Организация оказания медицинской помощи в РФ

14.1. Организационные основы системы здравоохранения РФ (В.А. Медик)

Введение

Создание любой организационно-функциональной модели системы здравоохранения, так или иначе, основывается на пятикомпонентной матрице, элементами которой являются показатели общественного здоровья, правовые, организационные, экономические и управленческие основы (рис. 14.1). Функционирование этих элементов, их скоординированное взаимодействие определяют медицинскую, экономическую и социальную эффективность работы самой системы. В этой главе речь пойдет об организационных основах как одной из главных составляющих системы здравоохранения РФ. Важнейшими структурными элементами организационных основ являются: подсистемы здравоохранения, номенклатура медицинских организаций, их организационно-правовые формы, виды, условия и формы оказания МП, порядки оказания и стандарты МП.

Рис. 14.1. Основные элементы модели системы здравоохранения

В соответствии с Конституцией РФ (пункт 2 статьи 41) и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 29) выделяют три системы здравоохранения: государственную, муниципальную, частную.

К государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения, находящиеся в государственной собственности медицинские, научно-исследовательские, образовательные, фармацевтические, судебно-экспертные учреждения, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и подведомственные им медицинские и фармацевтические организации.

К частной системе здравоохранения относятся создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские и фармацевтические организации, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью, а также иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Однако, подразделяя систему здравоохранения на государственную, муниципальную, частную, невольно возникает вопрос: «Как в действительности устроена и функционирует система здравоохранения?». Вопрос актуален, потому что фактически на территориях 85 субъектов РФ действует единая система здравоохранения как совокупность федеральных органов управления здравоохранением, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, субъектов частной медицинской практики и частной фармацевтической деятельности, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья граждан (рис. 14.2). Можно много критиковать структуру и эффективность сложившейся на территории России системы здравоохранения, но бесспорно одно — все ее территориальные составляющие функционируют в системе единого правового поля и на единых организационных принципах. Важно и то, что в системе действуют единые стандарты и порядки оказания МП, что должно обеспечивать достижение единых критериев доступности и качества МП.

Рис. 14.2. Организационно-функциональная структура системы здравоохранения Российской Федерации

Возникают и другие вопросы:

  • Не противоречит ли существование единой системы здравоохранения Конституции РФ (пункт 2 статьи 41), которая предусматривает автономное функционирование государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения?
  • Если создание единой системы здравоохранения не противоречит Конституции РФ, то можно ли рассматривать ее в качестве конституционного института?

Несмотря на отсутствие прямых норм, Конституция РФ дает основания считать, что единая система здравоохранения функционирует в правовом поле. Согласно Конституции РФ (подпункт «ж» пункта 1 статьи 72), координация вопросов здравоохранения отнесена к совместному ведению РФ и субъектов РФ. Выделение в Конституции РФ координации здравоохранения в качестве предмета совместного ведения определяет необходимость системного подхода в охране здоровья граждан, что невозможно без единой системы здравоохранения, состоящей из трех иерархически упорядоченных подсистем:

  • здравоохранение федерального уровня;
  • здравоохранение уровня субъектов РФ;
  • здравоохранение уровня муниципальных образований.

Эти подсистемы координирует федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья — Министерство здравоохранения РФ.

На уровне каждой из подсистем соответствующий орган исполнительной власти управляет деятельностью организаций здравоохранения государственной и муниципальной форм собственности, входящих в эту подсистему.

Субъекты частной системы здравоохранения вправе участвовать в реализации государственной политики в сфере здравоохранения, формировании рынка медицинских услуг, решении задачи обеспечения граждан квалифицированной МП. Деятельность частных организаций здравоохранения основана на принципах применения единых в сфере здравоохранения нормативно-правовых актов, стандартах МП и этических нормах. Только так может быть обеспечена эффективность политики государства в сфере охраны здоровья граждан.

Номенклатура медицинских организаций

В процессе развития системы здравоохранения постоянно менялась и совершенствовалась номенклатура МО. Возникновение новых задач, стоящих перед здравоохранением, появление новых видов МП, дифференциация врачебных специальностей, изменение подходов к оказанию тех или иных видов МП, диагностика и верификация новых заболеваний — приводили к появлению новых типов МО. При этом менялись (появлялись новые) не только названия МО, изменялась сама организационная структура учреждений в зависимости от их функционального потенциала и предназначения. Так, например, распространение заболевания СПИД вызвало необходимость создания «Центров профилактики и борьбы со СПИДом». Развитие новых направлений медицинской реабилитации определило появление специализированных центров: медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов, для инвалидов и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича, медико-социальной реабилитации больных наркоманией и др. Задачи предупреждения и борьбы с последствиями природных и техногенных катастроф обусловили создание медицинских организаций особого типа: «Центр медицины катастроф», «Медицинский биофизический центр» и др.

Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством РФ. В системе здравоохранения РФ действуют некоммерческие и коммерческие МО.

Основной формой некоммерческих организаций здравоохранения являются учреждения здравоохранения. Государственное или муниципальное учреждение здравоохранения может быть автономным, бюджетным или казенным.

Казенное учреждение создается в сфере управленческой деятельности (для исполнения государственных, муниципальных функций). Бюджетное и автономное учреждения создаются для выполнения государственных, муниципальных работ и оказания услуг. Основными в сфере здравоохранения являются бюджетные учреждения.

К некоммерческим организациям здравоохранения относятся некоммерческое партнерство и автономные некоммерческие организации. Сравнительная характеристика некоммерческих организаций здравоохранения представлена в табл. 14.1.

Таблица 14.1. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм некоммерческих организаций здравоохранения

