Организация экстренной и неотложной медицинской помощи

Введение

Оказание МП невозможно представить без организации системы экстренной МП и неотложной МП в любой МО вне зависимости от ее вида, мощности и профиля деятельности.

В экстренных и неотложных ситуациях достижение положительного результата для пациента зависит не только от оснащенности необходимым оборудованием, лекарственными препаратами и медицинским изделиями, но в большей степени от уровня качества и безопасности медицинской деятельности: готовности персонала правильно и слаженно реагировать на нештатные события в условиях стресса, временных ограничений и высокой степени неопределенности.

Особенно актуальными вопросы организации экстренной и неотложной МП стали в период пандемии COVID-19. Успешность выстроенных в МО процессов стандартизации единовременного приема и госпитализации больших потоков пациентов, приоритизации оказания МП в зависимости от состояния пациентов, разделения потоков пациентов на инфекционные и неинфекционные, обеспечения защиты врачей, оперативной переподготовки персонала в соответствии с особенностями заболевания и непрерывного обучения медицинской команды по принятию экстренных мер, направленных на сохранение жизни и здоровья пациентов, стали решающими для жизни сотен тысяч людей по всему миру.

В настоящее время уровень воздействия на системы здравоохранения по тяжести последствий, вызванных пандемией, варьируется, однако необходимо прогнозировать наверняка — угроза пандемий, а также иных чрезвычайных ситуаций в будущем будет только увеличиваться, что потребует высокой степени готовности МО к внедрению современных методов организации экстренной и неотложной МП.

Необходимость эффективно действовать в условиях пандемии для многих МО (поступление большого количества пациентов, нехватка мест, сложности в маршрутизации и перераспределении потоков и др.) стала импульсом для изучения требований стандартов по качеству и безопасности медицинской деятельности, внедрение которых позволяет подготовить МО к большинству внутренних и внешних вероятных рисков, смоделировав их заранее и утвердив для персонала алгоритм действий по реагированию при их возникновении. Не исключением стали и российские МО.

Например, на базе Фонда международного медицинского кластера ММК: [электронный ресурс]: Международный медицинский кластер. URL: https://www.mimc.global/ru/ (дата обращения: 02.10.2021). (социальный проект Правительства Москвы) организованы международные площадки ММК: [электронный ресурс]: Материалы конференций [совместно с Hadassah Medical (Израиль), Bundang (Корея)]. URL: https://www.mimc.global/ru/education/archive (дата обращения: 02.10.2021). для изучения и обмена лучшими практиками по вопросам организации медицинской деятельности в условиях пандемии: инфекционная безопасность, подходы к сортировке и распределению потоков, разделение функций внутри медицинской команды, организация симуляционного обучения для отработки алгоритмов оказания экстренной МП пациентам с COVID-19 ММК: [электронный ресурс]: Материалы круглого стола (совместно с Симуляционным центром Johns Hopkins Medicine). URL: https://www.mimc.global/ru/education/archive/2308 (дата обращения: 02.10.2021). и многое другое.

41.1. Нормативно-правовая база и особенности в РФ

В РФ вопросы оказания экстренной и неотложной МП регламентированы следующими нормативно-правовыми актами:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
  • Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;
  • Приказ Минздрава России от 19.03.2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»;
  • Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;
  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”» и др.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» выделяют три формы оказания МП: плановая, экстренная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента); неотложная (оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента).

Неотложная и экстренная МП в России чаще рассматривается в рамках деятельности скорой МП, медицины катастроф и отделений реанимации и интенсивной терапии. На основании данных из открытых источников можно сделать вывод о том, что отечественные публикации сосредоточены на организации помощи локально, в рамках профиля оказания МП, а также на анализе эффективности организации скорой МП и способах ее совершенствования.

По итогам исследования, проводимого международной компанией в области консалтинга и аудита PricewaterhouseCoopers, по сравнению служб скорой помощи 15 мегаполисов мира по таким показателям, как быстрота реакции скорой помощи, доступность скорой МП, ее достаточность в городе и удовлетворенность, сделаны следующие выводы PWC: [электронный ресурс]: Пресс-служба PwC готова помочь. URL: https://www.pwc.ru/ru/press-center/2019/pwc-moskovskaya-skoraya-pomoshch-na-vtorom-meste-po-effektivnosti-sredi-megapolisov-mira.html (дата обращения: 02.10.2021)..

  • Московская служба скорой помощи заняла второе место среди мегаполисов мира по эффективности организации оказания скорой МП, уступив Берлину.
  • Вошла в ТОП-3 по оснащенности среди крупнейших мегаполисов мира, уступая Берлину (1-е место) и Йоханненсбургу (2-е место).
  • Заняла второе место по количеству бригад на 100 тыс. жителей (8,2/100 тыс.), уступая Лондону (38,1).
  • Среднее время ответа оператора московской скорой помощи составляет 4 секунды, что является самым быстрым показателем среди мегаполисов мира, а также московские бригады быстрее всех в мире приезжают на вызов (в среднем 14 минут 34 секунды) и др.

