Информатизация медицинских организаций

Введение (Т.В. Зарубина)

Идеология МИС МО была разработана давно: первые в нашей стране концепции были написаны около 40 лет назад. В них подчеркивалось, что учрежденческая система создается как интегрированная совокупность средств для решения всех задач автоматизации деятельности ЛПУ. В концепциях декларировался подход «вокруг пациента».

Однако условия для осуществления разработки и развития полноценной системы МО появились только в 90-х годах XX в. В настоящее время ряд крупных МО развивают МИС уже в течение 15–20 лет, функционирование таких учреждений без МИС уже не представляется возможным.

Информационная поддержка всех аспектов деятельности МО является необходимым условием ее успешной деятельности. МО является ключевым звеном системы общественного здоровья. Основное назначение МО — предоставление МП пациенту, решение задач профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Однако, наряду с этим, МО является также основным источником медико-статистической информации. От того, насколько оперативно, своевременно и качественно она формируется, зависит качество управления отраслью на уровне субъектов РФ и страны в целом. В МО должны также решаться административные, финансово-экономические, хозяйственные, кадровые и другие задачи. Для снижения затрат и издержек, повышения эффективности работы первичного звена здравоохранения, облегчения управления МО в РФ необходима интеграция медицинских служб, объединение МО по территориальному принципу в единую централизованную структуру.

По данным Департамента развития МП и курортного дела Минздрава России, до 50% рабочего времени врача уходит на поиск необходимой информации и ведение документации. Применение компьютерных систем ведения медицинских записей о пациентах позволяет почти в 4 раза сократить время поиска, на четверть сократить время постановки диагноза и на 20% увеличить количество принимаемых врачом пациентов.

Основным назначением МИС МО являются:

  • поддержка процессов оказания МП, мероприятий по профилактике на уровне МО, включая ведение ЭМК пациента;
  • поддержка процессов управления МО, включая административно-хозяйственную деятельность;
  • поддержка взаимодействия с пациентами, включая возможность записи пациента на прием к врачу, выдачи пациенту электронных копий медицинских документов, информационного наполнения личного кабинета пациента;
  • информационное взаимодействие между различными МО в рамках оказания МП, включая направление пациентов в другие МО для проведения диагностических обследований, консультаций, лечения;
  • взаимодействие с централизованными региональными и федеральными информационными ресурсами — электронная регистратура, интегрированная ЭМК, регистры медработников и реестры МО, регистры по нозологиям и категориям граждан, льготное лекарственное обеспечение.

46.1. Уровни информатизации медицинских организаций (Т.В. Зарубина)

Согласно документу «Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО)», утвержденному Минздравом РФ 01.02.2016, выделяют 3 уровня информатизации МО: с минимальной, базовой и расширенной функциональностью.

В МО с уровнем информатизации на минимальном уровне АРМ сотрудников финансово-
экономических отделов, бухгалтерии, отдела кадров, подразделения медицинской статистики обеспечивается информационная поддержка задач ведения регистра прикрепленного населения в амбулаторно-поликлиническом звене или регистра пролеченных больных в стационаре, персонифицированный учет оказанной МП и медицинских услуг, взаиморасчеты в системе ОМС, взаимодействие с региональными и федеральными сервисами, создание медико-статистических отчетов.

Основными источниками информации для обеспечения решения задач на этом уровне являются «Статистическая карта выбывшего из стационара» и «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Данные из этих документов вносятся в систему оператором подразделения медицинской статистики. Такой уровень информатизации не предполагает поддержки лечебно-диагностического процесса, не избавляет медицинских специалистов от рутинной, непрофессиональной деятельности и не устраняет неточностей и искажений при сборе данных (ошибки операторов при переносе данных с бумажного носителя, оформление несуществующих диагнозов и услуг и др.).

При базовой функциональности возможности минимального уровня дополняются АРМами сотрудников лечебно-диагностических подразделений и функционалом обеспечения решения параклинических задач:

  • автоматизация регистратуры и/или приемного отделения и ведение расписаний;
  • управление потоками пациентов, ресурсами; расчет и контроль показателей деятельности подразделений и МО в целом, формирование отчетности;
  • ведение ЭМК пациента (или ее части), обычно в неформализованном виде, путем набора текста с клавиатуры или использования текстовых шаблонов;
  • автоматизация аптеки МО, клинико-диагностических лабораторий, подразделений инструментальной диагностики.

Полной интеграции подсистем между собой не предполагается. Например, направления на диагностические исследования, сделанные в ЭМК пациента, автоматически не передаются в лабораторную информационную систему или PACS/радиологическую информационную систему и не являются «триггером» для выполнения диагностических исследований. Результаты диагностики также автоматически не доступны в документах ЭМК.

Расширенная функциональность включает функции базового уровня, кроме того, АРМы сотрудников всех подразделений МО и обеспечено выполнение дополнительных возможностей (рис. 46.1):

  • формализованное ведение разделов ЭМК во всех подразделениях МО;
  • автоматическое заимствование данных для формирования «сводной медицинской информации»: эпикризы, учетные документы, формы государственного статистического наблюдения и др.;
  • интеграция с лабораторной и радиологической подсистемами: возможность автоматической передачи врачебных назначений из подсистемы ведения ЭМК в лабораторную информационную систему и PACS/радиологическую информационную систему и, при реализации исследований, их результатов в ЭМК пациента для использования лечащим врачом;
  • интеграция с МКС (прикроватные мониторы, системы суточного мониторирования артериального давления и др.): возможность передачи данных для их представления и использования в системе ведения ЭМК;
  • обмен информацией с МИС других МО в рамках оказания МП (направления на госпитализацию, диагностику, лечение, получение результатов диагностических консультаций и исследований);
  • информационная поддержка процесса управления МО, включающая использование информационно-аналитических подсистем для представления, контроля и прогнозирования;
  • информационная поддержка взаимодействия с пациентами: предоставление информации о заболеваниях, методах лечения и профилактики, электронных копий медицинских документов.