Признаки Учреждение Некоммерческое партнерство (НП) Автономная некоммерческая организация (АНО)
Государственное, муниципальное Частное учреждение (ЧУ)
Бюджетное учреждение (БУ) Автономное учреждение (АУ) Казенное учреждение (КУ)
Понятие Некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах Некоммерческая организация, созданная для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления полномочий органов государственной власти, органов местного самоуправления в здравоохранении, а также в иных сферах Некоммерческая организация, созданная собственником для исполнения государственных, муниципальных функций в сфере управленческой деятельности Некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера Основанная на членстве некоммерческая организация, учрежденная для содействия ее членам в осуществлении деятельности, направленной на достижение социальных, благотворительных, культурных, образовательных, научных и управленческих целей Унитарная некоммерческая организация, не имеющая членства и созданная на основе имущественных взносов граждан и (или) юридических лиц в целях предоставления услуг в сферах образования, здравоохранения, культуры, науки и иных сферах некоммерческой деятельности
Правовая основа деятельности Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс, Федеральный закон от 03.11.2006 г.
№ 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»
Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс, Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»
Учредители, участники РФ, субъект РФ, муниципальное образование Физическое или юридическое лицо Члены НП: физические и/или юридические лица Учредители: физические и/или юридические лица
Число учредителей, участников 1 1 От 1 и более От 1 и более
Имущество Имущество закрепляется на праве оперативного управления. БУ без согласия собственника не вправе распоряжаться особо ценным движимым имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества, а также недвижимым имуществом. Остальным находящимся на праве оперативного управления имуществом бюджетное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно Имущество закрепляется на праве оперативного управления. АУ без согласия собственника не вправе распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленными за ним собственником или приобретенными автономным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества. Остальным имуществом, находящимся у него на праве оперативного управления, АУ вправе распоряжаться самостоятельно Имущество закрепляется на праве оперативного управления Имущество закрепляется на праве оперативного управления. ЧУ не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества Имущество, переданное НП его членами, является собственностью НП Имущество, переданное АНО ее учредителями, является собственностью АНО. Учредители не сохраняют прав на имущество, переданное ими в собственность АНО
Учредительные документы Устав
Ответственность по обязательствам Отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за БУ собственником или приобретенного БУ за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества Отвечает по своим обязательствам, закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. По обязательствам АУ, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества, субсидиарную ответственность несет собственник имущества Отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам КУ несет собственник его имущества Отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам ЧУ несет собственник его имущества Члены НП не отвечают по его обязательствам, а НП не отвечает по обязательствам своих членов Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими АНО, а она не отвечает по обязательствам своих учредителей
Обязательные органы управления 1) Учредитель; 2) руководитель 1) Учредитель; 2) наблюдательный совет; 3) руководитель 1) Учредитель; 2) руководитель 1) Учредитель; 2) руководитель 1) Высший орган управления — общее собрание членов; 2) коллегиальный, единоличный исполнительный орган 1) Коллегиальный высший орган управления; 2) коллегиальный / единоличный исполнительный орган
Предприниматель­ская деятельность Вправе осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующую этим целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах Вправе осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующую этим целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах Вправе осуществлять предпринимательскую деятельность в соответствии со своими учредительными документами Вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, только если такое право предусмотрено в его учредительном документе Вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых оно создано Вправе заниматься предпринимательской деятельностью, необходимой для достижения целей, ради которых она создана, и соответствующей этим целям, создавая для осуществления предпринимательской деятельности хозяйственные общества или участвуя в них
Распределение прибыли от деятельности, приносящей доход Доходы, полученные от деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения, учитываются на отдельном балансе Доходы, полученные от предпринимательской деятельности, поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано. Собственник имущества не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности и использования закрепленного за автономным учреждением имущества Доходы, полученные от предпринимательской деятельности, поступают в соответствующий бюджет Доходы, полученные от деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения Доходы от предпринимательской деятельности не могут перераспределяться между членами или/и должны использоваться только для достижения уставных целей Доходы от предпринимательской деятельности не могут перераспределяться между членами или/и должны использоваться только для достижения уставных целей

Основными формами коммерческих организаций здравоохранения являются государственные и муниципальные унитарные предприятия, а также хозяйственные товарищества (полные и коммандитные) и хозяйственные общества (акционерные, с ограниченной ответственностью), сравнительная характеристика которых представлена в табл. 14.2.

Таблица 14.2. Сравнительная характеристика основных организационно-правовых форм коммерческих организаций здравоохранения

Признаки Хозяйственные общества Хозяйственные товарищества Унитарное предприятие (государственное, муниципальное), основанное на праве
Общество с ограниченной ответственностью (ООО) Акционерное общество Полное товарищество (ПТ) Товарищество на вере (коммандитное товарищество — КТ)
Публичное акционерное общество (ПАО) Непубличное акционерное общество (НАО) хозяйственного ведения оперативного управления (казенное предприятие)
Понятие Хозяйственное общество, созданное одним или несколькими лицами, уставный капитал разделен на доли, размеры которых определены учредительными документами Коммерческая организация, уставный капитал которой разделен на определенное число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества (акционеров) по отношению к обществу. ПАО вправе проводить размещение акций посредством открытой подписки Коммерческая организация, уставный капитал которой разделен на определенное число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества (акционеров) по отношению к обществу. НАО не вправе размещать акции посредством открытой подписки или иным образом предлагать для приобретения неограниченному кругу лиц Товарищество, участники которого (полные товарищи) в соответствии с заключенным между ними договором занимаются предпринимательской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом Товарищество, в котором наряду с полными товарищами имеется один или несколько участников — вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов и не принимают участия в осуществлении товариществом предпринимательской деятельности Коммерческая организация, не наделенная правом собственности на имущество, закрепленное за ней собственником
Правовая основа деятельности Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 8 февраля 1998 № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью» Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 26.12.1995 г. № 208-ФЗ «Об акционерных обществах» Гражданский кодекс РФ Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 14.11.2002 № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях»
Учредители, участники, члены Учредители (участники) — физические и (или) юридические лица, публично-правовые образования Учредители (участники) — физические и (или) юридические лица, публично-правовые образования Участники (полные товарищи) — индивидуальные предприниматели и (или) коммерческие организации Участники (полные товарищи) — индивидуальные предприниматели и (или) коммерческие организации. Вкладчики (коммандитисты) — граждане и юридические лица, публично-правовые образования Учредители — Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование
Число участников, учредителей Не более 50 Не ограничено 2 и более участников (полных товарищей) 2 и более полных товарищей; не более 20 вкладчиков 1
Уставный, складочный, паевой капитал, фонд Уставный капитал составляется из номинальной стоимости долей его участников размером не менее 10 тыс. руб. Уставный капитал составляется из номинальной стоимости акций, приобретенных акционерами, размером не менее 100 тыс. руб. Уставной капитал составляется из номинальной стоимости акций, приобретенных акционерами, размером не менее 10 тыс. руб. Складочный капитал разделен на доли (вклады) учредителей (участников) Размер уставного фонда государственного предприятия — не менее 5000 МРОТ, муниципального предприятия — не менее 1000 МРОТ
Имущество Имущество, созданное за счет вкладов учредителей (участников), а также произведенное и приобретенное в процессе деятельности, принадлежит ООО на праве собственности Имущество, созданное за счет вкладов учредителей (участников), а также произведенное и приобретенное в процессе деятельности, принадлежит АО на праве собственности Имущество, созданное за счет вкладов участников, а также произведенное и приобретенное в процессе деятельности, принадлежит товариществу на праве собственности Имущество находится в государственной/муниципальной собственности, является неделимым и не может быть распределено по вкладам (долям, паям), в том числе между работниками
ГП распоряжается движимым имуществом, принадлежащим ему на праве хозяйственного ведения, самостоятельно. ГП не вправе продавать принадлежащее ему недвижимое имущество, сдавать его в аренду или иным способом распоряжаться таким имуществом без согласия собственника. ГП распоряжается имуществом только в пределах, не лишающих его возможности осуществлять деятельность, цели, предмет, виды которой определены уставом КП вправе отчуждать или иным способом распоряжаться принадлежащим ему имуществом только с согласия уполномоченного органа исполнительной власти. КП вправе распоряжаться принадлежащим ему имуществом только в пределах, не лишающих его возможности осуществлять деятельность, предмет и цели которой определены уставом
Учредитель­ные документы Устав Устав Учредительный договор Устав
Ответствен­ность по обязатель­ствам ООО несет ответственность по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом, не отвечает по обязательствам своих участников. Участники ООО не отвечают по его обязательствам и несут риск убытков, связанных с деятельностью ООО, в пределах стоимости внесенных ими вкладов АО несет ответственность по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом, не отвечает по обязательствам своих акционеров. Акционеры не отвечают по обязательствам АО и несут риск убытков, связанных с его деятельностью, в пределах стоимости принадлежащих им акций Участники несут субсидиарную ответственность своим имуществом по обязательствам ПТ. Участник ПТ, не являющийся его учредителем, отвечает наравне с другими участниками по обязательствам, возникшим до его вступления в ПТ. Участник, выбывший из ПТ, отвечает по обязательствам ПТ, возникшим до момента его выбытия, наравне с оставшимися участниками в течение двух лет со дня утверждения отчета о деятельности ПТ за год, в котором он выбыл из ПТ Участники несут субсидиарную ответственность своим имуществом по обязательствам КТ. Участник КТ, не являющийся его учредителем, отвечает наравне с другими участниками по обязательствам, возникшим до его вступления в КТ. Участник, выбывший из КТ, отвечает по обязательствам товарищества, возникшим до момента его выбытия, наравне с оставшимися участниками в течение двух лет со дня утверждения отчета о деятельности товарищества за год, в котором он выбыл из товарищества. Участники — вкладчики (коммандитисты), несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов Предприятие отвечает по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. Предприятие не несет ответственности по обязательствам собственника его имущества
Обязательные органы управления 1) Высший орган управления — общее собрание участников; 2) Единоличный исполнительный орган — генеральный директор, президент и др.; 3) Ревизионная комиссия/ревизор (при наличии более 15 участников) 1) Высший орган управления — общее собрание акционеров; 2) Счетная комиссия (при наличии акционеров — владельцев голосующих акций более 100); 3) Совет директоров (наблюдательный совет) (при наличии акционеров — владельцев голосующих акций более 50); 4) Единоличный исполнительный орган — директор/генеральный директор Управление деятельностью осуществляется по общему согласию всех участников Управление деятельностью осуществляется полными товарищами 1) Собственник имущества; 2) руководитель предприятия
Предпринима­тель­ская деятельность Извлечение прибыли является целью деятельности
Распределе­ние прибыли от предприни­матель­ской деятельности Решение о распределении чистой прибыли между участниками принимается ежеквартально, раз в полгода или раз в год. Часть прибыли, предназначенная для распределения между участниками, распределяется пропорционально их долям в уставном капитале ООО Решение о выплате дивидендов по размещенным акциям принимается по результатам первого квартала, полугодия, 9 месяцев отчетного года и (или) по результатам отчетного года Прибыль распределяется между его участниками пропорционально их долям в складочном капитале Прибыль распределяется между полными товарищами и вкладчиками пропорционально их долям в складочном капитале ГП ежегодно перечисляет в соответствующий бюджет часть прибыли, остающейся в его распоряжении после уплаты налогов и иных обязательных платежей Порядок распределения доходов КП определяется Правительством Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации или органами местного самоуправления

