Финансирование системы здравоохранения РФ

10.1. Общие принципы финансирования здравоохранения

Финансирование здравоохранения складывается из государственных и частных (личных) расходов. Государственные расходы на здравоохранение формируются из средств бюджетов всех уровней: федерального, регионального и муниципального, а также средств обязательного медицинского страхования В данном контексте расходы на здравоохранение, осуществляемые за счет средств местных бюджетов, рассматриваются как государственные расходы на здравоохранение.. Частные (личные) расходы на здравоохранение складываются из взносов населения и работодателей, уплачиваемых в систему добровольного медицинского страхования (далее — ДМС), а также личных средств населения, из которых оплачиваются медицинские и санаторно-курортные услуги, а также ЛС и изделия медицинского назначения в амбулаторных условиях.

Нормативное регулирование финансирования здравоохранения осуществляется в соответствии с требованиями федеральных законов от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Финансирование здравоохранения характеризуется различными показателями. На национальном уровне для оценки динамики, для сравнений между регионами и странами используют следующие показатели: доля расходов на здравоохранение в ВВП (валовом региональном продукте); подушевые расходы на здравоохранение, оцененные по паритету покупательной способности доллара; подушевые расходы в текущих и постоянных ценах.

Финансирование здравоохранения и национальные цели развития

Здоровье населения определяется социально-экономическими факторами, образом жизни граждан, условиями внешней среды, доступностью и качеством бесплатной медицинской помощи, последние напрямую зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения. При этом степень влияния указанных факторов различна для каждой страны.

В РФ, ввиду хронического недофинансирования здравоохранения, зависимость показателей здоровья населения от уровня финансирования отрасли очень высокая. Исследования ВШОУЗ показывают, что для достижения национальной цели развития страны — повышения ОПЖ до 78 лет к 2030 г. — даже при самых благоприятных условиях (ежегодном росте доходов населения на 3,5% и снижении потребления алкоголя на 40%) потребуется ежегодное увеличение государственного финансирования здравоохранения на 8% или на 550 млрд рублей в текущих ценах, с достижением 6% доли государственных расходов на здравоохранение в ВВП к 2030 г. ( см. 6.1 «Факторы, определяющие здоровье населения»).

10.2. Государственное финансирование здравоохранения

Источники государственного финансирования здравоохранения

В РФ государственное финансирование здравоохранения формируется из следующих источников: федеральных и региональных налогов, которые собираются в федеральном бюджете и в консолидированных бюджетах субъектов РФ, а также — из взносов в систему ОМС. Это взносы за работающее население — 5,1% фонда оплаты труда, которые уплачивают работодатели, и взносы регионов за неработающее население. Все эти взносы аккумулируются в ФОМС, рис. 10.1.

Рис. 10.1. Источники государственного финансирования здравоохранения РФ, 2020 г.

Объемы государственного финансирования здравоохранения

По итогам 2020 г. государственные расходы (расходы бюджетов бюджетной системы) на здравоохранение составили 4964,0 млрд рублей, или 4,6% от ВВП (табл. 10.1). Основная их часть — 48% — была профинансирована за счет средств ОМС (2360,5 млрд рублей). Доля средств федерального бюджета в финансовом обеспечении здравоохранения в 2020 г. составила 27% (1334,4 млрд рублей). За счет средств консолидированных бюджетов РФ в 2020 г. было профинансировано 25% государственных расходов на здравоохранение (1269,1 млрд рублей).

Динамика государственных расходов на здравоохранение

С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли в 2,2 раза в текущих ценах, в постоянных — только на 33% (см. табл. 10.1). При этом с 2012 по 2018 г. эти расходы сокращались — на 4% в постоянных ценах. Рост в 2019 г. был обеспечен за счет старта национального проекта «Здравоохранение» (дополнительно было выделено 474 млрд рублей), а в 2020 г. — еще и за счет средств, направленных на борьбу с пандемией COVID-19 (1150 млрд рублей). Следует учесть, что средства национального проекта «Здравоохранение» предназначались преимущественно на обновление инфраструктуры медицинских организаций и на увеличение объемов медицинской помощи только по одному профилю — «онкология», а дополнительные средства в 2020 г. — на оказание медицинской помощи дополнительному потоку больных новой коронавирусной инфекцией. Из этого следует, что в 2020 г. по сравнению с 2018 г. реального увеличения объемов бесплатной медицинской помощи и тарифов на ее оказание для большинства пациентов не произошло. К 2020 г. по сравнению с 2012 г. как в текущих, так и в постоянных ценах самым высоким был темп прироста расходов на здравоохранение за счет средств ОМС — в 2,5 раза (на 55%
в ценах 2012 г.).