Рис. 46.1. Схема организации медицинской информационной системы медицинской организации
c расширенным уровнем информатизации

Лишь при расширенном уровне реализованной функциональности можно говорить о полноценной поддержке медицинских технологических процессов и достижении основных целей информатизации МО:

  • повышение доступности и КМП населению;
  • повышение эффективности работы МО, обоснованности и оперативности принятия управленческих решений;
  • вовлечение граждан в заботу о собственном здоровье;
  • создание информационной базы для клинико-научной работы.

Достижение этих целей возможно средствами:

  • унификации административной и медицинской деятельности при осуществлении лечебно-диагностического процесса, автоматизации рутинных действий медработников;
  • ведения медицинской документации в электронном виде, оперативного обмена медицинской информацией между всеми участниками лечебно-диагностического процесса;
  • контроля за соблюдением порядка и стандартов оказания МП (оценка объемов, последовательности и сроков);
  • персонифицированного учета оказанных медицинских услуг, затрат всех видов ресурсов;
  • всестороннего анализа деятельности структурных подразделений и МО в целом;
  • поддержки принятия врачебных и управленческих решений;
  • интероперабельности МИС МО для обеспечения информационного взаимодействия организаций системы ЗО.

46.2. Требования к медицинским информационным системам (Т.В. Зарубина)

Методические рекомендации позволяют мониторировать уровень информатизации конкретной МО, но не являются обязательными для исполнения. Летом 2019 г. был опубликован Приказ Минздрава России от 24.12.2018 г. № 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций» (далее — Требования). В нем сформулированы основные функции, которые должны быть реализованы в ГИС сферы ЗО субъектов РФ, МИС МО, информационная система фармацевтических организаций.

Так, согласно Требованиям, ведение ЭМК пациента является необходимым для МИС МО и предполагает сбор, обработку и систематизацию сведений об оказании МП; назначение диагностических исследований с АРМ лечащего врача и получение результатов в электронной форме; учет временной нетрудоспособности; выдачу рецептов на ЛП, медицинских заключений, справок и др.

Кроме ведения ЭМК, в Требованиях к МИС МО зафиксировано управление потоками пациентов, информационная поддержка принятия управленческих решений, организация профилактики заболеваний и иммунопрофилактики, а также оказание МП с применением телемедицинских технологий. Для оценки соответствия информационной системы сформулированным требованиям разработана методика оценки, с помощью которой можно составить итоговый рейтинг уровня информатизации МО.

46.3. Технологии построения и типы медицинских информационных систем (Т.В. Зарубина)

АИС МО представляет собой интегрированный комплекс информационных систем (подсистем), обеспечивающих все многообразные потребности деятельности учреждения. В настоящее время можно говорить о двух основных технологических решениях построения МИС (АИС) МО:

  • МИС, которая является локальной («собственной») системой МО или сети ведомственных МО;
  • МИС МО, которая разворачивается в «облаке», на той же платформе, что и ГИС в сфере ЗО субъекта РФ.

Для развертывания локальной МИС МО необходима единая компьютерная сеть учреждения. Вся информация хранится на серверном узле, а в подразделениях организуются АРМ медсотрудников, с которых производится санкционированный доступ к необходимым данным (рис. 46.2). Ответственность за такую систему (функционал, надежность работы, качество связи, обслуживание, безопасность) лежит на самой МО. В системе должны быть организованы интеграционные сервисы с подсистемами ГИС/ЕГИСЗ — электронная регистратура, интегрированная ЭМК, льготное лекарственное обеспечение, регистры медработников и МО, с регистрами по нозологиям и отдельным категориям населения, территориальные фонды ОМС. Также необходим штат сотрудников, обслуживающих систему, поддерживающих ее деятельность и организующих защиту информации. По экспертным данным обслуживание и поддержка «собственной» системы составляют 20% от общего бюджета МО, причем защита информации может занимать до 25% от стоимости поддержки МИС.

При реализации «облачного» решения на базе единого центра обработки данных (серверы, системы хранения данных), собственником которого часто являются органы управления ЗО территории, в «облаке» разворачиваются общесистемное программное обеспечение и компоненты ГИС в сфере ЗО субъекта РФ, а также, как решение в виде web-сервиса, МИС МО. От каждой МО до «облака» создается выделенный или защищенный высокоскоростной канал связи. В самой МО достаточно установить компьютеры для пользователей и организовать внутреннюю сеть. При этом оплачиваются только те ресурсы (продолжительность работы, объемы обработанной информации), которые реально используются. Ответственность за работоспособность, обслуживание, каналы связи, функционал системы, защиту информации, взаимодействие с федеральными сервисами при таком технологическом способе реализации МИС МО лежит на органе управления ЗО региона (рис. 46.3).

Рис. 46.2. Схема локальной медицинской информационной системы медицинской организации

Рис. 46.3. Схема централизованного решения медицинской информационной системы медицинской организации на уровне субъекта РФ

В каждом из технологических решений есть свои преимущества и недостатки. Преимуществом для централизованной системы является единая точка сбора информации, унификация и упрощение подходов для ее обработки. Однако при этом все МО получают одно интегрированное, но монополизированное решение автоматизации своей деятельности, без учета спе­цифики учреждения. Возможность развивать потребности в информатизации по индивидуальным направлениям является проблематичной. Главной проблемой использования «облачных» технологий остается надежность каналов связи и их пропускная способность при больших потоках информации.

