Информатизация здравоохранения РФ

Введение

Информатизацией называют проведение комплекса мероприятий, направленных на своевременное обеспечение участников того или иного вида деятельности необходимой информацией, нужным образом переработанной и, при необходимости, преобразованной с применением информационных технологий. В ЗО информатизация необходима как на всех этапах лечебно-диагностического процесса — при сборе информации о пациенте, при диагностике состояния, принятии решений о необходимых воздействиях и их реализации, так и при организации МП населению и в управлении ЗО.

Информатизация ЗО осуществляется посредством создания и внедрения автоматизированных информационных систем (АИС), в основном медицинских. МИС в ЗО ориентированы на решение следующих основных задач:

  • автоматизация функциональной, лабораторной, лучевой диагностики, мониторинг состояния больного в ОРИТ;
  • консультативная поддержка принятия врачебных решений в клинической медицине (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) на основе вычислительных процедур и/или моделирования логики врача;
  • переход к ведению медицинской документации в электронном виде [электронная медицинская карта (ЭМК), электронные истории болезни] с обеспечением взаиморасчетов со страховыми МО и возможностями интеграции информации;
  • мониторинг состояния здоровья населения по территориям и в стране в целом по разным половозрастным и социальным разрезам;
  • мониторинг состояния ресурсов ЗО;
  • поддержка принятия решений организаторов ЗО на разных уровнях управления отраслью.

Информатизация ЗО началась в нашей стране со второй половины XX в. До 2000-х годов были созданы первые модели и классификации, концепции и системы. Неоценим вклад С.А. Гаспаряна, Д.Д. Венедиктова, Г.И. Чеченина, Б.А. Кобринского, В.К. Гасникова, В.Ф. Мартыненко, Г.А. Хая, Э.И. Погореловой, многих других.

Ограниченные возможности существующих в XX в. вычислительных, программных средств и каналов связи не обеспечивали полноценного развития и широкого внедрения МИС МО, региональных МИС — ныне ГИС в сфере ЗО субъектов РФ, федеральных проектов.

Повсеместное распространение сетевых технологий, развитие телемедицины, широкое использование Интернета сделали возможной разработку ЕГИСЗ, привели в первое десятилетие XXI в. к новому пониманию перспектив развития ЗО на основе персоноцентрированного подхода — электронному ЗО (e-Health). Электронное здравоохранение нацелено на решение всего спектра задач охраны здоровья населения. Оно должно быть реализовано на основе общего электронного документооборота, включающего персональные медицинские данные, обеспечивать оперативный доступ ко всей информации о пациенте, возможность ее совместного дистанционного анализа врачами и контакты врача с пациентом. С 2017 г., в связи с необходимостью оцифровки существующих бизнес-процессов для повышения их эффективности, а также для изменения самих бизнес-моделей, широкое употребление получили термины цифровизация здравоохранения, а затем и цифровая трансформация здравоохранения.

В конце июля 2018 г. Правительство РФ опубликовало поручения Минздраву о национальном проекте «Здравоохранение», в котором среди задач — исполнение Федерального проекта по созданию единого цифрового контура в ЗО на основе ЕГИСЗ. Федеральный проект рассчитан на шесть лет (по 2024 г.) и включает решение ряда амбициозных задач по информатизации ЗО страны, в том числе юридически значимый электронный медицинский документооборот в МО и завершение внедрения в регионах России ГИС сферы ЗО в соответствии с требованиями Минздрава РФ.

Кроме того, в рамках приоритетного национального проекта «Здравоохранение», в рамках четырех Федеральных проектов, нацеленных на борьбу с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, по акушерству и неонатологии, по профилактике, начата разработка вертикально-интегрированных МИС, нацеленных на повышение качества и результативности оказания МП по профилям. Создание единого цифрового контура и вертикально-интегрированных МИС должно стать значимым шагом по построению единого информационного пространства ЗО России — централизованно-децентрализованной системы, интегрирующей данные пациентов МО всех профилей и уровней ЗО, а также окружающей среды, ресурсного обеспечения организаций, служб, ведомств, обеспечивающих охрану здоровья в масштабах страны.

45.1. Основные нормативно-правовые документы

В последнее десятилетие окрепла тенденция по созданию на уровне Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ нормативно-правовых актов для регулирования в области информатизации ЗО. Рубрифицированный список нормативно-правовых актов ведется на https://www.kmis.ru/blog/normativno-pravovye-akty-po-informatizatsii-zdravookhraneniia/. Ниже приводятся лишь основные нормативно-правовые акты.

  • Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации».
  • Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».
  • Приказ Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
  • Постановление Правительства РФ от 12.04.2018 № 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями».
  • Приказ Минздрава России от 13.04.2018 № 165 «Об утверждении плана информатизации Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».
  • Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения».
  • Приказ Минздрава России от 08.10.2018 № 687 «Об организации работы по внедрению и применению информационных технологий».
  • Приказ Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций».
  • Приказ Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
  • Приказ Минздрава России от 21.02.2019 № 79н «Об утверждении формы заявки на подключение информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, к единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения».
  • Приказ Минздрава РФ от 27.08.2020 г. № 906н «Об утверждении перечня, порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения».

45.2. Информационные ресурсы здравоохранения

Информация (от латинского «informatio») — общее понятие, обозначающее сведения, совокупность каких-либо данных и/или знаний.

Процесс передачи информации предполагает наличие, как минимум, трех составляющих:

  1. источника информации;
  2. средств передачи информации;
  3. потребителя информации.

Передача информации осуществляется в виде сообщений. Сообщение — закодированный эквивалент события, зафиксированного источником информации, выраженный в виде последовательности условных символов, образующих некую совокупность. Средствами передачи сообщений являются каналы связи. По каналу связи сообщения могут передаваться лишь в определенной, приемлемой для этого канала связи, форме.