41.2. Международный опыт организации экстренной и неотложной медицинской помощи

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения

Вопросам неотложной МП было уделено значительное внимание на 72-й Всемирной ассамблее здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проводившейся 28 мая 2019 г., в докладе «Система неотложной помощи для всеобщего охвата услугами здравоохранения: обеспечение своевременной помощи тяжелобольным и раненым» WHO: [электронный ресурс]: Seventy-second world health assembly/ URL: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_R16-en.pdf?ua=1 (дата обращения: 02.10.2021).. По итогам обсуждения 72-я Всемирная ассамблея здравоохранения призвала все страны мира дополнительно укрепить систему оказания неотложной МП в рамках всеобщего охвата медицинским обслуживанием, чтобы обеспечить своевременное и эффективное оказание жизненно важных медицинских услуг всем нуждающимся. Также было рекомендовано: улучшать политику устойчивого финансирования, эффективного управления и всеобщего доступа к безопасной, высококачественной, основанной на потребностях, неотложной МП; включать или содействовать включению на соответствующих уровнях вопросы догоспитальной и стационарной неотложной МП в стратегии здравоохранения; проводить добровольные оценки с использованием инструментов оценки системы оказания чрезвычайной помощи ВОЗ для выявления пробелов и определения приоритетов действий; разрабатывать и внедрять ключевые процессы и протоколы, указанные в Руководстве ВОЗ по системам неотложной помощи WHO: [электронный ресурс]: Руководство по неотложной помощи при травмах. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42565/9789244546406_rus.pdf?sequence=3 (дата обращения: 02.10.2021)., такие как сортировка пациентов, контрольные чек-листы и др.

В десятку ведущих причин смертности, по данным ВОЗ, в 2016 г. вошли ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, респираторные инфекции нижних дыхательных путей, дорожно-транспортные травмы WHO: [электронный ресурс]: 10 ведущих причин смерти в мире. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения: 02.10.2021).. Данные причины смертности имеют важное значение при организации экстренной и неотложной МП, так же как и чрезвычайные ситуации и стихийные бедствия. Во всем мире ежедневно происходят чрезвычайные ситуации, сложившиеся в результате аварий, опасных природных явлений, катастроф, распространения заболеваний WHO: [электронный ресурс]: We have revamped our website. URL: https://www.who.int/emergencies/news/highlights/en/ (дата обращения: 02.10.2021)., стихийных или иных бедствий, приводящие к сотням тысяч пострадавших. По данным доклада Управления Организации Объединенных Наций РИА Новости: [электронный ресурс]: В ООН назвали число погибших от стихийных бедствий за 20 лет. URL: https://ria.ru/20181010/1530343685.html (дата обращения: 02.10.2021). по уменьшению опасности стихийных бедствий, за 20 лет (с 1998 по 2017 г.) в мире произошло 7225 крупных стихийных бедствий, в результате которых погибло 1,3 млн человек, пострадало 4,4 млрд человек (были ранены или нуждались в МП).

Учитывая статистику ведущих причин смертности, а также масштаб чрезвычайных и стихийных бедствий, ВОЗ разработаны международные программы по неотложной и основной хирургической помощи (The WHO Emergency and Essential Surgical Care program) WHO: [электронный ресурс]: We have revamped our website. URL: https://www.who.int/surgery/challenges/en/ (дата обращения: 02.10.2021). по направлениям «Травмы», «Катастрофы и чрезвычайные ситуации», «Инфекционные заболевания» и др. Данные программы Emergency and Essential Surgical Care направлены на оказание жизненно важной (в том числе экстренной и неотложной) хирургической помощи в целях удовлетворения потребностей, особенно в тех регионах мира, где это бремя велико, а доступ к такой помощи ограничен.

Так, программа «Катастрофы и чрезвычайные ситуации», основанная на опыте подготовки и реагирования на чрезвычайные ситуации и стихийные бедствия, включает руководства Disaster management guidelines: [электронный ресурс]: URL: https://www.who.int/surgery/publications/EmergencySurgicalCareinDisasterSituations.pdf (дата обращения: 02.10.2021). по неотложной хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях, а также при лечении травм, возникающих в чрезвычайных ситуациях. Помимо руководств в программу также включены WHO: [электронный ресурс]: Disaster management guidelines. URL: https://www.who.int/hac/techguidance/MCM_guidelines_inside_final.pdf (дата обращения: 02.10.2021).: стратегия и руководящие принципы по системе управления в условиях катастроф, руководство по инфраструктуре и снабжению на различных уровнях МО (в т.ч. перечень необходимого оборудования и требования к инфраструктуре), информационный бюллетень по управлению массовыми травмами, протоколы передовой практики по безопасности клинических процедур (Best Practice Safety Protocols), такие как: безопасность клинических процедур, планирование при стихийных бедствиях, обязанности травматологической бригады, обеспечение гигиены рук, организация операционной и контрольный чек-лист при анестезии, послеоперационное ведение пациента, наложение гипсовых повязок и шин, поддержание сердечной деятельности, лечение ран, организация транспортировки тяжелобольных пациентов и др.

