Кадровое обеспечение медицинских организаций в РФ

36.1. Организационные технологии и современная нормативно-правовая база по труду в здравоохранении (В.М. Шипова)

Дефиниция основных понятий в нормировании труда

Нормы труда используются при составлении штатного расписания МО и соответствующей записи в трудовую книжку, при экспертизе качества оказания МП, оплате труда, экономическом анализе деятельности медицинских работников, в ценообразовании.

В здравоохранении используются следующие нормы труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), численности.

Нормы времени — регламентированная продолжительность выполнения единицы работы в определенных организационно-технических условиях. Нормы времени в здравоохранении выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоемкости. Например, типовые нормы времени на одно посещение к врачу-неврологу составляют 22 минуты Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача — акушера-гинеколога»., нормы времени на общий массаж у детей грудного и младшего школьного возраста — 3 условные массажные единицы Приказ Минздрава России от 20.08.2001 № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры»., нормы времени на диспансерный прием (осмотр, консультация) врача — стоматолога-терапевта — 1,25 условной единицы трудоемкости Письмо Минздрава России N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».. При этом указывается значение одной условной единицы, одной условной единицы трудоемкости в минутах.

Нормы нагрузки (обслуживания) — установленное количество работы, выполняемой в единицу времени при определенных организационно-технических условиях. Нормы нагрузки (обслуживания) определяются в числе посещений в час, год (плановая функция врачебной должности), больных в день, числе исследований, процедур в день, месяц, квартал, год или за любой другой период времени.

Нормативы численности — численность работников, необходимая для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и определенного объема работы. Величина норматива определяется по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Нормативы численности работников учреждений здравоохранения устанавливаются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих МО. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчета на какой-либо показатель, например, из расчета 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в подавляющем большинстве не требуют такого расчета, а та или иная должность устанавливается на наличие или определенную мощность учреждения, подразделения. Например, должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в ЛПУ на 100 и более коек, имеющем в своем составе амбулаторно-поликлинические подразделения Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 № 230 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения»..

Показателем и измерителем норматива численности врачей амбулаторного приема является население или его контингент, врачей больничных учреждений — число коек, устанавливаемое на 1 должность или на 1 круглосуточный пост. Например, должность врача — травматолога-ортопеда согласно приказу о Порядке Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “травматология и ортопедия”». устанавливается на 15 тыс. взрослого населения и на 12,5 тыс. детей, должность этого врача в больничном отделении устанавливается на 17 коек.

Показателем норматива численности среднего и младшего медицинского персонала является число должностей врачей амбулаторного приема (общее и по специальностям), число коек, устанавливаемое так же, как и для врачей больничных учреждений, на 1 должность или на 1 круглосуточный пост.

Норматив должностей врачей и ряда должностей со средним медицинским образованием вспомогательной лечебно-диагностической службы выражается в числе должностей врачей амбулаторного приема, числе коек, объеме работы. Например, должность врача клинической лабораторной диагностики планируется на 25 должностей врачей амбулаторного приема Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»..

Методы и способы нормирования труда

Методы нормирования труда в здравоохранении [1–3], как и в других отраслях экономики, делятся на две группы: аналитический и суммарный (рис. 36.1).

Рис. 36.1. Методы нормирования труда

Аналитический, или поэлементный, метод предусматривает расчленение трудового процесса на отдельные составляющие, установление норм затрат рабочего времени на каждый элемент и формирование норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, качества выполняемой работы.

В зависимости от способов разработки норм труда аналитический метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.

Аналитически-исследовательский — основной метод при разработке норм труда на федеральном уровне, он состоит в измерении затрат времени на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса.

В учреждениях здравоохранения, а в ряде случаев и для проектирования нормативов по труду на федеральном уровне, широкое применение находит аналитически-расчетный метод нормирования труда. При этом методе на основе использования отраслевых показателей затрат труда на тот или иной вид работы и объема деятельности в конкретном случае определяется численность персонала.

Суммарный метод, не предусматривающий расчленения и изучения элементов трудового процесса и не ориентированный в связи с этим на прогрессивную технологию, а учитывающий лишь суммарные затраты труда на фактически выполненные работы, тем не менее, в связи с его простотой и доступностью может применяться в учреждениях здравоохранения как для анализа выполнения норм труда, так и для установления новых норм в оперативном порядке.

При опытном нормировании, иногда называемом экспертным, нормы по труду устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива.

Статистический метод предусматривает разработку норм труда на основе отчетных статистических данных об объеме работы и численности медицинских работников, фактически выполняющих эту работу. При применении этого метода должна быть уверенность в том, что, с одной стороны, весь обозначенный в статистике объем работы выполняется в рабочее время, а с другой — работник достаточно загружен во время работы.

Сравнительное нормирование используется для установления норм путем сравнения какой-либо работы с аналогичной по технологии, на которую уже имеются нормы по труду.

Аналитический метод нормирования труда предполагает проведение хронометража. Методика проведения хронометража в здравоохранении была разработана в конце прошлого столетия, опубликована в методических указаниях [4–6] и инструкции по проведению нормативно-исследовательских работ во ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А. Семашко [7], затем утверждена Минздравом СССР [8], приведена в соответствующем учебном пособии [9].

Основные методы изучения затрат рабочего времени представлены на рис. 36.2.

Рис. 36.2. Виды хронометража и основные задачи его проведения

Применение того или иного вида хронометража зависит от поставленной цели и решаемых задач. Как видно на рис. 36.2, для определения длительности повторяющихся трудовых операций, например, затрат рабочего времени врача на посещение, или затрат рабочего времени медицинского работника вспомогательной лечебно-диагностической службы на проведение исследований, манипуляций, процедур, целесообразно проводить хронометражные замеры. Для определения структуры рабочего дня, рационального его использования рекомендуется фотография рабочего времени. Фотохронометражные наблюдения сочетают задачи этих двух методов. В этом случае объем наблюдений должен быть репрезентативен и по отношению к числу хронометражных замеров, и к длительности фотографии рабочего времени. Если поставлена задача выявления числа повторяющихся видов работ, то можно применить моментные наблюдения, позволяющие фиксировать через определенные временные промежутки тот или иной вид деятельности медицинского работника.

Расчет числа наблюдений для хронометража осуществляется по общепринятым в статистике формулам для определения объема наблюдений при выборочном исследовании с бесповторной выборкой. При этом важно определить единицу наблюдений, например, затраты времени на одного больного по отдельным заболеваниям или в среднем у врача данной специальности; затраты времени на госпитализированного в плановом порядке, по экстренным показаниям или в среднем на одного больного по профилю отделения независимо от порядка поступления и т.д.

В ряде случаев, например, при расчете стоимостных оценок, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую операцию, а на весь трудовой процесс, например, в службе крови, проведении комплекса работ для выдачи заключения в учреждениях Госсанэпиднадзора и т.д. В этом случае наряду с определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняется технологическая карта.

Организация нормирования труда в здравоохранении регламентируется следующими документами, принятыми как на федеральном, так и на отраслевом уровне:

  • Конституцией РФ;
  • Трудовым кодексом РФ;
  • Постановлением Правительства РФ от 11.11.2002 № 804 «О правилах разработки и утверждения типовых норм труда»;
  • Приказом Минтруда России от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда»;
  • Приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях»;
  • приказами Минздравсоцразвития РФ и Минздрава РФ, в том числе о Порядках оказания МП, Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, Правилах проведения исследований и др.;
  • Письмами Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на соответствующий финансовый год и плановый период»;
  • Письмами Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты МП за счет средств обязательного медицинского страхования»;
  • приказами Минздрава СССР.

При использовании указанных документов следует учитывать их иерархию и высшую юридическую силу Конституции Российской Федерации.

Анализ представленных документов показывает, что приказы Минтруда РФ создают прочную методическую основу для создания и развития системы труда, управления этой системой во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении. Сравнение этих документов с публикациями по нормированию труда в здравоохранении приводит к выводу о существовании тесной связи между ними и преемственности методических подходов.

Приказом Минтруда России от 31.05.2013 № 235 утверждены Методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда.

Пересмотр типовых отраслевых норм труда рекомендуется осуществлять через каждые 5 лет с даты их утверждения, а также при изменении организации труда, внедрении новой техники и технологии.

При разработке типовых норм труда в соответствии с приказом Минтруда РФ № 235 рекомендуется последовательное проведение следующих работ:

  • выявление потребности в разработке новых и пересмотре действующих типовых норм труда;
  • постановка задач по разработке по видам норм труда, описание технического задания на разработку;
  • выбор организаций и рабочих мест для проведения наблюдений;
  • сбор исходной информации, изучение организационно-технических условий и методов выполнения работы на рабочих местах;
  • проведение отдельных замеров времени (выборочно) на рабочих местах;
  • установление требований к исполнителю и выбор исполнителей;
  • установление и анализ факторов, влияющих на величину затрат труда;
  • описание (проектирование) рационального трудового процесса с указанием индексов затрат рабочего времени по каждому элементу трудового процесса;
  • изучение и измерение затрат труда;
  • обработка и формализация результатов измерений по видам норм труда;
  • апробация типовых норм труда в производственных условиях;
  • обсуждение проектов типовых норм труда с соответствующими профессиональными союзами (объединениями профессиональных союзов);
  • согласование типовых норм труда с Минтрудом России;
  • утверждение типовых норм труда.

Примерно такие же этапы проведения нормативно-исследовательских работ были представлены в соответствующем приказе Минздрава СССР в 1979 г. Весьма важно, что в приказе Минтруда России № 235 рекомендуется использование определенных методик при разработке тех или иных видов норм труда. Так, при разработке типовых норм времени рекомендуется применять аналитический метод нормирования труда с использованием двух видов наблюдений (фотографии рабочего времени и хронометража), данных учета и отчетности, результатов анализа организации труда и разработки мер по ее совершенствованию.

При разработке типовых норм численности рекомендуется применять расчетно-аналитический метод с использованием фотографии рабочего времени и проводить расчет типовых норм численности по видам работ, осуществляемый на основе показателей типовых норм времени на единицу работы (услуг) и планового показателя объема работ.

Приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 утверждены Методические рекомендации по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях. Основные положения приказа соответствуют методике нормирования труда, применяемой в сфере здравоохранения, однако документ вносит и определенные изменения в организацию нормирования труда в МО.

Содержанием работы по определению норм труда, как указано в документе, являются:

  • анализ трудового процесса на основе стандарта оказания государственных (муниципальных) услуг, разделение его на части;
  • выбор оптимального варианта технологии и организации труда, эффективных методов и приемов работы;
  • проектирование режимов работы оборудования, приемов и методов труда, систем обслуживания рабочих мест, режимов труда и отдыха;
  • определение норм труда в соответствии с особенностями технологического и трудового процессов, их внедрение и последующая корректировка по мере изменения организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов.

Нововведением приказа Минтруда № 504 являются рекомендации по организации работ по нормированию труда. В частности, в государственных (муниципальных) учреждениях рекомендуется разработать Положение о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учетом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

При этом в Положении рекомендуется выделять следующие разделы:

  • применяемые в учреждении нормы труда;
  • порядок внедрения норм труда;
  • порядок организации замены и пересмотра норм труда;
  • меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным и актуальным для МО является первый из указанных разделов. В приложении к этому разделу целесообразно приводить:

  • ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда, и коррекцию типовых норм труда с учетом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении;
  • методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям), по которым отсутствуют типовые нормы труда;
  • примененные методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчеты).

Обращают на себя внимание представленные в последнем из указанных положений этапы расчета разных видов норм труда, которые полностью совпадают с рекомендациями по нормированию труда в здравоохранении, отображенными на рис. 36.3.

Рис. 36.3. Схема этапов разработки и взаимосвязи видов норм труда

Этот рисунок, впервые представленный в публикациях почти 20-летней давности [2], может служить иллюстрацией указанных положений приказа № 504, что свидетельствует о преемственности методических разработок по нормированию труда. Как видно на рис. 36.3, первоначальным этапом нормирования труда является установление норм времени, остальные нормы труда носят расчетный характер.