Информация обладает свойствами, важными из которых для принятия решений являются объективность, достоверность, полнота. Объективной можно считать информацию, не зависящую от чьего-либо мнения, а также от методов ее получения. Более объективной является информация, в которую методы ее получения и обработки вносят меньший элемент субъективизма. Достоверной считается информация, верность которой не вызывает сомнений. Причинами недостоверности информации могут быть: ошибки при получении информации, искажение при передаче информации в результате действия помех по каналу связи, непреднамеренное искажение информации, преднамеренное ее искажение (дезинформация). Достоверность информации достигается: сопоставлением данных, полученных из различных источников, указанием момента совершения события, исключением искаженной информации и т.д. Информацию считают полной, если она получена с помощью минимально достаточного для принятия правильного решения набора параметров. Как неполная, так и избыточная информация снижает эффективность принимаемых на ее основании решений.

Ресурсы — все, что необходимо организации (или физическому лицу) для выполнения какой-либо деятельности (для достижения цели); условия, позволяющие с помощью определенных преобразований получить желаемый результат. Ресурсы могут быть: материальные, финансовые, трудовые, информационные.

Информационные ресурсы — в широком понимании этого словосочетания — совокупность данных, организованных для эффективного получения достоверной информации. Информационные ресурсы по законодательству РФ — это отдельные документы и отдельные массивы документов, документы и массивы документов в информационных системах (библиотеках, архивах, фондах, банках данных, других информационных системах).

Информационные ресурсы ЗО предназначены для повышения эффективности деятельности, нацеленной на охрану здоровья населения. Информационные ресурсы ЗО — динамичный и ценный вид медико-производственных ресурсов. Доступ к ним должен быть регламентирован.

Ресурсы, которыми обладают МО в современных условиях, включают в себя как традиционные составляющие — основные фонды (здания и сооружения), финансовые ресурсы, кадровые ресурсы, средства вычислительной техники и связи, медицинские приборы, оборудование, ЛС, медицинский инструментарий, товары и изделия медицинского назначения, так и инновационные научные (интеллектуальные), технологические ресурсы (высокие медицинские, новые организационные и управленческие технологии) и информационные ресурсы. Наличие, объем и качество имеющихся в МО ресурсов определяют КМП и эффективность управления организацией.

Базы медицинской, фармацевтической и другой информации, АИС для ведения медицинской документации (ЭМК и др.), АРМ медработников, консультативные системы, электронные образовательные ресурсы, использование телемедицинских и Интернет-технологий определяют уровень поддержки деятельности врача при оказании МП.

Важными информационными ресурсами медицинского учреждения являются:

  • база данных МО, являющаяся составной частью АИС МО, включающая данные медицинских карт находящихся на лечении и пролеченных больных, данные о характере и объемах оказанной пациентам МП, оказанных услугах, счетах на оплату этих услуг, затратах МО на каждого пациента;
  • информация о финансовых потоках, формирующихся при оплате МП;
  • нормативно-справочная медицинская и финансово-экономическая информация.

На основе этих информационных ресурсов осуществляется медико-статистический и финансово-экономический анализ деятельности МО, оценивается динамика работы, осуществляется сравнительный анализ деятельности организаций.

В части регионов РФ создан богатый информационный потенциал здравоохранения. Наиболее полезными информационными ресурсами ЗО субъектов РФ являются:

  • базы персонифицированных медицинских данных застрахованного населения, включая льготные категории граждан;
  • базы персонифицированных данных медицинских услуг, включая услуги стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной, стоматологической МП;
  • базы персонифицированных медицинских данных о больных социально значимыми болезнями (туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания и др.);
  • базы данных финансово-экономической информации;
  • базы данных по кадровому составу;
  • базы данных материально-технического оснащения МО;
  • базы данных ЛС;
  • базы нормативно-справочной информации и др.

Достоверная информация по медицинским службам территории, накопленная за несколько лет, обеспечивает оценку, планирование и прогнозирование различных аспектов деятельности как отдельных МО, так и служб в целом в целях управления.

Важной составной частью информационной инфраструктуры ЗО РФ являются медицинские информационно-аналитические центры органов управления ЗО субъектов РФ, в которую также входят информационные подразделения страховых МО и департаментов ЗО территориального (и муниципального) уровня, на которые возлагаются функции сбора, обработки, контроля и анализа информации о МП населения соответствующих регионов РФ.

Медицинские информационно-аналитические центры осуществляют ведение интегрированных баз данных и анализ медицинской статистической информации о сети МО, кадрах, деятельности учреждений ЗО и состоянии здоровья населения, управлении системой медицинского статистического учета и отчетности в организациях ЗО территорий. Медицинские информационно-аналитические центры — важнейшая составляющая системы, обеспечивающей реализацию Программы государственных гарантий в субъекте РФ, наряду с департаментом ЗО, территориальными фондами ОМС, страховыми МО, МО.

Важными являются информационные ресурсы ЗО, предоставляемые МЗ РФ (www.minzdrav.gov.ru).

Информационные ресурсы ЗО РФ предоставляют также Центральная научная медицинская библиотека (www.scsml.rssi.ru), Российская государственная библиотека (www.rsl.ru).

Важной составляющей информационных ресурсов ЗО являются международные медицинские информационные ресурсы, доступность к которым осуществляется с помощью Интернет-технологий: в мире ежегодно публикуется несколько миллионов медицинских статей, издаются десятки тысяч медицинских журналов. В такой ситуации выход очевиден: обращение к проверенным информационным источникам, фильтрация и обобщение информации.

Примером такого подхода является деятельность международной некоммерческой организации «Cochrane Collaboration», выпускающей систематические обзоры, в которых с помощью метаанализа объединяются результаты научных исследований, в первую очередь клинических испытаний, по разным направлениям медицины, соответствующим определенным критериям, со всего мира.

