 2,4 млн человек (21,9 млн × 0,11), где 21,9 млн — число граждан старше 65 лет в РФ.

2. Доля населения старше 65 лет по субъектам РФ. В РФ имеет место существенная разница между регионами по доле населения старше 65 лет — от 4,2% в Ямало-Ненецком автономном округе до 19,4% в Тамбовской области (рис. 19.7). Эти показатели необходимы для формирования дифференцированной политики по субъектам РФ.

Рис. 19.7. Доля населения старше 65 лет по субъектам РФ на 1 января 2020 г.

3. Ожидаемая продолжительность жизни, в том числе здоровых лет жизни, в возрасте 65 лет и старше. На рис. 19.8 и 19.9 представлена ОПЖ мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше с разделением по ограничениям деятельности в странах ЕС. По международной методике, для граждан 65 лет число лет здоровой жизни определяется по ограничению деятельности и показателям смертности (в РФ данный показатель в официальной статистике на постоянной основе не рассчитывается).

Рис. 19.8. Ожидаемая продолжительность жизни у мужчин в возрасте 65 лет с учетом ограничения деятельности

Рис. 19.9. Ожидаемая продолжительность жизни у женщин в возрасте 65 лет с учетом ограничения деятельности

В РФ в 2019 г. ОПЖ в возрасте 65 лет для мужчин составила 14 лет, для женщин — 18 лет. Это самые низкие показатели среди стран ОЭСР. Целевое значение данного показателя к 2024 г. предлагаем установить по его значению, которое сложилось сегодня в Чехии и Польше (табл. 19.4). Соответственно, к 2024 г. ОПЖ у граждан в возрасте 65 лет и старше для мужчин должна увеличиться с 14 до 16 лет (в том числе здоровые годы жизни — достигнуть 8 лет), для женщин — увеличиться с 18 до 20 лет (в том числе здоровые годы жизни — достигнуть 9 лет).

Таблица 19.4. Базовые демографические и экономические показатели по некоторым странам Eurostat database, WHO database, база данных Росстата., 2019

Показатель Чехия Польша Россия
Численность населения, млн чел. 10,6 37,9 146,8
Доля населения старше 65 лет 19,6% 17,7% 14,9%
Доля населения старше 80 лет 4,1% 4,4% 3,7%
ОПЖ, число лет
мужчины 76,4 74,1 68,2
женщины 82,2 81,9 78,2
Разница ОПЖ женщин и мужчин, число лет 5,8 7,8 10,0
Ожидаемые годы здоровой жизни при рождении, число лет (2016)*
мужчины 67,0 65,4 59,1
женщины 71,6 71,7 67,5
ОПЖ в возрасте 65 лет, число лет
мужчины 16,4 16,1 14,0**
женщины 20,1 20,4 18,3**
Ожидаемые годы здоровой жизни в возрасте 65 лет, число лет
мужчины 8,0 8,1
женщины 8,2 9,0
ВВП на душу населения, тыс. $ППС 43,0 34,2 29,2
Расходы на услуги долговременного ухода, доля ВВП 1,1% 0,4% 0,25%**

* Евростат (ВОЗ).

** Расчет: ВШОУЗ.

4. Оценка собственного здоровья гражданами старше 65 лет. По опросам, проводимым Высшей школой экономики, в РФ доля граждан старше 65 лет, оценивающих свое здоровье как хорошее или очень хорошее, составляет всего 6,1% (рис. 19.10). Рекомендуем использовать этот показатель для измерения целей ФП «Старшее поколение» и установить его целевое значение к 2024 г. по уровню «новых-8» стран ЕС — 20%. Необходим также мониторинг потребностей пациентов в возрасте 60 лет и старше в медицинской социальной помощи путем организации анкетирования, которое смогло бы выявить их потребности, удовлетворенность оказанной помощью, образ жизни. При этом опросы должны проводиться во всех субъектах РФ по единой методике.

Рис. 19.10. Доля населения старше 65 лет, которое оценивает свое здоровье как очень хорошее и хорошее

5. Распространенность деменции (по данным ОЭСР) в РФ составляет 10 случаев на 1000 населения. Этот показатель на уровне «новых-8» стран ЕС (рис. 19.11).