Таблица 10.1. Динамика государственных расходов на здравоохранение, 2012–2020 гг.

Наименование показателя 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020/2012, прирост
факт факт факт факт факт факт факт факт факт https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf (дата обращения: 10.10.2021)
Макроэкономические показатели https://www.gks.ru/bgd/free/B04_03/IssWWW.exe/Stg/d02/18.htm (дата обращения: 10.10.2021)
ВВП в текущих ценах, млрд руб. 68 103 72 986 79 030 83 087 85 616 91 843 103 862 109 242 106 968 57%
Инфляция (ИПЦ), декабрь к декабрю предыдущего года 6,57 6,47 11,35 12,91 5,39 2,51 4,26 3,04 4,90 х
Государственные расходы на здравоохранение URL: https://roskazna.gov.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannyj-byudzhet/ (дата обращения: 10.10.2021)
Государственные расходы на здравоохранение
в текущих ценах, млрд руб.
2283,3 2318,0 2532,7 2861,0 3124,4 2820,9 3315,9 3805,0 4964,0 2,2 р.
Государственные расходы на здравоохранение
в ценах 2012 г., млрд руб.
2283,3 2177,1 2136,3 2137,3 2214,7 1950,6 2199,2 2449,2 3045,9 33%
Государственные расходы на здравоохранение
в доле ВВП, %
3,4 3,2 3,2 3,4 3,6 3,1 3,2 3,5 4,6 х
из них: расходы федерального бюджета
Расходы федерального бюджета в текущих ценах, млрд руб. 613,8 502,0 535,5 516,0 506,3 439,8 537,3 713,0 1334,4 2,2 р.
Расходы федерального бюджета в ценах 2012 г., млрд руб. 613,8 471,5 451,7 385,5 358,9 304,1 356,4 458,9 818,8 33%
из них: расходы бюджета ФОМС
Расходы бюджета ФОМС в текущих ценах, млрд руб. 932,2 1048,0 1268,0 1638,2 1589,6 1654,3 1987,8 2186,7 2360,5 2,5 р.
Расходы бюджета ФОМС в ценах 2012 г., млрд руб. 932,2 984,3 1069,6 1223,8 1126,8 1143,9 1318,4 1407,5 1448,4 55%
из них: расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ Рассчитано в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС.
Расходы бюджетов субъектов РФ в текущих ценах, млрд руб. 737,3 768,0 729,2 706,8 1028,5 726,8 790,8 905,3 1269,1 72%
Расходы бюджетов субъектов РФ в ценах 2012 г., млрд руб. 737,3 721,3 615,1 528,0 729,0 502,6 524,5 582,7 778,7 5%

Структура государственных расходов на здравоохранение

На оказание медицинской помощи расходуется около 85% средств, из которых 70% идут в фонд оплаты труда, 30% используются по другим статьям финансирования, в том числе на приобретение лекарств, медицинских изделий, лечебное питание, обслуживание медицинского оборудования, содержание зданий, транспортные расходы, услуги связи, административные и другие расходы (рис. 10.2). В разрезе видов медицинской помощи указанная структура расходов, однако, отличается. Так, доля расходов на оплату труда при оказании амбулаторной медицинской помощи составляет почти 80%. В структуре расходов стационарной медицинской помощи она меньше: в условиях круглосуточного стационара — 65,1%, дневного — 44,3%. Расходы на медикаменты при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях составляют только 5%, в то время как в круглосуточном стационаре их доля достигает 14%, а в условиях дневного стационара — 37%Данные ВШОУЗ об итогах реализации в 2019 г. Программы государственных гарантий на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг., в том числе по фактической структуре расходов по экономическим статьям затрат при оказании различных видов медицинской помощи.

Рис. 10.2. Структура государственных расходов на здравоохранение, 2020 г.

