Ситуационный пример. Отделение неотложной помощи в больнице Guard Mountain Hospital

Цель: изучить на ситуационном примере, как объединять и внедрять простые методы, описанные в данной книге.

Вводная информация

ED (примечание редактора — это аналог стационарного отделения скорой МП в РФ) больницы Guard Mountain Hospital обслуживает 300 тыс. человек. Guard Mountain Hospital — университетская клиническая больница, считается самым крупным и самым лучшим медицинским центром в данном регионе. В больнице имеется 1500 коек, работает более 800 врачей и около 1800 человек среднего медицинского персонала.

В ED ежегодно осматриваются более 100 тыс. человек, треть из которых кладут в больницу, остальных выписывают домой или отправляют под наблюдение в поликлинику по месту жительства. В отделении работают 15 врачей неотложной помощи и около 50 медсестер. Руководитель отделения — врач неотложной помощи высшей категории, опыт работы которого превышает 20 лет. Старшая медсестра контролирует штат медсестер.

Руководитель отделения неотложной помощи вместе с главврачом больницы приняли решение приступить к внедрению процесса постоянных улучшений для достижения следующих целей.

  • Улучшить качество предоставляемых отделением медицинских услуг.
  • Сократить время реагирования системы и время ожидания пациентов.
  • Улучшить качество услуг, предоставляемых пациентам.

Процесс улучшений

Внешними консультантами был проведен анализ для выявления корневых проблем и определения наиболее действенных драйверов создания ценности. Такая оценка проводилась, главным образом, для получения независимого мнения в отношении процесса внедрения улучшений (который будет внедряться самими сотрудниками отделения неотложной помощи) и для подготовки обучающего семинара с учетом особых условий отделения неотложной помощи.

Руководящий состав отделения посещал трехдневный обучающий семинар для определения целей отделения и изучения подхода фокусированного управления. Аналогичный обучающий семинар был проведен для руководства больницы. Вместе с консультантами был разработан план внедрения процесса улучшений в отделении. На семинаре отделение оказания неотложной помощи и операционные были выбраны в качестве объектов для проведения системных улучшений и участники предложили перечень действий для этого.

Управление ограничениями системы

Для управления ограничениями системы команда фокусируется на определении цели отделения неотложной помощи и глобальных показателях деятельности. После этого становится возможным выявлять, использовать, подчинять и устранять ограничения.

Было решено, что целью отделения является максимальное повышение качества предоставляемых медицинских услуг и лечение пациентов в максимально короткий срок. Группа выделила следующие показатели эффективности.

  • Пропускная способность: количество пациентов, процент госпитализированных пациентов, процент выписанных домой пациентов.
  • Операционные затраты: затраты на персонал, количество врачей, медсестер, вспомогательного персонала в ED.
  • НЗР: количество НЗР определяли как среднее количество пациентов, находящееся в ED. НЗР измеряли дважды за сутки: днем (во время спада активности) и вечером (в пиковое время).
  • Время реагирования: время реагирования системы измеряли от момента поступления пациента в ED до момента его выписки или до момента физического перевода пациента в одно из отделений больницы. Руководитель ED предпочитал определение медианы времени, а не измерение среднего времени, поскольку медиана времени лучше отражает действительный характер системы.
  • Качество: решили использовать следующие показатели качества медицинских услуг.
    • Процент выписанных пациентов, вернувшихся в отделение в течение 24 ч.
    • Процент пациентов, покидающих отделение, не окончив лечение (вопреки врачебным рекомендациям).
    • Качество постановки медицинских диагнозов госпитализированным пациентам: было решено рассматривать несколько общих диагнозов и случайным образом проверять диагнозы, поставленные после госпитализации, в сравнении с диагнозами, поставленными в ED.
  • Выполнение задачи в срок: в качестве показателя времени, проводимого в отделении, был определен временной промежуток, равный 2,5 ч. Процент пациентов, находящихся в отделении в течение данного срока, был выбран в качестве одного из показателей эффективности.
Определение ограничений

В течение часов с пиковой нагрузкой — утро понедельника и каждый вечер, начиная с 6 вечера — имеется ресурсное ограничение, узким местом являются опытные врачи неотложной помощи. С четверга по пятницу с 8:00 утра до примерно 10:00 утра явно существует рыночное ограничение. Кроме того, было выявлено несколько фиктивных ограничений.