По мнению экспертов, для типовых МО (поликлиники, стационары), которые в большинстве своем не могут самостоятельно обеспечить качественную информатизацию, желательно предусматривать централизованную МИС МО в регионе. Для многопрофильных стационаров, специализированных МО, научно-исследовательских медицинских центров, обладающих разнообразным медицинским оборудованием и видами МП, большими объемами исследований, необходимы МИС, учитывающие их специфику, возможно развитие локальной МИС МО. Однако в любом случае задачи консолидации статистической отчетности, централизованного ведения нормативно-справочной информации, дополнительных web-ориентированных сервисов, интеграции с подсистемами ГИС целесообразно реализовывать с применением «облачных» технологий.

Традиционно выделяют несколько типов МИС МО в соответствии с типами учреждений: МИС «Стационар» («Больница») или «Госпитальная система», МИС «Поликлиника», МИС «Медсанчасть», МИС «Диспансер», МИС «Диагностический центр», МИС «Скорая помощь», МИС «Санаторно-курортное учреждение» и др.

В настоящее время в крупных МО нашей страны успешно внедряется несколько десятков различных типовых решений МИС МО. В качестве примера можно назвать следующие с нашей точки зрения наиболее продвинутые типовые решения МИС МО (по функциональным возможностям, использованию стандартов взаимодействия, решению медико-технологических задач, потенциальной способности развития).

  • Госпитальная АИС «Асклепиус» (ООО «Асклепиус»).
  • МИС «Интерин PROMIS» (Группа компаний «Интерин»).
  • МИС «БАРС», Группа компаний «БАРС Груп».
  • Региональная информационно-аналитическая медицинская система «ПроМед», Группа компаний «Сван».
  • Комплексная МИС (ООО «Комплексные медицинские информационные системы», КОМПАНИЯ «К-МИС»).
  • Единая медицинская информационно-аналитическая система г. Москвы, Департамент информационных технологий и Департамент здравоохранения г. Москвы.
  • Региональный фрагмент ЕГИСЗ Санкт-Петербурга, Группа компаний «Нетрика».
  • МИС, ООО «Цифровые медицинские сервисы (Цифромед)».

Несмотря на имеющиеся различия между представленными МИС МО по используемым технологическим решениям, идеологически и функционально системы сопоставимы между собой для каждого типа учреждений: стационарного, амбулаторно-поликлинического, диагностического центра, санаторно-курортного учреждения, роддома и др. В последние годы часто на одной платформе (или в рамках единой технологии) успешно осуществляется разработка учрежденческих систем разных типов.

Согласно целям Федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» к 2022 г. все МО государственной и муниципальной систем ЗО должны использовать МИС, соответствующие требованиям Минздрава России, обеспечивая информационное взаимодействие с подсистемами ЕГИСЗ.

46.4. Защита информации в медицинских информационных системах (Т.В. Зарубина)

Важным аспектом при разворачивании МИС МО является защита информации: комплекс технических, программных средств, а также организационных мероприятий, необходимых для предотвращения нарушения целостности и конфиденциальности информации. В настоящее время работа с информацией в МИС регулируется несколькими федеральными законами и множеством законодательных актов.

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Определяет:
    • право пациента на «сохранение в тайне информации о факте обращения за МП, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении»;
    • информационное обеспечение в сфере ЗО (вид и уровень используемых систем).
  • Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации». Определяет основные понятия в сфере информационной безопасности и распространяется на:
    • осуществление права на поиск, доступ, передачу, производство и распространение информации;
    • применение информационных технологий;
    • обеспечение защиты информации.
  • Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Регулирует отношения, связанные с обработкой персональных данных с использованием средств автоматизации.
  • Федеральный закон от 26.07.2017 № 187-ФЗ «О безопасности критической информационной инфраструктуры Российской Федерации». Определяет:
    • объекты критической информационной инфраструктуры — информационные системы, информационно-телекоммуникационные сети, АС управления субъектов;
    • субъекты критической информационной инфраструктуры — госорганы, госучреждения, российские юридические лица и предприниматели, которым на праве собственности, аренды или на ином основании принадлежат объекты критической информационной инфраструктуры, функционирующие в сфере здравоохранения, науки и др.;
    • категории значимости и реестр значимых объектов критической информационной инфраструктуры;
    • требования к защищенности и базовый состав мер защиты;
    • уведомления об инцидентах.

Нарушение безопасности данных может привести к невозможности выполнения всех или части функций МИС, замедлению работы, снижению доступности МП, угрозе жизни и здоровью пациента из-за:

  • потерь или искажения данных, в том числе программного обеспечения;
  • неверных результатов при работе системы поддержки принятия врачебных решений, систем обработки медицинских изображений;
  • нарушения работоспособности (отказа), несанкционированного изменения режимов или параметров работы медицинской техники.

По данным Министерства здравоохранения и социальной защиты Великобритании, причиненный Национальной системе здравоохранения ущерб от кибератаки с использованием вируса WannaCry в 2017 г. составил £92 млн. Была нарушена работа трети госпиталей Нацио­нальной системы здравоохранения и 8% клиник врачей общей практики, отменено более 19 тыс. записей на прием к врачу (Коммерсантъ, 12 октября 2018 г.). К сожалению, подобные сообщения стали все чаще.

Для удовлетворения требований по защите информации в МИС необходимо организовать и обеспечить следующее.

  • Внутри информационной системы:

а) строго регламентированный доступ к информации с использованием средств идентификации и аутентификации;

б) механизмы подотчетности — ведение протоколирования действий (дата и время входа в систему, успешность входа, идентификатор входа, номер компьютера, какие действия совершались, с какими документами, длительность пребывания и т.д.);

в) резервное копирование и архивирование данных;

г) реализация использования электронной подписи.

  • Со стороны:

а) защиту локальной вычислительной сети;

б) защиту серверов;

в) антивирусную защиту.

  • Кроме того:

а) криптографическую защиту каналов связи при необходимости передачи персональных данных в другие МО и (или) организации здравоохранения;

б) анонимизацию или псевдонимизацию персональных данных.

Эти требования в настоящее время должны быть реализованы в каждой МИС МО.