Населению РФ МП в государственном, муниципальном и частном секторах здравоохранения оказывают различные МО, номенклатура которых утверждена Приказом Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций». В основу номенклатуры заложены функциональные признаки. Однако этот вариант классификации МО не является единственным и универсальным. В практической, научно-исследовательской деятельности также используются и другие подходы для классификации МО:

  • по форме собственности — государственные, муниципальные, частные;
  • по территориально-административной подчиненности — федеральные, субъектов РФ, муниципальные;
  • по ведомственной принадлежности — системы Минздрава России, Российской академии наук, Министерства обороны, Министерства внутренних дел, Министерства юстиции, Министерства науки и высшего образования и др.;
  • по месту расположения учреждений — городские и сельские;
  • по организационно-функциональной структуре — объединенные и необъединенные;
  • по специализации — многопрофильные и специализированные;
  • по возрастному признаку — детские, взрослые, гериатрические и др.;
  • по степени интенсивности лечения — интенсивного, восстановительного, паллиативного лечения и др.

Можно выделить и другие характеристики, по которым разделяются МО, однако каждая из них, как правило, включает в себя несколько признаков, относясь, с учетом решаемых задач, к той или иной номенклатурной группе МО.

Виды и условия оказания медицинской помощи

Учреждения системы здравоохранения РФ оказывают населению различные виды медицинской помощи, включающей в себя большой перечень профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных медицинских услуг. Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих законченный результат.

Базовыми методическими документами, регламентирующими предоставление МП населению, являются: положения об организации МП по видам; порядки ее оказания; клинические рекомендации; стандарты медицинской помощи, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», МП оказывается МО и классифицируется по видам, условиям и форме ее оказания.

Выделяют следующие виды МП:

  • первичная медико-санитарная помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • паллиативная медицинская помощь.

Наиболее массовый вид медицинской помощи — ПМСП — одно из главных направлений развития современной системы здравоохранения. Она включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами (в том числе участковыми), врачами-педиатрами (в том числе участковыми) и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами. ПМСП оказывается гражданам в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная МП оказывается врачами-специалистами в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

ВМП включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. ВМП оказывается МО в соответствии с перечнем ее видов, устанавливаемым Минздравом России.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Паллиативная МП оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по ее оказанию.

Для разработки порядков оказания и стандартов МП, рациональной маршрутизации пациентов, законодатель, помимо видов МП, установил условия и формы ее оказания. МП может оказываться в следующих условиях:

  • вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

По форме оказания медицинская помощь может быть:

  • плановая — МП, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
  • неотложная — МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
  • экстренная — МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Существуют и другие подходы к классификации видов МП. Например, с учетом этапности организации МП сельским жителям, ее можно классифицировать следующим образом:

  • первая;
  • доврачебная;
  • первая врачебная;
  • специализированная;
  • высокотехнологичная (дорогостоящая).

Перечень видов МП зависит также от поставленных перед системой здравоохранения задач и влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры самих МО.

Список литературы

  1. Приказ МЗ РФ от 06 августа 2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».
  2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
  3. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. М.: ГЭОТАР-
    Медиа, 2012. 592 с.

14.2. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (Г.Э. Улумбекова)

Введение

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — основной документ, в котором определено, что доступно населению РФ бесплатно, а также инструмент для планирования мощностей системы здравоохранения и организации МП в субъектах РФ. ПГГ утверждается с 1998 г. ежегодно постановлением Правительства РФ. Отчет (доклад) об исполнении ПГГ публикуется также ежегодно на основании анализа годовой формы Федерального статистического наблюдения № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и об оказании медицинской помощи населению» Приказ Росстата от 16.12.2020 № 800 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»..

«Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 и устанавливает: «перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно <…> требования к Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи». Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ПГГ разрабатывают и утверждают Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ).

За рубежом принято называть такие документы «пакет», или «корзина», государственных гарантий. Как видно из текста ПГГ, определяются гарантии через различные показатели, в том числе через нормативы объемов МП финансовых затрат в расчете на одного человека в год. Дополнительно документ определяет показатели (но не их целевые значения), по которым необходимо измерять результаты реализации ТПГГ.

Поскольку ПГГ финансируется из различных источников (консолидированные бюджеты субъектов РФ, средства ОМС и федеральный бюджет), то в ее составе отдельно выделяется подпрограмма, которая финансируется исключительно из средств ОМС. Эта подпрограмма получила название базовой программы ОМС (в ТПГГ — территориальная программа ОМС). В рамках консолидированных бюджетов и федерального бюджета финансируются важнейшие статьи ПГГ, например, оказание МП больным туберкулезом, специализированная скорая медицинская помощь (санитарная авиация), паллиативная МП, работа молочных кухонь, станций переливания крови и др. А в рамках федерального бюджета финансируется лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях для определенных категорий граждан, ряд целевых программ, ВМП.

За счет средств ОМС действительно финансируется большая часть расходов с точки зрения ее объемов — это СМП (без специализированной), больший объем помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, медицинская реабилитация. В финансовом выражении это составляет почти 60% всех расходов на оказание МП по ПГГ. Однако в так называемых средствах ОМС не менее 35% ФФОМС: фактическое исполнение бюджета Фонда за 2020 год составило по доходам 2367,2 млрд рублей. Страховые взносы на ОМС неработающего населения составили 743,8 млрд рублей. ФФОМС: [электронный ресурс]: Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2020 году. URL: http://www.ffoms.gov.ru/system-oms/about-fund/fund-activities/1_%D0%9E%D0%A2%D0%A7%D0%95%D0%A2_%D0%BE_%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%85_%D0%B4%D0%B5%D1%8F%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8_%D0%A4%D0%9E%D0%9C%D0%A1_%D0%B7%D0%B0_2020_%D0%B3%D0%BE%D0%B4.pdf (дата обращения: 21.08.2021). составляют страховые взносы на неработающее население, которые направляются из консолидированных бюджетов в Федеральный фонд ОМС. Именно поэтому выделение базовой программы ОМС достаточно условно и важно только с точки зрения детального финансового анализа.