В приказе № 504 определен круг лиц, которые должны заниматься нормированием труда.
В документе сказано, что разработка (определение) системы нормирования труда в учреждении должна осуществляться специалистами, обладающими необходимыми знаниями и умениями в сфере организации и нормирования труда. С учетом численности работников и спе­цифики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Ответственным за организацию — именно за организацию, а не выполнение работ по нормированию труда, как сказано в приказе № 504 — в МО должен быть, на наш взгляд, заместитель главного врача по экономическим вопросам. Однако непосредственная разработка норм труда в МО на основе типовых норм, утвержденных на федеральном уровне, или при отсутствии таковых должна осуществляться заведующими, врачами структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сестрами с учетом специфики конкретных условий организации труда.

Создание, развитие и современное состояние системы нормирования труда в здравоохранении

Создание системы нормирования труда в здравоохранении и ее управления относится к 1978–1980 гг. Руководство этой работой осуществлялось Планово-финансовым Управлением Министерства здравоохранения СССР.

В рамках системы был создан Нормативно-исследовательский центр труда работников учреждений здравоохранения под руководством М.А. Рогового. Функции этого Центра были возложены на отдел штатного нормирования Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко. Основной задачей Центра было методическое обеспечение всех нормативно-исследовательских работ, статистическая обработка материалов исследования, подготовка нормативно-правовых документов к утверждению.

Участие профильных НИИ, в структуре которых были выделены специалисты, знающие современные и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса, заключалось в выборе баз для проведения исследования, непосредственном сборе статистического материала, проведении экспертной оценки полноты и качества оказания МП.

Учреждения здравоохранения специально выделенных территорий (по одной области в каждом из экономико-географических регионов СССР) участвовали в сборе статистических данных, апробации нормативно-правовых документов по труду.

Разработки нормативов по отдельным типам учреждений, например, по городским поликлиникам, родильным домам, больницам долечивания, психиатрическим больницам и др., сочетались с изданием методического материала, который имел определенное научное значение и мог быть использован не только при проектировании нормативов по труду, но и для проведения экономического анализа деятельности соответствующих учреждений здравоохранения [10–13].

По мере накопления статистического материала, научного анализа проведенных исследований публикации стали приобретать обобщающий характер, выпускались специальные сборники. Успешное выполнение научно-исследовательских работ по нормированию труда завершилось разработкой и утверждением более 50 нормативно-правовых документов, часть положений из которых используется и в настоящее время.

Основным недостатком этой системы были жесткие условия применения нормативов по труду, и на любое превышение установленной для того или иного типа учреждения численности персонала необходимо было разрешение центрального органа управления здравоохранением.

Разрушение системы нормирования труда в здравоохранении началось в период децентрализации управления экономикой страны и внедрения в здравоохранение элементов нового хозяйственного механизма. Вполне обоснованные решения о расширении прав руководителей органов управления и учреждений здравоохранения и повышения их ответственности в применении отраслевых нормативно-правовых документов были восприняты организаторами здравоохранения, в том числе и сотрудниками Минздрава СССР, как полный отказ от централизованной разработки норм труда. Утверждение норм труда было прекращено, отдел штатного нормирования расформирован, нормативно-исследовательские работы прекращены.

В течение последующего периода времени — а это четверть века, т.е. время смены поколения, в том числе и поколения главных врачей — были забыты старые нормативы, а новые практически не устанавливались.

Нормы труда в виде рекомендуемых штатных нормативов стали составляющей приказов о Порядках оказания МП, наиболее активно утверждаемых с 2012 г. Первоначально казалось, что ошибочные положения этих документов могут быть исправлены путем внесения фрагментарных изменений в эти нормативно-правовые документы. Однако со временем стало ясно, что ошибки носят системный характер и необходим полный пересмотр всей нормативно-правовой базы по труду.

Надежда на изменения в нормировании труда в здравоохранении появилась в связи с созданием в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России отдела нормирования труда медицинских работников. Однако были утрачены положительные черты системы управления нормированием труда, в частности, не определена роль методического центра в проведении научных исследований, не были обозначены этапы проведения нормативных работ, в том числе апробация проектов нормативно-правовых документов и механизм прохождения документа от его первоначальной разработки до утверждения, из системы управления нормированием труда были исключены профильные институты.

На первом этапе функционирования указанного подразделения выполнялись определенные функции методического обеспечения нормативно-исследовательских работ: были опубликованы Методические рекомендации по проведению хронометража, основанные на разработках НИИ им. Н.А. Семашко, проведены инструктивно-методические совещания с представителями территорий, где проводился хронометраж, читались и издавались лекции по нормированию труда.

В последующий период времени деятельность подразделения была сосредоточена на проведении хронометража, весьма важного, но не единственного метода нормирования труда, а координирующая и методическая роль ослабла. В публикуемых в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения лекциях по нормированию труда высказывались определенные замечания по проведению нормативных исследований [14], но они не были учтены в работе. В частности, в качестве мероприятий, направленных на совершенствование разработки норм труда, указывалось на необходимость соблюдения всех этапов нормативно-исследовательских работ и строгое выполнение требований к проведению хронометража, в том числе по определению объема наблюдений. Объем хронометража должен соответствовать расчету по формуле бесповторной выборки, т.е. при разработке норм труда для той или иной должности необходимо проводить фотохронометражные наблюдения за 2–3 должностями по 2 недели за каждой должностью; при определении норм времени по вспомогательной службе — не менее 30 хронометражных замеров по каждому виду исследований (процедур). Необоснованное увеличение объема статистического материала приводит, как правило, к ухудшению его качества. В этой же публикации указывалось на целесообразность проведения сбора и обработки материала хронометража по основным нормообразующим факторам, в частности, при разработке норм труда медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы — по типам оборудования.

На самом деле, «погоня» за объемом статистического материала привела к тому, что проводимое число хронометражных наблюдений было увеличено по сравнению с расчетным в десятки раз, а разработанные нормы времени на инструментальные исследования, опубликованные в настоящее время в интернете, не содержат данных по оборудованию, на котором они были разработаны, что в значительной мере обесценивает предлагаемые показатели и затрудняет их применение в практике здравоохранения в случае утверждения этих документов.

Положение усугубляется еще и отсутствием образовательных программ по нормированию труда в здравоохранении. В программу обучения в медицинских институтах, последипломного образования, в учебники по организации здравоохранения вопросы нормирования труда до настоящего времени не включены. Проведение семинаров и лекций по нормированию труда свидетельствует о том, что большинство руководителей МО, экономистов имеют весьма слабое представление о расчетах численности должностей по объему работы, правилах и порядке составления штатных расписаний.

Представленные в данной публикации в общем виде методические подходы к нормированию труда, подробно изложенные в специальной литературе [3], к сожалению, не используются, да и не могут быть использованы в практике здравоохранения в связи со сложившейся современной нормативно-правовой базой по труду, содержащей ошибочные положения, которые достигли критической массы. Системные ошибки современных нормативно-правовых документов можно разделить на две группы.

1. Ошибки, условно носящие редакционный характер, хотя и недопустимые в документах такого рода:

  • необоснованное изменение формата представления норм труда;
  • нарушения номенклатур МО, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда;
  • необоснованное введение новых показателей для нормирования труда;
  • отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений ЛПУ, должностей;
  • ошибочная формулировка норматива должностей главного врача, заведующих подразделением;
  • ошибочные данные по численности должностей, обеспечивающих круглосуточную работу.

Эти ошибки могут быть исправлены путем сравнения с действующими ранее нормативно-правовыми документами, в том числе и утвержденными Минздравом СССР, сопоставлениями наименований должностей, подразделений с современными номенклатурами МО, специальностей, должностей, профессиональными стандартами и т.д.

2. Ошибки смыслового характера состоят в различиях в величине норм труда в разных, одновременно действующих документах, и несогласованности составляющих систему нормирования труда.

Это положение может быть продемонстрировано на примере деятельности врачей амбулаторного приема. Используемые при этом планово-нормативные показатели представлены на рис. 36.4.

Рис. 36.4. Основные планово-нормативные показатели деятельности врачей амбулаторного приема и их взаимосвязь

Между указанными группами показателей существует, как видно на рисунке, двусторонняя и разнонаправленная связь. Так, увеличение норм времени на посещение приводит к необходимости изменения других показателей: либо увеличению численности должностей, либо к уменьшению объема работы. Ошибочные данные характерны для каждой из выделенных на рисунке групп показателей.

Величина типовых норм времени на посещение, приведенная в соответствующем приказе Минздрава России в 2015 г., не совпадает по основным врачебным специальностям: врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому и врачу общей практики (семейной медицине) с рекомендуемым нормативом времени на 1 посещение, устанавливаемым Территориальной программой государственных гарантий с 2013 г. и по настоящее время.

В одновременно действующих нормативно-правовых документах: приказах о Порядках и в Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи приведены разные величины нормативного показателя норм труда по одним и тем же специальностям. Так, из 15 должностей врачей амбулаторного приема, нормативы численности по которым указаны в Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, в 11 случаях эти данные не совпадают с приказами о Порядках.

На рис. 36.5, иллюстрирующем эти несовпадения на примере 4 должностей, видна разнонаправленность соотношений нормативных показателей по труду: по одним должностям (врач-невролог и врач-инфекционист) численность населения в расчете на 1 должность по приказу о Положении больше по сравнению с приказами о Порядках, а по другим (врач-ревматолог и врач-гастроэнтеролог), напротив, меньше.

Объем работы врачей амбулаторного приема по отдельным специальностям в виде числа посещений на 1000 населения указывался в Территориальной программе государственных гарантий. С 2013 г. был осуществлен переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель: число обращений по поводу заболевания. С этого периода времени планово-нормативные показатели ни в числе посещений, ни в числе обращений не указываются в Территориальной программе государственных гарантий. Число посещений использовалось только для характеристики профилактической деятельности, но с 2018 г. и эти данные не приводятся.

Рис. 36.5. Численность взрослого населения (в тыс.) на одну должность врача

Таким образом, анализ каждой из приведенных на рисунке групп данных выявляет противоречия в величине норм труда и правовые пробелы. Однако главное ошибочное положение состоит в несовместимости разных групп данных между собой.

К выводу об отсутствии согласованности между отдельными группами показателей приводит проведенная нами реконструкция разных ситуаций по выполнению планово-нормативных показателей [15]. Так, для выполнения установленных в 2015–2016 гг. типовых норм времени на посещение необходимо изменить либо нормативы численности врачей амбулаторного приема, либо планово-нормативное число посещений, либо оба из указанных показателей.

Например, если за основу принять нормативное число должностей врачей-неврологов, установленное приказом о Положении и отраженное на рис. 36.5, и полностью выполнить объем посещений, определенный Территориальной программой государственных гарантий на 2012 г. (в отсутствие более свежих данных), то затраты времени на одно посещение составят менее 10 минут, а при нормативном числе должностей, установленных приказом о Порядке, — около 13 минут, а не 22 минуты, как указано в приказе Минздрава России о типовых нормах времени.

Другая ситуация складывается, если поставить задачу полного выполнения гарантированного числа посещений по неврологии и типовых норм времени. Для этого необходимо значительно увеличить нормативную численность врачей-неврологов, определенную как Положением, так и Порядком.

Третий вариант практического применения планово-нормативных данных состоит в использовании типовых норм времени и нормативной численности должностей. В этом случае возможно выполнение гарантированного объема помощи лишь наполовину.

Что касается объема работы больничных учреждений, как одной из составляющих нормы труда, то в отличие от амбулаторно-поликлинической помощи, эти данные продолжают указываться в Территориальной программе государственных гарантий в виде числа случаев госпитализации (с 2014 г.), числа дней средней длительности пребывания пациента в стационаре, числа койко-дней.

Характерной чертой планово-нормативных показателей являются резкие и зачастую ежегодные колебания числа койко-дней, не обусловленные ни изменениями в характере патологии населения, ни новыми технологиями лечебно-диагностического процесса, и никак не учитываемые практикой здравоохранения. Примером может служить динамика изменения планово-нормативных и фактических данных по психиатрии-наркологии (рис. 36.6).