46.5. Общие принципы организации медицинских информационных систем (Т.В. Зарубина)

МИС МО состоят из большого числа подсистем, которые условно можно объединить в три группы: административные, организационные и медико-технологические.

  1. Административные подсистемы предназначены для информатизации административно-
    управленческой и финансово-экономической деятельности МО. Они дают возможность осуществлять контроль показателей деятельности МО в целом и его подразделений, выполнения обязанностей медперсоналом, сроков лечения, финансово-экономических показателей учреждения; вести учет ресурсов, расчеты со страховыми
    МО и т.д.

Административные АРМ в МИС МО многочисленны и разнообразны: АРМ главного врача, его заместителей, специалистов по кадрам, экономиста, бухгалтера, медицинского статистика. Для названных категорий персонала МО разработано много прикладных программных средств, например, аналитические модули, помогающие наглядно представлять получаемую информацию для удобства ее интерпретации.

  1. Организационные подсистемы предназначены для решения задач управления потоками информации. Можно выделить несколько организационных подсистем, помогающих оперативно и эффективно контролировать важные аспекты деятельности МО, автоматизировать многие рутинные процессы, значительно сокращать время и уменьшать количество ошибок при их выполнении.

A. Подсистема автоматизации персонифицированного учета и списания медикаментов и других расходных средств:

    • помогает вести актуализированный учет и распределение ЛП по отделениям, постам, кабинетам с протоколированием действий всех участников;
    • дает возможность осуществлять поиск и анализ медикаментозных назначений, сделанных врачом в ЭМК, по способу введения, группе медикаментов, пациентам, времени, постам и др.;
    • реализует различные режимы автоматического списания (например, списание за определенный промежуток времени всех выданных пациентам поста/отделения медикаментов перорального способа употребления или списание необходимых ЛС при выполнении в/в-инъекции);
    • позволяет устанавливать нормативы списания при реализации различных назначений (в/в-инъекция, постановка кубитального катетера и др.).

Подсистема персонифицированного учета и списания ЛС является экономически важной организационной подсистемой МИС МО в стационаре и обеспечивает реализацию всей технологической цепочки оборота ЛС, начиная от поступления до списания. При этом основной источник данных в подсистеме — лист назначений ЛС в ЭМК и отметка медсестры о выполнении назначения. Ключевой задачей работы подсистемы является прозрачность оборота ЛС и всесторонний анализ использования ЛС по различным направлениям.

Б. Подсистема диспетчеризации потока пациентов на диагностические, включая лабораторные, исследования. Данная подсистема предполагает:

    • оперативную регистрацию всех диагностических назначений;
    • распределение назначений с учетом очередности и срочности их поступления по отделениям, кабинетам, врачам, медицинскому оборудованию, времени исполнения;
    • составление графика работы медработников диагностических отделений;
    • выдачу информации о месте, времени и способе подготовки пациента к исследованию;
    • возможность коррекции работы с учетом непреднамеренных событий (опоздания, неявки, увеличения времени проведения исследования и др.).

В. Подсистема составления расписания приема врачей амбулаторно-поликлинического звена. С учетом записи на прием по всем каналам (через инфоматы, Интернет, регистратуру поликлиники, по телефону), цели посещения (первичное, вторичное, проф­осмотр и др.) подсистема формирует график приема медицинского специалиста на определенный промежуток времени, позволяет получить всю оперативную информацию о времени, месте, цели как отдельного посещения, так и по различным направлениям (врачам, пациентам, кабинетам, отделениям и др.).

Подсистемы диспетчеризации потока пациентов и формирования расписания врачей позволяют реализовать одно из главных требований к МИС МО - планирование, мониторинг и управление потоками пациентов при оказании первичной медико-санитарной и специализированной МП в стационарных условиях.

Существует много других важных организационных подсистем, оптимизирующих учет и распределение ресурсов МО: питания, реактивов, рентгенологической пленки, ЛП и расходных немедикаментозных средств, крови и кровезаменителей, радио­активных веществ для диагностики и др. Информация о посещениях поликлиник, движении пациентов в стационарах, занятости коечного фонда, расхода медикаментозных средств и продуктов питания помогает эффективно управлять деятельностью МО. Однако ключевым аспектом при информатизации МО должен быть лечебно-диагностический процесс.

3. Наличие развитых подсистем поддержки деятельности медперсонала, или медико-технологических подсистем, декларируется разработчиками всех внедряемых МИС МО. Реальная ситуация не так оптимистична. В большинстве случаев информационная поддержка дает медикам возможность вести необходимую медицинскую документацию, которая нередко плохо структурирована и формализована. Часто предоставляется справочная информация (по МЭС оказания МП, ЛП, информированным согласиям на проведение операций или исследований и др.) и редко обеспечивается поддержка собственно медицинской деятельности — процессов диагностики и лечения.

Медико-технологические подсистемы подразумевают помощь при обработке медицинских сигналов и изображений, построении заключений, сигнализацию угрожающих состояний, систему поддержки принятия врачебных решений (при диагностике, оценке тяжести состояния пациента, определении операционно-анестезиологического риска, прогнозировании осложнений, выборе лечебной тактики), предупреждение о лекарственной непереносимости при медикаментозном назначении и др.

Задачей разработчиков МИС МО является внедрение существующих алгоритмов в новые системы или интеграция с уже работающими АС. Это касается также отдельных процессов и функциональных подсистем (лабораторной, лучевой диагностики и др.). Интеграция подразумевает возможность доступа и обмена данными или передачи формируемой информации без потерь и искажения из одной системы в другую (например, результаты лабораторных тестов из лабораторной системы или витальные параметры пациента с прикроватных мониторов —
в систему формирования ЭМК и т.п.).