По оценкам экспертов WHO: [электронный ресурс]: Developing emergency care systems: a human rights-based approach. URL: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.226605 (дата обращения: 02.10.2021). WHO: [электронный ресурс]: Developing emergency care systems: a human rights-based approach. URL: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.226605 (дата обращения: 02.10.2021)., качественная и безопасная организация экстренной и неотложной помощи может предотвратить от 54% до 90% случаев смерти при оказании МП и сохранить от 900 млн до 2,5 млрд лет жизни, утраченных в результате инвалидности (disability-adjusted life years — показатель, который складывается из лет жизни, утраченных из-за преждевременной смертности и в связи с состояниями здоровья, не отвечающими критериям полного здоровья) в странах с низким и средним уровнем дохода, что обусловлено способностью неотложной помощи справляться с широким спектром острых травм, заболеваний и их осложнений и влиянием на бремя болезней.

Опыт США. В США в медицинской практике применяется термин: «неотложная помощь», или «urgent care», что в соответствии с глоссарием стандартов Международной объединенной комиссии (Joint Commission International — JCI) определяет остроту состояния пациента при сортировке, для обозначения того, что оно может быть потенциально опасно для жизни и требует своевременной оценки и возможного вмешательства. Также используется термин «экстренная помощь», или «emergency care», что в соответствии с глоссарием стандартов JCI определяет остроту состояния пациента при сортировке для обозначения того, что оно угрожает его жизни и требует неотложного вмешательства и оказания МП. Стоит отметить, что в соответствии с требованием стандарта JCI (для стационаров ACC.1 (JCI, 7th Edition) пациентам с неотложными или экстренными состояниями отдается приоритет при диагностике и лечении.

В США неотложную помощь оказывают в Центрах неотложной терапии — «Urgent Care Center», где пациентам этот вид помощи оказывается амбулаторно при не опасных для жизни состояниях: аллергических заболеваниях, простудах, ангинах, ожогах, инфекциях мочевыводящих путей, укусах насекомых, небольших порезах, переломах и травмах. Однако для оказания экстренной МП необходимо обращение в отделение неотложной помощи [emergency department (ED), emergency room]. В 2010 г. Experity: [электронный ресурс]: What’s the Difference Between Urgent Care and Emergency Rooms? URL: https://www.experityhealth.com/resources/whats-the-difference-between-urgent-care-and-emergency-room/ (дата обращения: 02.10.2021). в США насчитывалось 4461 EDs и около 9000 Urgent care centers. Средняя стоимость посещения ED составляла 969 $ США, и 185 $ США — для Urgent care center. Тяжесть состояния пациента определяет скорость оказания МП: в 88,6% случаев помощь в Urgent Care Center оказывалась в течение 1 часа или меньше (за 11–20 минут — 5,7% пациентов, за 21–30 минут — 13,8% пациентов, 31–40 минут — 21,1% пациентов, 41–60 минут — 48% пациентов). Пациенты, поступающие экстренно, требуют значительно больший объем МП, поэтому в ED доля пациентов, которым МП оказывается в течение 1 ч или меньше, составила 12,5% пациентов, более 4 ч — 71% пациентов.

ВОЗ дает следующее определение ED: специализированная зона МО, укомплектованная на постоянной основе персоналом и оборудованная для приема и лечения неотложных пациентов с травмами и острыми заболеваниями. Развитие ED имеет недавнюю историю и берет начало с конца XX в. в ответ на растущую потребность в быстрой оценке и управлении критическими состояниями поступающих пациентов (в т.ч. в больших количествах). ED во многих европейских странах является юридически обязательной структурной единицей МО и функционирования по принципу доступности 24/7 Report of an assessment project coordinated by the World Health Organization. Emergency Medical Services Systms in the European Union. World Health Organization, 2008..

В связи с незапланированным поступлением в ED пациентов с различными состояниями и патологиями, необходимо обеспечить первичный прием по широкому спектру заболеваний и травм, часть из которых могут представлять угрозу для жизни пациентов и окружающих и требующих немедленного вмешательства.

Данный факт непосредственно оказывает влияние на структуру ED, его оснащенность и необходимое оборудование, подходы к организации помощи и персонал. Важна подготовка персонала к работе на разных видах оборудования, в применении медицинских изделий (в т.ч. необходимо уметь взаимодействовать со специальным оборудованием или устройствами, применяемыми на этапе эвакуации).

Критические состояния (например, остановка дыхания и сердца, серьезные травмы и др.) часто требуют применения дефибриллятора, аппаратов искусственного дыхания и сердечно-легочной реанимации, средств остановки кровотечения и прочих средств, что требует их наличия в достаточном количестве, своевременной валидации (в случае с оборудованием) для обеспечения бесперебойности работы, пригодности применения средств по сроку годности, а также развития навыков их оперативного применения персоналом.

В целях сокращения времени ожидания в ED должно быть собственное диагностическое оборудование (рентгенологическое, компьютерная и магнитная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопическое и пр.) и собственная лаборатория, осуществляющая основные лабораторные исследования. В случае отсутствия собственной лаборатории исследования должны проводиться в приоритетном порядке в общей лаборатории МО.