Для сопоставления плановых и фактических данных, представленных на рис. 36.6, плановое число койко-дней, указываемое в Территориальной программе государственных гарантий, пересчитано в число коек по алгоритму, постоянно приводимому в Территориальной программе государственных гарантий. Как видно на рисунке, увеличение плановых показателей в 2,7 раза в 2011 г. по сравнению с 2010 г. никак не отразилось на фактическом развитии коечного фонда. Фактически развернутый коечный фонд имеет ярко выраженную тенденцию к сокращению и не реагирует на скачкообразные изменения в планировании.

Рис. 36.6. Динамика планового и фактического числа коек по психиатрии-наркологии

Такие коллизии неоднократно в течение последних лет отмечались в специальной литературе, на конференциях, лекциях и семинарах по нормированию труда. Эти вопросы обсуждались в комитете Государственной Думы по охране здоровья в рамках «круглого» стола: «Кадровое обеспечение первичной медико-санитарной помощи» (ноябрь 2018 г.), совместном заседании комитета Государственной Думы по охране здоровья и Общественной палаты: «Кадровый дефицит в здравоохранении» (февраль 2020 г.).

Опубликованный в октябре 2019 г. проект нового приказа Минздрава России «Положение по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», учитывающий приведенные критические замечания по действующей нормативно-правовой базе по труду и устраняющий по большинству врачебных должностей диспропорции в их нормативной численности, мог быть воспринят как весьма весомый вклад в нормирование труда. Однако Минздрав вместо утверждения этого проекта ограничился лишь документом Приказ Минздрава России от 03.12.2019 № 984н «О внесении изменений в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н»., вносящим изменения в действующий приказ и не содержащим никакой новизны и практической пользы для МО [16].

Основные недостатки нормативной обеспеченности медицинским персоналом больничных учреждений сводятся к ошибочным рекомендациям по обеспечению круглосуточной работы [3, 17, 18], а также полному отсутствию штатных нормативов общего больничного персонала, медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы в связи с утверждением приказа, признающего не действующими основных документов Минздрава СССР по штатным нормативам Приказ Минздрава России от 16.10.2016 № 708 «О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 4 января 1988 № 2 «О состоянии и перспективах развития патолого-анатомической службы в РСФСР»..

Ярким примером ошибочных положений нормативно-правовых документов по труду может служить штатно-нормативное обеспечение отделения для больных COVID-19 Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».. Первоначальный документ, утвержденный в марте 2020 г., содержал следующие ошибочные положения:

  • отсутствие норматива должности заведующего отделением и соответствующей должности старшей медицинской сестры;
  • установление режима круглосуточной работы только для врачей и отсутствие указаний на круглосуточное штатное обеспечение средним и младшим медицинским персоналом;
  • рекомендации по организации круглосуточной работы врачей одной должностью; введение союза «или» в норматив должности младшей медицинской сестры и санитара, что противоречит действующим приказам по Порядку оказания МП в инфекционных отделениях Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».и в ОРИТ Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “анестезиология и реанимация”». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реанимация”».;
  • отсутствие штатного обеспечения приемного отделения.

Несмотря на очевидную ошибочность указанных положений приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н, изменения в штатные нормативы были внесены лишь спустя полгода Приказ Минздрава России от 01.10.2020 г. № 1062н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”».. Однако и после этих и последующих измененийПриказ Минздрава России от 30.10.2020 № 1184н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”». до сих пор, по прошествии более 1,5 лет с начала эпидемии, требуется решение следующих вопросов нормирования труда при оказании МП больным COVID-19:

  • переход на традиционно применяемую и однозначно понимаемую нормативную запись по круглосуточной работе в стационарах для лечения больных коронавирусной инфекцией, т.е. определение нормативного числа коек для организации круглосуточной работы врача, среднего и младшего медицинского персонала;
  • внесение изменений в штатную обеспеченность приемного отделения: определение численности персонала в зависимости от числа коек, введение должности заведующего;
  • определение норм времени на проведение диагностических исследований и возможностей расчета численности должностей для их проведения;
  • определение затрат времени врачей при ведении больных коронавирусной инфекцией на дому, частоты и периодичности общения с такими больными в дистанционном режиме и при необходимости — личного осмотра больного;
  • определение штатной обеспеченности амбулаторного Центра диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19;
  • определение штатной обеспеченности диспансеризации и МР больных, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19.

Проведенный анализ показал, что система нормирования труда не справилась с вызовом эпидемии новой коронавирусной инфекции.

Таким образом, ошибочные положения современной нормативно-правовой базы по труду, несогласованность между нормами труда в параллельно действующих нормативно-правовых документах, а также с планово-нормативными данными объема МП свидетельствуют о полном разрушении системы нормирования труда и ее управления.

В настоящих условиях необходимо срочное принятие федеральным органом управления здравоохранением соответствующих мер системного характера, пересмотра всей нормативно-правовой базы по труду, усиления дипломной и последипломной подготовки врачей по организации здравоохранения с включением в программы обучения вопросов нормирования труда, повышения квалификации разработчиков штатных нормативов и специалистов, утверждающих эти документы.

Список литературы

  1. Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала. М.: АГАР, 1997. 160 с.
  2. Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / под ред. О.П. Щепина. М.: ГРАНТЪ, 2002. 624 с.
  3. Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / под ред. Р.У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 312 с.
  4. Роговой М.А. Методы изучения затрат труда медицинских работников: материалы к V Научной сессии института / под ред. С.М. Данюшевского. М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1964. 52 с.
  5. Роговой М.А. Опыт изучения труда медицинских работников. М.: Медицина, 1971. 108 с.
  6. Роговой М.А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования (методические указания). М.: Медицина,1979. 83 с.
  7. Шипова В.М., Гаврилов В.А., Маргулис А.Л. Нормирование труда медицинского персонала (инструкция по проведению нормативно-исследовательских работ) М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко,1987. 130 с.
  8. О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности руководителей органов здравоохранения при применении приказа Минздрава СССР от 13 августа 1987 г. № 955. Минздрав СССР от 2 октября 1987 г. № 02-14/82-14-100 с.
  9. Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) / под ред. О.П. Щепина. М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. 320 с.
  10. Роговой М.А., Гаврилов В.А., Филиппова В.И. Инструкция по проведению исследования «Научное обоснование норм нагрузки медицинского персонала учреждений (подразделений) здравоохранения». М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко. Нормативно-исследовательский центр труда работников учреждений здравоохранения. 1984. 38 с.
  11. Роговой М.А., Христюхин А.К., Клинченко Н.М., Гаврилов В.А. Инструкция по проведению исследования «Штатные нормативы медицинского персонала больниц (отделений) для долечивания (для взрослого населения)». М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1979. 24 с.
  12. Роговой М.А., Шипова В.М. Инструкция по проведению исследования «Штатные нормативы медицинского персонала городских и детских городских поликлиник». М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1983. 113 с.
  13. Роговой М.А., Шипова В.М., Пожидаева Н.В., Вакулин В.К. и др. Инструкция по проведению исследования «Расчетные нормы времени на физиотерапию, массаж, функциональную диагностику, лечебную физкультуру в санаториях профсоюзов». М.: ВНИИ им. Н.А. Семашко, НИТЦ, 1984. 100 с.
  14. Нормирование труда в здравоохранении (лекция 9). М., РИУ ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2016. 143 с.
  15. Шипова В.М. Нормы труда медицинских работников поликлиник: иллюзии и реальность / под ред. Р.У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 168 с.
  16. Шипова В.М. Расчет штата по приказу Минздрава № 984: 5 проблем, с которыми столкнутся экономисты // Экономика ЛПУ в вопросах и ответах, 2020. № 6.
  17. Шипова В.М. Современные проблемы планирования численности медицинских работников больничных учреждений// под ред. Р.У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 96 с.
  18. Шипова В.М., Берсенева Е.А., Михайлов Д.Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы: учебное пособие. М.: ООО «Светлица», 2020. 144 с.

36.2. Подбор медицинских кадров (Ф.Н. Кадыров, А.М. Чилилов)

Введение

Здравоохранение нуждается в высококвалифицированных специалистах, обладающих высокими моральными качествами, что предполагает создание в каждой МО эффективной системы отбора медицинских кадров. Однако система отбора может быть действенной только при условии превышения числа претендентов над числом вакантных должностей. Нужно, чтобы было из кого выбирать. В условиях дефицита кадров многие МО вынуждены принимать претендентов на работу практически без всякого отбора.

Эта проблема носит общемировой характер — практически все страны, включая Европу, США и т.д., испытывают дефицит медицинских кадров. По оценкам ВОЗ, к 2030 г. прогнозируемая нехватка медицинских работников составит 18 млн человек ВОЗ: [электронный ресурс]: Кадры здравоохранения. URL: https://www.who.int/health-topics/health-workforce#tab=tab_1 (дата обращения: 29.07.2021)..

Государственная политика РФ в сфере здравоохранения в последние годы четко ориентирована на улучшение кадрового обеспечения отрасли как одной из предпосылок повышения доступности и КМП.

Указ Президента РФ от 07.05.2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» поставил цель «сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики» Подпункт е) пункта 1..

Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» поручил Правительству РФ разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах РФ программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей» Подпункт г) пункта 2..

Указы Президента 2018 г. также затрагивают эту тему. В Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» поставлена задача обеспечения МО системы здравоохранения квалифицированными кадрами, включая внедрение системы непрерывного образования медицинских работников, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий. Предполагается ликвидация кадрового дефицита в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Конкретизация этих положений нашла отражение в Национальном проекте «Здравоохранение», утвержденном Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. № 16).

Входящий в состав Национального проекта Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» направлен на устранение кадрового дефицита медицинских работников «первичного звена». Также мероприятия проекта направлены на устранение дефицита кадров в сердечно-сосудистой, онкологической службах, МО, оказывающих МП детям.

За время реализации проекта планируется увеличить численность врачей по сравнению с 2017 г. на 9,0% до 598 тыс. специалистов, а средних медицинских работников, соответственно, на 10,2% до 1396 тыс. специалистов. Указанные задачи планируется решить как за счет дополнительной подготовки специалистов (увеличения числа обучающихся по программам ординатуры и программам среднего профессионального образования), так и путем совершенствования механизмов закрепления специалистов в отрасли (повышения эффективности трудоустройства выпускников, в том числе подготовленных в рамках целевого обучения).

Одновременно мероприятия проекта направлены и на повышение профессионального уровня специалистов отрасли. Внедрение системы непрерывного профессионального образования как врачей, так и среднего медицинского персонала с использованием дистанционных образовательных технологий. Освоение разработанных с учетом порядков оказания МП, клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины интерактивных образовательных модулей позволит повысить уровень квалификации специалистов. К 2024 г. практически все врачи и средние медицинские работники, не менее 1880 тыс. человек, будут совершенствовать свои знания в рамках системы непрерывного медицинского образования.

Внедряемая система независимой оценки квалификации и нового допуска медицинских работников к профессии — аккредитация специалистов обеспечит за счет контроля уровня квалификации каждого специалиста на этапе допуска к профессиональной деятельности повышение качества оказания МП населению. К 2024 г. планируется полностью внедрить процедуру аккредитации, которую предстоит пройти около 2100 тыс. специалистов.

Цель проекта: ликвидация кадрового дефицита в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Целевой показатель 1: укомплектованность врачебных должностей в подразделениях, оказывающих МП в амбулаторных условиях (физическими лицами при коэффициенте совместительства 1,2),% — 95.

Целевой показатель 2: укомплектованность должностей среднего медицинского персонала в подразделениях, оказывающих МП в амбулаторных условиях (физическими лицами при коэффициенте совместительства 1,2),% — 95.

Ситуация с кадровым обеспечением постоянно находится на контроле государства. Как отмечалось в «Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 06.06.2019 г. № 254 (далее — Стратегия), остаются нерешенными проблемы качества подготовки медицинских работников, ощущается дефицит врачей: анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, онкологов (включая детских), фтизиатров, психиатров, патологоанатомов, а также врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических организациях (при их избытке в стационарах). При этом имеет место отток высококвалифицированных медицинских работников из государственных МО.