Полноценная интеграция систем — непростая задача, для ее решения необходимы стандарты обмена информацией между МИС, общепринятая классификация медицинских терминов и ЛС. Мировое сообщество несколько десятилетий занимается данной проблемой, в настоящее время предложен ряд стандартов, уже нашедших широкое применение. Решение о принятии таких стандартов в каждой стране должно осуществляться на государственном уровне. В России в настоящее время приняты к использованию следующие международные стандарты:

  • для передачи растровых медицинских изображений, получаемых с помощью различных методов лучевой диагностики (рентгенография, ультразвуковая диагностика, эндоскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), наиболее широко используется в настоящее время стандарт Digital Imaging and Communications in Medicine 3. Он содержит описания типов данных и правил кодирования, используемых при передаче информации из одной МИС в другую;
  • с целью создания единых правил обмена, обработки и интеграции медицинской документации используются стандарт Health Level Seven (HL7) и содружественные с ним. Данный стандарт определяет технологию обмена данными между различными информационными системами, структуру медицинской документации, реализацию назначений, формирование заказов, получение результатов исследований и лабораторных тестов и т.д.

Особняком стоит несколько систем, которые находятся «на стыке» названных выше трех групп подсистем.

Информационная поддержка задач аптечной службы в рамках МИС МО реализуется путем автоматизации следующих процессов:

  • поступление, распределение, учет медикаментозных средств по различным направлениям;
  • формирование сводок и отчетов об использовании ЛП в различных аспектах;
  • предупреждение о наличии препаратов в аптечках постов, отделений, общей аптеке МО, возможность формирования заявок на приобретение медикаментов;
  • представление справочной информации о медикаментозном средстве и возможность поиска его аналогов за счет внедрения общепризнанных электронных справочников ЛС.

АРМ в составе подсистемы «Аптека»: АРМ специалиста-фармацевта, АРМ провизора, АРМ руководителя аптечной службы.

Важной подсистемой в рамках МИС МО является подсистема «Пищеблок», задача которой — автоматизировать организацию диетического питания. С учетом диет, назначаемых пациентам врачами через ЭМК, в соответствии с существующими рекомендациями и нормативами, составляются меню для каждого отделения и МО в целом на определенный период. Также подсистема ведет учет продуктов питания и формирует сводки и отчеты об их наличии и использовании. АРМ, реализующие задачи этой подсистемы, представлены АРМ диетврача и (или) диетсестры.

46.6. Информационная поддержка задач управления в медицинских организациях (Т.В. Зарубина)

Результат информатизации МО — повышение эффективности управления за счет оперативности, полноты и достоверности сведений о состоянии ресурсов и результатах деятельности учреждения. Поддержка задач управления может быть представлена следующими возможностями.

  • Формирование выборок для контроля за полнотой, последовательностью и своевременностью выполнения составляющих лечебно-диагностического процесса по разным направлениям на уровне должностей, специальностей, отделений (по выполненным операциям, проведенным исследованиям, оказанным консультациям и др.). Например, пациенты, которым не поставлен диагноз к 3-м суткам госпитализации, не выполнены назначения (в экстренных случаях — в первые часы, включая требования «терапевтического окна», например, при инсульте), не проведены назначенные консультации, вовремя не оформлены документы ЭМК и т.п.
  • Автоматическое составление форм обязательной государственной отчетности федерального статистического наблюдения и возможность анализа получаемой информации за выбранные промежутки времени.
  • Составление типовых отчетных документов и сводок разной направленности. Например, по использованию ресурсов (медикаментов, расходных материалов, оборудования, коечного фонда), показателям деятельности подразделений (нагрузка специалистов, объемы операций и т.д.). Выгрузка в формат электронных таблиц для более углубленного анализа.
  • Встраивание конструктора формирования запросов для самостоятельного отбора руководителем необходимых для анализа показателей и их «разрезов».
  • Использование аналитических модулей с мощным графическим интерфейсом для облегчения принятия текущих и перспективных решений.
  • Следует особо подчеркнуть тот факт, что для сбора всех сведений, необходимых для решения задач управления и формирования отчетности любого уровня в МИС МО, не должно требоваться заполнение дополнительных учетных форм. При должной формализации необходимые сведения автоматически выбираются из первичной информации, которая формируется в МИС МО. Это высвобождает огромное количество времени, значительно сокращает количество ошибок и избавляет от многих рутинных действий.

46.7. Международный опыт использования медицинских информационных систем (Т.В. Зарубина)

За рубежом внедрение АИС учрежденческого уровня достаточно давно считается совершенно необходимой и естественной составляющей деятельности ЗО. В развитых странах АИС МО разрабатываются, начиная с 60-х годов прошлого века, а с середины 80-х годов крупные МО на эксплуатацию и обновления таких АИС тратят до трети своего бюджета.

Американский стратегический исследовательский центр подсчитал, что в случае широкого внедрения системы ЭМК можно экономить более $80 млрд ежегодно благодаря сокращению количества повторных анализов, лишних процедур и ошибок в лечении. Внедрение электронного документооборота позволяет сократить административные издержки более чем на половину. По разным оценкам, при использовании полноценной АИС МО сокращение сроков пребывания пациента в стационаре составляет от 10 до 30% эталонной длительности пребывания.

В настоящее время в ряде европейских стран служба первичной МП почти на 100% оснащена ЭМК. По использованию информационных технологий в ЗО Дания — один из мировых лидеров. Сейчас все МО этой скандинавской страны компьютеризированы, и врачи могут получать доступ к ЭМК пациентов из любой МО благодаря подключению к национальной МИС MEDCOM всех стационаров, аптек, станций скорой МП.

Следует отметить развитие информатизации ЗО в Эстонии, где в 2008 г. состоялся запуск Системы интегрированных ЭМК, в которую все МО страны законодательно обязали направлять данные пациентов. Согласно информации, опубликованной на портале Электронная Эстония (https://e-estonia.com/solutions/healthcare/), на сегодняшний день 99% данных о здоровье населения оцифровано, 99% рецептов формируется в электронном виде. Высокий уровень автоматизации деятельности МО с использованием ЭМК в Европе отмечается также в Швеции, Чехии, Голландии, Франции.