  • Нехватка персонала для транспортировки пациентов и оборудования.
  • Недостаточное количество автоматических тонометров.
  • Отсутствие аппаратов для электрокардиографии.
  • Нехватка такого основного оборудования, как кресла-коляски для перевозки больных или стулья-стремянки.
  • Нехватка лабораторных пневматических пробирок.

Также были выявлены стратегические ограничения.

  • Некоторые лабораторные исследования не проводились круглосуточно.
  • Отсутствовала синхронизация между началом работы врачей и медсестер.
  • В утренние часы имелась избыточная мощность врачей неотложной помощи, в то время как в обеденные часы наблюдалась их нехватка.
Задействование ограничений

Выяснилось, что врачи отделения неотложной помощи впустую тратят 30% своего времени по следующим причинам: долгое время нахождения пациентов в ED в ожидании госпитализации, получения консультаций экспертов, результатов анализов, результатов визуализационной диагностики и транспортировки.

Кроме того, врачи отделения выполняют много задач, выходящих за рамки основных направлений их деятельности, включая взятие крови, наложение гипса, утверждение решений относительно направлений медсестрами пациентов на проведение визуализационной диагностики или других исследований, зашивание легких ран, а также взаимодействие с другими отделениями, споры с врачебным советом и взаимодействие с членами семьи, которые требуют ускорить процесс.

Кроме того, судя по всему, опытные врачи отделения не назначают чрезмерного количества исследований, и они предложили несколько улучшений в отношении профессиональной компетенции врачей и медсестер.

Подчинение ограничению

Команды, сформированные во время обучающего семинара, проанализировали ситуацию и обнаружили, что подчинение врачам было адекватным.

Устранение ограничения (разгрузка)

Участники семинара предложили медсестрам взять на себя некоторые задачи, выполняемые врачами ED, а именно:

  • предоставить медсестрам больше полномочий (направлять пациентов на проведение визуализационной диагностики и другие исследования);
  • передать некоторые обязанности медсестер техническим специалистам и вспомогательному персоналу;
  • разрешить медсестрам выполнять некоторые медицинские процедуры;
  • разрешить медсестре или сотруднику, ответственному за наложение гипса, зашивать некоторые раны и накладывать гипс.

Изучение нежелательных эффектов незавершенной работы

Сотрудники изучили недостатки НЗР для пациентов и выявили следующее.

  • Длительное ожидание приводит к снижению качества предоставления медицинских услуг.
  • Из-за более длительного присутствия пациентов и членов их семей в отделении сотрудники вынужденно вовлекаются в занимающие много времени обсуждения этого вопроса с ними, а временами персонал даже подвергается насилию со стороны пациентов и их родственников.
  • Длительное ожидание приводит к задержке выявления пациентов высокого риска.
  • Неэффективный контроль услуг, выполняемых за пределами отделения неотложной помощи (визуализационная диагностика, консультации), из-за большого количества пациентов, ожидающих получения этих услуг.
  • Снижение последующего контроля за результатами исследований из-за длительного времени ожидания и большого количества пациентов, работа с которыми не завершена.
  • Врачи отделения вовлечены во вредную многозадачность.
Решения для снижения количества незавершенной работы

Сотрудники отделения решили предпринять следующие меры для снижения количества НЗР.