В Стратегии специально отмечается, что отток высококвалифицированных медицинских работников из государственных МО является одной из угроз национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан. В ней указывается, что совершенствование системы медицинского образования и кадрового обеспечения системы здравоохранения предусматривает
в том числе:

  • увеличение объема целевого обучения медицинских специалистов;
  • постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации медицинских работников;
  • устранение дисбаланса между наличием медицинских работников определенных специальностей и категорий и потребностью в таких работниках, особенно в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
  • предоставление медицинским работникам мер социальной поддержки, в том числе обеспечение их жильем.

Еще одним важным документом, определившим комплекс мер по совершенствованию кадрового обеспечения здравоохранения, стал «Перечень поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения» (утв. Президентом РФ 02.09.2019 NПр-1755) по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, состоявшегося 20.08.2019 г. Поручения, в частности, включают в себя:

  • наделение Минздрава России полномочиями по созданию и ведению федерального регистра лиц, получающих медицинское и фармацевтическое образование;
  • законодательное закрепление понятий «молодой специалист» и «врач-наставник» для обеспечения лицам, завершившим обучение по программам высшего образования по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», возможности осуществлять медицинскую деятельность в МО государственной и муниципальной систем здравоохранения под контролем опытных специалистов в течение трех лет;
  • установление ежемесячных дополнительных денежных выплат медицинским работникам МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
  • введение дополнительного повышающего коэффициента к единовременным компенсационным выплатам медицинским работникам, соответствующим установленным критериям и прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, Арктической зоне, а также на удаленных территориях с низкой транспортной доступностью;
  • рекомендации высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов РФ:

а) принять меры по увеличению ежегодно, начиная с 2020/21 учебного года, объемов финансируемого за счет средств бюджета субъекта РФ государственного задания образовательным организациям профессионального образования на подготовку специалистов со средним медицинским образованием не менее чем на 30% от имеющегося дефицита таких специалистов;

б) установить меры социальной поддержки медицинских работников МО первичного звена здравоохранения и скорой МП, предусмотрев при этом:

    • обеспечение их служебными жилыми помещениями с возможностью передачи этих помещений в собственность после 10 лет работы медицинских работников (не менее чем на одной ставке) в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
    • приоритетное предоставление медицинским работникам в соответствии с критериями нуждаемости служебных жилых помещений, земельных участков для индивидуального жилищного строительства, а также предоставление ипотечных кредитов на льготных условиях;
    • предоставление в первоочередном порядке мест детям в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях.

При оценке ситуации с медицинским персоналом необходим анализ кадровой обеспеченности с учетом целого ряда факторов:

  • численность медицинских работников;
  • структура медицинских работников;
  • соотношение обеспеченности в разрезе специальностей; регионов; городского и сельского населения и т.д.;
  • уровень квалификации;
  • возрастной состав;
  • возможность оказания МП у врачей других специальностей (так, услуги пульмонолога могут быть оказаны также врачом-терапевтом, врачом общей практики и т.д.), в других МО (с учетом иерархической системы здравоохранения и права пациента на выбор МО и врача) и т.д.;
  • территориальные особенности, возможность получения МП на различных финансовых условиях (платно и бесплатно) и т.д.

Поэтому все эти факторы (с учетом их значимости) должны быть изучены и положены в основу методологических подходов к анализу кадровой потребности и других проблем в этой сфере.

В Распоряжении Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы» отмечается: «Актуализация квалификационных требований и компетенций, необходимых для оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ), организация соответствующей профессиональной переподготовки и повышения квалификации работников учреждений, наряду с совершенствованием системы оплаты труда и разработкой систем оценки эффективности деятельности работников, создаст основу для использования принципов эффективного контракта».

В условиях быстрого технологического прогресса и реформирования системы здравоохранения методы оценки квалификации работников приобретают все большую актуальность.

Применительно к работникам здравоохранения в настоящее время сложилась целая система способов оценки квалификации, которые направлены на решение различных задач и предполагают разные подходы к оценке квалификации. Другими словами, система оценки квалификации работников здравоохранения представляет собой сложную многообразную систему.

Основные методы оценки квалификации работников здравоохранения

Существующие способы оценки квалификации работников здравоохранения, которые в обобщенном виде можно представить следующим образом.

  • Оценка квалификации работников в целях допуска к профессиональной (медицинской, фармацевтической) деятельности. К данным видам оценки относятся сертификация и аккредитация. Она распространяется на медицинских работников (врачи и средний медицинский персонал), а также на фармацевтических работников.
  • Аттестация. Существуют два основных вида аттестации:

а) аттестация медицинских работников для присвоения квалификационных категорий;

б) аттестация работников на соответствие уровня квалификации работника занимаемой должности или выполняемой работе.

  • Независимая оценка квалификации, проводимая в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации».
  • Сопоставление уровня квалификации работников (на основе анализа наличия дипломов, сертификатов, свидетельств об аккредитации и т.д.) с требованиями к квалификации, предусмотренными трудовым и иным законодательством, квалификационными справочниками, профессиональными стандартами, приказами Минздрава России и т.д.

Таким образом, существует целый ряд способов оценки квалификации работников, которые имеют различные цели, осуществляются различными способами и имеют различные последствия для работников. Более детально основные методы оценки приведены в табл. 36.1.

Таблица 36.1. Основные способы оценки соответствия квалификации работников здравоохранения [1]

Вид оценки квалификации Цель оценки квалификации Нормативная база Кто проводит Степень обязательности для работника Последствия для работников
Сертификация Оценка достижения работником уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской или фармацевтической) деятельности Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава России от 29.11.2012 № 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» Комиссии, создаваемые образовательными или научными организациями Обязательна Допуск или недопуск к медицинской деятельности
Аккредитация Определение соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности Федеральный закон № 323-ФЗ, Приказ Минздрава России от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» и др. Аккредитационные комиссии, формируемые Минздравом России Обязательна Допуск или недопуск к медицинской деятельности
Оценка соответствия квалификационным требованиям, предъявляемым к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием Оценка наличия уровня профессионального образования и дополнительного профессионального образования, необходимых для занятия определенных должностей Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”» Кадровая служба МО Обязательна Назначение или не назначение на определенные должности
Оценка соответствия квалификационным требованиям, предъявляемым к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским образованием Оценка наличия уровня профессионального образования и дополнительного профессионального образования, необходимых для занятия определенных должностей Приказ Минздрава России от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Кадровая служба МО Обязательна Назначение или не назначение на определенные должности
Аттестация для получения квалификационной категории Оценка теоретических знаний и практических навыков, необходимых для выполнения профессиональных обязанностей по соответствующим специальностям и должностям Приказ Минздрава России от 23.04.2013 № 240н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» Комиссии (федеральные, ведомственные и территориальные) Добровольно Возможное повышение зарплаты (в ряде субъектов Российской Федерации повышение не предусмотрено)
Аттестация на соответствие квалификации работника занимаемой должности или выполняемой работе Оценка соответствия квалификации работника занимаемой должности или выполняемой работе Трудовой кодекс РФ, локальные нормативные акты Комиссии, создаваемые работодателем Обязательна Возможное увольнение, направление на повышение квалификации и т.д.
Независимая оценка квалификации Подтверждение соответствия квалификации работника положениям профессионального стандарта или квалификационным требованиям, установленным нормативными правовыми актами Федеральный закон от 03.07.2016
№ 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации»
Центр оценки квалификации Добровольно Свидетельство о профессиональной квалификации — в случае успешного прохождения аттестации либо заключение с итоговыми результатами и рекомендациями к соискателю
Анализ потребности в повышении квалификации в рамках введения профессиональных стандартов Анализ потребности в профессиональном образовании, профессиональном обучении и (или) дополнительном профессиональном образовании работников Постановление Правительства РФ от 27.06.2016 № 584 Кадровая служба МО Обязательна Принятие решения о проведении аттестации, повышении квалификации и т.д.

Подбор медицинских кадров

Меры по укреплению кадровой обеспеченности здравоохранения создают необходимые предпосылки для того, чтобы повысить укомплектованность кадрами в государственных (муниципальных) учреждениях. Однако для того, чтобы эти предпосылки реализовывались, необходима активная и грамотная работа самих этих учреждений. На фоне быстро растущего частного сектора здравоохранения, конкуренции в привлечении лучших специалистов между сами государственными (муниципальными) учреждениями резко возрастает значимость правильных подходов к подбору медицинских кадров.

Подбор кадров — многоплановое понятие, которое включает в себя несколько основных этапов.

1. Оценка потребности в кадрах по конкретным специальностям, должностям.

2. Привлечение работников в МО.

3. Оценка соответствия работника занимаемой должности в целях оптимизации расстановки кадров, обеспечения профессионального роста и т.д.

В свою очередь, каждый из этих этапов складывается из целого комплекса элементов.

Оценка потребности в кадрах предполагает учет:

  • существующей структуры МО, ее целей и задач;
  • перспектив развития МО;
  • потребность в медицинских и иных кадрах для реализации своих функций;
  • сопоставление потребности в кадрах с реально имеющимися как по профессиям, должностям, так и по уровню, квалификации, владению конкретными медицинскими технологиями.

Потребность в медицинских кадрах традиционно определяется на основании штатных расписаний. Но они, как правило, составляются по унифицированным штатным нормативам и могут не учитывать реальную ситуацию, включающую: ключевые задачи, стоящие перед работниками на конкретных рабочих местах, фактическую нагрузку на работников, изменение объема выполняемой работы (оказываемых медицинских услуг) и т.д. Поэтому нужно шире использовать для этих целей нормирование труда. Это прямо вытекает из положений майских Указов Президента 2012 г. и принятых в целях их реализации нормативных правовых актов.

Распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы» предусматривает, что на уровне учреждений локальными нормативными актами должны быть утверждены с учетом мнения представительного органа работников системы нормирования труда в учреждении. При этом в данном распоряжении отмечается, что формирование штатной численности учреждений следует проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ).

Нормирование труда — один из важнейших инструментов оценки реального кадрового потенциала. В условиях все ускоряющихся темпов внедрения в здравоохранение новых медицинских технологий, «цифровизации» отрасли и других новаций, адекватное этим изменениям развитие кадрового потенциала приобретает все большее значение.

Кадровый потенциал МО (территории, отрасли) может оцениваться на основании численности тех или категорий работников (врачи, средний медицинский персонал и т.д.), специальностей, должностей.

Эта оценка может производиться в целом или в расчете на определенную численность населения, например, на 1 тыс. жителей, на 10 тыс. жителей.

Но это будет лишь формально оцененный (номинальный) кадровый потенциал, не характеризующий результативность труда работников.

В связи с этим кадровый потенциал следует оценивать еще и по показателям, характеризующим результативность (объемы и т.д.) деятельности работников. Например, по тому количеству медицинских услуг, которое могут выполнить медицинские работники: количество посещений, выполненных исследований (в суммарном исчислении или выраженных через условные единицы трудоемкости) и т.д. В том числе, в расчете на врача и/или средний медицинский персонал. Это и будет реальным кадровым потенциалом.

Реальный кадровый потенциал может быть охарактеризован как возможность имеющихся работников с учетом их квалификационных характеристик выполнить определенный объем работы (оказать определенный объем медицинских услуг) при сложившихся организационно-технических и экономических условиях.

Отсюда вытекают важные требования к факторам, определяющим кадровый потенциал, и методам его оценки.

Привлечение медицинских работников предполагает:

  • информирование потенциальных кандидатов на должности о наличии вакантных должностей через различные каналы, включая использование кадровых агентств;
  • целенаправленный поиск специалистов, обладающих определенными знаниями и навыками;
  • знакомство с претендентами на вакантные должности;
  • отбор потенциальных сотрудников из имеющихся претендентов;
  • оформление трудовых отношений с работниками;
  • разработка индивидуального плана профессионального развития специалиста.

Указанные меры по привлечению медицинских работников могут осуществляться последовательно, либо с исключением отдельных этапов. Так, для поиска специалистов по широко распространенным должностям, например, медсестер палатных (постовых), обычно бывает достаточно информирования о наличии должностей. А при поиске врача для работы на уникальном оборудовании обычно осуществляется целенаправленный поиск специалиста, обладающего необходимой квалификацией.