В США, по данным экспертов, уровень реального применения ЭМК в повседневной деятельности МО очень высок. В пакете мер по стимулированию экономики США, принятом Конгрессом США в 2009 г., были предусмотрены поощрительные выплаты по программе Medicaid (от $63 750 в течение 6 лет) и Medicare (максимальные выплаты составляют $44 000 в течение 5 лет) для тех, кто внедряет и использует ЭМК, начиная с 2011 г. Врачей, которые не используют ЭМК, с 2015 г. начали штрафовать на 1%, а в дальнейшем — на 3% от платежей Medicare.

По данным многочисленных опросов по внедрению технологий ЭМК, зарубежные врачи достаточно полно информированы об их возможностях, положительно к ним относятся и связывают их внедрение с повышением качества оказания МП, уменьшением затрат времени на рутинные действия. С переходом на ЭМК связывают надежды на повышение эффективности системы ЗО.

46.8. Перспективы развития медицинских информационных систем (Т.В. Зарубина)

Цифровая трансформация в области деятельности МО в России стремительно набирает обороты. Внедрение МИС МО не просто окупается финансово, а приводит к изменению технологии работы учреждения в направлении оптимизации его деятельности. Проблемами остаются: недостаточный баланс между структурированными и формализованными и неформализованными фрагментами медицинских карт пациентов и практическое отсутствие полноценных систем поддержки принятия врачебных решений.

Большинство из существующих развитых МИС МО постепенно становятся трудными в эксплуатации вследствие перегруженности интерфейса и избыточности подпрограмм. Врачи отмечают обеспокоенность недостаточным удобством программных продуктов (и не только у нас, это общемировой тренд). Разработчики не успевают дорабатывать свои системы.

В настоящее время наметилась тенденция переноса внимания при развитии МИС МО от парадигмы безбумажного документооборота к концентрации структурированной информации о состоянии здоровья пациента, реальной информационной поддержке процессов оказания МП, необходимости обмена информацией между разными внешними системами.

Возможно, что отдельные подсистемы (PACS, лабораторная информационная система, системы поддержки принятия врачебных и управленческих решений) будут реализовываться как отдельные интегрируемые продукты. На смену единой МИС МО, которая реализует в одной системе основные функции, придет совокупность интегрированных модулей, разработанных разными компаниями.

Прослеживается тенденция к унификации решений внутри регионов (одна типовая МИС МО) при более низкой себестоимости сопровождения за счет эффекта масштаба внедрения. Такие системы должны интегрироваться с сервисами, в том числе портала государственных услуг (например, личный кабинет «Мое здоровье») и ЕГИСЗ («Электронная регистратура», система сбора и формирования медицинской статистики, «Федеральный реестр медицинских организаций» и «Федеральный регистр медицинских работников», нозологические регистры и регистры отдельных категорий граждан и т.д.).

Тенденция в сторону централизованных облачных технологий (web-сервисов) как подсистем ГИС субъекта РФ предполагает: типовые МИС МО, лабораторые информационные системы, модуль контроля лекарственного обеспечения и др. Помимо крупных разработчиков, на рынке МИС МО будут востребованы компании, которые смогут предложить модули, расширяющие типовые решения и обеспечивающие медицинскую специфику деятельности МО: формирование специализированных фрагментов ЭМК, телемедицины, индивидуализированной профилактики, выявления рисков развития заболеваний, мобильные технологии и др. Перспективен и тренд развития «умных» МО.

Правильно развиваемые МИС МО — мощный инструмент оценки, отслеживания и совершенствования МП.

Список литературы

  1. Гусев А.В., Плисс М.А., Левин М.Б., Новицкий Р.Э. Тренды и прогнозы развития медицинских информационных систем в России // Врач и информационные технологии. 2019. № 2. С. 38–49.
  2. Кобринский Б.А. «Умная» больница как инструмент цифровой медицины // Информационные технологии и вычислительные системы. 2018. № 4. С. 3–14.
  3. Стародубов В.И., Сидоров К.В., Зарубина Т.В. Оценка уровня информатизации медицинских организаций на этапе создания единого цифрового контура в здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. 2020. № 3. С. 20–27.

46.9. Практический опыт внедрения медицинских информационных систем (О.Э. Карпов)

Информационное обеспечение МО — процесс управления информацией в ходе достижения целей функционирования МО и ее развития.

Информационное обеспечение МО является обязательной составляющей оказания МП: в федеральных законах от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрены требования об информировании пациента об условиях, порядке, формах оказания МП, доступности и КМП, о состоянии здоровья и факторах, способствующих его сохранению. Информационное обеспечение в сфере ЗО осуществляется посредством создания, развития и эксплуатации информационно-коммуникационных систем. Формирование и структурирование информационного пространства МО происходит с помощью цифровых технологий и ресурсов. Развитие цифрового контура МО позволяет повысить доступность и качество оказания квалифицированной и высокотехнологичной МП.

Информационное обеспечение современной МО представлено на рис. 46.4. Это модель информационных потоков, которая призвана максимально удовлетворить информационные потребности всех категорий пользователей — пациентов, сотрудников МО, внешних заинтересованных лиц (регуляторов, контрольных и надзорных органов, страховых МО, иных юридических и физических лиц), а также обеспечить информационный процесс, в ходе которого происходит сбор, обработка и использование данных.

Рис. 46.4. Цифровой контур информационного обеспечения медицинской организации

Рис. 46.4 наглядно демонстрирует востребованность использования совокупности информационных систем, являющейся связующим звеном всех категорий пользователей и системообразующей структурой информационного обеспечения МО. Обеспечение программной и семантической интероперабельности (совместимости) информационных систем [1] в области ЗО, а также рациональное использование информационно-технологических ресурсов являются актуальными задачами для МО в условиях цифровой трансформации медицины.