В этой связи следует отметить, что как в самой ПГГ, так и в докладе о ее реализации излишнее внимание придается анализу объемов помощи по источникам их финансирования. Все это отвлекает от ответа на важнейший вопрос: а достаточно ли оказываемых объемов помощи и средств, выделяемых на их оказание, для обеспечения потребности населения РФ в МП?

Показатели Программы государственных гарантий

Эта помощь, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ежегодно утверждаемой ПГГ, определяется через следующие основные показатели.

  1. Перечень заболеваний и состояний, при которых ее оказывают. Это все заболевания по МКБ-10.
  2. Перечень категорий населения, которым ее оказывают. Все виды помощи (за исключением лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях) оказывают всем категориям граждан РФ. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях (по рецепту врача) оказывается только отдельным категориям граждан, это преимущественно инвалиды и страдающие редкими заболеваниями граждане.
  3. Виды медицинской помощи. Выделяют четыре вида МП: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. Стоит отметить, что в законе об «Охране здоровья граждан» рассматривается еще один вид помощи — медицинская реабилитация, который включен в состав ПМСП и специализированной МП. Однако МР требует отличных от других видов технологий оказания МП, отдельно подготовленных специалистов и оборудования. Именно поэтому было бы целесообразно рассматривать МР как отдельный вид помощи, которую можно оказывать в различных условиях — амбулаторных, стационарных (как в отделениях стационаров, так и специализированных реабилитационных центрах) и на дому.
  4. Условия оказания медицинской помощи. Их четыре: вне медицинской организации (по месту вызова БСМП, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (ДС) (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения; отделения ДС могут быть как в самих стационарах, так и при поликлиниках) и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
  5. Показатели объемов медицинской помощи и их нормативные значения, которые даются в разрезе видов МП и условий их оказания.
  6. Показатели финансирования и их нормативные значения на душу населения и в разрезе единицы объема МП.

С 2013 г. показатели объемов ПМСП, которые измеряются в посещениях, в зависимости от цели посещения были дополнительно подразделены на посещения с профилактической целью, посещения по неотложным показаниям и обращения по поводу заболевания (одно обращение по поводу заболевания в среднем включает 2,6–3,2 посещения С 2020 г. средняя кратность посещения в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,9 посещения (Письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330).). С 2014 г. объемы стационарной помощи стали дополнительно измерять в случаях госпитализации. Переход на измерение объемов помощи по обращениям и случаям госпитализации позволяет более полно оценить законченные случаи лечения. Перечень показателей объемов медицинской помощи и их стоимость с указанием нормативных значений на 2021 г. представлены в табл. 14.3.

Таблица 14.3. Нормативные значения показателей объемов медицинской помощи и финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г.

Виды и условия оказания медицинской помощи Единица измерения показателя Всего
норматив объема на одного жителя норматив финансирования на одного жителя за счет бюджетов региона/средства ОМС, руб.
Скорая медицинская помощь Вызов 0,29 –/2713,4
Медицинская помощь в амбулаторных условиях Посещение с профилактическими и иными целями 3,66 474,1/571,6
Посещение в неотложной форме 0,54 –/671,5
Обращение по поводу заболевания 1,932 1374,9/1505,1
Медицинская помощь в стационарных условиях Случай госпитализации 0,191 81 334,1/37 382,3
в т.ч. по профилю «онкология» 0,010576 –/107 824,1
Медицинская реабилитация Случай госпитализации 0,005 –/38 617
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров Случай лечения 0,067 14 042,2/22 261,5
Паллиативная медицинская помощь Койко-день 0,092 2519,8/–
Экстракорпоральное оплодотворение Случай 0,000509 –/124 728,5

Далее в ТПГГ все показатели объемов МП дифференцируют по профилям врачебных специальностей (в амбулаторно-поликлинических учреждениях и ДС всех типов) и по профилям отделений или коек (в стационарах круглосуточного пребывания), а также с учетом заболеваемости и половозрастной структуры населения и территориальных особенностей субъекта РФ. Для этого Минздрав России ежегодно готовит методические рекомендации и информационные письма (например, Письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»).

При формировании ТПГГ следует учесть, что чем выше потребление МП, тем больше должны быть объемы МП. Для территорий с низкой плотностью проживания населения и сложной транспортной доступностью отдельных видов МП должны быть выше в расчете на душу населения, чем в среднем по РФ, например, объемы скорой специализированной медицинской помощи (СА). При расчете мощностей системы здравоохранения в территориях с низкой плотностью проживания населения необходимо учитывать большее время, необходимое для доставки пациента и/или выезда врача.

На первый взгляд ПГГ содержит удовлетворительный перечень показателей. Переход на более укрупненные нормативы объемов МП по законченным случаям лечения позволяет легче оценить предоставляемые населению объемы помощи.

Однако следует учесть, что показатели объемов МП в первую очередь предназначены для планирования мощностей системы здравоохранения (обеспеченности врачами, койками), нежели чем для определения самих гарантий. Именно поэтому целесообразнее было бы представлять их как минимальные нормативы, предназначенные для формирования минимальных мощностей системы здравоохранения, так было бы понятнее и медицинским работникам, и пациентам. Ведь если больных окажется больше, чем запланировано по нормативам, то это не означает, что пациентам будет отказано в МП. Хотя на практике в РФ, когда существующие нормативы объемов МП существенно ниже реальных потребностей населения в этой помощи, именно так и происходит. Более того, такая ситуация вынуждает работать имеющиеся мощности системы здравоохранения с перегрузом медицинского персонала на 1,5 ставки и более, ставить койки в коридорах, увеличивать очередность на получение МП и др.

Если сравнить показатели, которые сегодня используются для определения гарантированных услуг в развитых странах, то обращает на себя внимание, что в РФ к ПГГ не приложены ограничительные перечни видов МП — ни позитивных (что точно гарантировано), ни негативных (что исключено из гарантий). А поскольку ограничения, установленные в виде нормативов объемов МП, малопонятны населению, да и многим врачам, то складывается впечатление, что в РФ вся МП доступна всему населению. Это приводит к завышенным ожиданиям у пациентов РФ ( см. главу 19 «Опыт здравоохранения зарубежных стран»).

В развитых странах общая тенденция — открытое и прозрачное объяснение ограничений в объемах гарантированной государством МП. Для целей ограничения используются различные перечни. Например, это может быть перечень ЛС, которые гарантированы населению в амбулаторных и стационарных условиях бесплатно, или перечень дорогостоящих медицинских технологий, которые исключены из гарантированных услуг (например, исключением могут быть операции с применением робототехники). Могут быть введены ограничители по возрасту, например, в Новой Зеландии процедуры гемодиализа делают пациентам старше 65 лет только за личные средства. Эти перечни можно сравнить с меню в ресторане: есть перечень блюд и цены на них. Далее врач по этому «меню» сам выбирает наиболее оптимальное соотношение медицинских услуг (вмешательств) для данного конкретного пациента. Здесь также следует уточнить, что стандарты МП — это прежде всего документ экономического характера, предназначенный для расчета стоимости услуг по отдельным дорогостоящим заболеваниям. Если использовать аналогию с ресторанным меню, то стандарт можно назвать уже сформированным комплексным обедом, без учета специфики клиента (пациента) и его пожеланий. Определить государственные гарантии МП через стандарты достаточно сложно, поскольку сложно предусмотреть заранее на бумаге, что потребуется данному конкретному пациенту.