Информирование потенциальных кандидатов (претендентов) о наличии вакансий возможно различными способами:

  • через средства массовой информации (профессиональные издания и т.д.);
  • через мессенджеры;
  • через собственный сайт и сайты партнеров;
  • через социальные сети;
  • путем привлечения кадровых (рекрутинговых, HR и т.д.) агентств;
  • путем работы с выпускниками (выступление перед ними, приглашение на практику и т.д.);
  • через работников МО, передающих информацию о вакансиях своим знакомым;
  • путем размещения информации на досках объявлений, баннерах и т.д.

Поиск специалистов предполагает целенаправленную работу по выявлению потенциальных сотрудников МО, работающих в настоящее время в другом месте. В отличие от информирования возможных претендентов, поиск нужных специалистов основывается на том, что требуемые специалисты, трудоустроенные в другом месте, возможно, не ставят своей целью смену места работы и, соответственно, не интересуются вакансиями. Поэтому нужно создать для них персональную систему стимулов, которая заинтересовала бы их в переходе в другую МО: более высокая должность и/или более высокий уровень оплаты труда; работа на более современном оборудовании; большие возможности для самореализации и т.д.

Знакомство с претендентами на вакантные должности может осуществляться:

  • в виде личного знакомства;
  • в виде знакомства через средства связи;
  • путем изучения информации о претенденте, содержащейся в интернете (в социальных сетях, на сайтах предыдущих или нынешних работодателей) и т.д.

Задача этапа знакомства заключается в получении первого впечатления и максимально возможного объема информации о претенденте, но не предполагает принятия окончательного решения. Полученная на данном этапе информация должна быть дополнена более специфической и использоваться в целях отбора претендентов на должность.

Отбор кадров — определение профессиональных и личностных (психологических, морально-этических и др.) качеств претендентов с целью определения их соответствия предъявляемым требованиям. При отборе претендентов учитывается целый ряд факторов: способность и желание эффективно выполнять данную работу; готовность к командной работе, к поддержке миссии МО и т.д. При кадровом отборе учитываются профессиональные, половозрастные, морально-этические и психологические особенности конкретного специалиста (способности к профессиональному росту, темперамент, характер, направленность личности и т.д.).

Таким образом, отбор кадров предполагает обобщение и анализ информации о претенденте, полученной по различным каналам, различными способами, анализ этой информации и принятие решения о соответствии работника занимаемой должности

Отбор кадров может происходить путем сочетания нескольких подходов:

  • на основании детального изучения документов соискателя;
  • на основании изучения резюме соискателя;
  • во время личной встречи (собеседование);
  • путем дистанционного (онлайн) собеседования (по телефону, в видеорежиме, путем переписки с использованием электронной почты, мессенджеров и т.д.);
  • на основании тестирования (психологическое, профессиональное, интеллектуальное);
  • на основе анкетирования и т.д.

Ключевыми являются документы, которые позволяют провести:

  • оценку соответствия квалификационным требованиям, предъявляемым к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием;
  • оценку соответствия квалификационным требованиям, предъявляемым к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским образованием.

Особенности этих способов оценки приведены в табл. 36.1.

При этом необходима проверка подлинности и корректности документов, резюме, рекомендаций. Так, рекомендации предыдущего руководителя или коллег соискателя могут содержать важную информацию о нем. Однако рекомендуется связаться с авторами рекомендаций и попытаться удостовериться в авторстве рекомендодателя (во избежание подлога), а также получить дополнительную информацию о претенденте, отсутствующую в рекомендации.

Это же касается резюме — нужна проверка заявленного уровня знаний иностранных языков, владения указанными медицинскими технологиями и т.д.

В зависимости от конкретной ситуации задачами отбора могут являться либо выбор наилучшего из нескольких претендентов (если имеется несколько претендентов и остро стоит задача быстрого заполнения вакансии), либо оценка соответствия предъявляемым требованиям конкретного сотрудника (в случае, когда ключевым требованием является максимальное соответствие работника предъявляемым требованиям и имеется время для продолжения поиска при отказе данному претенденту).

Оформление трудовых отношений с работниками

В случае положительного решения о приеме на работу соискатель предоставляет необходимые документы: трудовую книжку, диплом об образовании, сертификат или свидетельство об аккредитации, документы, подтверждающие повышение квалификации, справку о прохождении предварительного медосмотра и т.д. Трудовая книжка не предоставляется в следующих случаях:

  • если работник ранее нигде не работал;
  • в случае устройства на работу на условиях внешнего совместительства;
  • если дал согласие на ведение трудовой книжки в электронном виде.

Готовится проект трудового договора, учитывающий особенности конкретной должности, должностная инструкция (в случае, если не используется типовая должностная инструкция для всех работников одноименной должности).

Должностная инструкция должна основываться на положениях профессионального стандарта, разработанного и утвержденного применительно к данной должности. При отсутствии утвержденного профессионального стандарта необходимо руководствоваться квалификационными характеристиками Применительно к здравоохранению действует Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”»..

Профессиональный стандарт — характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции (ст. 195.1 Трудового кодекса РФ).

При этом должностная инструкция может включать в себя только часть трудовых действий, предусмотренных профессиональных стандартов, либо включать в себя трудовые действия, предусмотренные другими профессиональными стандартами.

Профессиональные стандарты являются ориентирами и могут применяться в части определения трудовых функций, требований к образованию и опыту работы с учетом особенностей, обусловленных технологией и организацией производства и труда у данного работодателя Информация Минтруда от 10.02.2016 «О применении профессиональных стандартов в сфере труда».. Например, должностная инструкция заведующего отделением (неосвобожденного) будет формироваться на основании двух профессиональных стандартов:

1) врач-специалист по соответствующей специальности;

2) специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья.

При использовании профессионального стандарта необходимо учитывать, что он описывает профессиональную деятельность, но не стандартизирует должностные обязанности, а лишь приводит возможные наименования должностей работников, выполняющих ту или иную обобщенную трудовую функцию Письмо Минтруда России от 06.06.2017 № 14-2/10/В-4361 «По вопросам внедрения профессиональных стандартов и приведения наименования должностей в соответствие с требованиями Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»..

Разработка индивидуального плана профессионального развития специалиста важна со следующих точек зрения:

  • не всегда удается заполнить вакантные должности специалистами, полностью отвечающими ожиданиям администрации МО. Поэтому зачастую необходимо повышение квалификации работников, обучение новым технологиям и т.д.;
  • квалификация медицинских работников в общем случае повышается в течение всей их профессиональной деятельности. Поэтому нужны рубежи, методы и формы повышения квалификации с учетом индивидуальных особенностей специалиста;
  • в условиях роста числа медицинских технологий в рамках каждой специальности неизбежно происходит достаточно узкая специализация. Поэтому с учетом возможностей и желания медицинских работников нужно определиться с тем, в чем они будут специализироваться в рамках своей специальности;
  • необходима оценка возможностей не только профессионального, но и карьерного роста конкретных медицинских работников.

Разработка индивидуального плана профессионального развития базируется на оценке текущей квалификации работника.

Оценка соответствия работника занимаемой должности в целях оптимизации расстановки кадров внутри МО проводится для возможного принятия решения о перестановке кадров по «горизонтали» (на аналогичные должности или одноименные в разных подразделениях) или «вертикали» (повышение или понижение в должности в рамках иерархической структуры.

Поскольку только некоторые способы оценки квалификации применяются непосредственно в МО, в остальных случаях проводится оценка предоставленных документов, подтверждающих прохождение процедуры оценки квалификации вне МО.

Основными способами оценки квалификации работников в МО на данном этапе являются:

  • аттестация на соответствие квалификации работника занимаемой должности или выполняемой работе;
  • анализ потребности в повышении квалификации в рамках введения профессиональных стандартов.

Аттестация на соответствие квалификации работника занимаемой должности или выполняемой работе — это периодическая проверка профессионального уровня работника для установления соответствия его квалификации занимаемой должности или выполняемой им работе. Аттестации проводится для проверки профессиональных навыков, деловых качеств или специальных теоретических знаний работника, а также его умения применять их при выполнении трудовой функции, определенной трудовым договором. Данный вид аттестации проводится работодателем.

Аттестация работников МО проводится в целях определения их соответствия занимаемой должности.

При этом задачи проведения аттестации могут быть достаточно многообразными и зависят от конкретных условий. В частности, это могут быть:

  • оценка уровня квалификации (профессиональной компетенции) работников установленным требованиям к квалификации соответствующих специалистов;
  • оценка соответствия квалификации специалистов занимаемым должностям;
  • отбор претендентов на вышестоящие должности и/или должности, требующие более высокой квалификации;
  • отбор претендентов для работы на новом оборудовании, для оказания высокотехнологичных видов МП и т.д.;
  • избавление от сотрудников, не соответствующих предъявляемым требованиям;
  • определение списка лиц, намечаемых к первоочередному увольнению при сокращении численности или штата работников, и т.д.;
  • оценка необходимости совершенствования должностных инструкций;
  • оценка условий труда с точки зрения их соответствия организационно-техническим условиям, для которых устанавливаются типовые нормы труда;
  • назначение на определенные должности лиц, не имеющих соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающих достаточным практическим опытом;
  • совершенствование системы оплаты труда работников;
  • совершенствование кадровой политики МО и т.д.

Оценка уровня квалификации — основная задача аттестации. Но она не является самодостаточной. Во-первых, результаты такой оценки должны быть реализованы в конкретных управленческих решениях (увольнении, направлении работников на повышение квалификации и т.д.). Во-вторых, параллельно с основной должно обеспечиваться решение и других задач (определение необходимости корректировки должностных инструкций и т.д.).

Отбор претендентов на вышестоящие должности и/или должности, требующие более высокой квалификации, может быть самостоятельной задачей аттестации работников конкретного подразделения, в котором имеются соответствующие вакантные должности (руководителя подразделения и т.д.). Но эта задача может решаться и путем формирования кадрового резерва на будущее (если соответствующих вакантных должностей на момент аттестации нет).

По итогам аттестации может быть произведен отбор претендентов для работы на новом оборудовании, поступившем в МО, для оказания высокотехнологичных видов МП и т.д. В этом случае аттестация выступает своеобразным подготовительным этапом к проведению аккредитации специалистов.

Оценка соответствия квалификации работника занимаемой должности не является самоцелью. Поэтому по итогам аттестации должен быть выработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование кадрового потенциала МО, повышение доступности и КМП. Кадровыми решениями по итогам аттестации могут быть следующие:

  • переводы, в т.ч. повышение в должности;
  • направление работника на повышение квалификации;
  • поощрения;
  • увольнения в связи с признанием квалификации работника не соответствующей занимаемой должности и т.д.;
  • совершенствование (корректировка) должностных инструкций и т.д.

Выявление несоответствия фактически исполняемых трудовых обязанностей работника должностным обязанностям, определенным трудовым договором (должностной инструкцией), требует решения вопроса о том, необходимо ли усилить спрос с работника за полноту выполнения должностных обязанностей или необходимо скорректировать сами должностные инструкции. Несоответствия должностных инструкций и фактически выполняемой работы должны быть устранены при последующем переводе работника на «эффективный контракт».

Анализ потребности в повышении квалификации в рамках введения профессиональных стандартов

Сведения о потребности в профессиональном образовании, профессиональном обучении и (или) дополнительном профессиональном образовании работников формируются на основе анализа квалификационных требований, содержащихся в профессиональных стандартах, и изучения кадрового состава учреждения (фактической квалификации сотрудников учреждения).

Анализ в части квалификационного уровня работников, а также кадрового состава учреждения проводит кадровая служба учреждения.

Руководители структурных подразделений проводят оценку потребности работников с определенными знаниями, навыками, а также анализ соответствия работников требованиям разделов профессиональных стандартов:

  • «необходимые знания»;
  • «необходимые умения».

Соответствующая информация может быть получена, в т.ч., на основе проведения аттестации работников на соответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе.

На основе выполненного анализа должны быть проведены соответствующие мероприятия по образованию и обучению работников в установленном порядке.