Рис. 19.11. Распространенность деменции в РФ и странах Организации экономического сотрудничества и развития

Показатели, характеризующие ресурсы и финансирование службы долговременного ухода (9 показателей) в РФ и развитых странах

1. Доля граждан старше 65 лет, получающих долговременный уход, в данной возрастной категории. В РФ данный показатель на постоянной основе не измеряется. Расчет для РФ сделан как сумма числа граждан, получающих помощь в учреждениях социального ухода и на дому, а также на койках длительного ухода в системе здравоохранения. В социальных учреждениях проживают всего (пожилых взрослых и инвалидов) 279 тыс. человек Росстат, «Российский статистический ежегодник 2020»., на койках системы здравоохранения в год может быть обслужено не менее 500 тыс. человек В 2019 г. в России (сборник ЦНИИОИЗ Минздрава России «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд») геронтологических коек — 5919, сестринских — 15 566, паллиативных — 12 596, то есть всего 34,1 тыс. коек длительного ухода. При условии, что средний оборот этих коек составляет 15 раз, в год на них может быть обслужено около 500 тыс. человек. при условии, что оптимальный оборот этих коек в среднем составляет 15 раз. Всего граждан старше 65 лет в РФ
в 2019 г. — 21 976 тыс. человек Росстат (Численность населения РФ по полу и возрасту на 1 января 2019 г.).. Соответственно, доля тех, кто может получить долговременный уход в учреждениях социальной службы и в системе здравоохранения, составляет 779 тыс. человек в год. По данным Минтруда РФ, около 40 тыс. граждан пожилого возраста и инвалидов получают социальную помощь на дому Росстат (Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов. Специализированные отделения социально-медицинского обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов в РФ).. То есть всего медико-социальные услуги в стационарной форме и на дому получают 819 тыс. человек, или 3,7% всех граждан в этом возрасте (819 тыс. ÷ 21,9 млн × 100%). Это в 1,3 раза ниже, чем доля граждан, которые получают эту помощь в «новых-8» странах ЕС, и в 2 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (
рис. 19.12). В странах ОЭСР в среднем этот показатель составляет — 11%. Исходя из этого показателя, в РФ количество населения старше 65 лет, нуждающегося в долговременном уходе, составляет 2,4 млн человек (11% от 21,9 млн человек), то есть в 2,9 раза больше, чем сегодня.

Рис. 19.12. Доля граждан старше 65 лет, получающих долговременный уход, в данной возрастной категории

Дополнительно необходимо на постоянной основе проводить мониторинг ресурсной обеспеченности по профилю «гериатрия», мониторинг деятельности гериатрических центров и отделений, а также учет всех участников оказания медицинской помощи лицам в возрасте 60 лет и старше, в том числе специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Действующие сегодня формы федерального статистического наблюдения не содержат сведений о количестве услуг, оказанных пациентам в возрасте старше 60 лет в амбулаторных условиях, в разрезе врачебных специальностей, а также о числе госпитализаций и обращений в скорую помощь пациентов в возрасте 60 лет и старше, а также о количестве медицинских сотрудников, получивших дополнительное образование по вопросам помощи пациентам в возрасте старше 60 лет.

2. Потребность в услугах долговременного ухода в зависимости от возраста: 0–64 года, 65–79 лет и старше 80 лет. Этот показатель необходим для прогнозирования объема услуг. В РФ данный показатель не измеряется. По данным ОЭСР, в «новых» странах ЕС (Чехии, Венгрии, Словении и Эстонии) в среднем доля лиц, которым необходим долговременный уход в возрасте старше 80 лет, составляет 40%.

3. Доля граждан 65 лет и старше, получающих услуги долговременного ухода на дому, среди всех, кто получает услуги долговременного ухода. В РФ этот показатель составляет около 40 тыс. пациентов (за счет государственных средств), то есть 6% от 660 тыс. всех граждан пожилого возраста и инвалидов, получающих медико-социальные услуги. В «старых» странах ЕС его значение в 2015 г. составило 67%, в «новых-8» странах ЕС — 72%. Оказание долговременного ухода на дому считается более эффективным способом по сравнению с оказанием этой помощи
в стационарных условиях.