В РФ уже есть аналоги таких перечней, например, в рамках государственных гарантий оказывают лекарственную МП населению в амбулаторных условиях (это перечни ЖНВЛП и ЛС по высокозатратным нозологиям). Однако к ПГГ не прилагаются ни сами перечни, ни список населения, которому гарантированы эти ЛС, ни нормативы финансовых затрат в разрезе отдельных ЛС (референтные или предельные цены возмещения стоимости ЛС государством в РФ пока не предусмотрены). Законом «Об обращении лекарственных средств» предусмотрены только регистрация цены производителя ЛС на федеральном уровне и регулирование оптовой надбавки на эти ЛС на региональном уровне.

К ПГГ также должен прилагаться ежегодно утверждаемый на федеральном уровне перечень видов ВМП, их объемы и расценки в разрезе отдельных видов (профилей) ВМП Приказ Минздрава России от 07.02.2014 № 63н «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. № 1278 «Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году»; Приказ Минздрава России от 07.02.2014 № 64н «Об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в 2014 году федеральными государственными бюджетными и автономными учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации».. Только в 2015 г. впервые к ПГГ были приложены перечни ВМП с указанием стоимости каждого вида ВМП. В первый перечень вошли виды ВМП, включенные в базовую Программу государственных гарантий и оплачиваемые за счет средств ФОМС; во второй перечень — виды ВМП, не включенные в базовую программу и оплачиваемые за счет средств ФОМС, предоставляемых федеральному бюджету. К ПГГ необходимо также добавить подобные Перечни и для других видов МП — специализированной, амбулаторной, паллиативной и МР.

Следует отметить, что неким подобием таких перечней являются Приложения к Тарифным соглашениям в субъектах РФ, которые, в свою очередь, являются приложением к ТПГГ. Однако, как сами перечни услуг, так и расценки на них существенно разнятся от субъекта к субъекту. Разрешить такую ситуацию помогли бы федеральные перечни основных медицинских вмешательств с установленным по каждому из видов вмешательств минимальным нормативом затрат.

Следует отметить, что начатый в РФ переход на оплату МП в стационарных условиях по клинико-статистическим группам позволит значительно облегчить процесс формирования указанных перечней по стационарным видам помощи. При формировании объемов стационарной МП объемы госпитализаций необходимо разбивать согласно международной классификации коечного фонда, т.е. госпитализации на койки активного лечения, на койки для психических и наркологических больных, на койки реабилитации и койки длительного ухода (сестринские и паллиативные), а также на койки для больных, страдающих туберкулезом. Такая дифференциация позволит оптимально планировать объемы МП и, соответственно, мощности сети здравоохранения.

Структура Программы государственных гарантий

Проанализирована «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299.

В ней 9 разделов.

  1. Общие положения — содержат ссылки на федеральные законы, в соответствии с которыми реализуется ПГГ.
  2. Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, — содержание раздела соответствует названию. Здесь ВМП представлена в виде Перечня, состоящего из двух разделов. Первый раздел содержит виды ВМП, включенные в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФОМС бюджетам ТФОМС. Второй раздел содержит оставшиеся виды ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета ФОМС федеральным государственным учреждениям и МО частной системы здравоохранения. Оба перечня содержат виды ВМП и указание на клинико-статистическую группу, в соответствии с которой установлен тариф (норматив затрат на данный вид ВМП). Сам перечень клинико-статистических групп не прикладывается.
  3. Перечень заболеваний и состояний, оказание МП при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание МП которым осуществляется бесплатно. В разделе перечислены все заболевания по МКБ-10 и написано, что все граждане получают лечение по всем группам этих заболеваний. Про лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан есть ссылка на раздел 5, в котором описано, в соответствии с какими законами, при каких заболеваниях и за счет каких средств предоставляется МП этим категориям граждан бесплатно. Однако сами перечни категорий граждан и перечни ЛС не представлены.
  4. Базовая программа ОМС. В нем описаны государственные гарантии по видам и условиям оказания МП, которые финансируются за счет средств ОМС, а также расписаны способы оплаты МП, которые применяются в этой ПГГ.
  5. Финансовое обеспечение ПГГ. В этом разделе описаны источники финансирования ПГГ с указанием, какие виды МП и в каких условиях финансируются за счет этих источников. В том числе повторно указано, что финансируется за счет средств ОМС (см. раздел 4).
  6. Средние нормативы объема МП. Нормативы объемов представлены в разрезе основных видов и условий оказания МП, исключая ВМП и лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях. Все показатели даны в строку с выделением объемов для базовой программы ОМС на 3 года вперед. Также есть упоминание о том, что в регионах, где население проживает в малонаселенных, отдаленных и/или труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, могут устанавливаться объемы МП с учетом использования СА. Однако никаких обоснований и расчетов для этого не представлено.
  7. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования. Эти финансовые показатели даны в разрезе перечисленных в разделе 6 видов и условий МП также в строку с выделением нормативов затрат для базовой программы ОМС и на 3 года вперед.
  8. Требования к Территориальной программе государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и КМП. В содержании этого раздела описано, что именно должно быть расписано в ТПГГ, например, описаны перечень и порядок получения бесплатных ЛС, условия нахождения в одноместной палате; установлены целевые значения показателей качества и доступности МП; указаны сроки ожидания и др. Следует отметить, что предельные для ТПГГ сроки ожидания пациентами МП в этом разделе увеличились с 2 до 10 пунктов (по сравнению с ПГГ 2014 г.): сроки ожидания участкового врача-терапевта/педиатра, ВОП — не более 24 ч с момента обращения в МО; сроки оказания ПМСП в неотложной форме — не более 2 ч с момента обращения пациента в МО; сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) — не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в МО, а в случае подозрения на онкологическое заболевание — не более 3 рабочих дней; сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании ПМСП — не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание), а в случае подозрения на онкологическое заболевание — не более 7 рабочих дней со дня назначения; сроки проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании ПМСП (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) — не более 14 рабочих дней со дня назначения; срок установления ДН врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием — не более 3 рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания; сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, — не более 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния); время доезда до пациента БСМП при оказании СМП в экстренной форме — не более 20 минут с момента ее вызова.
    В ТПГГ время доезда БСМП может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов. Стоит отметить, что целевые значения показателей КМП регионы должны устанавливать самостоятельно.
  9. Критерии доступности и КМП. Этот раздел подробно анализируется в главе 15 «Система управления качеством медицинской деятельности в РФ». Основной недостаток этого раздела — в нем представлены преимущественно показатели смертности населения по различным классам болезней и ресурсной обеспеченности системы, а собственно показателей качества и безопасности МП нет. Для оценки качества работы федеральных учреждений вообще представлены только два финансовых показателя.

Главным недостатком структуры и содержания разделов ПГГ является то, что из них нельзя понять, с какой целью формируется этот документ. Если этот документ, как следует из его названия, должен описывать, что гарантировано населению бесплатно за счет государственных средств, то тогда этот перечень далеко не полный. В нем, как уже указывалось выше, нет перечисления и описания всех видов МП (например, нет перечней ЛС), не расписаны перечни видов специализированной МП с указанием минимальных расценок по каждому из видов и др. Более того, часть показателей ПГГ просто отдана на откуп субъектам РФ. Среди них — условия размещения пациентов в стационарах, значения показателей качества и доступности МП, порядок внеочередного оказания МП, порядок транспортного сопровождения пациента и др. Если это Государственная программа, то почему нет рекомендуемых или минимально допустимых показателей по этим характеристикам ПГГ?