Таким образом, для эффективного подбора медицинских кадров необходимы усилия как государства в целом (в плане организации образовательного процесса, создания на законодательном уровне системы социальной поддержки медицинских работников и т.д.), так и на уровне МО.

Методы подбора персонала должны быть гибкими и адаптируемыми к конкретным задачам.

Список литературы

  1. Кадыров Ф.Н., Стародубов В.И. Совершенствование трудовых компетенций в сфере здравоохранения (аккредитация, аттестация, нормирование, профессиональные стандарты и др.). М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2018. 336 с.
  2. Чилилов А.М., Кадыров Ф.Н. Организационно-экономические аспекты развития трудовых отношений в здравоохранении. М: Издательство «Экономика», 2019. 319 с.
  3. Кадыров Ф.Н. Новая форма трудового договора в рамках внедрения эффективного контракта // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 54–59.
  4. Кадыров Ф.Н. Рекомендации по оформлению трудовых отношений с работниками при введении эффективного контракта // Менеджер здравоохранения. 2013. № 9. С. 59–69.
  5. Кадыров Ф.Н. Порядок включения в трудовой договор, заключаемый в рамках введения эффективного контракта, компенсаций и других выплат компенсационного характера // Менеджер здравоохранения. 2014. № 6. С. 66–73.
  6. Кадыров Ф.Н., Чилилов А.М., Обухова О.В. Основные подходы к оценке эффективности реализации «эффективного контракта» в здравоохранении // Менеджер здравоохранения, 2020. № 2. C. 66–74.
  7. Обухова О.В., Чилилов А.М. Эффективное финансирование и риски кадрового «голода» в системе здравоохранения Российской Федерации // Управление риском. 2019. №1 (89). С. 35–41.
  8. Чилилов А.М. О некоторых практических аспектах применения профессиональных стандартов в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2019. № 2. С. 73–77.

36.3. Оценка мотивационного статуса и спектра лояльности сотрудников, эффективный контракт (Ф.Н. Кадыров, А.М. Чилилов)

Введение

К числу наиболее актуальных задач современного общественного здравоохранения относится кадровое обеспечение отрасли. Однако, несмотря на целый комплекс мер, предпринятых государством по повышению укомплектованности государственных и муниципальных учреждений высококвалифицированными кадрами, ситуация по-прежнему остается сложной.

К числу таких мер относится, в частности, совершенствование мотивации работников через механизмы стимулирования путем совершенствования заработной платы и введения эффективного контракта.

Кадровый потенциал — ключевое звено здравоохранения. Кадровый потенциал (от лат. potentia — возможность, мощность, сила) — это характеристика персонала (работников) как одного из видов ресурсов. Он определяется численностью, квалификационным составом работников и т.д. Но при подобном подходе он будет выступать номинальным показателем.

Реальный кадровый потенциал может быть охарактеризован как возможность работников выполнить определенный объем работы (оказать определенный объем медицинских услуг) при сложившихся организационно-технических и экономических условиях.

В превращении номинального кадрового потенциала в реальный ключевую роль играет мотивация работников. Необходимо, чтобы они были заинтересованы в высоких результатах труда.

Принято выделять мотивацию, основанную на материальных и нематериальных стимулах.

К числу материальных стимулов относятся, в частности:

  • оплата труда;
  • льготы, гарантии, компенсации, связанные с условиями труда, и т.д. (например, при причинении вреда здоровью, профессиональных заболеваниях и т.п.);
  • социальные пакеты (возможность бесплатно или на льготных условиях пользоваться санаторно-курортными объектами и т.д.).

Нематериальные стимулы основаны на воздействии на личность человека, его психику и т.д. К ним относятся, в частности:

  • моральные стимулы (поощрения в виде наград, грамот, объявления благодарности и т.д.);
  • благоприятная атмосфера в коллективе;
  • возможности профессионального и карьерного роста и т.д.

Стимулы могут воздействовать на работников как непосредственно (например, через заработную плату), так и опосредованно, например, формируя лояльное отношение работников к МО.

Лоя́льность (фр. loyal — верный) — это преданность, верность, благосклонное, доверительное отношение к кому или чему-либо. Лояльность работников — это нематериальный, но очень ценный актив МО.

Лояльность — это долговременный мотивационный статус, который формируется совокупностью как материальных, так и нематериальных стимулов. Лояльный работник будет стремиться поддерживать имидж МО даже в ситуациях, когда у него нет никакой прямой финансовой или иной выгоды. Это и определяет высокую значимость формирования лояльности работников.

При этом лояльность не сводится только к различного рода стимулам. Большую роль играет авторитет руководства, миссия МО и т.д. Кроме того, нужен грамотный отбор персонала, склонного поддерживать общую идею, приверженного высоким моральным принципам и т.д.

Тем не менее, в настоящее время ключевую роль в управлении работниками МО играют материальные стимулы. Поэтому создание системы мотивации было одной из ключевых задач введения эффективного контракта.

Введение эффективного контракта как этап повышения стимулирующих качеств оплаты труда

Основными нормативными правовыми актами, касающимися введения эффективного контракта, являются:

  • Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» (Указ Президента № 597);
  • Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»;
  • Распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы» (Распоряжение № 2190-р);
  • Приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» (приказ Мин­здрава № 421).

Однако это далеко не полный перечень документов, послуживших нормативной базой введения эффективного контракта. Эти документы консолидированно подготовили идеологическую базу, сформулировали цели и задачи внедрения эффективного контракта, определили основные мероприятия.

Эффективный контракт — это трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки. Изменение порядка оплаты труда является изменением условий, определенных сторонами трудового договора, и осуществляется в соответствии с законодательством РФ (Распоряжение № 2190-р).

«Примерная форма трудового договора с работником государственного (муниципального) учреждения» — Приложение № 3 к Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018-е годы, утвержденной Распоряжением № 2190-р, устанавливает две группы показателей.

1. Показатели и критерии оценки эффективности деятельности.

2. Показатели, являющиеся условием получения выплат стимулирующего характера.

От значений показателей первой группы зависит величина выплат стимулирующего характера.

От значений показателей второй группы зависит, будут ли вообще осуществлены выплаты стимулирующего характера, на которые работник имеет право в соответствии со значениями показателей первой группы. При невыполнении (недостижении) показателей второй группы выплаты не осуществляются.

Показатели и критерии оценки эффективности деятельности работников

Показатели — это определенные данные. Но они нуждаются в анализе, оценке. Для этого используются критерии. С этой точки зрения критерии (греч. criterion) — это признак, на основании которого формируется оценка качества объекта, процесса, мерило такой оценки. Проще говоря, критерий служит для интерпретации, оценки того, с положительной или негативной стороны нужно рассматривать определенные результаты (например, деятельности конкретного работника).

В соответствии с приказом Минздрава № 421 показатели и критерии оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового, врача общей практики включают в себя, например, такой показатель, как «Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений». Критерием же оценки служат конкретные значения этого показателя (взятые в данном случае в определенных диапазонах, например, «30% и более»). То есть не любое значение показателя «Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений» служит основанием для начисления баллов, а лишь отражающее достижение соответствующего уровня.

Исходя из вышесказанного нужно четко понимать, что такие, например, показатели, как «отсутствие нарушений трудовой дисциплины» и т.д. не должны включаться в показатели оценки эффективности деятельности работников. Подобные показатели не должны служить основанием для осуществления выплат стимулирующего характера. Их логичнее отнести к усло­виям осуществления выплат стимулирующего характера.

Как видно из самого наименования Приказа Минздрава России от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» — это рекомендации, а не жесткие требования. Соответственно, показатели и критерии оценки деятельности работников учреждений могут отличаться большим разнообразием с учетом особенностей конкретных учреждений, стоящих перед ними задач и т.д.

Поэтому наряду с вышеуказанным приказом в качестве основы разработки показателей и критериев оценки деятельности работников могут использоваться и другие нормативные документы, касающиеся оценки деятельности тех или иных специалистов, выработанные в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения и т.д.

Так, еще в 2007 г. приказами Минздравсоцразвития России были утверждены критерии оценки эффективности деятельности медицинского персонала, оказывающего первичную медико-социальную помощь. Это следующие приказы:

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 № 283 «Критерии оценки эффективности деятельности врача-педиатра участкового»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.05.2007 № 324 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.05.2007 № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.05.2007 № 326 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)».

Можно также указать на Письмо ФФОМС от 27.05.2013 № 4269/21-и «О направлении рекомендаций по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций» (вместе с «Внедрением в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов ОМС, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности МП»). Это Рекомендации для территориальных фондов ОМС, МО, страховых МО.

Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2021 г. предусматривают следующее:

«Размеры и условия установления выплат стимулирующего характера для всех категорий работников учреждений устанавливаются с учетом соответствующих нормативных правовых актов РФ соглашениями, коллективными договорами, локальными нормативными актами, принимаемыми с учетом мнения или по согласованию с представительным органом работников (при наличии такого представительного органа) на основе формализованных показателей и критериев эффективности работы.

Разработка показателей и критериев эффективности работы осуществляется с учетом следующих принципов:

а) объективность — размер вознаграждения работника должен определяться на основе объективной оценки результатов его труда, а также за достижение коллективных результатов труда;

б) предсказуемость — работник должен знать, какое вознаграждение он получит в зависимости от результатов своего труда, а также за достижение коллективных результатов труда;

в) адекватность — вознаграждение должно быть адекватно трудовому вкладу каждого работника в результат коллективного труда;

г) своевременность — вознаграждение должно следовать за достижением результатов;

д) прозрачность — правила определения вознаграждения должны быть понятны каждому работнику.

Показатели эффективности деятельности работников должны учитывать необходимость выполнения целевых показателей эффективности деятельности учреждения».

Можно добавить и другие требования к критериям оценки деятельности работников:

  • учитывать наличие различных профессионально-квалификационных групп и занимаемую должность;
  • отражать специфику вида и профиля деятельности медицинского персонала;
  • максимально отражать личный вклад работника в достижение планируемого конечного результата;
  • быть информативными;
  • быть конкретными, не допускающими противоречивых интерпретаций.

Программа, утвержденная Распоряжением № 2190-р, определяет: «Критерии, показатели и периодичность оценки эффективности деятельности работников учреждений устанавливаются локальными нормативными актами учреждений, коллективными договорами, соглашениями, трудовыми договорами и определяются с учетом достижения целей и показателей эффективности деятельности учреждения». Из этого следует, что критерии, в соответствии с которыми осуществляются выплаты работникам, устанавливаются учреждениями самостоятельно.

Условия осуществления выплат стимулирующего характера

Как уже отмечалось выше, нужно четко различать показатели, от значений которых зависит конкретный размер выплат стимулирующего характера, и показатели, которые служат условиями получения выплат стимулирующего характера. Первые относятся к показателям и критериям оценки эффективности деятельности работников и определяют конкретный размер выплат, которые заслуживает работник в соответствии с достигнутыми значениями показателей. Вторые определяют — будут ли выплаты, на которые рассчитывает работник в соответствии с достигнутыми показателями, вообще произведены. При невыполнении (недостижении) показателей второй группы выплаты не осуществляются.

Так, в соответствии с приказом Минздрава № 421 выплаты стимулирующего характера для различных категорий работников не начисляются в случаях:

  • выполнения плановых показателей отделения ниже 80%;
  • необоснованного отказа в оказании МП;
  • наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;
  • выявленных фактов взимания денежных средств с пациентов за оказанную МП, предоставляемую в рамках Программы государственных гарантий бесплатно;
  • выявления в учреждениях нарушения правил противопожарной безопасности.

Для руководителей учреждений условия осуществления выплат стимулирующего характера несколько отличаются. Так, выплаты стимулирующего характера руководителю учреждения в соответствии с приказом Минздрава № 421, как правило, не начисляются в следующих случаях:

а) выполнения государственного заказа ниже 90%;

б) выявления нарушений по результату проверок финансово-хозяйственной деятельности за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если данный работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены указанные нарушения;

в) наложения дисциплинарного взыскания в отчетном периоде;

г) выявления в учреждениях нарушения правил противопожарной безопасности;

д) наличия фактов нарушений, осуществления лицензированных видов деятельности учреждения, по результату за отчетный период или за предыдущие периоды, но не более чем за два года, предшествующих отчетному периоду, если данный работник исполнял обязанности руководителя в период, когда были осуществлены указанные нарушения.