4. Обеспеченность койками длительного ухода в системе здравоохранения и в учреждениях социального ухода на 1000 населения старше 65 лет. Койки длительного ухода в РФ в 2019 г. включали: геронтологические — 5919, сестринские — 15 566, паллиативные — 12 596 Сборник ЦНИИОИЗ Минздрава России «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Коечный фонд (число и обеспеченность населения койками различных специальностей)», 2020.. Койки в системе социального обслуживания составили 262 тыс. Сборник Росстата «Российский статистический ежегодник 2020». ИТОГО — 296 081 (262 000 + 34 081). Соответственно, обеспеченность данными койками в расчете на 1 тыс. лиц старше 65 лет составила 13,5 (296 081 × 1000 ÷ 21 975 478), где 21 975 478 Сборник Росстата «Демографический ежегодник России 2019». — численность населения старше 65 лет. Это один из самых низких показателей в странах ОЭСР (рис. 19.13).

Рис. 19.13. Обеспеченность койками длительного ухода в системе здравоохранения и в учреждениях социального ухода среди населения старше 65 лет

5. Доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу. В РФ данный показатель не измеряется. По данным ОЭСР, показатель подразделяется на две категории: на лиц, оказывающих долговременный уход ежедневно и еженедельно. В «новых» странах ЕС доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, составила среди тех, кто оказывает их ежедневно, 8%, а еженедельно — 5%. Соответственно, всего доля граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, в «новых-8» странах ЕС составила 13%.

6. Доля женщин среди граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу ежедневно. В РФ данный показатель не измеряется. В «новых-8» странах ЕС доля женщин среди граждан 50 лет и старше, вовлеченных в оказание неформальных услуг по долговременному уходу, составила 64,5%.

7. Обеспеченность работниками системы долговременного ухода в расчете на 100 человек старше 65 лет (рис. 19.14). В РФ готового аналогичного показателя нет. Есть только данные Минтруда России по числу социальных работников, вовлеченных в оказание этой помощи на дому, — 6,2 тыс. человек Росстат (Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов. Специализированные отделения социально-медицинского обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов в РФ).. Тогда обеспеченность ими на 100 граждан старше 65 лет будет составлять 2,8 работника. Аналогичный показатель получается при другом способе расчета: по данным Росстата Сборник Росстата «Здравоохранение России 2019»., число работников сферы предоставления социальных услуг составляет 586,1 тыс. человек. Численность населения старше 65 лет на 01.01.2019 — 21,9 млн человек. Соответственно, обеспеченность работниками социальной службы на 100 человек старше 65 лет составляет около 2,8 работника (хотя следует учесть, что не все эти работники вовлечены в оказание помощи гражданам старшей возрастной группы). Этот показатель в 2,5 раза выше, чем
в «новых-6» странах ЕС, однако на 30% ниже, чем в «старых» странах ЕС.

Рис. 19.14. Обеспеченность работниками системы долговременного ухода в расчете на 100 человек старше 65 лет