В настоящее время медицинская информатика «прорастает» клиническую медицину и здравоохранение. ВОЗ (www.who.int/en/) с 2007 г. работает в тандеме с Международной ассоциацией медицинской информатики с целью повышения КМП за счет внедрения информационно-коммуникационных технологий в медицину и ЗО.

Работа с отечественными и международными медицинскими информационными ресурсами средствами сети Интернет способствует информационной поддержке деятельности врачей, давая возможность обращения к справочной информации в области охраны здоровья населения, сведениям о проведении конференций, выставок и их итоговым документам.

Таким образом, информационные ресурсы являются базисом единого информационного пространства ЗО. Задача увеличения эффективности работы отрасли обусловливает повышение требований к ресурсному обеспечению ЗО в целом и к повышению качества информационных ресурсов в частности.

45.3. Классификация медицинских информационных систем

МИС являются разновидностью информационных систем. МИС — это совокупность информационных, организационных, программных и технических средств, предназначенная для автоматизации медицинских процессов и/или организаций.

С 60-х по 80-е годы XX в. в Советском Союзе было разработано столько МИС, что насущной стала проблема их классификации. Первая классификация МИС была создана С.А. Гаспаряном в 1978 г. Основывалась на четырех системообразующих факторах: объекте описания, решаемой социальной задаче, пользователе, степени и направленности интеграции информации на уровне выходных документов. С.А. Гаспарян разделил МИС на четыре класса.

  • Технологические информационные медицинские системы — обеспечивают информационную поддержку отношений врач–больной.
  • Банки информации медицинских служб: когорта больных–когорта врачей.
  • Статистические информационные медицинские системы: популяция (население обслуживаемого региона) — органы, управляющие системой медицинского обслуживания.
  • Научно-исследовательские информационные медицинские системы: объекты и документы науки–научные работники, руководители научных организаций и подразделений.

В 2001 г. в классификацию был добавлен еще один класс: образовательные (обучающие) информационные медицинские системы, которые обеспечивают информационную поддержку отношений обучаемые–преподаватели. Внутри каждого класса МИС были разделены на виды.

Любая классификация условна. И классификации МИС — не исключение. Современная классификация МИС базируется на структуре ЗО, как отрасли, по уровням:

  • базовый (клинический);
  • учрежденческий (поликлиники, стационары, диспансеры и другие МО различного подчинения, вплоть до федерального);
  • региональный (включающий муниципальный, окружной, городской);
  • федеральный.

Внутри каждого уровня здравоохранения МИС классифицируются по функциональному принципу, т.е. по целям и задачам.

Все МИС последовательно подразделяются на классы:

  • медико-технологические системы;
  • АРМ;
  • информационно-технологические системы;
  • МИС МО всех типов и уровней;
  • ГИС в сфере ЗО субъектов РФ (ГИС субъектов РФ), включая информационно-аналитические системы муниципального, окружного, городского уровня;
  • ЕГИСЗ.

45.4. Системы базового уровня здравоохранения

Медико-технологические системы обеспечивают обработку и анализ информации для поддержки принятия врачебных решений и информационной поддержки медицинских технологических процессов.

Они подразделяются на:

  • АС обработки медицинских сигналов и изображений;
  • АС для слежения за жизненно важными функциями организма;
  • АС консультативной помощи в принятии решений.

Медико-технологические системы являются самыми многочисленными системами среди МИС. Пользователями медико-технологических систем являются медработники: врачи и средний медперсонал.

АС обработки кривых и изображений называют по-разному: АС клинико-лабораторных исследований, медицинские приборно-компьютерные системы, измерительные или микропроцессорные медико-технологические системы и т.д. Такое разночтение в названиях объясняется тем, что с самого начала разработки (конец 60-х годов XX в.) их развитие шло двумя путями:

1) с помощью подключения медицинской аппаратуры к цифровым электронно-вычислительным машинам;

2) путем оснащения медицинской аппаратуры специализированными микропроцессорными устройствами.

Пути сближались. В настоящее время системы, сопоставимые по целевому назначению, но построенные разными способами, предоставляют одинаковый набор возможностей. Технологическая цепочка АС обработки медицинских сигналов и изображений включает средства: для съема информации; измерения, аппаратной фильтрации, усиления; аналого-цифрового преобразования; обработки сигналов и построения заключений, которое осуществляется с помощью математических методов и экспертного подхода. Программное обеспечение включает: программы, реализующие специализированные алгоритмы для ввода и обработки сигналов и изображений, базу данных для хранения архива сигналов, изображений, заключений, а также интерфейс, обеспечивающий взаимодействие с системой.

Итак, современная АС обработки медицинских сигналов и изображений может осуществлять:

1) настройку на исследование: ввод паспортных, антропометрических данных, определение объема и режима исследования, ввод специализированной информации после установки датчиков на пациента;

2) проведение исследования с визуализацией кривых, изображений (при необходимости — в режиме реального времени), с возможностями остановки изображения, выбора необходимых участков для анализа, запись в базу данных;

3) построение заключения с выведением результата в цифровой и графической форме, облегчающей интерпретацию данных;

4) получение твердых копий (распечатку) как исходных сигналов, так и результатов;

5) работу с базой данных.

АС для слежения за жизненно важными функциями организма или АС для постоянного интенсивного наблюдения используются в ОРИТ. Большая часть из них предназначена для индивидуализированного мониторного слежения за витальными параметрами организма. Такие системы называют прикроватными или мониторно-компьютерными системами (МКС).

МКС должны обеспечивать в режиме реального времени (online) регистрацию основных физиологических сигналов для исследования систем гомеостаза, расчет величин витальных параметров, представление волновых форм регистрируемых сигналов и цифровой информации величин параметров на экране монитора. Наиболее распространенный набор мониторируемых кривых включает: электрокардиографию (мониторное отведение), сигнал для расчета артериального давления, кривую венозного давления, кривую для расчета минутного объема крови, фотоплетизмограмму, капнограмму. В МКС реализуется та же технологическая цепочка, что и в АС обработки сигналов для отделений функциональной и лабораторной диагностики. В МКС используется автоматический способ обработки сигналов (без участия медицинского персонала). Однако до 15% всей мониторинговой информации, по ряду причин, составляют артефакты.