Органы государственной власти субъектов РФ (органы местного самоуправления) могут доработать эти показатели и довести до подведомственных учреждений уточненные рекомендуемые показатели.

Обращаем внимание на то, что в соответствии с приказом № 421 выполнение плановых объемных показателей для разных категорий работников может выступать то показателем оценки эффективности деятельности работников (врачи-терапевты участковые и т.д. —
в приказе № 421 используется, например, показатель «Выполнение государственного заказа» — это и есть показатель нагрузки, он отнесен к показателям и критериям оценки эффективности деятельности), то условием осуществления выплат (для руководителей учреждений и заведующих отделениями).

При использовании показателя «Выявленные факты взимания денежных средств с пациентов за оказанную МП, предоставляемую в рамках Программы государственных гарантий бесплатно» нужно иметь в виду, что в целом ряде случаев законодательно предусмотрено оказание на платной основе МП, входящей в Программу государственных гарантий (например, это прямо зафиксировано в части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Поэтому указанный показатель лучше использовать в следующей редакции: «выявленные факты незаконного взимания денежных средств с пациентов за оказанную МП, предоставляемую в рамках Программы государственных гарантий бесплатно».

Показатели, характеризующие условия начисления выплат стимулирующего характера, могут быть расширены. Так, довольно часто к таким показателям относят:

  • отсутствие обоснованных жалоб со стороны пациентов;
  • отсутствие штрафных санкций, наложенных на учреждение в системе ОМС по вине сотрудника;
  • неисполнение обязанностей, возложенных должностной инструкцией;
  • нарушение штатной, финансовой дисциплины;
  • представление недостоверной отчетной информации;
  • нарушение правил охраны труда, техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима, правил обработки инструмента и т.д.;
  • нарушение внутреннего трудового распорядка;
  • несоблюдение конфиденциальности, нарушение врачебной, служебной, коммерческой или государственной тайны и др.

При этом должно быть четко определен источник соответствующей информации. Так, должно быть определено, какие жалобы относятся к обоснованным (например, подтвержденные решением такой-то комиссии, созданной в рамках самого учреждения, решением вышестоящего органа и т.д.).

Следует обратить внимание еще на один момент. Такой показатель, как «Наложение дисциплинарного взыскания в отчетном периоде», может поглощать другие показатели, например, «Необоснованный отказ в оказании МП» или «Выявленные факты взимания денежных средств с пациентов за оказанную МП, предоставляемую в рамках Программы государственных гарантий бесплатно», поскольку за такие нарушения предполагаются дисциплинарные взыскания.

Условия начисления выплат стимулирующего характера могут устанавливаться не только персонально для конкретного работника, но и для сотрудников подразделения в целом. Например, условием выплат стимулирующего характера подразделению за показатели качества может стать выполнение плановых объемов МП не менее, чем на определенную величину
(в процентах от плана и т.д.).

Начислять или не начислять выплаты стимулирующего характера медицинскому персоналу подразделения, которое не выполнило плановые объемы помощи, определяется коллективным договором, положением об оплате труда и условиями трудовых договоров с работниками. Администрация имеет право не начислять выплаты, только если это прямо предусмотрено указанными документами. В противном случае это будет нарушением трудового законодательства.

Заметим, что установление такого показателя, как «Условия получения выплат», не является обязательным. То есть, в ряде случаев таких показателей может и не быть (в этой графе будет прочерк). Например, это может касаться выплат за стаж непрерывной работы — их обычно не снимают за наличие взысканий и т.д.

Вместе с тем, недопустимы расплывчатые формулировки типа: «Администрация учреждения вправе снижать размер или полностью лишать работника выплаты стимулирующего характера за упущения в работе или ухудшение показателей работы, в том числе по следующим основаниям: …».

Дело в том, что, во-первых, условия осуществления выплат определяют именно возможность или невозможность получения предусмотренных в соответствии с достигнутыми показателями выплат стимулирующего характера, а не их размер. Во-вторых, в случае допустимости снижения размера выплат заранее должен быть определен механизм их снижения (в соответствии с процентом выполнения плана и т.д.). Но это уже относится к показателям и критериям оценки выплат стимулирующего характера, а не к условиям выплат.

Несмотря на то, что все государственные (муниципальные) учреждения (далее — учреждения) отчитались о внедрении эффективного контракта, грамотно его внедрили далеко не все.

Можно выделить следующие основные критерии внедрения эффективного контракта.

1. С работниками заключены трудовые договоры (дополнительные соглашения к трудовым договорам) в форме эффективного контракта. Форма эффективного контракта — это «Примерная форма трудового договора с работником государственного (муниципального) учреждения» — Приложение № 3 к «Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы», утвержденной Распоряжением № 2190-р. Договоры, заключенные ранее даты принятия данного распоряжения, не могут рассматриваться как заключенные в форме эффективного контракта.

2. В Положении об оплате труда и в трудовых договорах установлены показатели и критерии оценки эффективности деятельности сотрудников, а также условия осуществления выплат стимулирующего характера.

3. В трудовых договорах и/или должностных инструкциях конкретизированы должностные обязанности работников.

4. Реализованы предпосылки введения эффективного контракта.

Предпосылки введения эффективного контракта — это тот комплекс мероприятий, который должен был быть выполнен для создания предпосылок (условий) успешного введения эффективного контракта. К этим предпосылкам относятся прежде всего:

  • нормирование труда (Распоряжение № 2190-р определило, что на уровне учреждений локальными нормативными актами должны быть утверждены с учетом мнения представительного органа работников системы нормирования труда в учреждении);
  • внедрение профессиональных стандартов (в Распоряжении № 2190-р говорится, что актуализация квалификационных требований к работникам путем разработки профессиональных стандартов, наряду с совершенствованием системы оплаты труда и разработкой систем оценки эффективности деятельности работников, создаст основу для использования принципов эффективного контракта;
  • оценка квалификации работников путем проведения аттестации на соответствие занимаемой должности в соответствии со статьей 83 Трудового кодекса РФ или независимой оценки квалификации в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации» (Перечень поручений Президента по реализации Послания Федеральному Собранию от 27 декабря 2013 г. предусматривает «проведение аттестации специалистов с последующим их переводом на эффективный контракт»);
  • проведение аккредитации (в Распоряжении № 2190-р предусматривает осуществление мероприятий по обеспечению соответствия работников обновленным квалификационным требованиям в качестве одной из мер по введению эффективного контракта).

При этом часть указанных предпосылок зависит не только от самих учреждений (сроки аккредитации, утверждение профессиональных стандартов). Однако и та часть предпосылок, которая зависит от самих учреждений, зачастую не реализована полностью.

Критерии полноты создания предпосылок для введения эффективного контракта.

Нормирование:

1) должно быть разработано положение о нормировании труда в учреждении;

2) должно быть проведено нормирование труда одним из возможных методов и установлены нормы труда для конкретных работников;

3) нормы труда должны лечь в основу объемных показателей и критериев оценки эффективности деятельности работников.

Внедрение профессиональных стандартов:

1) должен быть разработан план по организации применения профессиональных стандартов (в соответствии с постановлением Правительства РФ от 27.06.2016 № 584);

2) планы должны быть реализованы путем выполнения предусмотренных ими мероприятий;

3) в трудовые договоры с работниками и/или в должностные инструкции должны быть внесены изменения в части выполняемых работниками функций в соответствии с профессиональными стандартами (если они по данной специальности, должности уже утверждены).

Оценка квалификации работников путем проведения аттестации на соответствие занимаемой должности или выполняемой работе предполагает реализацию следующих мер.

1. Разработка Положения об аттестации и комплекта других документов, необходимых для проведения аттестации.

2. Проведение аттестации работников.

3. Принятие мер, направленных на повышение квалификации, увольнение работников в соответствии со статьей 83 Трудового кодекса РФ и т.д. (если это требуется по итогам аттестации).

Аттестация на соответствие занимаемой должности или выполняемой работе может быть заменена независимой оценкой квалификации.

Аккредитация приравнивается к независимой оценке квалификации. Поэтому работники, подлежащие аккредитации (медицинские работники), могут не проходить процедуру аттестации или независимой оценки квалификации. Это должно быть закреплено локальными нормативными актами учреждения, например, в Положении об аттестации.

Тем не менее, даже грамотное создание предпосылок не гарантирует того, что эффективный контракт был реализован правильно. Поэтому нужно оценить и сам эффективный контракт.

Оценка (аудит) мотивационного статуса эффективного контракта

Необходимо провести ревизию эффективного контракта путем внутреннего аудита эффективности его внедрения.

Это необходимо как для того, чтобы эффективный контракт реально стал эффективным, так и для того, чтобы быть готовыми к проверкам.

«Изменение систем стимулирования будет включать упразднение постоянных выплат, формально классифицированных как стимулирующие, но реально не мотивирующих работников к качественному и эффективному выполнению трудовых обязанностей, с возможностью перераспределения средств на увеличение окладов работников и на реальные выплаты стимулирующего характера» (Распоряжение № 2190-р).

Ниже приведена предлагаемая форма «Чек-листа» по оценке внедрения эффективного контракта (табл. 36.2).

Таблица 36.2. Чек-лист оценки эффективности реализации эффективного контракта

№ по порядку Оцениваемые параметры Позитивная оценка Негативная оценка
1 Каков процент трудовых договоров (дополнительных соглашений к трудовым договорам), которые заключены в форме эффективного контракта? 100% Менее 100%
2 Каков удельный вес формализованных показателей в общем числе показателей и критериев оценки эффективности деятельности сотрудников? 100% Менее 100%
3 Каков удельный вес показателей, устанавливаемых на объективной основе, в общем числе показателей и критериев оценки эффективности деятельности сотрудников? 100% Менее 100%
4 Каков удельный вес показателей, устанавливаемых на основе математической зависимости (прямой или обратной) от степени достижения установленных плановых показателей, в общем числе показателей и критериев оценки эффективности деятельности сотрудников? 100% Менее 100%
5 Используются ли диапазоны значений показателей, служащих основой выплат стимулирующего характера? Нет Да
6 Каков удельный вес (%) показателей, связанных с результатами (а не с затратами) труда? 100% Менее 100%
7 Каков удельный вес (%) показателей, носящих субъективный характер, не подтвержденных объективными данными? 0% Более 0%
8 Имеются ли фиксированные выплаты, установленные не по результатам труда? Нет Да
9 Имеются ли фиксированные ежемесячные выплаты, установленные на предстоящий период (например, на год вперед)? Нет Да
10 Имеются ли индивидуальные (персональные) выплаты (надбавки и т.д.) без установления оценочных показателей? Нет Да
11 Каков удельный вес «статусных» выплат в общем объеме (сумме) выплат стимулирующего характера? Ниже среднего по учреждению Выше среднего по учреждению
12 Имеется ли зависимость начисления премий или других выплат от результатов труда конкретных работников? Да Нет
13 Имеется ли зависимость начисления премий или других выплат от финансовых результатов учреждения (подразделения)? Да Нет
14 Имеются ли показатели, определяющие условия осуществления выплат (возможность неосуществления выплат при наличии нарушений, жалоб пациентов и т.д.)? Да Нет
15 Имеются ли выплаты стимулирующего характера, связанные с экономией материальных ресурсов (химреактивов, расходных материалов, коммунальных расходов и т.д.)? Да Нет
16 Используется ли сдельная форма оплаты труда? Да Нет
17 Используются ли «бестарифные» системы оплаты труда, когда весь размер заработной платы «привязан» к стоимости оказанных услуг? Да Нет
18 Имеются ли выплаты за выполнение работ, прямо предусмотренных должностными инструкциями? Нет Да
19 Устанавливаются ли выплаты стимулирующего характера при неполном выполнении плановых показателей, норм труда? Нет Да
20 Используются ли в качестве основы показателей и критериев оценки эффективности деятельности работников нормы труда? Да Нет
21 Используются ли гарантированные выплаты стимулирующего характера [кроме «статусных» выплат (за стаж, наличие квалификационной категории и т.д.)]. Нет Да

В Чек-листе речь идет о выплатах, предусмотренных Положением об оплате труда (или аналогичным документом) и/в трудовых договорах с работниками.