Второй недостаток ПГГ — в ней превалируют финансовые характеристики, которые преобладают по объему над всеми остальными разделами (4, 5, 7). Все вопросы, связанные с финансовым обеспечением, включая источники финансирования, способы оплаты, структуру тарифа и финансовые нормативы, должны быть вынесены в отдельный раздел. Соответственно, выделение базовой программы ОМС в отдельный раздел нецелесообразно, поскольку это относится только к особенностям финансового обеспечения ПГГ.

Касательно нормативов объемов МП в разрезе видов и условий оказания МП (объемов госпитализаций, числа посещений врача в первичном звене, числа вызовов СМП и др.) необходимо понимать, что эти показатели больше предназначены для расчетов мощностей системы здравоохранения (обеспеченности врачами, койками и др.) и носят узко профессиональный характер, нежели форму описания того, что гарантировано населению. Соответственно, они должны быть вынесены в отдельный раздел с описанием порядка расчета мощностей системы здравоохранения. Так, при расчетах показателей обеспеченности врачами, койками, БСМП в труднодоступных районах и с низкой плотностью проживания населения необходимо учитывать время, затраченное врачом на то, чтобы добраться до пациента, или время, затраченное на выезд СА для доставки пациента. Таким образом, объемы помощи, которые будут приходиться на одного врача или бригаду, окажутся меньшими, чем могут быть осуществлены в густонаселенных районах, где пациент без затруднений сам попадает к врачу. Значит, необходимо делать и повышающие коэффициенты для финансовых нормативов затрат для таких регионов. Все эти коэффициенты для расчета объемов МП, мощностей сети здравоохранения и финансовых затрат должны прилагаться к ПГГ.

Поскольку Государственная программа «Развитие здравоохранения» и дорожная карта «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» уже содержат подробное описание целей и задач развития государственной системы здравоохранения и КМП, следует исключить дублирование материалов или давать их в едином ключе. Целесообразнее было бы включить ПГГ как часть Программы «Развитие здравоохранения», а раздел «Качество и доступность медицинской помощи» вынести в отдельный раздел Программы «Развитие здравоохранения». Аналогично это будет касаться и отчетов по этим программам.

В целом следует обратить внимание, что содержание текста ПГГ внутри разделов не рубрицировано, а данные не представлены в удобной табличной форме, что затрудняет восприятие материалов.

Выводы

Структура ПГГ и содержание ее разделов не в полной мере отвечают названию и заявленной цели формирования документа. Доля разделов о финансовом обеспечении ПГГ избыточна по сравнению с собственно описанием гарантированных услуг. В ПГГ не приводятся обоснования нормативов объемов и финансирования медицинской помощи. Содержание ПГГ частично дублируется с Государственной программой «Развитие здравоохранения» (глава 9.5). Целевые значения показателей КМП на федеральном уровне не установлены, эта задача решается на уровне каждого региона самостоятельно, что не позволяет управлять этими показателями и проводить сравнения.

Литература

  1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 704.

14.3. Клинические рекомендации, стандарты и порядки оказания медицинской помощи (Г.Э. Улумбекова, И.Ю. Худова)

Документы, стандартизирующие организацию и оказание медицинской помощи в РФ

Документы, стандартизирующие организацию и оказание МП в здравоохранении, крайне важны и направлены на повышение ее качества и доступности, снижение различий в ее оказании в разных МО и разных регионах страны, они также содействуют повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Сегодня в здравоохранении РФ в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — ФЗ-323) для стандартизации организации и оказания МП применяются клинические рекомендации (КР), стандарты МП и порядки оказания МП.

В соответствии со статьей 37 вышеуказанного закона, МП организуется и оказывается:

  • в соответствии с положением об организации оказания МП по видам медицинской помощи;
  • в соответствии с порядками оказания МП;
  • на основе клинических рекомендаций (норма вступает в силу с 01.01.2024);
  • с учетом стандартов МП.

Клинические рекомендации согласно статье 2 ФЗ-323 — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и иных факторов, влияющих на результаты оказания МП. Сегодня утверждено 319 клинических рекомендаций.

Стандарты МП разрабатываются на основе КР. Стандарты предназначены для оценки стоимости отдельных нозологий в разрезе видов МП.

Медицинская помощь должна оказываться на основе КР, с учетом стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания МП характеризуют организационные аспекты оказания МП по определенным видам и профилям. Сегодня утвержден 61 порядок оказания медицинской помощи.

С 2019 г. согласно ФЗ-323 и ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за управление разработкой и утверждением КР отвечает Минздрав РФ, который определяет порядок и сроки их разработки, пересмотра, создания типовых форм КР, требований к их структуре и научной обоснованности включаемой информации. Разработка КР проводится медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. КР должны пересматриваться не реже одного раза в три года ЦЭККМП: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. URL: https://rosmedex.ru/kr/ (дата обращения: 13.08.2021). [1].

Обобщенные характеристики КР, стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи представлены на рис. 14.3.

Рис. 14.3. Структура, содержание и соотношение клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи

История создания и применение клинических рекомендаций в РФ

В РФ внедрение КР началось с 1999 г., когда Минздравом РФ был введен в действие отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования»Ремедиум: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. История создания и развития в Российской Федерации и за рубежом. URL: https://remedium.ru/health/Klinicheskie_rekomendatsii_Istoriya_sozdaniya_i_razvitiya_v_Rossiyskoy_Federatsii_i_za_rubezhom/ (дата обращения: 13.08.2021). [2]. Они должны были устанавливать единые требования к оказанию медицинских услуг, стандартизировать подходы к расчету стоимости медицинских услуг, служить базой для разработки показателей качества медицинской помощи.

Однако при реализации данного подхода отмечались серьезные проблемы: отсутствие четких критериев для включения медицинских услуг в протокол, неопределенные границы между обязательными и рекомендуемыми медицинскими вмешательствами, а также недостаточная информированность разработчиков о доказательной базе тех или иных видов леченияРМЖ: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации в свете нового законодательства. URL: https://www.rmj.ru/articles/organizatsiya-zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_novogo_zakonodatelystva/ (дата обращения: 13.08.2021).[3].

В 2012 г. была начата разработка национальных КР, а в 2014 г. был создан ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения». Однако до 2015 г. не существовало единообразия по форме и содержанию КР. Расчетов по оценке стоимости применения КР и соответствия их установленным тарифам по оказанию медицинской помощи не проводилось. Это, как правило, приводило и приводит к тому, что рекомендации по диагностике и лечению, изложенные в КР, не покрываются имеющимися финансовыми средствами на оказание медицинской помощи. Дополнительно следует отметить низкую приверженность врачей официальным стандартам, протоколам и клиническим рекомендациям.

В связи с этим в 2016 г. Минздравом РФ была инициирована единая методологическая регламентация разработки и утверждения КР, основанная на международном опыте.

Порядок разработки КР в РФ представлен на (рис. 14.4) и изложен ниже [1]ЦЭККМП: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. URL: https://rosmedex.ru/kr/ (дата обращения: 13.08.2021).:

1. Формирование Минздравом РФ перечня заболеваний для разработки/пересмотра КР и размещение его на сайте Минздрава РФ. В задачи ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» входят анализ и экспертная оценка КР, подготовленных медицинскими профессиональными НКО КР, и организационно-методическая поддержка этой работы [13]. С целью публичного обсуждения КР был создан независимый Научно-практический совет.