8. Доля в ВВП государственных расходов (государство и/или обязательное страхование) на услуги долговременного ухода (система здравоохранения и социальная служба). В РФ данный показатель не измеряется. Расчеты ВШОУЗ показали, что в 2019 г. эти расходы составили около 271,6 млрд рублей, что составляет 0,25% ВВП (ВВП РФ в 2019 г. составил 110 трлн руб­лей). Они сложились из расходов системы здравоохранения на оказание помощи на паллиативных, геронтологических и сестринских койках (1,1 млрд рублей) Койки длительного ухода в системе здравоохранения в РФ (2019 г.) включают: геронтологические — 5919, сестринские — 15 566, паллиативные — 12 596, то есть всего 34,1 тыс. коек длительного ухода. Оборот койки паллиативной — 15,2, то есть за год пролечено 191,5 тыс. пациентов (12 596 × 15,2). Оборот геронтологических коек — 24,2, то есть за год пролечено 143,2 тыс. пациентов (5919 × 24,2). Оборот коек сестринского ухода — 13,5, то есть за год пролечено 210,1 тыс. пациентов (15 566 × 13,5), то есть всего на койках длительного ухода в 2019 г. было пролечено 544,8 тыс. пациентов (191,5 + 143,2 + 210,1). Согласно ПГГ на 2019 г., норматив финансовых затрат на один койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов — 2022,9 рубля, то есть расходы на услуги длительного ухода за счет средств системы здравоохранения составили 1,1 млрд рублей (544,8 тыс. × 2022,9 рублей)., а также из расходов на все социальные услуги по данному направлению Расходы на дома-интернаты (пансионаты), в том числе детские, для престарелых и инвалидов, ветеранов войны и труда, милосердия; специальные дома-интернаты, в том числе для престарелых; психоневрологические интернаты, в том числе детские; специальные дома для одиноких престарелых; социально-оздоровительные центры; геронтологические центры; геронтопсихиатрические центры; иные организации, осуществляющие стационарное социальное обслуживание. (270,5 млрд рублей) Расходы на социальные услуги складываются из расходов граждан и государства (федерального и консолидированных бюджетов).Расходы граждан. С 2015 г. вступил в силу Федеральный закон от 28.12.2013 N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», по которому источниками финансового обеспечения социального обслуживания являются: средства бюджетов бюджетной системы РФ; благотворительные взносы и пожертвования; средства получателей социальных услуг при предоставлении социальных услуг за плату или частичную плату; доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, осуществляемой организациями социального обслуживания, а также иные, не запрещенные законом источники. Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания рассчитывается на основе тарифов на социальные услуги, но не может превышать 75% среднедушевого дохода получателя социальных услуг, то есть своей пенсии. Среднемесячная пенсия в 2019 г. была 14,1 тыс. рублей. По Росстату, коек социального обслуживания — 262 тыс., то есть доплата пенсионеров составила 3,7 млрд рублей (261 тыс. × 14,1 тыс.).Расходы федерального бюджета, согласно отчету об исполнении федерального бюджета [форма 0507011 «Распределение бюджетных ассигнований по разделам, подразделам, целевым статьям», строка «Финансовое обеспечение выполнения функций федеральных государственных органов, оказания услуг и выполнения работ (предоставление субсидий бюджетным, автономным учреждениям и иным некоммерческим организациям) (Рз 10, Пр 02, ВР 600)», статья «Социальное обслуживание населения» (включая ремонт, транспорт, оборудование)], составили 0,1 млрд рублей.Расходы консолидированных бюджетов РФ, согласно отчету об исполнении консолидированного бюджета субъекта РФ [форма 0503317 «Отчет об исполнении консолидированного бюджета субъекта РФ и бюджета территориального государственного внебюджетного фонда», строка «Предоставление субсидий бюджетным, автономным учреждениям и иным некоммерческим организациям (Рз 10, Пр 02, ВР 600)», статья «Социальное обслуживание населения» (включая ремонт, транспорт, оборудование)], составили 266,7 млрд рублей.Итого расходы в системе социальных услуг — 270,5 млрд рублей (3,7 + 0,1 + 266,7).. Близкие показатели по расходам на систему долговременного ухода в социальной сфере были озвучены на научно-практической дискуссии, организованной Финансовым университетом при Правительстве РФ по вопросам анализа перспектив добровольного страхования долговременного ухода Ассоциация профессиональных участников системы долговременного ухода: [электронный ресурс]: Финансирование внедрения СДУ
в России. URL: https://ltc-rus.org/sdu_russia#structure (дата обращения: 29.09.2021
)..
В «новых-8» странах ЕС данный показатель составляет в среднем 0,5% ВВП, в «старых» странах ЕС — 1,7% ВВП (рис. 19.15). Если экстраполировать данные «новых-8» стран ЕС на Россию, то расходы на долговременный уход должны составлять около 550 млрд рублей, то есть в 2 раза больше, чем в 2019 г.

Рис. 19.15. Доля государственных расходов на услуги долговременного ухода (система здравоохранения и социальная служба) в валовом внутреннем продукте (ВВП)

9. Структура государственных расходов на оказание услуг долговременного ухода с учетом способов предоставления услуг: на дому, в стационарных условиях, другое. В РФ данный показатель не измеряется. Большая часть услуг в «старых» странах ЕС оказывается в стационарных условиях, в «новых-8» странах ЕС — на дому.