В ED могут также обращаться пациенты без предоставления направлений, без специальных документов и оплаты МП, так как во многих странах на законодательном уровне нельзя отказать в предоставлении экстренной и неотложной помощи, что создает высокую нагрузку на отделение и требует системы управления потоками.

Поступающие пациенты часто находятся в нестабильном или тяжелом состоянии, они могут быть без сознания, что делает доступ к информации о состоянии пациента ограниченным. Персонал в таких условиях должен быть обучен работать оперативно и эффективно даже с минимальным количеством информации. На этом этапе особенно важно выстроить правильные принципы коммуникации между специалистами как внутри МО, так и со специалистами, доставившими пациента.

В отчете национальной статистики здравоохранения США за 2017 г. СDС: [электронный ресурс]: Emergency Department Visits. URL: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm/ (дата обращения: 02.10.2021); СDС: [электронный ресурс]: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. URL: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf (дата обращения: 02.10.2021). представлены общенациональные репрезентативные данные о посещениях ED, согласно которым в течение года было зарегистрировано 139,0 млн посещений, или 43,3 посещения на 100 человек. Количество обращений по поводу травм — 40 млн. Количество экстренных и неотложных госпитализаций — 14,5 млн (10,4% от общего количества посещений). Количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии — 2 млн. Доля обращений, при которых экстренная МП оказывалась менее, чем за 15 минут, составила 40,4%, 15–59 минут — 32,9% обращений.

В 35,2% случаев пациентам проводилось рентгенологическое обследование, в 18,8% случаев делали компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, в 5,6% случаев — ультразвуковое исследование, в 44,6% случаев — лабораторные анализы крови, в 20,1% случаев — электрокардиограмму.

41.3. Качество и безопасность оказания экстренной медицинской помощи

Вопросы качества и безопасности медицинской деятельности при оказании неотложной и экстренной МП рассматриваются как в международных стандартах, таких как JCI, так и в национальных: Высший регуляторный орган в здравоохранении Франции (Haute Autorité de Santé — HAS), Австралийская комиссия по безопасности и качеству в здравоохранении (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care), Андалузское агентство по качеству здравоохранения [Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (Испания)], Объединенная комиссия США (The Joint Commission — TJC).

Институт безопасной практики применения лекарственных препаратов (The Institute for Safe Medication Practices) Institute for Safe Medication Practices: [электронный ресурс]: ISMP Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. URL: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2020-02/2020-2021%20TMSBP-%20FINAL_1.pdf (дата обращения: 02.10.2021). определяет ключевые факторы риска совершения медицинских ошибок в экстренных и неотложных случаях: схожие упаковки по внешнему признаку и названия лекарственных препаратов, различные концентрации одного и того же лекарственного препарата, расположенные в укладках; неунифицированные укладки тележки с лекарственными препаратами для экстренной помощи и их избыточное или недостаточное наполнение; отвлекающие и раздражающие медицинский персонал факторы в неспокойной обстановке; низкое качество коммуникаций, в частности при передаче устных распоряжений; недостаточная квалификация персонала.

С 2006 г. JCI выделяет Международные цели по безопасности пациентов (International Patient Safety Goals — IPSG), адаптированные из Национальных целей по безопасности пациентов США (National Patient Safety Goals), которые были разработаны, исходя из опыта работы более чем 20 тыс. аккредитованных TJC (с 1951 г.) МО США. IPSG сформулированы таким образом, что позволяют решить наиболее значимые и часто повторяющиеся в любой МО проблемы в области безопасности пациентов. IPSG включают в себя: IPSG.1 «Правильная идентификация пациентов»; IPSG.2 «Улучшение эффективности коммуникаций»; IPSG.3 «Улучшение безопасного использования лекарственных препаратов повышенного риска»; IPSG.4 «Безопасное хирургическое вмешательство»; IPSG.5 «Уменьшение риска, связанного с инфекциями МП»; IPSG.6 «Уменьшение риска повреждений, полученных пациентами в ходе падения». IPSG регулярно пересматриваются, однако по большей части остаются неизменными в каждой новой версии стандартов JCI.

Вопросы, связанные с организацией экстренной и неотложной МП, так или иначе прослеживаются в каждой цели по безопасности. В IPSG.1 «Правильная идентификация пациентов», помимо базовых требований, особенно критичным является установление в МО единого процесса идентификации пациента в бессознательном состоянии. Практический опыт показывает, что в идентификации пациентов в бессознательном состоянии могут помочь находящиеся рядом медицинские работники (в том числе доставившие пострадавшего), родственники или друзья пациента, сообщив его имя, адрес или дату рождения. Полученные сведения необходимо сопоставить с имеющейся информацией. Любое несоответствие информации при идентификации пациента должно быть отражено в медицинской документации и сообщено ответственному работнику. Необходимо также записать данные человека, который подтвердил идентичность пациента.