Небольшая часть данных вводится в МКС вручную. Это паспортные, антропометрические данные (рост, вес, геометрические параметры тела), специальные параметры (например, атмосферное давление, влажность воздуха), необходимые для расчетов. Ввод величин параметров вручную осуществляется на этапе настройки системы на конкретного пациента. При необходимости экстренного начала мониторинга, в определенных клинических ситуациях, большую часть настройки опускают. Нельзя исключать лишь выбор мониторируемых сигналов и ввод необходимой для их обработки специальной информации.

В мониторном режиме современные МКС работают сколь угодно долго. Работа осуществляется по циклическому принципу. Цикл мониторинга включает периоды: съема сигналов, их обработки, представления обновленной информации на экране монитора. Длительность цикла мониторинга в современных автоматизированных следящих системах для ОРИТ обычно составляет одну минуту. Визуализация регистрируемых кривых происходит в режиме реального времени. Представление информации на экране дисплея осуществляется в нескольких стандартных формах, для каждой из которых обязательными являются краткая информация о пациенте, обновляемые величины заданных в данной МКС витальных параметров, инструкции по работе с системой.

Широко используемыми формами представления в МКС являются:

  • экран волновых форм. На экране движется несколько мониторируемых кривых по выбору врача, который оценивает состояние больного, ориентируясь, среди прочего, и на форму регистрируемых кривых;
  • экран динамических трендов (изменений параметра во времени). Выводится динамика нескольких витальных параметров по выбору врача. По окончании каждой минуты на графике осуществляется достраивание вновь полученных величин витальных параметров;
  • табличная форма представления. По оси абсцисс — параметры, по оси ординат — время. Форма снабжена линейками прокрутки. Таблица включает не только определенный в данной системе и относительно короткий перечень витальных параметров, но и все рассчитываемые показатели.

По окончании мониторинга или в любой момент по желанию врача выводятся табличный и графический отчеты в исходном или «свернутом» виде. МКС позволяет хранить информацию за последние 24 (48) ч наблюдения. Из этих систем информация может передаваться в базу данных ОРИТ. Кроме повременных «срезов» основных физиологических параметров, в базе данных отделения хранятся анамнестические данные, результаты всех лабораторных анализов, данные карты ведения больного, результаты инструментальных методов исследования.

В конце XX в. в разработке систем для управления жизненно важными функциями организма произошел качественный скачок: увеличилось количество систем поддержки принятия врачебных решений при интерпретации данных пациента ОРИТ. Эти системы ориентированы на анализ всех имеющихся на момент анализа сведений о пациенте.

В системах ОРИТ, предназначенных для помощи врачу при интерпретации данных, реализуются режимы для анализа состояния физиологических систем организма, прогнозирования состояния больного, интерпретации динамики всех количественных параметров. Режимы для анализа состояния физиологических систем организма предоставляют возможность оценки состояния каждой системы гомеостаза по временному срезу с построением заключения и выведением графического «портрета» состояния системы организма. «Портреты» могут «пролистываться» и «накладываться» друг на друга для облегчения оценки интерпретации динамики состояния. Для прогнозирования в системах используются международные и отечественные широко и узко нацеленные шкалы.

Режимы представления в системах ОРИТ, предназначенные для помощи врачу при оценке количественных параметров, предоставляют возможность выводить динамику одного или нескольких параметров пациента в разных графических формах. Востребованным режимом является экран линейных трендов. На экран выводится динамика параметров по выбору врача за определенный промежуток времени. Каждый параметр представляется на отдельном графике, где также выведен диапазон условной нормы по данному параметру.

Как МКС, так и системы для помощи врачу при интерпретации данных, могут использоваться в ОРИТ независимо. Однако в ряде ЛПУ АС для постоянного интенсивного наблюдения являются важной составляющей АРМ медперсонала ОРИТ.

Среди АС для консультативной помощи в принятии решений выделяют: АС для распознавания патологических состояний методами вычислительной диагностики и автоматизированные консультативные системы для помощи в принятии решений на основе интеллектуального (экспертного) подхода.

Вычислительная диагностика (использование при решении задач клинической ДД методов математической статистики и распознавания образов) была одним из первых направлений, которыми начали заниматься на первом этапе развития отечественной медицинской кибернетики. Вычислительная диагностика используется для решения задач: ДД; прогнозирования течения заболевания, оценки тяжести состояния, исхода заболевания; выявления лиц с повышенным риском заболевания при массовых профилактических и профессиональных осмотрах.

Постановка задачи включает в себя формулирование перечня заболеваний (состояний, синдромов), которые необходимо распознавать с помощью создаваемого правила. Все пациенты должны описываться значениями набора параметров, предположительно вносящих вклад в распознавание. Создается система кодирования параметров. Формируется обучающая выборка — совокупность медицинских карт с верифицированными диагнозами. Отбор пациентов в обучающую выборку может осуществляться как ретроспективно, так и проспективно. Важно, чтобы отбор пациентов производился в соответствии со сформулированными критериями (включения и исключения).

Подходов к исследованию параметров на информативность при ДД и решении задач прогнозирования много. К ним относится подсчет частот, использование методов параметрической и непараметрической статистики для исследования различий средних значений выборок и расчета корреляций, метод Байеса, точный метод Фишера и другие. В результате такого исследования в рассмотрении остаются наиболее информативные параметры, число которых существенно сокращается без ущерба для конечной цели — распознавания дифференцируемых состояний.