  • Управление узкими местами: будет проведен тщательный анализ возможностей для использования врачей отделения (которые являются его узким местом), подчинения им персонала и их разгрузки.
  • Стратегический отбор: выяснилось, что 10% пациентов, проходящих через ED, не нуждаются в его услугах и попадают в отделение, потому что больница установила именно такой путь госпитализации. К таким пациентам относятся в том числе пациенты, поступающие для проведения некоторых плановых операций, нуждающиеся в уходе пациенты и т.д. Сотрудники ED хотели бы, чтобы была внедрена процедура принятия таких пациентов напрямую или чтобы они поступали не в часы пиковой нагрузки отделения неотложной помощи. Эта проблема несущественна и будет решаться позже.
  • Тактический отбор: в настоящее время сортировку выполняет опытная медсестра. Сотрудники полагают, что процесс сортировки можно улучшить в следующих направлениях.
    • Предоставить медсестре, выполняющей сортировку, больше полномочий в отношении заказа лабораторных и визуализационных исследований.
    • Расширить полный комплект, который медсестра, осуществляющая сортировку, передает сотрудникам отделения. Он также должен включать краткое описание пациента, направляемого от HMO (что можно выполнять посредством имеющейся информационной системы).
    • Разрешать сопровождать пациента только одному сопровождающему лицу (в большинстве случаев).
  • Работа с небольшими партиями: для каждого ожидающего пациента было рекомендовано незамедлительно отправлять все анализы в лабораторию и уведомлять специалистов, чья консультация требуется. Важно убедить сотрудников, что накопление пациентов, ожидающих осмотра специалистом, повышает количество НЗР и является причиной возникновения всех соответствующих UDE, а особенно увеличения времени реагирования системы.
  • Построение системы «светофор»: больница начала применять подход теории ограничений и изменила технику управления буфером для сокращения времени ожидания на основе использования метода «светофор». В соответствии с данным методом стандартное установленное время ожидания, составляющее 2,5 ч, разделяется на три части, как видно на рис. 68.1. Следует активно управлять пациентами, находящимися в желтой зоне, чтобы они не попали в красную зону. Пациенты из красной зоны ускоренно проходят оставшиеся этапы в системе, а причины их ожидания изучаются. Главным этапом в процессе улучшения являются «совещания по обсуждению светофора». Каждую неделю руководители различных отделов собираются на 30 мин для определения основных причин задержки и разработки плана действий для быстрого устранения таких причин в рамках всей системы.
  • Сокращение вредной (невыгодной) многозадачности: сотрудники отделения полагают, что знание о невыгодной многозадачности автоматически приведет к ее снижению.
  • Управление во время пиковых нагрузок: необходимо синхронизировать график работы врачей и медсестер отделения неотложной помощи с периодами пикового спроса. Например, со вторника по пятницу спрос до 10 ч утра низкий. Следовательно, было предложено начинать рабочий день врачей позже, в результате чего они будут дольше работать вечером, когда спрос выше. Кроме того, было предложено во время часов пиковой нагрузки отдавать ED приоритет по лаборатории и транспортировке пациентов, а во время утренних часов с низкой нагрузкой — отделениям, в которых выполняется утренний обход.
  • Устранение фиктивных ограничений: медсестры ED должны были отвечать на телефонные звонки, поступающие в больницу, во время ночной смены. Обязанность ответа на такие звонки была передана другим сотрудникам.
  • Концепция полного комплекта: рабочая группа выявила, что имеется несколько возможностей улучшений в нескольких типах комплектов:
    • протоколы для управления пациентами;
    • полный комплект для принятия пациента (комплект на входе и комплект на выходе);
    • полный комплект для консультации пациента (комплект на входе и комплект на выходе).

Сотрудники отделения осознали, что работа с неполными комплектами на входе и выходе является причиной многих проблем. Работа с неполным комплектом приводит к пустой трате времени и ресурсов, дублированию работы и исследований, возможным ошибкам при постановке диагноза и при лечении, а также к снижению мотивации персонала. Таким же образом неполный комплект на выходе приводит к неверному лечению, нанесению ущерба репутации и престижу ED, а также к необходимости переделывать работу из-за возникновения вопросов и получения дополнительных данных.

Сотрудники ED решили разработать формы и протоколы полных комплектов для наиболее часто выполняемых процедур и проводимого лечения.

Дерево фокусированной текущей реальности

Участники рабочей группы построили fCRT и пришли к заключению, отображенному на рис. 68.2.

Рис. 68.2. Дерево фокусированной текущей реальности для отделения неотложной помощи

План действий

В конце семинара участники кратко изложили предлагаемые действия при помощи таблицы фокусировки и матрицы фокусировки, представленных в табл. 68.1 и на рис. 68.3 соответственно.

Таблица 68.1. Таблица фокусировки для плана действий отделения неотложной помощи

Номер Действие Важностьa Легкость осуществленияb
1 Сокращение времени реагирования системы по отношению к лабораториям 4 4
2 Улучшение оборудования и технического обслуживания 3 4
3 Улучшение процесса триажа 5 4
4 Написание рекомендаций и внедрение концепции полного комплекта 5 4
5 Внедрение подхода контроля «светофор» 5 5
6 Задействование и разгрузка узких мест 4 4
7 Изменение политики больницы в отношении синхронизации ресурсов 4 2

aШкала от 1 (неважное) до 5 (важное).