В случае поступления в ED (в реанимацию) пациента в бессознательном состоянии, без возможности уточнить данные у сопровождающих (или при их отсутствии), медицинский работник должен проявить повышенную внимательность. До тех пор, пока не станет возможной идентификация пациента, необходимо обеспечить его временную идентификацию и особенно внимательно следить за состоянием пациента и назначаемым лечением в условиях отсутствия или недостатка информации о пациенте. Каждая МО должна самостоятельно определить метод идентификации исходя из имеющихся ресурсов, возможностей и технологий WHO: [электронный ресурс]: Patient Identification. URL: https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf (дата обращения: 02.10.2021)..

В цели IPSG.2 «Улучшение эффективности коммуникации» описываются требования по повышению эффективности устной и письменной коммуникации при передаче критической информации о пациенте и критических результатов диагностических и лабораторных исследований.

Неэффективные коммуникации являются фактором, способствующим более чем 60% всех побочных эффектов в больницах BMJ Journals: [электронный ресурс]: Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. https://bmjopen.bmj.com/content/8/8/e022202 (дата обращения: 02.10.2021).. Ошибки в коммуникациях наблюдаются во многих МО и особенно заметны при передаче пациентов в условиях, когда требуется быстрое и эффективное лечение.

Стандарты передачи информации

При проведении диагностических и лабораторных исследований должны быть установлены стандартные интервалы значений для каждого выполняемого исследования (теста). При получении результатов исследований, угрожающих жизни пациента, врач или лаборант, проводивший исследование, немедленно информирует по телефону ответственного врача. В целях снижения возможных ошибок коммуникации рекомендовано применение стандартных методик передачи информации. Одной из них является метод SBAR (situation, background, assessment, recommendation) The Joint Commission: [электронный ресурс]: At Home with The Joint Commission. URL: https://www.jointcommission.org/resources/news-and-multimedia/blogs/at-home-with-the-joint-commission/2013/11/sbar--a-powerful-tool-to-help-improve-communication/ (дата обращения: 02.10.2021). — инструмент структуризации коммуникаций, обеспечивающий предсказуемость и согласованность критических пунктов информации, позволяющий снизить влияние индивидуального стиля коммуникации на ясность передаваемой информации.

Согласно исследованию доктора Сьюзан Ренц SBAR Nursing: [электронный ресурс]: Communication is one of the most important tools of the medical profession, not only between patient and caregiver, but also between medical professionals. URL: https://www.rivier.edu/academics/blog-posts/sbar-nursing-a-how-to-guide/ (дата обращения: 02.10.2021)., опубликованному в журнале «Медицинская сестра в гериатрии», выстроенные эффективные коммуникации между врачом и медицинской сестрой снижают вероятность ошибки, исключают ненужную нагрузку на пациента, снижают уровень стресса на рабочем месте и конфликтов между медсестрами и врачами. «Стандартизация структуры критических коммуникаций помогает говорящему организовать мысли и подготовиться к принятию критической информации, а получателю информации — сосредоточиться на важных моментах сообщения, устраняя менее важные аспекты», — говорится в исследовании.

Основная идея метода SBAR заключается в структурировании представления информации по алгоритму, состоящему из 4 пунктов, позволяющему кратко и четко сообщить все важные сведения о пациенте, для принятия врачом клинического решения.

  • S — ситуация (что происходит с пациентом). Цель — определить проблему и представить краткое описание (рекомендуется на данный этап выделять не более 10 секунд). Необходимо предоставить информацию о пациенте (имя, возраст, пол и причина поступления), сообщить статус пациента (например, боль в груди).
  • B — окружение (какой клинический статус, состояние, произошедшие события). Цель данного этапа — сообщить диагноз или причину госпитализации пациента, его клиническое состояние, данные истории болезни или иной медицинской документации (дата и причина госпитализации, жизненные показатели (в том числе за пределами нормы), назначаемые лекарственные препараты, аллергический статус, данные анализов и другую клинически важную информацию.
  • A — оценка (в чем может быть проблема). Цель — изучить ситуацию и предположить возможную проблему, дать оценку ситуации, основанную на текущих сведениях.
  • R — рекомендации и просьбы (что рекомендовано сделать). Цель — предложить возможные решения, которые могут исправить сложившуюся ситуацию. Данный этап требует предварительной подготовки сообщающего, чтобы иметь возможность ответить на любой вопрос, который может задать врач. Перед сообщением врачу настоятельно рекомендуется изучить информацию о медицинских записях, применяемых лекарственных препаратах в медицинской документации (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Алгоритм методики SBAR при сообщении о критических состояниях в отделение неотложной помощи

S Коротко обозначьте основную проблему, когда она возникла и на сколько она серьезна
B Дата поступления и диагноз при поступлении. Получаемая терапия, аллергия. Коротко данные объективного осмотра. Последние результаты обследования: дата, время проведения обследования и сравнение с предыдущими данными. Другая важная клиническая информация
A Представьте вашу оценку текущей ситуации
R Представьте ваш план ведения пациента

Модификацией метода SBAR является метод ISBAR Sykepleien: [электронный ресурс]: The ISBAR tool leads to conscious, structured communication by healthcare personnel. URL: https://sykepleien.no/en/forskning/2019/03/isbar-tool-leads-conscious-structured-communication-healthcare-personnel (дата обращения: 02.10.2021). — к стандартному SBAR добавляется компонент identify (необходимо в начале сообщения представиться, назвать свое месторасположение в момент сообщения и фамилию, имя, пол и возраст пациента). На практике в применении данного метода помогают специальные шаблоны по порядку представления информации (рис. 41.1).