2. Разработка/пересмотр КР и их общественное обсуждение:

  • формирование медицинской профессиональной НКО рабочей группы по разработке КР;
  • уведомление медицинской профессиональной НКО ответственного департамента Минздрава РФ о начале разработки/пересмотра КР;
  • разработка/пересмотр КР профессиональным НКО, в том числе актуализация, поиск и критическая оценка информации по соответствующей теме;
  • размещение проекта КР на общедоступном информационном ресурсе профессиональной НКО для общественного обсуждения и рецензирования проекта;
  • рассмотрение рабочей группой полученных в процессе общественного обсуждения замечаний и предложений.

3. Направление медицинской профессиональной НКО в Минздрав РФ письменного заявления о разработке или пересмотре КР.

4. Проверка Минздравом РФ заявления и прилагаемых к нему проектов КР на соответствие установленным требованиям.

5. Экспертная оценка КР ФГБУ «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи»» Минздрава РФ с направлением экспертного заключения в Минздрав РФ.

6. Передача Минздравом России проектов КР и экспертных заключений в независимый научно-практический совет.

7. Рассмотрение проектов КР независимым Научно-практическим советом с принятием решения об одобрении, отклонении или направлением проекта на доработку.

8. Утверждение КР медицинской профессиональной НКО-разработчиком.

9. Направление утвержденных КР в Минздрав РФ.

10. Публикация КР в открытом доступе на официальном сайте Минздрава РФ (https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend).

Рис. 14.4. Основные этапы создания клинических рекомендаций [1, 3] РМЖ: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации в свете нового законодательства. URL: https://www.rmj.ru/articles/organizatsiya-zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_novogo_zakonodatelystva/ (дата обращения: 13.08.2021). ЦЭККМП: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. URL: https://rosmedex.ru/kr/ (дата обращения: 13.08.2021).

Ранее предполагалось, что постепенный переход оказания МП в МО на основе КР должен был произойти к 1 января 2022 г. Внедрение КР в практику возложено на руководство медицинской организации МО, включая подготовку материально-технической базы и кадровое обеспечение. Однако в июне 2021 г. в статью 37 части 1.1 ФЗ-323 были приняты поправки (Федеральный закон от 02.07.2021 № 315-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”»), которые обозначили срок для поэтапного внедрения КР — до 1 января 2024 г. Во многом это связано с тем, что себестоимость лечения в соответствии с КР намного выше действующих тарифов по оплате медицинской помощи.

На основе клинических рекомендаций разрабатываются критерии КМП. Они утверждаются Минздравом РФ с учетом доступности и экономической эффективности.

Клинические рекомендации за рубежом

За рубежом разработка и внедрение КР начались в конце 80-х годов XX в. в связи с увеличением количества научных исследований, регистрацией все большего количества новых ЛП, внедрением новых технологий. Например, с 1975 по 2015 г. в базе данных Medline количество научных статей по профилю «онкология» (oncology) увеличилось почти в 7 раз (рис. 14.5) [по данным сайта Medline (PubMed) trend].

Рис. 14.5. Количество статей по профилю «онкология» в базе данных Medline в год, по данным сайта Medline (PubMed) trend

Цель разработки КР — обобщить имеющиеся научные доказательства (в том числе ранжировать их по уровню достоверности) и представить врачу в удобном и структурированном виде. Внедрение КР должно приводить к повышению качества медицинской помощи и стандартизовать процесс ее оказания.

Для разработки КР в разных странах создавались специальные организации. В 1990 г. в США специальным решением Конгресса было создано «Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении» (Agency for Health Care Policy and Research), которое совместно с Институтом медицины США (Institute Of Medicine’s) разработало основные принципы создания КР [4]. В Великобритании для этих целей была организована специальная правительственная организация — Национальный институт совершенствования клинической практики (National Institute of Health Care and Excellence) [5]. Следует отметить, что Национальный институт совершенствования клинической практики (National Institute of Health Care and Excellence) разрабатывает КР только по самым распространенным и дорогостоящим медицинским вмешательствам.

Зарубежные страны условно можно разделить на 4 группы, исходя из уровня централизации разработки и внедрения КР:

1. Страны с одной организацией, отвечающей за разработку КР. К ним относятся Великобритания, где действует Национальный институт совершенствования клинической практики (National Institute of Health Care and Excellence), в Шотландии дополнительно создана специальная «Коллегиальная организация по разработке КР» (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), в Финляндии эту функцию выполняет «Финское общество врачей» (Finnish Medical Society Duodecim) [6].

2. Страны, где одна организация координирует разработку КР, а в процесс их создания вовлечены другие участники. К ним относятся Германия [«Ассоциация Медицинских Сообществ Германии» (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)] и Франция [регулирующий орган «Высший регуляторный орган в сфере здравоохранения» (Haute Authorité de Santé)] [7, 8].

3. Страны, где не существует единого координирующего органа по разработке и внедрению КР, например, Южная Африка и Индонезия.

4. Страны, в которых национальные КР не разрабатываются, например, страны Африки [9].

Для оценки качества КР используется согласованный разными странами инструмент-опросник «Экспертиза рекомендаций для исследований и оценки» («Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation», AGREE II 2010), первая версия этого документа была подготовлена в 2003 г. [10, 11]. Главные критерии оценки КР:

  • наличие целей и задач КР;
  • вовлеченность разных участников;
  • строгость научной оценки;
  • ясность изложения;
  • применимость в клинической практике;
  • независимость разработчиков КР.

В 2019 г. в обзоре зарубежного опыта использования КР, подготовленных Федяевой В.К. и соавт., отмечаются следующие особенности использования КР в странах ЕС и США:

  • КР не являются строго обязательными к исполнению, то есть врачи имеют право в повседневной практической деятельности от них отклоняться, если они могут это обосновать.
  • Ни в одной из развитых стран несоблюдение КР не применяется для наложения штрафов и наказания на врачей в системе контроля КМП. Хотя есть случаи, когда в судебной практике КР могут выступать для оправдания действий врачей.
  • Регуляторные органы предпринимают серьезные усилия по стимулированию врачей к использованию КР [12].

Стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи разрабатываются Минздравом РФ. Стандарты не могут применяться лечащим врачом, поскольку это документ, который используется организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи [3] РМЖ: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации в свете нового законодательства. URL: https://www.rmj.ru/articles/organizatsiya-zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_novogo_zakonodatelystva/ (дата обращения: 13.08.2021)..

Стандарт МП включает описание усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения:

  • медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;
  • ЛП, зарегистрированных на территории РФ;
  • медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
  • компонентов крови;
  • видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
  • иного исходя из особенностей заболевания (состояния) пациента ЦЭККМП: [электронный ресурс]: Стандартизация медицинской помощи. URL: https://rosmedex.ru/standart/ (дата обращения: 13.08.2021)..

Стандарты делятся на три группы: стандарты первичной медико-санитарной помощи, стандарты специализированной медицинской помощи, стандарты скорой медицинской помощи. Утвержденные Минздравом стандарты медицинской помощи размещаются на сайте Мин­здрава РФ, а также на сайтах Министерств здравоохранения субъектов РФ.

Порядок оказания МП — документ, необходимый для правильной маршрутизации пациента и ресурсного обеспечения МО (наличие лицензии на медицинскую деятельность в соответствии с перечнем выполняемых работ и услуг, обеспеченность кадрами, оснащенность оборудованием и т.д.). Порядки оказания МП предназначены в первую очередь для правильной организации медицинской деятельности МО. Порядок оказания МП разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает описание:

  • этапы оказания МП;
  • правила организации деятельности МО (ее структурного подразделения, врача);
  • стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
  • рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
  • иные положения исходя из особенностей оказания МП.