Шкала от 1 (очень трудно) до 5 (очень легко).

Рис. 68.3. Матрица фокусировки для плана действий отделения неотложной помощи на основе данных из табл. 68.1

Создание команд

При окончании семинара было решено сформировать семь команд для решения следующих задач.

  1. Подготовка комплектов и рекомендаций.
  2. Сокращение времени реагирования системы по отношению к лабораториям.
  3. Улучшение информационных систем и создание системы «светофор».
  4. Техническое обслуживание и оборудование.
  5. Внесение изменений в политику управления.
  6. Триаж: улучшение и взаимное обучение между отделениями.
  7. Задействование узких мест и управление ими.

Подробное описание задач каждой из команд представлено в табл. 68.2.

Таблица 68.2. План действий для команд

ЗадачаПлан действий

Сокращение времени реагирования системы по отношению к лабораториям Лаборатории: до 10:00 утра будут подчиняться больничным отделениям; после 10:00 утра будут подчиняться ED. Лаборатории бывают недоступны на протяжении 24 ч в сутки; подготовить комплекты для исследований тропонина или инструментов для исследований, которые будут постоянно находиться в ED. Пневматические пробирки для лабораторных исследований раз в несколько часов из лаборатории забирает курьер и отправляет их в централизованное хранилище, в результате чего в отделении образуется дефицит пробирок; увеличить частоту забора пробирок для устранения данного фиктивного ограничения
Улучшение оборудования и технического обслуживания Фиктивное ограничение: для ED или по меньшей мере для этажа необходимо выделить специалиста, который будет каждое утро проводить техническое обслуживание оборудования и устранять все неполадки в отделении. Фиктивное ограничение: нехватка кресел-колясок для перевозки пациентов. Закупить большее количество простого оборудования (штативы для капельниц, тонометры) для повышения их доступности. Проводить более качественное профилактическое техническое обслуживание оборудования, подверженного поломкам
Сортировка пациентов Назначить сотрудника, ответственного за сортировку (триаж) пациентов в приемном отделении. Провести обучение дополнительных сотрудников по сортировке пациентов
Рекомендации и полные комплекты Определить полные комплекты (комплект входа и комплект выхода) для консультаций и для лечения. Обновить рекомендации (лечение, диагностика, сортировка пациентов, уход за пациентами). Разработать рекомендации для направления на такие исследования, как компьютерная томография. Упростить сложную форму направления пациентов в другие отделения. Определить минимальный комплект информации, с которым пациент направляется в другие отделения
Улучшение информационных систем и создание системы «светофор» Измерение: время ожидания для получения консультации специалистов и время ожидания для направления в отделения больницы. Создание системы «светофор». Подготовка электронной доски объявлений для отображения информации для сотрудников (время ожидания специалистов и лаборатории, количество ожидающих на каждом этапе пациентов и т.п.) и информационные знаки для пациентов, указывающие необходимые направления
Управление узкими местами и их разгрузка Планирование гибкого графика для всех сотрудников, включая врачей, в периоды с пиковой нагрузкой. Делегирование большего количества полномочий медсестрам (как было сделано с направлением на визуализационную диагностику) и обучение всех медсестер забирать кровь, накладывать швы и т.д. Передать административным сотрудникам обязанность ответа на телефонные звонки в ночные часы. Сотрудников лаборатории можно разгрузить, если медсестры будут забирать результаты исследований крови. В каждом отделении должны иметься добровольцы или другие низкооплачиваемые сотрудники для освобождения медсестер от выполнения простых задач, таких как предоставление пациентам чая или бланков, или смены постельного белья. У каждого лежачего больного может и должно быть одно сопровождающее лицо; это можно осуществить при помощи использования системы наклеек, при которой каждый пациент получает одну наклейку для себя и одну наклейку для сопровождающего лица, и только человек, имеющий соответствующую наклейку, вправе входить в отделение. Раздача пациентам брошюр о процессах оказания услуг в отделении и демонстрация пояснительного фильма в зоне ожидания
Изменение политики больницы Использование врачей-терапевтов в утренние часы в обмен на возможность использования двух врачей неотложной помощи в вечерние часы. Использовать льготы для приема врачей неотложной помощи

Резюме главы

В данной главе на конкретном примере представлен глубокий анализ реальной ситуации и приведено подробное описание различных шагов для улучшения качества предоставляемых услуг.