Рекомендовано иметь в наличии шаблоны SBAR на рабочих местах для их оперативного заполнения при получении информации. Лицо, получившее информацию, обязано повторить ее вслух и дождаться подтверждения достоверности у передающего информацию.

В контролируемом клиническом испытании Randmaа BMJ Journals: [электронный ресурс]: SBAR improves communication and safety climate and decreases incident reports due to communication errors in an anaesthetic clinic: a prospective intervention study. URL: https://bmjopen.bmj.com/content/4/1/e004268 (дата обращения: 02.10.2021). сообщалось, что в системе отчетности о критических случаях двух клиник количество событий из-за ошибок в коммуникациях в отделениях анестезиологии снизилось с 31% до 11% после внедрения методики SBAR. Также исследование, проведенное в больнице Кристи и Робинсоном PubMed: [электронный ресурс]: Using a communication framework at handover to boost patient outcomes. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20063616/ (дата обращения: 02.10.2021)., по результатам эффективности внедрения SBAR выявило снижение нежелательных явлений на 65%, госпитальной смертности на 11%, бактериемии на 83% и остановок сердца на 8%.

Таким образом, внедрение SBAR позволит избегать ошибок, связанных с коммуникацией между персоналом при передаче информации о пациенте, особенно в экстренных ситуациях (например, в условиях одновременного поступления большого количества пациентов), когда вероятность медицинской ошибки значительно повышается.

Рис. 41.1. Шаблон по методу SBAR

МО может применять риск-ориентированный подход для улучшения показателей безопасности и конечного результата для пациента путем сбора и анализа данных по предыдущим экстренным ситуациям и сопоставлением их с показателем доступности лекарственных препаратов для экстренной помощи и актуальными данными из открытой литературы. Примеры стратегий из открытых источников:

  • стратегия дифференциации лекарственных препаратов для взрослых и детей; например, использование различных тележек для педиатрии и взрослых пациентов, или, если все же используется одна тележка, хранение лекарственных средств в разных ящиках;
  • организация отдельного ящика для неонатального отделения в соответствующем помещении;
  • стандартизация укладки тележек и ящиков в рамках МО.

Действия при угрожающих состояниях пациента

Перечисленные ниже требования стандарта JCI для стационара (7th Edition) могут регламентировать порядок действий при возникновении состояний, угрожающих жизни пациента.
В данных ситуациях медицинский персонал должен незамедлительно реагировать и приступать к оказанию МП в кратчайшие сроки.

  • Стандарт COP.3.1 требует от медицинского персонала квалификации и навыков распознавания изменений в состоянии пациента и реагирования на них, а также определения пациентов групп риска. COP.3.2 требует должных условий, при которых реанимационная помощь была бы доступна по всей МО. СОР 3.3 требует анализа данных по предыдущим экстренным ситуациям для определения должного времени оказания помощи и доступности соответствующего оборудования, а также определяет параметры, требующие улучшения.
  • PCC.1.4 определяет, что в МО должны быть определены меры по защите имущества пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, или в ED от кражи или утери.
  • АОР.1 определяет установленный процесс обследования пациентов (включая экстренных), которые проходят лечение в МО. AOP.1.2.1 определяет скорость выполнения медицинского обследования пациентов с неотложными состояниями.
  • АОР.5.1 требует готовности в срок выполнять анализы и обеспечивать лабораторию квалифицированным персоналом (выполнение исследований и расшифровка их результатов) при возникновении чрезвычайных ситуаций. Помимо прочего, при проведении экспертизы качества особое внимание уделяется результатам экстренных исследований (например, проведенных в ED, операционных залах, отделениях интенсивной терапии и др.), что подтверждает вероятность повышенного риска ошибок.
  • MMU.3.1 описывает, что в случае возникновения экстренной ситуации с пациентом критически важным фактором обеспечения его безопасности является быстрый доступ к соответствующим лекарственными препаратам. Каждая МО должна определить месторасположение лекарственных препаратов для экстренной помощи на своей территории и их перечень, а также процесс унифицированного хранения, поддержания запасов, замены (в случае использования и повреждения или истечения срока годности), защиты от потерь и краж.

41.4. Действия при чрезвычайных ситуациях

Стандарт PCI.12.2 требует от МО разработки, внедрения и оценки программ обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям (в т.ч. инфекционным заболеваниям). Данный стандарт является наиболее актуальным в период пандемии COVID-19. Повсеместное внедрение данного стандарта позволило бы существенно снизить последствия пандемии 2020 г. PCI.12.2 описывает, что особенно важно обучать персонал раннему выявлению особо опасных инфекций, в том числе немедицинский персонал, который первым контактирует с пациентами. Свое­временное выявление признаков и симптомов инфекционных заболеваний на ранних стадиях (в т.ч. в ED) значительно снижает степень заражения и риски распространения инфекции. С целью эффективного реагирования на возможность возникновения особо опасных инфекционных заболеваний МО должна разработать программу по управлению потенциальными чрезвычайными ситуациями.