Показатели объемов медицинской помощи гражданам старшего поколения в РФ и развитых странах (3 показателя)

1. Современный человек до 90% информации получает через зрение. Слепота и слабовидение делают пожилого человека физически и психологически беспомощным. Он лишен возможности свободно двигаться, подвержен высокому риску травматизма, не может читать, писать, смотреть телевизор, общаться в социальных сетях. Если учесть, что это происходит на фоне естественного физиологического старения организма со всеми вытекающими последствиями, то для пожилого человека мир в буквальном смысле гаснет.

Более половины проблем слепоты и слабовидения в пожилом возрасте связано со старческой катарактой. Общее количество больных катарактой (общая заболеваемость) по РФ в 2019 г. составило 2 млн человек старше трудоспособного возраста. На 100 тыс. населения соответствующего возраста в РФ приходится 5,4 тыс. пациентов с катарактой Сборник ЦНИИОИЗ Минздрава России «Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста», 2020.. Современные микрохирургические бесшовные технологии позволяют восстановить зрение больного катарактой в течение 15–20 мин и провести реабилитацию в течение суток.

В РФ в 2019 г., по данным ЦНИИОИЗ Минздрава России, было сделано около 467,2 тыс. операций по поводу катаракты В 2014 г., по данным ФСН № 14, операций по поводу катаракты было сделано 418,3 тыс. Новых данных в официальной статистике нет. Однако известно, что общее число операций на органах зрения за этот период возросло с 799,2 тыс. до 893,1 тыс., т.е. на 11,7%. Можно допустить, что на столько же выросло число операций по поводу катаракты, т.е. в 2019 г. около 467,2 тыс. На 100 тыс. населения = 467,2 × 100/146,8 = 318.. Это 318 операций на 100 тыс. населения в год, что в 3,3 раза меньше, чем в Германии (1062 операции на 100 тыс. населения), в 4,3 раза меньше, чем в Австрии и Франции (1382 и 1373 операции соответственно), в 2,8 раза меньше, чем в «новых-8» странах ЕС (891 операция) (рис. 19.16).

Рис. 19.16. Число операций по поводу катаракты в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

В «новых-8» странах ЕС 73% операций катаракты проходят в амбулаторных условиях. Современные хирургические мощности в РФ позволяют увеличить объемы оказания этой помощи вдвое. Для этого необходимо сформировать целевую программу по микрохирургическому лечению катаракты:

  • выделить целевое финансирование для микрохирургического лечения катаракты для пациентов 65 лет и старше;
  • активно выявлять пациентов с катарактой, особенно в сельских регионах и труднодоступных территориях;
  • обязать медицинские организации выполнять операции с помощью современных технологий с имплантацией искусственного хрусталика из проколов не более 2,2 мм.

Социальным эффектом и результатом этой программы будут сотни тысяч зрячих больных.

Второй по значимости патологией, приводящей к слепоте и слабовидению, является глаукома. В целях профилактики и раннего выявления этого заболевания необходимо ввести обязательное при ежегодных медицинских осмотрах измерение внутриглазного давления у лиц старше 40 лет. Опыт СССР показал высокую эффективность этой простой меры. Современными тонометрами это измерение проводится за полминуты, и не требуется никаких дополнительных процедур (не нужна анестезия, положение больного — лежа).

Третья патология — это набирающая рост макулярная дегенерация сетчатки. Профилактика и раннее выявление этой патологии связаны с внедрением оптической когерентной томографии. В настоящий момент разработана отечественная модель томографа на базе Института прикладной физики РАН (Нижний Новгород) и Научно-исследовательского центра офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Запуск этой модели в промышленное производство существенно изменит состояние дел в данной ситуации.

Одновременно важно проводить просветительную работу среди населения, направленную на то, чтобы пожилые люди, теряя зрение на один глаз, не считали, что им до конца жизни хватит зрения парного (второго) глаза. Это заблуждение приводит к тому, что в конечном итоге врачам приходится бороться за сохранение функций единственного зрячего глаза. Это уменьшает эффективность сохранения зрения в 2 раза.