Дадим комментарии по каждому пункту чек-листа.

По п. 1. Процент трудовых договоров, заключенных в форме эффективного контракта, считается от общего числа заключенных трудовых договоров, а не от числа сотрудников (физических лиц), поскольку с некоторыми сотрудниками (например, с работающими по внутреннему совместительству) может быть заключено несколько трудовых договоров.

По п. 2. Использование формализованных показателей в качестве критериев оценки эффективности деятельности сотрудников означает применение числовых значений в целях обеспечения их измеримости и сравнимости (количество посещений, исследований и т.д.). Ориентироваться на измеримые результаты нужно не только в отношении объемных (количественных) показателей, но и показателей качества оказанной МП. Качественные показатели в целом ряде случаев могут быть формализованы: уровень заболеваемости, смертности; количество (удельный вес) повторных госпитализаций, вызовов скорой помощи; количество случаев внутрибольничной инфекции и т.д.

По п. 3. Объективность оценки труда работников — это зависимость выплат стимулирующего характера от объективных фактов, в качестве которых могут выступать официальные отчетные данные об объеме оказанных услуг (выполненных работ), наличие или отсутствие каких-либо фиксируемых документально событий (нарушение, внутрибольничная инфекция и т.д.). Определение количества баллов, коэффициента трудового участия (КТУ) и т.д. путем голосования членов комиссии не относится к объективным методам оценки — это субъективная оценка. Критерием объективности является удельный вес (%) показателей и критериев оценки эффективности деятельности работников, устанавливаемых на основе объективных показателей.

По п. 4. Наличие математической зависимости (прямой или обратной) выплат стимулирующего характера от степени достижения установленных показателей (количество исследований; процент прикрепленных граждан, прошедших диспансеризацию; уровень заболеваемости или смертности и т.д.) обеспечивает четкую и понятную связь достигнутых показателей и полагающейся за это оплаты труда.

По п. 5. Использование диапазонов значений показателей, служащих основой выплат стимулирующего характера, не рекомендуется. Например, нецелесообразны такие фразы: «При достижении такого-то значения такого-то показателя работнику начисляются баллы (коэффициенты и т.д.) в размере от 1 до 5». Необходима четкая фиксация значений размера выплат стимулирующего характера при достижении установленных значений показателей, не допускающая множественности значений и неоднозначности толкований. Это позволяет избегать субъективизма в начислении выплат стимулирующего характера.

По п. 6. Удельный вес (%) показателей, связанных с затратами (а не результатами) труда должен быть минимален или вообще отсутствовать. Стимулирующие выплаты должны производиться за результаты труда (количество пролеченных пациентов, оказанных услуг и т.д.), а не за затраты труда. В соответствии с Распоряжением № 2190-р предусмотрено «исключение стимулирующих выплат, назначаемых без учета показателей качества и количества оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ)». Показателями, характеризующими затраты труда, являются такие как:

  • интенсивность труда;
  • напряженность труда и т.д.

По п. 7. К показателям, имеющим исключительно субъективный характер, относятся такие как:

  • добросовестное отношение к труду;
  • инициативность;
  • высокие показатели в труде (в случае, если не указано, в каких показателях оцениваются эти показатели) и т.д.

Указанные и аналогичные показатели невозможно измерить (отсутствуют единицы измерения) и оценить объективно. Это показатели, не подтвержденные объективными данными.

По п. 8. Нецелесообразно устанавливать размер выплат стимулирующего характера в фиксированном размере — как в абсолютном значении, так и в процентном отношении к окладу (должностному окладу) — они должны быть установлены по результатам труда, которые практически никогда не бывают одинаковыми.

По п. 9. Желательно отсутствие фиксированных ежемесячных выплат, установленных на предстоящий период (например, на год вперед). Выплаты должны зависеть от результатов труда, которые не бывают неизменными и заранее не известны.

По п. 10. В силу специфики работы, выполнения дополнительных функций, не предусмотренных должностными обязанностями конкретного работника и т.д., могут устанавливаться индивидуальные (персональные) выплаты (надбавки и т.д.), что само по себе не является нарушением, если предусмотрено Положением об оплате труда и/или трудовым договором. Однако назначение таких выплат без установления оценочных показателей приводит к тому, что работники получают эти выплаты независимо от объема и качества работы, за которую установлены эти выплаты, что оценивается как негативный фактор.

По п. 11. К «статусным» выплатам относятся выплаты, предусмотренные действующей системой оплаты труда, но не связанные напрямую с результатами труда. К ним относятся выплаты:

  • за стаж (стаж непрерывной работы и т.д.);
  • за наличие квалификационной категории;
  • за наличие ученой степени (научного звания) и т.д.

Высокий удельный вес «статусных» выплат стимулирующего характера означает низкие стимулирующие качества системы оплаты труда — мало средств остается для выплат, связанных с результатами труда.

Удельный вес статусных выплат нужно оценить по учреждению в целом, а затем сравнивать с этим значением применительно к конкретному подразделению или работнику.

По п. 12. Зависимость начисления премий от результатов труда конкретных работников не является обязательным требованием. Однако наличие такой зависимости оценивается с положительной стороны.

По п. 13. Наличие зависимости начисления премий или других выплат от финансовых результатов учреждения (подразделения) позволяет «жить по средствам» и не скатываться в кредиторскую задолженность. Поэтому наличие такой зависимости тоже оценивается как положительный фактор в отношении премий и выплат стимулирующего характера, не являющихся обязательными (не относящихся к статусным выплатам).

По п. 14. Эффективный контракт предполагает наличие показателей, определяющих условие осуществления выплат (возможность неосуществления выплат при наличии нарушений, жалоб пациентов и т.д.). Система стимулирования должна быть двусторонней, включающей не только поощрение за позитивные результаты труда, но и наказание за негативные значения показателей. Поскольку речь идет об уменьшении лишь выплат стимулирующего характера и не затрагивает оклада, это не является нарушением.

По п. 15. Наличие выплат стимулирующего характера, связанных с экономией материальных ресурсов, оценивается с положительной стороны.

По п. 16. Сдельная форма оплаты труда характеризуется гораздо большими стимулирующими качествами, чем повременная форма оплаты труда. Поэтому ее применение соответствует принципам эффективного контракта и заслуживает положительной оценки. Однако использование сдельной формы оплаты труда в здравоохранении ограничено — она может использоваться не во всех случаях. Тем не менее, Трудовой кодекс прямо прописывает ситуации, когда может использоваться сдельная система оплаты труда. Например, это касается оплаты труда совместителей. Статья 285 ТК РФ устанавливает, что оплата труда лиц, работающих по совместительству, может производиться как пропорционально отработанному времени, так и в зависимости от выработки либо на других условиях, определенных трудовым договором.

По п. 17. Использование «бестарифных» систем оплаты труда больше всего подходит к оплате труда при оказании платных услуг (которая также должна быть «вписана» в эффективный контракт), а в ряде случаев — и при оказании МП в системе ОМС (оплату труда можно увязать со стоимостью оказанных услуг, на которые установлены тарифы). Поэтому использование «бестарифных» систем оплаты труда также оценивается положительно.

По п. 18. Выплаты стимулирующего характера не должны производиться за выполнение работ, прямо предусмотренных должностными инструкциями работников. Так, не следует устанавливать выплаты стимулирующего характера «за качественное выполнение должностных обязанностей», «за выполнение плана» и т.д. За это работник получает свой оклад.

По п. 19. Не должны устанавливаться выплаты стимулирующего характера при неполном выполнении плановых показателей, норм труда. Так, недопустимы ситуации, когда, например, при выполнении плана от 80 до 90% начисляется 3 балла; при выполнении плана от 90 до 100% начисляется 4 балла; при выполнении плана на 100% — 5 баллов. Если план выполнен менее чем на 100%, баллы за объем работы вообще не должны начисляться. Однако это не исключает начисления баллов за качественные показатели и т.д.

По п. 20. При разработке объемных показателей и критериев оценки эффективности работников за основу следует брать нормы труда. Отсутствие норм труда, отсутствие в учреждении системы по нормирования труда (являющейся предпосылкой эффективного контракта) означает отсутствие объективного подхода к разработке объемных показателей.

По п. 21. Нецелесообразно устанавливать гарантированные выплаты стимулирующего характера. Они должны зависеть от результатов труда и, как было показано выше, в ряде случаев (при наличии жалоб, нарушений) могут не выплачиваться. Исключение составляют «статусные» выплаты (за стаж, наличие квалификационной категории и т.д.), которые, как правило, носят гарантированный характер.

Чек-лист должен быть адаптирован к конкретной службе (работнику). Например, для сотрудников диагностических служб, врачей на амбулаторном приеме объемные показатели вполне уместны. Но они неуместны для врачей-методистов и т.д.

Чек-лист целесообразно дополнить анкетированием работников (хотя бы заведующих) по поводу того, что их не устраивает в действующей системе оплаты труда и что бы они предложили для усиления стимулирующих качеств системы оплаты труда.

Итак, требования эффективного контракта вкратце можно выразить следующим образом: необходимо проводить четкую политику — ориентироваться не на затраты труда («количество и качество затраченного труда»), а на реальные результаты труда, связанные с улучшением оказания МП.

Список литературы

  1. Кадыров Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в рамках введения эффективного контракта / под ред. В.И. Стародубова. М.: ИД «Менеджер здравоохранения». 2014. 360 с.
  2. Кадыров Ф.Н. Эффективный контракт в системе здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2013. № 2. С. 66–77.
  3. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Проблемы трансформации существующих систем оплаты труда в целях внедрения эффективного контракта в здравоохранение // Менеджер здравоохранения. 2013. № 2. С. 6–15.
  4. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски // Менеджер здравоохранения. 2013. № 3. С. 6–15.
  5. Кадыров Ф.Н. Новая форма трудового договора в рамках внедрения эффективного контракта // Менеджер здравоохранения. 2013. № 4. С. 54–59.
  6. Кадыров Ф.Н. Рекомендации по оформлению трудовых отношений с работниками при введении эффективного контракта // Менеджер здравоохранения. 2013. № 9. С. 59–69.
  7. Кадыров Ф.Н. Формирование нормативной базы для введения эффективного контракта на федеральном уровне в целом завешено // Менеджер здравоохранения. 2013. № 10. С. 88–96
  8. Кадыров Ф.Н. Процедура перехода на эффективный контракт // Менеджер здравоохранения. 2013. № 11. С. 72–79.
  9. Кадыров Ф.Н. Формы некоторых документов, необходимых для перехода на эффективный контракт // Менеджер здравоохранения. 2013. № 12. С. 72–73.
  10. Филатов В.Н., Кадыров Ф.Н., Югай М.Т. Проблемы введения эффективного контракта в сфере здравоохранения: возможности и риски // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова». Т. 6. № 1. 2014. С. 87–97.
  11. Кадыров Ф.Н. Правовые и практические аспекты снижения размера оплаты труда (в том числе выплат стимулирующего характера) в рамках введения эффективного контракта // Менеджер здравоохранения. 2014. № 4. С. 67–73.
  12. Кадыров Ф.Н. Порядок включения в трудовой договор, заключаемый в рамках введения эффективного контракта, компенсаций и других выплат компенсационного характера // Менеджер здравоохранения. 2014. № 6. С. 66–73.
  13. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В. Особенности выплат стимулирующего характера в рамках введения эффективного контракта // Здравоохранение. 2014. № 11. С. 50–55.
  14. Кадыров Ф.Н. Мифы эффективного контракта, ч. 1 // Менеджер здравоохранения. 2015. № 6. С. 57–69.
  15. Кадыров Ф.Н. Мифы эффективного контракта, ч. 2 // Менеджер здравоохранения. 2015. № 7. С. 6–71.
  16. Кадыров Ф.Н., Чилилов А.М., Обухова О.В. Основные подходы к оценке эффективности реализации «эффективного контракта» в здравоохранении // Менеджер здравоохранения, 2020. № 2. C. 66–74.