  • FMS.7 требует выявлять риски, связанные с чрезвычайными ситуациями, планировать и эффективно реагировать на эпидемии, бедствия и чрезвычайные ситуации, включая оценку инфраструктурных возможностей МО [охрана, безопасность, опасные материалы и отходы, противопожарная безопасность, медицинское оборудование, инженерные системы, ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (включая GLD.7), строительство и ремонт]. FMS.11 определяет необходимость разрабатывать, поддерживать и тестировать программу экстренного реагирования на внутренние и внешние чрезвычайные ситуации и бедствия, которые могут происходить в МО и обществе.

Например, для реализации требований стандартов СОР и АОР при организации неотложной и экстренной МП возможно внедрение такого инструмента системы управления качеством и безопасностью, как система цветовых кодов Quinte Health Care: [электронный ресурс]: Emergency Codes. URL: https://www.qhc.on.ca/emergency-codes-p2134.php (дата обращения: 02.10.2021).:

  • Code Blue (синий код);
  • Code White (белый код);
  • Code Red (красный код);
  • Code Black (черный код);
  • Code Yellow (желтый код) и другие (рис. 41.2).

Рис. 41.2. Цветовые коды

Для МО наиболее важно выделить синий код, красный код и черный код.

Использование цветовых кодов в МО направлено в первую очередь на своевременное и понятное всему персоналу предупреждение о чрезвычайной ситуации. Данные коды могут передаваться через переговорное устройство или непосредственно персоналу с помощью носимых коммуникационных устройств. Внедрение системы цветовых кодов позволяет обученному персоналу оперативно и надлежащим образом реагировать на чрезвычайные ситуации:

  • синий код сообщает о возникновении необходимости проведения неотложной МП любому лицу (пациент, сопровождающий, персонал) на территории МО, например, при остановке дыхания и сердца;
  • красный код сообщает о возможном пожаре или задымлении в здании;
  • черный код сообщает об угрозе взрыва объекта.

МО в рамках плана реагирования на чрезвычайные ситуации, бедствия и иные критические события при внедрении системы цветовых кодов должна установить порядок реагирования при активации синего кода.

Медицинские работники могут активировать синий код, нажав кнопку экстренного оповещения или набрав определенный номер телефона, если они считают, что жизнь пациента находится под угрозой.

В соответствии с IPSG.2 важным является передача информации таким образом, чтобы сообщающий назвал установленную фразу, например, «код синий и месторасположение», а принимающий информацию повторил и зафиксировал полученные сведения. Любой медицинский работник, находящийся рядом, может отреагировать на синий код, но чаще всего создается специализированная бригада (команда реагирования на синий код) из персонала, прошедшего продвинутый курс подготовки оказания расширенной экстренной помощи.
В случае, когда помощь начинает оказываться медицинскими работниками, находящимися рядом (при отсутствии команды реагирования или во время ее ожидания), важно четко распределить зону ответственности и определить главное лицо, кто отвечает за организацию мер по экстренной помощи.

Специализированная бригада должна быть укомплектована в полном объеме всеми необходимыми при оказании неотложной и экстренной МП лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, оборудованием, иметь четкие алгоритмы действий, а также знать, где находятся места хранения для экстренного оборудования и тележки для оказания экстренной МП.

Преимуществом внедрения системы цветовых кодов является уменьшение количества ошибок и времени реагирования при возникновении чрезвычайных ситуаций за счет обученных сотрудников и разработанных четких инструкций и процедур, не беспокоя персонал и посетителей больницы, и снижении паники в организации.

Стандарт ACC.2 требует разработки процесса управления потоком пациентов на всей территории МО. Управление потоком пациентов направлено на улучшение координации при оказании МП, повышение ее качества и безопасности для пациентов и имеет важное значение для предотвращения скопления пациентов в ED.

Сортировка пациентов

Одним из инструментов управления потоками в ED является медицинская сортировка (фр. triage, триаж — сортировка) — распределение пострадавших и пациентов на группы, исходя из срочности и однородности необходимых мероприятий (лечебных, профилактических, эвакуационных) в конкретной обстановке Википедия: [электронный ресурс]: Медицинская сортировка. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B0 (дата обращения: 02.10.2021)..

Сортировка обеспечивает эффективное использование имеющихся ресурсов (персонала, вспомогательных средств, оборудования, транспортных средств) и, таким образом, влияет на объем, скорость и качество оказания помощи. Особенно важна сортировка в условиях чрезвычайных ситуаций при поступлении большого количества пострадавших.

Существует множество различных моделей сортировки, отличающихся шкалами, временем реагирования, количеством показателей и прочими параметрами, но направленных на одну цель: выявить наиболее тяжелых пострадавших и немедленно их госпитализировать.