Расходы на здравоохранение в разрезе субъектов РФ

Сегодня в РФ государственные расходы на здравоохранение (ОМС и бюджеты всех уровней) в расчете на душу населения существенно разнятся по субъектам РФ. Так, в 2019 г. средневзвешенная по РФ величина государственных расходов на здравоохранение в расчете на душу населения составила 18,8 тыс. рублей. При этом в 66 регионах из 85 (80%) подушевые расходы были меньше средневзвешенных по РФ. Разница в подушевых расходах между 10 самыми обеспеченными и 10 самыми малообеспеченными регионами составила почти 2 раза (26,1 и 14,3 тыс. рублей на душу населения). Такое положение свидетельствует о значительном неравенстве в доступности к медицинским услугам для граждан, проживающих в различных субъектах РФ (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Подушевые расходы субъектов РФ в 2019 г. за счет средств обязательного медицинского страхования и средств консолидированных бюджетов субъектов РФ

Прогноз расходов на здравоохранение РФ с 2021 по 2024 г.

В соответствии с основными направлениями бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2022 г. и плановый период 2023–2024 гг., разработанными Минфином России в соответствии со статьей 165 Бюджетного кодекса РФ (далее — Основные направления бюджетной политики на 2021–2023 гг.), государственные расходы на здравоохранение должны увеличиться в 2021 г. по сравнению с 2020 г. — на 2%, в 2022 г. по сравнению с 2021 г. — на 3%, в 2023 г. по сравнению с 2022 г. — на 4% и, наконец, в 2024 г. по сравнению с 2023 г. — на 5%. Таким образом, в период с 2022 по 2024 г. планируется ежегодный прирост бюджетных расходов на здравоохранение так, что к 2024 г. по сравнению с 2020 г. расходы на здравоохранение в текущих ценах должны увеличиться на 14% (табл. 10.2).

Таблица 10.2. Прогноз государственных расходов на 2021–2024 гг.

Наименование показателя 2020 2021 2022 2023 2024 2021/2020, прирост 2024/2020, прирост
факт1 прогноз
Наименование показателя 2020 2021 2022 2023 2024 2021/2020, прирост 2024/2020, прирост
факт1 прогноз
Макроэкономические показатели https://minfin.gov.ru/common/upload/library/2021/09/main/2022-2024.pdf (дата обращения: 10.10.2021).
ВВП в текущих ценах, млрд руб. 106 968 124 400 133 300 141 900 151 500 16% 42%
Инфляция (ИПЦ), декабрь к декабрю предыдущего года 4,90 5,80 4,00 4,00 4,00 х х
Государственные расходы на здравоохранение Рассчитано в виде разности между общими объемами государственных расходов на здравоохранение и объемами расходов на здравоохранение из средств федерального бюджета и бюджета ФОМС
Государственные расходы на здравоохранение в текущих ценах, млрд руб. 4964,0 5060,0 5187,0 5377,0 5656,0 2% 14%
Государственные расходы на здравоохранение в ценах 2012 г., млрд руб. 3045,9 2934,6 2892,6 2883,2 2916,1 –4% –4%
Государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП, % 4,6 4,1 3,9 3,8 3,7 х х
из них: расходы федерального бюджета
расходы федерального бюджета в текущих ценах, млрд руб. 1334,4 1362,3 1245,5 1211,5 1234,8 2% –7%
расходы федерального бюджета в ценах 2012 г., млрд руб. 818,8 790,1 694,6 649,6 636,6 –4% –22%
из них: расходы бюджета ФОМС
расходы бюджета ФОМС в текущих ценах, млрд руб. 2360,5 2592,5 2801,1 2951,0 3120,3 10% 32%
расходы бюджета ФОМС в ценах 2012 г., млрд руб. 1448,4 1503,6 1562,1 1582,3 1608,8 4% 11%
из них: консолидированных бюджетов субъектов РФ2
расходы бюджетов субъектов РФ в текущих ценах, млрд руб. 1269,1 1105,2 1140,4 1214,5 1300,9 –13% 3%
расходы бюджетов субъектов РФ в ценах 2012 г., млрд руб. 778,7 641,0 636,0 651,2 670,7 –18% –14%

Однако в пересчете на цены 2012 г.. Динамика государственных расходов с 2020 по 2024 г. в постоянных ценах 2012 г. будет соответствовать динамике цен в постоянных ценах 2020 г.реального увеличения расходов на здравоохранение не будет, в 2024 г. по сравнению с 2020 г. произойдет сокращение их объемов на 4%. Снизится и прогнозируемая доля расходов на здравоохранение в ВВП — с 4,6% в 2020 г. до 3,7 в 2024 г.

Наиболее значительным станет уменьшение расходов на здравоохранение за счет средств федерального бюджета — на 7% в текущих ценах и на 22% — в ценах 2012 г. Консолидированные бюджеты субъектов РФ в текущих ценах к 2024 г. должны возрасти на 3% по сравнению с 2020 г. Однако в пересчете на цены 2012 г. их объемы уменьшатся на 14%.