Для получения диагностического алгоритма часто используют методы множественного статистического анализа: дискриминантный, регрессионный, нейросетевой и др. Для этого используют известные статистические пакеты: SPSS, SAS, Statistica и другие. Качество распознавания оценивают по-разному. Одним из распространенных критериев является процент правильных отнесений на обучающей выборке. Принято также оценивать чувствительность диагностического алгоритма (долю пациентов с диагностированным с помощью правила заболеванием среди всех пациентов с этим заболеванием в обучающей выборке) и его специфичность (долю пациентов с недиагностированным заболеванием среди пациентов без данного заболевания в обучающей выборке). Распространенным способом оценки качества решающего правила является проведение скользящего экзамена — поочередного исключения каждого пациента из обучающей выборки, получения правила без него, подставления данных исключенного пациента в правило и оценки правильности диагностики. Наконец, для проверки правила часто прибегают к его исследованию на контрольной выборке.

Врач является пользователем такой системы. В процессе разработки он участвует на этапах постановки задачи и при оценке полученного правила. Особенно полезно применение систем вычислительной диагностики для молодых врачей-интернов, клинических ординаторов и для использования в дистанционном режиме при неотложных состояниях. Известным относительным недостатком решающих правил (диагностических алгоритмов), построенных с помощью методов распознавания образов, является непрозрачность логики принятия решений для медицинского персонала.

Методы математической статистики не всегда эффективны при анализе клинических данных, в особенности при редких заболеваниях, когда приходится иметь дело с малыми выборками. Поэтому, наряду с обработкой данных, широкое применение нашла и «обработка» знаний. Знания — закономерности предметной области (принципы, связи, законы), полученные в результате как теоретических исследований, так и практической деятельности. Системы, построенные на основе анализа знаний, взятых из литературы, называют интеллектуальными. Системы, построенные на знаниях, извлеченных в целевом общении с высококвалифицированными специалистами (экспертами в конкретной области медицины), называют экспертными. При построении систем знания формализуют. Экспертная система оперирует с формализованными знаниями врачей-специалистов, имитируя логику человеческого мышления, основанную на знаниях и опыте экспертов, с целью выработки рекомендаций или решения проблем. Одним из важных свойств экспертной системы является ее способность объяснить понятным для пользователя образом, как и почему принято то или иное решение.

Пользователями медицинских экспертных систем могут быть врачи предметной области, для которой разработана экспертная система, врачи смежных областей, врачи общей практики, а также ординаторы и интерны. В экспертных системах реализуются четыре базовые функции: извлечение знаний, их представление, управление процессом поиска решения, разъяснение логики принятого решения. Экспертная система состоит из:

1) собственно экспертной системы, ядром которой является база знаний — совокупность знаний предметной области, записанная на машинном носителе в понятной пользователю и эксперту форме; важными частями базы знаний являются блок логического вывода — программа, моделирующая ход рассуждений эксперта, и подсистема объяснений — программа, объясняющая логику принятия решения; интерфейс пользователя — программа, позволяющая вести диалог с экспертной системой;

2) блока разработки и модификации экспертной системы, главной частью которого является редактор базы знаний — программа, позволяющая специалисту-когнитологу (инженеру по знаниям) дополнять и изменять базу знаний.

В последнее десятилетие к АС для консультативной помощи в принятии решений стали относить и справочные системы. А именно — системы информационной поддержки принятия решений, в том числе справочники медикаментов, взаимодействия ЛС, регламентирующих документов и другие, определенным образом структурированные и обработанные. Это, конечно, не экспертные системы, но уже и не обычные справочники. Информация в таких системах представляется в виде, облегчающем деятельность медработника.

АРМ медработников обеспечивают сбор и обработку информации, при необходимости — ведение базы данных, а также поддержку процессов принятия решений в определенной предметной области.

АРМ подразделяют на:

  • медико-технологические;
  • организационно-технологические;
  • административные.

Пять-десять лет назад АРМ медработника позиционировалось как отдельный комплекс, обеспечивающий ряд функций. В настоящее время понятие АРМ виртуализировалось. Все чаще доступ к ресурсам своего АРМа можно получить по коду доступа из любой точки входа в АС. Однако функционально понятие АРМа сохранилось.

Основными функциями АРМ медицинского работника остаются: регистрация пациентов и направление на обследование к врачам-специалистам и на госпитализацию, ведение медицинской документации, поддержка лечебно-диагностического процесса, включая поддержку врачебных решений, обработка данных и ведение электронного документооборота при проведении функциональных, инструментальных, радиологических и лабораторных исследований, компьютерное моделирование в фармакологии при создании новых фармакологических препаратов и при анализе взаимодействия ЛС между собой, поддержка организационных решений, включая медико-тактические решения в ЧС, медико-статистическая обработка данных, расчет стоимости обследования и лечения, доступ к информационным ресурсам и дистанционный обмен данными.

Среди медико-технологических АРМ-ов выделяют: клинические — АРМы врачей лечебных отделений, врачей-консультантов, фельдшеров, медицинских сестер; функциональные — АРМы врачей функциональной диагностики, радиологических отделений, клинико-биохимических лабораторий и др.; фармакологические — АРМы специалистов, осуществляющих разработку ЛП. Организационно-технологические АРМы подразделяют на: организационно-клинические — АРМы заведующих отделениями, заместителей главных врачей по лечебной работе, главных специалистов и телемедицинские — АРМы сотрудников, обеспечивающих проведение телеконсультаций. Среди административных АРМов выделяют: административно-управленческие — АРМы главных врачей, руководителей описаний объектов закупок всех уровней, административно-клинические — заместителей главных врачей по лечебной работе; медико-статистические — АРМы сотрудников организационно-методических отделов и отделов статистики МО, медико-экономические — АРМы заместителей главных врачей МО по экономике, сотрудников экономических подразделений органов управления ЗО.