Различные методы сортировки можно интегрировать и в ED. Простой триаж можно применить в случае поступления большого количества пострадавших при различных инцидентах, когда необходимо уделить внимание максимальному количеству пострадавших и немедленно осуществить госпитализацию в соответствующее подразделение МО тех, кто имеет наиболее серьезные повреждения. Каждый пострадавший идентифицируется и маркируется для определения приоритета оказания помощи, необходимости и очередности госпитализации.

Простейшая маркировка осуществляется средствами идентификации (например, предварительно напечатанными карточками с условными обозначениями — triage tags). Возможный алгоритм действий при сортировке:

  • идентификация пострадавшего/пациента;
  • запись о наблюдении и состоянии в карточку;
  • определение потребности пациента в оказании помощи и госпитализации;
  • определение дополнительных угроз или сопутствующих рисков (например, загрязнение раны, инфицированность и др.).
Сортировка с применением системы баллов

Сортировка с применением системы баллов (шкала тяжести травмы — Injury Severity Scale Trauma Scoring Systems: [электронный ресурс]: URL: https://www.orthobullets.com/trauma/1055/trauma-scoring-systems (дата обращения: 02.10.2021).. Шкала тяжести травмы — скрининговая система оценки тяжести, основанная на присвоении баллов в зависимости от анатомической локализации травмы и ее серьезности (тяжести). Выделяют 6 анатомических областей: голова и шея (включая шейный отдел позвоночника), лицо, грудная клетка (включая грудной отдел позвоночника и диафрагму), органы брюшной полости и полости малого таза (включая брюшной отдел позвоночника), верхние и нижние конечности, внешние покровы. Оценке подлежат три наиболее травмированные анатомические области (A, B, C), которым присваивается соответствующий балл (от 0 до 6) (табл. 41.2).

Таблица 41.2. Шкала тяжести травмы

0 — нет травмы 4 — тяжелая (опасна для жизни с вероятностью выживания)
1 — незначительная 5 — тяжелая (критическая, неопределенная вероятность выживания)
2 — умеренная, средняя 6 — максимальная (вероятно, летальная)
3 — тяжелая (не опасная для жизни)

Рассчитывается шкала тяжести травмы как сумма квадратов баллов трех наиболее травмированных анатомических областей: шкала тяжести травмы = A2 + B2 + C2. Шкала тяжести травмы (сумма квадратов баллов) варьируется от 3 до 75. Если одна из трех областей получает 6 баллов, шкала тяжести травмы автоматически присваивается 75 баллов («без шансов на спасение пострадавшего»), что указывает на бесполезность оказания данному пострадавшему МП в целях сохранения жизни (возможно обезболивание) и необходимость прекращения сортировки для данного вида пострадавших.

К методам сортировки, которые осуществляются на месте происшествия при чрезвычайных событиях, можно отнести:

S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment)

S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment) ScienceDirect: [электронный ресурс]: Simple Triage and Rapid Treatment. URL: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/simple-triage-and-rapid-treatment#:~:text=One%20MCI%2Fdisaster%20triage%20tool,Rapid%20Treatment%20(START)%20technique.&text=This%20is%20based%20on%20a,immediate%20area%20of%20the%20incident (дата обращения: 02.10.2021). — метод сортировки, разработанный в США в 1983 г. и ставший одним из стандартов первичной сортировки при природных, техногенных и социальных происшествиях, который используют экстренные службы во многих странах мира. При данном методе сортировки пострадавших делят на 4 группы SECRET SQUIRREL: [электронный ресурс]: Сортировка пострадавших START. URL: https://secretsquirrel.com.ua/znaniya/sortirovka-postradavshih-start/ (дата обращения: 02.10.2021).:

  • красная группа — пострадавшие в критическом состоянии, с тяжелыми повреждениями, требующими безотлагательной МП в течение первых минут;
  • желтая группа — пострадавшие с серьезными повреждениями, которые не подвергают риску жизнь, конечности или зрение и состояние которых не ухудшится в течение нескольких часов; транспортировка таких пострадавших в МО может быть отложена;
  • зеленая группа — пострадавшие с незначительными повреждениями и нарушениями, ухудшение состояния которых маловероятно в течение нескольких дней; такие пострадавшие могут оказать помощь себе и окружающим;
  • черная группа — погибшие, или умирающие, получившие несовместимые с жизнью повреждения; помощь пострадавшим не оказывается, либо вводятся обезболивающие (помощь оказывается в последнюю очередь).

Метод S.T.A.R.T. хорошо зарекомендовал себя среди спасателей благодаря простоте использования, доступной даже лицам, не имеющим профессиональной медицинской подготовки.

Система медицинской сортировки в западных странах с присвоением цветового кода представлена на рис. 41.3.

Рис. 41.3. Система медицинской сортировки в западных странах

Таким образом, в настоящее время разработано множество инструментов для улучшения качества и безопасности медицинской деятельности при организации экстренной и неотложной МП. Каждой МО стоит изучать инструменты управления качеством и безопасностью при оказании экстренной и неотложной МП, а также анализировать результативность и эффективность использованных инструментов с целью их дальнейшего совершенствования.

Автор: И.И. Хайруллин, Н.Ю. Габуния