Цифровую трансформацию медицины реализует цифровое здравоохранение — подотрасль ЗО (как часть государственной отрасли), которая в совокупности организационных, экономических, медицинских, научных и технических мер на базе МО всех уровней и форм собственности дополнительно обеспечивает сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе предоставление МП. Цифровое ЗО осуществляет меры государственной поддержки по развитию цифровой медицины.

Цифровая медицина ‒ система научных знаний и практической деятельности по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности людей, продлению жизни, а также облегчению страданий от физических и психических недугов на основе цифровой платформы ЗО, накапливающей, поддерживающей и развивающей систему научных данных и доступ к медицинским сервисам на основе информационно-коммуникационных технологий Карпов О.Э.: [электронный ресурс]: Цифровое здравоохранение и цифровая медицина — ожидаемое «сегодня». Презентация на 13-м Международном форуме «MedSoft-2017». URL: http://armit.ru/medsoft/2017/conference/prog/presentation/11_04_17/11_00-12_50/11_20_Карпов%20ОЭ%20Цифровое%20здравоохранение%20и%20цифровая%20медицина.pptx (дата обращения: 08.08.2021)..

В настоящее время является общепризнанным, что цифровая трансформация ЗО является одним из ключевых факторов стратегического развития России Президент России: [электронный ресурс]: Заседание Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам. URL: http://www.kremlin.ru/events/president/news/54079 (дата обращения: 08.08.2021).. Для ее обеспечения реализуется несколько государственных инициатив, программ и проектов, наиболее важными из которых являются следующие:

  • государственная программа РФ «Развитие здравоохранения» Официальный интернет-портал правовой информации: [электронный ресурс]: 6. Постановление Правительства Российской Федерации № 1640 от 26 декабря 2017 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”». URL: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&prevDoc=102349622&backlink=1&&nd=102456484 (дата обращения: 08.08.2021).;
  • приоритетный проект МЗ РФ «Совершенствование процессов организации МП на основе внедрения информационных технологий» Правительство России: [электронный ресурс]: Паспорт приоритетного национального проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение»). URL: http://government.ru/projects/selection/634/ (дата обращения: 08.08.2021).;
  • развитие ЕГИСЗ МЗ РФ: [электронный ресурс]: Паспорт федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)». URL: https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/tsifra (дата обращения: 08.08.2021);
  • проект «Хелснет» Национальной технологической инициативы НТИ: [электронный ресурс]: План мероприятий («дорожная карта») «Хелснет» Национальной технологической инициативы. URL: https://nti2035.ru/markets/healthnet (дата обращения: 08.08.2021).

Тема цифрового здравоохранения и цифровой медицины активно развивается на международном уровне. Так, ВОЗ разработала модель национальной концепции электронного ЗО и подготовила глобальный обзор профильных программ, который включает информацию более чем по 120 странам. Во всех странах с уровнем подушевого валового дохода выше среднего наблюдается устойчивая тенденция к росту инвестиций в технологии и сервисы, связанные с цифровой медициной [2].

В условиях цифровой трансформации отрасли как в России, так и за рубежом, по вопросам информационного обеспечения МО выделяется основная проблематика — интеграция МИС в общее информационное пространство МО, совместимость информационных систем между собой на программном и семантическом уровнях:

  • необходимость программного взаимодействия МИС с комплексом внутренних и внешних информационных систем, используемых МО [3];
  • необходимость семантической согласованности форм информационного обмена и упорядочивания содержимого электронных медицинских записей в информационных системах МО.

Существует множество специализированных информационных стандартов обмена, управления, интеграции электронной медицинской информации — ASTM, ASC X12, IEEE/MEDIX, NCPDP, HL7, Digital Imaging and Communications in Medicine. Одним из лидеров в решении проблем с обеспечением интероперабельности информационных систем ЗО с конца 80-х гг. двадцатого столетия является международная некоммерческая организация Health Level 7 International.

Под названием HL7 объединено несколько ключевых информационных стандартов (табл. 46.1).

Таблица 46.1. Стандарты Health Level Seven

Стандарт/версия Период развития, распространение, особенности Стандартизация в России
HL7 v.2 Издан в начале 90-х гг. двадцатого столетия, до сих пор распространен в Северной Америке как унаследованный стандарт МИС прошлого века, основан на передаче сообщений в виде текстовых строк с разделителями ГОСТ Р ИСО/HL7 27931-2015 Информатизация здоровья. HL7 Version 2.5. Прикладной протокол электронного обмена данными в организациях ЗО
HL7 v.3 Опубликован в середине двухтысячных годов двадцатого столетия, реализует обмен XML-сообщениями, основанными на эталонной информационной модели, испытывает проблемы с распространением в связи с избыточной сложностью ГОСТ ISO/HL7 21731-2013 Информатизация здоровья. HL7, версия 3. Эталонная информационная модель. Выпуск 1
HL7 v.3 Clinical Document Architecture Release 2 (HL7 CDA R2) Часть версии HL7 v.3, получившая успех и распространение за счет наложенных ограничений — реализует моделирование только клинических документов с использованием ограниченной эталонной информационной модели HL7, может быть только элементом API (application programming interface — программный интерфейс приложения) ГОСТ Р ИСО/HL7 27932-2015 Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2
HL7 FHIR Представлен в 2014 г., основан на REST (Representational State Transfer — передача состояния представления) и позволяет представлять полноценные открытые API с представлением данных в форматах XML (eXtensible Markup Language — расширяемый язык разметки) и JSON (JavaScript Object Notation — текстовый формат обмена данными, основанный на языке программирования JavaScript)

Информационный стандарт HL7 FHIR еще не стандартизирован в России, однако прошел несколько редакций (последняя опубликована в 2018 г FHIR: [электронный ресурс]: Стандарт обмена данными о здравоохранении, опубликованный HL7. URL: http://fhir.ru/#fhir-russia (дата обращения: 08.08.2021).), и на текущий момент его поддерживают более 50 разработчиков программного обеспечения для ЗО, включая ведущих международных поставщиков МИС. На HL7 FHIR также ориентируют свои решения глобальные технологические компании при развитии медицинских сервисов. После окончательного перевода и адаптации стандарта к особенностям отечественного общественного здоровья он может получить статус государственного, а его поддержка в качестве открытого программного интерфейса взаимодействия стать обязательным требованием к МИС [4].