Современные АРМы должны разрабатываться с соблюдением общих принципов их построения и функционирования. Это необходимое условие совместимости АРМов, как между собой, так и с другими системами. АРМы имеют особенности, обусловленные их профилем. Например, АРМ врача-хирурга должен включать конструктор протоколов операций в соответствии с профилем отделения; АРМ врача-эндоскописта должен обеспечивать возможность хранения видеозаписей произведенных пациенту исследований и манипуляций, включать диагностические описания. АРМ руководителя МО предполагает доступ к финансовой, хозяйственной, медико-статистической информации и электронным записям о пациентах; АРМ главного специалиста службы территории позволяет анализировать деятельность службы в целом и ее структурных подразделений в разрезе районов и городов территории.

Информационная модель АРМов, включенных в состав более высокоуровневых информационных медицинских систем, например, ЭМК, корректируется с учетом особенностей построения МИС, в составе которой они функционируют. Это позволяет осуществлять на нижнем уровне системы ввод и первичную обработку данных о пациенте и выдачу на этот уровень решений, результатов исследований и листов назначений. На верхних уровнях системы осуществляются углубленный анализ и принятие решений.

Информационно-технологические системы обеспечивают поддержку электронного медицинского документооборота и принятие организационных решений. К ним относятся:

  • ЭМК;
  • информационные системы отделений МО;
  • системы профосмотров и диспансерного наблюдения.

Информационно-технологические системы строятся по модульному принципу на основе объединения автономных или связанных подсистем. В их состав могут быть интегрированы как программно-аппаратные комплексы, так и АРМы медработников. Результаты обработки информации поступают в общую базу данных, что обеспечивает получение картины состояния пациентов. Кроме центральной базы данных, в информационно-технологических системах могут функционировать базы данных подсистем. Среди функций информационно-технологических систем — создание и ведение медицинской документации, поддержка процессов наблюдения и лечения, формирование групп пациентов, требующих повышенного внимания на основе оценки отклонений в состоянии здоровья, контроль за состоянием здоровья под влиянием факторов окружающей среды.

ЭМК — это МИС или ее часть, обеспечивающая автоматизацию формирования и ведения медицинской документации, оперативный обмен между участниками лечебно-диагностического процесса. ЭМК является основой электронного документооборота в здравоохранении. Электронный документооборот имеет под собой нормативную базу. Основными нормативно-правовыми актами являются: Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» и Приказ Минздрава от 09.01.2018 № 2н «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”». В этих документах обозначено разрешение на ведение унифицированных форм медицинской документации, используемых в МО (медицинских карт, рецептов на ЛП, справок и др.), в том числе «в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи» медработника.

Разделы ЭМК должны быть аналогичны таковым в общепринятых бумажных медицинских документах, утвержденных приказами МЗ РФ, однако имеют ряд принципиальных различий и преимуществ в процессе формирования клинической документации в системе ЭМК. В ЭМК должны быть обеспечены:

  • структурированный и формализованный характер записей, что позволяет обеспечивать фрагментарное хранение первичной информации о пациенте и повторное применение для различных целей в дальнейшем. Использование таких приемов, как выставление флажков, выбор из списка, работа с шаблонами, позволяет сократить время на формирование записи и повысить ее качество;
  • возможность обращения к единым системным словарям и общепринятым, периодически актуализированным, классификаторам, что является основным принципом для интер­операбельности (совместимости) МИС. Формализованный подход в процессе формирования клинических записей особенно востребован на этапах фиксации диагностических заключений, планов обследования и лечения, эпикризов, где особенно важно обращение к соответствующим справочникам. Формализованные записи должны, с одной стороны, сочетаться с возможностью ввода свободного текста, дополняющего стандартизованные описания состояния больного, что позволит врачу фиксировать особенности клинической картины у конкретного пациента, а с другой, должно быть обеспечено обязательное кодирование информации, которая требует дальнейшего использования, например, при формировании учетно-отчетных форм, аналитической информации и др.;
  • выполнение ряда рутинных (не требующих осмысления) функций — автоматическое вычисление производных показателей после введения первичной информации, например, расчет возраста по дате рождения, длительность госпитализации, количество дней до и после операции, расчет дозировок ЛП в зависимости от МТ, пола, возраста пациента и др.;
  • контроль выполнения лечебно-диагностического процесса (его последовательность, полноту, своевременность), соблюдение КР, протоколов ведения, маршрутизацию пациентов. ЭМК способна автоматически формировать текущие рабочие документы для медицинской сестры — листы назначений, список необходимых подготовительных процедур для проведения исследований, а также предоставить лечащему врачу сведения о выполнении назначений и их результатах;
  • инициирование запуска алгоритмов поддержки принятия врачебных решений в процессе работы врача с пациентом;
  • формирование всей сводной информации в автоматическом режиме, а также обеспечение автоматизированного учета и передачи информации в специализированные медицинские регистры (орфанные заболевания, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ и др.);
  • возможность одновременного обращения к ЭМК одного пациента нескольких медсотрудников — лечащего врача, медицинской сестры, сотрудников лабораторно-диагностических отделений и т.д.

Полезной способностью ЭМК является автоматическая проверка ошибок, в том числе логических, например, указание на невозможную дату или дату, противоречащую хронологии описываемых событий (закрытие больничного листа датой, которая еще не наступила).

В отличие от традиционной бумажной истории болезни, ЭМК предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний. Заведующие отделениями, пользуясь своим объемом прав доступа к ЭМК пациентов, имеют возможность контролировать полноту, качество и своевременность принятия решений лечащими врачами: диагнозов, соответствия планов обследования и лечения стандартам ведения пациентов с данной патологией и т.д. Оперативное получение такого рода информации дает возможность для обоснованного и качественного администрирования лечебно-диагностического процесса.

Зарубежным аналогом ЭМК является Electronic Medical Record.

Среди разработанных и внедряющихся в настоящее время информационных систем лечебных отделений наиболее полнофункциональными являются системы ОРИТ. Это объясняется рядом причин, среди которых — необходимость поддержки оперативного принятия решений врачами-реаниматологами и широкое использование МКС, другой высокотехнологичной компьютеризированной аппаратуры. Персонал ОРИТ является более подготовленным к работе «в среде» мощной АС.