Исключением будут только средства бюджета ФОМС, по которому прогнозируется значительный прирост расходов к 2024 г. — на 32% в текущих ценах, и на 11% в ценах 2012 г.

Такая ситуация с государственным финансированием здравоохранения однозначно не даст возможности исправить острейшие проблемы российского здравоохранения (см. главу 1): ни повысить оплату труда медицинских работников и привлечь дополнительные кадры в отрасль, ни увеличить объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение, ни расширить объемы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях.

10.3. Частные (личные) расходы на здравоохранение

Частные расходы складываются из расходов граждан и организаций на платные медицинские услуги, включая медицинские услуги по договорам ДМС, платные санаторно-курортные услуги, расходы граждан на приобретение ЛС в амбулаторных условиях и изделий медицинского назначения индивидуального пользования.

В РФ в структуре частных расходов преобладают расходы населения на ЛС в амбулаторных условиях и изделия медицинского назначения. В 2019 г. доля указанных расходов в объеме частных расходов на здравоохранение составляла 58%. Расходы на платные медицинские услуги по договорам с организациями и с населением составляли 36%, расходы на платные санаторно-курортные услуги — 6% (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Структура частных расходов на здравоохранение в 2019 г.

Начиная с 2005 г. частные расходы на здравоохранение в текущих ценах возросли в 6,4 раза, в постоянных ценах — в 2,2 раза (2005 г. — 100%), при этом расходы на ЛС в амбулаторных условиях, в постоянных ценах, возросли в 2,4 раза (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Динамика частных расходов на здравоохранение в постоянных ценах 2005 г.

10.4. Сравнение расходов на здравоохранение в РФ и за рубежом

Государственные расходы на здравоохранение в РФ в 2019 г. составили 3,5% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (5,0%), и в 2,3 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (8,0%), рис. 10.6. Подушевые государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 1010 $ППС1 $ППС = 25,5 рублей в 2019 г., 1 $ППС = 24,8 рублей в 2018 г. (Росстат)., что в 1,8 раза ниже, чем в «новых-8» странах ЕС (1850 $ППС), и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (3950 $ППС), рис. 10.7. Это свидетельствует о том, что здравоохранение в РФ, в сравнении с «новыми-8» странами ЕС, недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза. Следовательно, население в РФ вынуждено оплачивать бóльшую, чем в развитых странах, долю расходов на здравоохранение из своего кармана — 35 и 27% от общих расходов, соответственно (см. рис. 10.1).

Рис. 10.6. Расходы на здравоохранение в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Рис. 10.7. Подушевые расходы на здравоохранение в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Выводы и рекомендации

  • В 2019 г. в РФ здравоохранение, по сравнению с «новыми» странами ЕС, было недофинансировано из государственных источников как минимум в 1,5 раза (3,5 и 5% ВВП соответственно), что вынуждало население РФ оплачивать значительно бóльшую, по сравнению с указанными странами, долю средств на здравоохранение «из своего кармана» (35 и 27% от общих расходов соответственно).
  • С 2012 по 2020 г. государственные расходы на здравоохранение возросли только на 33% в ценах 2012 г., при этом рост был обеспечен в последние 2 года за счет НП «Здравоохранение» (преимущественно расходы на инфраструктуру здравоохранения и увеличение тарифов по профилю «онкология») и за счет выделенных средств на борьбу с пандемией. Это означает, что реального роста объемов бесплатной медицинской помощи и увеличения финансирования медицинской помощи по другим профилям ее оказания в последние 8 лет не было.
  • С 2020 по 2024 г. в РФ сохранятся низкие параметры государственного финансирования здравоохранения, что обусловит отрицательную динамику расходов на здравоохранение и снижение их объемов в постоянных ценах на 4% и не позволит решить острейшие проблемы отрасли: дефицит медицинских кадров; недостаточные расходы на бесплатное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях; недостаточные объемы бесплатной медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Все это произойдет на фоне увеличения потоков пациентов, нуждающихся в бесплатной медицинской помощи (пациенты с острой и хронической формой новой коронавирусной инфекции и те, которым помощь была отложена в предшествующие периоды), как следствие, доступность бесплатной медицинской помощи для населения РФ снизится.
Автор: Г.Э. Улумбекова, Н.В. Альвианская