В качестве стандарта в кодировании клинической терминологии организацией Health Level 7 International была рекомендована систематизированная машинно-обрабатываемая медицинская номенклатура Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms (SNOMED CT). Она состоит из девятнадцати связанных взаимными ссылками классификаций, для многих терминов даны ссылки на модули и объекты справочника Международной классификации болезней. Номенклатура стандарта ограничивает вариативность способов записи, кодирования и применения клинических данных и, таким образом, положительно влияет на достижения интероперабельности электронных медицинских записей.

Cтандарт SNOMED CT является международным, но не используется в России в силу финансовых особенностей его распространения. Отсутствие возможности кодировать медицинскую информацию с использованием стандартизированных терминологий — это барьер, существенно осложняющий доступ российских ученых и врачей к глобальному массиву медицинских знаний, накопленному за рубежом. Применение SNOMED CT может позволить существенно повысить интегрируемость программных средств, особенно необходимую при построении распределенных компьютерных сетей и внедрении телемедицинских технологий, а, следовательно, и конкурентоспособность российских разработок [5].

Сегодня уровень информатизации и использования информационных технологий в МО различен. При анализе классификации МИС в 2012 г. некоторые авторы указывали, что «наиболее конкурентными в будущем … окажутся системы, позволяющие обеспечить дополнительные функции для врачей» [6]. В настоящее время МИС действительно развиваются как комплексные решения, объединяющие и поддерживающие все ключевые процессы МО. Они интегрированы с ЕГИСЗ и региональными МИС, их используют сотни тысяч медработников. Многие из них поддерживают развитую аналитику, включая отдельные системы поддержки принятия врачебных решений, в том числе с использованием таких сквозных цифровых технологий, как искусственный интеллект. Несколько последних лет в первую очередь в связи с принятием Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» в МИС включают и телемедицинские технологии.

Целевое состояние МО, в которой полностью реализовано информационное обеспечение с помощью МИС в совокупности со смежными информационными технологиями, принято называть «цифровая клиника». Требования к медицине и ЗО постоянно растут, их выполнение может быть эффективно обеспечено только новейшими технологическими решениями. Это объясняет востребованность МИС нового поколения.

МИС предыдущего поколения была учетной системой, в которой медработник заполнял необходимые формы; МИС текущего поколения активно предоставляет врачу информационную поддержку и помогает лечить пациента, а МИС нового поколения включает в контур цифрового взаимодействия самого пациента.

Основные направления развития МИС текущего поколения:

  • внедрение 4П-медицины: концепции, определяющей облик автоматизации медицинских процессов на основе четырех принципов: персонификация, прогнозирование, профилактика, партисипативность (рис. 46.5);
  • внедрение технологий информационного моделирования в строительстве и эксплуатации зданий и сооружений — «Умное здание»;
  • функциональный контроль медицинского оборудования;
  • управление бизнес-процессами с переходом к модели цифрового двойника МО;
  • реализация триады цифровых двойников: пациент–здание–процесс.

Рис. 46.5. Идеология 4П-медицины Скворцова В.И.: [электронный ресурс]: Национальный проект «Здравоохранение» — путь к инновационной медицине. URL: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/045/217/original/Презентация_к_докладу_В.И. Скворцовой.pdf?1560941849 (дата обращения: 08.08.2021).

В практическом ЗО информационное обеспечение МО — это повседневная потребность, обусловленная возрастающими объемами сведений и необходимостью активного участия самого пациента в лечебном процессе [7]. Критерием оптимальности при реализации подхода к построению данного процесса должны быть принципы удовлетворения информационных потребностей всех категорий пользователей и обеспечения интероперабельности информационных систем МО, что достижимо в условиях политики государственной поддержки направлений развития МИС и цифровой медицины в целом.

Список литературы

  1. Карпов О.Э., Субботин С.А., Шишканов Д.В., Замятин М.Н. Цифровое здравоохранение. Необходимость и предпосылки // Врач и информационные технологии. 2017. № 3. С. 6–22.
  2. Карпов О.Э., Субботин С.А., Шишканов Д.В., Здирук К.К. Стратегия обеспечения соответствия как основа концепции развития информационных технологий в медицинском учреждении // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017. Т. 12. № 3. С. 3–8.
  3. Карпов О.Э., Субботин С.А., Здирук К.К. и др. Интеграция с внешними информационными системами: особенности многопрофильного медицинского учреждения // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2018. № 4 (13). С. 4–9.
  4. Карпов О.Э., Никуличев А.А., Пензин О.В., Субботин С.А., Андриков Д.А., Перфильев А.Е. Архитектура медицинских информационных систем нового поколения // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2019. № 3. С. 126–134.
  5. Зарубина Т.В., Пашкина Е.С. Перспективы использования систематизированной номенклатуры медицинских терминов (SNOMED CT) в России // Врач и информационные технологии. 2012. № 4. С. 6–14.
  6. Лебедев Г.С., Мухин Ю.Ю. Классификация медицинских информационных систем // Транспортное дело России. 2012. № 6 (2). С. 98–105.
  7. Лактионова Л.В. Организация информационного пространства медицинского учреждения // Электронный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 2013. № 2 (30).