Информационно-технологическая система ОРИТ нацелена на оптимизацию широкого круга задач: минимизацию нагрузки на медперсонал в отношении рутинных операций; организацию потоков информации и ее структурирование для формирования отчетов о состоянии дел в ОРИТ; расчет фактической стоимости лечения пациентов; интеллектуальную поддержку врача при принятии решений (в том числе — о состоянии систем гомеостаза, при прогнозировании течения заболевания); отслеживание динамики количественных показателей; выбор данных для клинико-научного анализа. Такие системы могут функционировать как на базе ОРИТ МО в автономном режиме, так и во взаимодействии с больничной информационной системой.

Создание и внедрение информационно-технологических систем для функциональных, лабораторных отделений является важной и перспективной задачей. Их внедрение в практику делает реальностью поддержку участников лечебно-диагностического процесса не только при ведении медицинской документации, но и на всех этапах оказания МП больному. Однако в перспективе информационно-технологические системы отделений неизбежно станут сначала интегрируемыми системами, а затем и подсистемами МИС следующего уровня — МИС МО.

АС профосмотров и диспансерного наблюдения могут быть как автономными (для поддержки первичной диспансеризации или массовых медицинских осмотров), так и являться составной частью больших диспансерных информационных систем, включающих поддержку общей профилактики, диспансеризации хронических больных, диспансеризации инвалидов. Такие системы должны поддерживать: анкетирование пациентов (или их родителей) по специальному опроснику с последующей обработкой полученной информации, доврачебное обследование средним медицинским персоналом, в том числе с применением электронной медицинской аппаратуры для антропометрии, измерения артериального давления, определения остроты зрения и т.п. В случае выявления отклонений система непосредственно после проведенных измерений выдает подсказки о необходимости дополнительных функциональных исследований. Затем осуществляется обследование терапевтом (педиатром) и врачами-специалистами, формирование медицинской документации, определение группы «риска». По показаниям делается дополнительное обследование.

Каждый выше находящийся уровень МИС может «вбирать» в себя системы предыдущих уровней. Например, медико-технологические системы могут быть подсистемами АРМ медицинского персонала, АРМ — подсистемами информационно-технологических систем или МИС МО и т.д.

Информационно-технологические системы являются последним, самым верхним, классом АС базового (клинического) уровня здравоохранения.

МИС МО всех типов и уровней:

  • информационная система амбулаторно-поликлинических учреждений;
  • информационная система учреждений стационарного типа;
  • информационная система специализированных учреждений;
  • информационная система скорой и неотложной помощи;
  • информационная система экстренной МП;
  • информационная система станций переливания крови.

Роль МИС МО в информатизации здравоохранения является чрезвычайно важной. Вбирая в себя все «клинические» АС, они являются главным «поставщиком» информации для ГИС сферы ЗО субъектов РФ и ЕГИСЗ.

45.5. Государственные информационные системы в сфере здравоохранения

Государственные информационные системы в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации (ГИС субъектов РФ) предназначены для сбора, хранения, обработки и представления информации, необходимой для информационной поддержки управления деятельностью в сфере охраны здоровья граждан в субъекте РФ, включая информацию о медицинских и фармацевтических организациях на территории субъекта РФ и об осуществлении ими медицинской и фармацевтической деятельности.

ГИС субъектов РФ включают подсистемы для:

  • поддержки принятия управленческих решений по вопросам развития ЗО в субъекте РФ;
  • управления потоками пациентов (электронная регистратура);
  • управления скорой, в том числе скорой специализированной, МП, включая санитарно-авиационную эвакуацию;
  • ведения интегрированной ЭМК для обеспечения преемственности оказания МП пациенту;
  • учета сведений о показателях системы ЗО, в том числе медико-демографических показателей здоровья населения;
  • ведения специализированных регистров пациентов по отдельным нозологиям и категориям граждан;
  • сбора, хранения и обработки информации об обеспеченности отдельных категорий граждан, в том числе граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи ЛП, специализированными продуктами лечебного питания, изделиями медицинского назначения;
  • оказания МП с применением телемедицинских технологий;
  • организации профилактики заболеваний, включая проведение диспансеризации, профилактических медицинских осмотров;
  • организации вакцинопрофилактики и иммунопрофилактики инфекционных заболеваний;
  • ведения централизованной системы (подсистемы) управления лабораторными исследованиями;
  • ведения централизованной системы (подсистемы) хранения и обработки результатов
    диагностических исследований (медицинских изображений);
  • обеспечения автоматизации процессов оказания МП по отдельным нозологиям и категориям граждан;
  • учета обращения медицинской документации, организации электронного документо­оборота в сфере охраны здоровья;
  • ведения нормативно-справочной информации в сфере ЗО в субъекте РФ;
  • иные функциональные возможности по решению оператора информационной системы, которым является орган исполнительной власти субъекта РФ.

45.6. Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

ЕГИСЗ обеспечивает информационную поддержку методического и организационного обеспечения деятельности участников системы ЗО. Она включает в себя следующие подсистемы.