2. Одной из серьезных проблем для граждан старшего поколения является патология опорно-двигательного аппарата. Операции по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов позволяют восстановить мобильность граждан этой возрастной группы. В странах ЕС ведется статистика даже по объему вмешательств у граждан старше 65 лет. Поскольку отдельных данных по возрастным группам населения для РФ нет, приводим общее число операций
в расчете на 100 тыс. населения.

Эндопротезирований тазобедренного сустава в РФ в 2019 г., по данным ЦНИИОИЗ Мин­здрава России, было сделано около 50 на 100 тыс. населения в год В 2014 г., по данным ФСН № 14, операций на тазобедренном суставе было сделано 62,3 тыс. Новых данных в официальной статистике нет. Но известно, что общее число операций на органах костно-мышечной системы за этот период возросло с 1168,4 тыс. до 1363,6 тыс., т.е. на 16,7%. Можно допустить, что на столько же выросло число операций на тазобедренном суставе, т.е. в 2019 г. около 72,7 тыс. На 100 тыс. населения = 72,7×100/146,8 = 50.. Это в 3,5 раза меньше, чем в «новых-7» странах ЕС, — 176 операций (рис. 19.17).

Рис. 19.17. Число операций на тазобедренном суставе в РФ, «новых-7» и «старых» странах ЕС

Эндопротезирований коленного сустава в РФ в 2019 г., по данным ЦНИИОИЗ Минздрава России, было сделано около 29 на 100 тыс. населения в год В 2014 г., по данным ФСН № 14, операций на коленном суставе было сделано 36,9 тыс. Новых данных в официальной статистике нет. Но известно, что общее число операций на органах костно-мышечной системы за этот период возросло с 1168,4 тыс. до 1363,6 тыс., т.е. на 16,7%. Можно допустить, что на столько же выросло число операций на коленном суставе, т.е. в 2019 г. около 43,1 тыс. На 100 тыс. населения = 3,1×100/146,8 = 29.. Это в 3,3 раза меньше, чем в «новых-7» странах ЕС, — 96 операций (рис. 19.18).

Рис. 19.18. Число операций на коленном суставе в РФ, «новых-7» и «старых» странах ЕС

Выводы

1. В РФ доля граждан старше 65 лет, получающих услуги по долговременному уходу (как в учреждениях социальной сферы на дому и в стационарах, так в учреждениях системы здравоохранения) составляет около 780 тыс. человек, или 3,7% всех граждан в этом возрасте. Этот показатель в 3 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР (11%). Соответственно этому показателю в РФ в услугах долговременного ухода нуждается 2,4 млн человек.

2. В РФ показатели, характеризующие здоровье граждан старше 65 лет, хуже, чем в развитых странах:

  • ОПЖ в возрасте 65 лет для мужчин на 2,1 года ниже, чем в Польше, и на 2,4 года ниже, чем в Чехии (соответственно 14,0, 16,1 и 16,4 года), а у женщин — на 2,1 года ниже, чем в Польше, и на 1,8 года ниже, чем в Чехии (соответственно 18,3, 20,4 и 20,1 года);
  • доля лиц старше 65, оценивающих свое здоровье как хорошее и очень хорошее,
    в 3,2 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 7,5 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 6,1, 19,8 и 45,8%).

3. В РФ мощности и финансирование службы по обеспечению услугами социального ухода намного хуже, чем в развитых странах:

  • обеспеченность стационарными койками длительного ухода была в 1,9 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 3,4 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС, в расчете на 1000 населения старше 65 лет;
  • обеспеченность работниками системы долговременного ухода для пожилых лиц
    и инвалидов была на 30% ниже, чем в «старых» странах ЕС, в расчете на 100 человек старше 65 лет;
  • доля государственных расходов на услуги долговременного ухода (государство и/или обязательное страхование) в ВВП составила 0,25%, что в 2 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 7 раз ниже, чем в «старых» странах ЕС.

4. С учетом неудовлетворительного состояния здоровья граждан старше 65 лет в РФ и недостаточного финансирования государством услуг по долговременному уходу (от 2 до 7 раз ниже, чем в развитых странах) требуется срочное повышение расходов по этой статье, которое должно быть направлено на 3-кратное увеличение охвата нуждающихся
в этом виде помощи.

Список литературы

  1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с.
  2. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019–2024 гг. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
Автор: Г.Э. Улумбекова