  • Федеральный реестр нормативно-справочной информации в сфере ЗО, обеспечивающий стандартизацию и унификацию нормативно-справочной информации в сфере ЗО; размещение и актуализацию нормативно-справочной информации, используемой как внутри сферы ЗО, так и в межведомственном взаимодействии; доступ разработчиков информационных систем к объектам нормативно-справочной информации.
  • Федеральную интегрированную ЭМК, предназначенную для получения, проверки, хранения, обработки структурированных обезличенных сведений о лицах, которым оказывается МП, а также в отношении которых проводятся медицинские осмотры, освидетельствования, экспертизы посредством обмена данными с ГИС в сфере ЗО субъектов РФ, МИС МО государственной, муниципальной, частной систем ЗО. На основе информации, находящейся в федеральной интегрированной ЭМК, формируются базы обезличенных данных по профилям МП и нозологиям для изучения течения, исхода заболеваний, клинической и экономической эффективности методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
  • Федеральный реестр электронных медицинских документов, обеспечивающий получение медработником, с согласия пациента или его законного представителя, доступа к медицинским документам в электронном виде, которые хранятся в МО; возможность пациенту получать медицинские документы, в том числе с использованием Единого портала государственных услуг.
  • Подсистему ведения специализированных регистров пациентов по отдельным нозологиям и категориям граждан, мониторинга организации оказания высокотехнологичной МП и СКЛ, представляющую собой совокупность информационных систем и баз данных, предназначенных для учета лиц, страдающих отдельными заболеваниями или группами заболеваний, для контроля оказываемой им МП. Это федеральные регистры [больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, лиц, страдающих орфанными заболеваниями, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов (тканей)]; национальный радиационно-эпидемиологический регистр; а также информационные системы для сбора и представления информации об организации оказания высокотехнологичной МП и лечении в санаторно-курортных учреждениях.
  • Федеральную электронную регистратуру, предназначенную для отслеживания потоков пациентов и управления ими посредством информационного обмена с МИС МО государственной, муниципальной, частной систем ЗО, государственными информационными системами в сфере ЗО регионов РФ. Она обеспечивает запись на прием к врачу в МО, ведение расписаний приема пациентов в МО, запись на профилактические медицинские осмотры, запись на вызов врача на дом, планирование и проведение консилиумов и консультаций с применением телемедицинских технологий, предоставление отчетных данных, необходимых для управления ресурсами МО, доступ граждан к услугам сферы ЗО с помощью единого портала государственных услуг.
  • Федеральный регистр медработников, призванный учитывать сведения о кадровом обеспечении МО, трудоустройстве медработников. Обеспечивает сбор, накопление, хранение, обработку и передачу сведений о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности.
  • Федеральный реестр МО, обеспечивающий сбор, хранение и передачу сведений о зданиях, строениях, структурных подразделениях, коечном фонде, оснащении, штатном расписании МО всех форм собственности, а также организаций, осуществляющих профильную образовательную деятельность.
  • Информационно-аналитическую подсистему мониторинга и контроля в сфере закупок ЛП для государственных и муниципальных нужд, обеспечивающую информационное взаимодействие с единой информационной системой в сфере закупок, в том числе по информации, формируемой в процессе планирования и осуществления закупок ЛП, результатов исполнения контрактов при межведомственном взаимодействии, а также мониторинг соответствия цен на ЛП установленным требованиям. Подсистема осуществляет формирование единого структурированного справочника-каталога ЛП для медицинского применения на основании сведений государственного реестра ЛС для медицинского применения, государственного реестра предельных отпускных цен производителей на ЛП, расчет и анализ референтных цен на ЛП для медицинского применения, мониторинг и анализ цен на ЛП, установленные государственными контрактами на их закупку.
  • Подсистему автоматизированного сбора информации о показателях системы здравоохранения из различных источников и предоставления отчетности, обеспечивающую автоматический сбор данных из подсистем ЕГИСЗ и иных ГИС, а также ручной ввод в отчетные формы, автоматизированное формирование сводной отчетности и визуализацию показателей.
  • Геоинформационную подсистему (визуального представления географически или координатно-привязанной проблемно-ориентированной информации), осуществляющую автоматический сбор информации из подсистем единой системы и отображение на геоинформационной карте сведений о ресурсах ЗО, анализе доступности МП, оснащенности МО, динамике ввода в эксплуатацию стационарных объектов ЗО.
  • Подсистему обезличивания персональных данных — специализированную подсистему для деперсонализации сведений о лицах, которым оказывается МП, проводятся медицинские осмотры и освидетельствования.
  • Защищенную сеть передачи данных, предназначенную для создания, эксплуатации, организации функционирования. Координацию работ по подключению осуществляет МЗ РФ для обеспечения надежной, безопасной и достоверной передачи необходимой информации между подсистемами единой системы.
  • Интеграционные подсистемы, предназначенные для реализации функции управления базами данных, формирования единого хранилища данных, обеспечения защиты информации, информационно-технологического взаимодействия подсистем единой системы между собой, с иными информационными системами, выполняющие также функции общесистемных технологических сервисов.

ЕГИСЗ развивается медленнее, чем исходно ожидалось, что объясняется рядом причин, среди которых — исходная недооценка масштабности и трудности задачи, недостаточное количество подготовленных профессионалов. «Базовая» информатизация ЗО в России осуществлена. «Цифровое неравенство» между регионами по-прежнему выраженное. Однако, следуя общим требованиям, каждый субъект РФ, с учетом особенностей и возможностей, идет по пути построения своей информационной системы сферы ЗО. Началась тотальная информатизация МО.

Понятие «Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения» постоянно развивается, однако главные его составляющие остаются неизменными. Важно, что в последнее время декларируемая цель развития любых информационных систем для ЗО — повышение КМП — стала реализовываться. Скоро МИС МО пополнятся встроенными модулями поддержки врачебных, а ГИС сферы ЗО субъектов РФ — поддержки управленческих решений.

Список литературы

  1. Благосклонов Н.А., Кобринский Б.А. Разработка основанной на знаниях системы диагностики орфанных заболеваний // Врач и информационные технологии. 2019. № 4. С. 72–78.
  2. Зарубина Т.В. Актуальные вопросы внедрения информационных технологий в здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. 2018. № 3. С. 20–25.
  3. Карпов О.Э., Субботин С.А., Шишканов Д.В., Замятин М.Н. Цифровое здравоохранение. Необходимость и предпосылки // Врач и информационные технологии. 2017. № 3. С. 6–22.
  4. Селиванов Д.В. Цифровизация здравоохранения России: проблемы и перспективы // Вестник Росздравнадзора. 2020. № 3. С. 12–19.
Автор: Т.В. Зарубина