Проблемы в применении документов, стандартизирующих организацию и оказание медицинской помощи

За последние годы в РФ государством и отдельными экспертами проведена значительная работа по улучшению качества процесса разработки и применения документов, стандартизирующих организацию и оказание МП. Тем не менее, до настоящего времени сохраняются серьезные проблемы. Так, в 2019 г. д-р мед. наук, эндокринолог О.Ю. Ребров отмечает следующие проблемы, с которыми сталкиваются эксперты-разработчики КР:

  • ни Минздрав, ни профессиональные ассоциации не финансируют эти разработки (по крайней мере, в значительной доле случаев);
  • отсутствует необходимая подготовка врачей-разработчиков КР;
  • отсутствуют кадры методологов, которые могли бы организовать эту работу, а имеющиеся единичные кадры не привлекаются к этой работе;
  • работы проводятся в крайне сжатые сроки (разработка КР в соответствии с международной практикой требует от 1 года до 3 лет интенсивной работы группы экспертов) [14].

Порядки МП также подвергаются критике профессионального и пациентского сообщества. В частности, с 1 января 2022 г. начинает действовать новый Порядок оказания онкологической помощи взрослому населению (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»).

Критика экспертов, пациентских организаций и благотворительных фондов данного Порядка суммирована в декабре 2020 г. на портале VADEMECUM [15]:

  • порядок приводит к ограничению прав пациента на выбор МО, так как закрепляет жесткую маршрутизацию пациента по месту жительства;
  • порядок ограничивает участие частных МО в оказании профильной помощи;
  • в порядке имеются завышенные и избыточные требования к организации онкологических стационаров и отделений, что приводит к ограничению доступности оказания этой помощи для пациентов и в государственных, и в частных МО.

Аргументация Минздрава России, приведенная в той же публикации на портале VADAMECUM, следующая:

  • Частные МО могут включаться как в список онкологических медучреждений, так и в схему маршрутизации пациентов, если организации участвуют в реализации Территориальной программы государственных гарантий.
  • Территориальное закрепление МО дает пациенту гарантию, что помощь будет оказана, а фиксация перечня видов и методов диагностики и лечения за пределами территории субъекта делает оказание онкологической помощи «прозрачным и контролируемым».
  • Онкологические отделения менее 25 коек — не обеспечат достаточный поток пациентов для поддержания должной квалификации медицинского персонала.
  • Оказание помощи в МО для большой части пациентов онкологического профиля должно быть комплексным (сочетание хирургической, химиотерапевтической и радиологической помощи), а исключение указанных требований приведет к невозможности оказывать помощь больным с тяжелым течением заболевания VADEMECUM: [электронный ресурс]: Документальный финт. Как участники отрасли пытаются обсудить с Минздравом новый порядок онкопомощи. URL: https://vademec.ru/article/dokumentalnyy_fint-_kak_uchastniki_otrasli_pytayutsya_obsudit_s_minzdravom_novyy_poryadok_okazaniya_/ (дата обращения: 13.08.2021).. Очевидно, что любые решения, связанные со стандартизацией оказания медицинской помощи, должны решаться в интересах пациента, то есть обеспечивать доступность и качество медицинской помощи на всех этапах ее оказания. Обсуждаемый порядок приводит к преференции крупных государственных онкологических центров с большими мощностями и ограничивает участие менее мощных частных и ряда государственных МО в оказании медицинской помощи онкологическим пациентам. Внедрение этого требования во многом призвано сконцентрировать поток пациентов (объемы помощи и, соответственно, финансовые средства) для поддержания купных центров. А это, в свою очередь, связано с дефицитом средств по Программе государственных гарантий (см. главу 1). Решаться эта проблема должна путем увеличения государственного финансирования здравоохранения, что позволит увеличить и объемы медицинской помощи, и тарифы, соответственно, вовлечь дополнительные медицинские организации, в том числе и частные, в процесс оказания медицинской помощи онкологическим пациентам. Конечно, при условии, что все МО обеспечивают должный уровень КМП. Касательно права выбора пациентов, то в дефицитных системах здравоохранения для обеспечения равного доступа пациентов к медицинским услугам должны действовать распределительный принцип, маршрутизация пациентов в соответствии с показаниями и жесткое соблюдение КМП на всех этапах ее оказания.
    В противном случае может сложиться ситуация, когда одни пациенты при отсутствии серьезных показаний смогут получить медицинскую помощь, например, в федеральном центре, а другие, которые действительно нуждаются в комплексной и сложной помощи, останутся без нее.

В этой связи сегодня главной проблемой является недостаточное государственное финансирование здравоохранения, которое не позволяет соблюдать действующие порядки оказания МП, стандарты МП, КР и критерии КМП. При этом все перечисленные документы являются обязательными и основой для проведения контрольно-надзорных мероприятий.

В этой ситуации Минздраву РФ и ФОМС необходимо провести работу по экономическому обоснованию базовых тарифов так, чтобы они покрывали затраты медицинских организаций по обеспечению медицинскими кадрами, медикаментами, по материально-техническому оснащению и другим расходным статьям, соответственно обеспечивали выполнение требований стандартов МП, порядков ее оказания и КР.

Список литературы

  1. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. URL: https://rosmedex.ru/kr/ (дата обращения 13.08.2021).
  2. Ремедиум: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации. История создания и развития в Российской Федерации и за рубежом. URL: https://remedium.ru/health/Klinicheskie_rekomendatsii_Istoriya_sozdaniya_i_razvitiya_v_Rossiyskoy_Federatsii_i_za_rubezhom/ (дата обращения: 13.08.2021).
  3. РМЖ: [электронный ресурс]: Клинические рекомендации в свете нового законодательства. URL: https://www.rmj.ru/articles/organizatsiya-zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_novogo_zakonodatelystva/ (дата обращения: 13.08.2021).
  4. Field M.J., Lohr K.N. (eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Published online January 1, 1990. doi:10.17226/1626.
  5. National Institute of Health Health Care and Excellence: [электронный ресурс] URL: https://www.nice.org.uk/ (дата обращения: 13.08.2021).
  6. Finnish Medical Society Duodecim [электронный ресурс] URL: https://www.duodecim.fi/english/products/current-care-guidelines/ (дата обращения: 13.08.2021).
  7. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [электронный ресурс] URL: https://www.awmf.org/en/clinical-practice-guidelines.html (дата обращения: 13.08.2021).
  8. Haute Authorité de Sauté [электронный ресурс] URL: https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2986129/en/home (дата обращения: 13.08.2021).
  9. Bhaumik S. Use of evidence for clinical practice guideline development. Trop Parasitol. 2017. № 7(2). С. 65. doi:10.4103/TP.TP_6_17.
  10. Brouwers M.C., Kerkvliet K., Spithof K. The AGREE reporting checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016. P. 352. doi:10.1136/bmj.i1152.
  11. Brouwers M.C., Kerkvliet K., Spithoff K., Consortium ANS. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016. P. 352. doi:10.1136/BMJ.I1152.
  12. Федяева В.К., Дмитриева У.Н., Журавлева Н.И. Нормативно-правовой статус клинических рекомендаций и их роль в системе контроля качества медицинской помощи в странах Европейского союза, Северной Америки и Азии. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2019. № 12(3). С. 239–245. doi:10.17749/2070-4909.2019.12.3.239–245.
  13. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи [электронный ресурс]: О ФГБУ URL: https://rosmedex.ru/fgbu/ (дата обращения 13.08.2021).
  14. Реброва О.Ю. О трех способах подготовки клинических рекомендаций. Инструменты ADAPTE и AGREE GRS. Проблемы Эндокринологии. 2019. № 65(3). С. 197–203. doi:10.14341/PROBL10100.
  15. VADEMECUM: [электронный ресурс]: Документальный финт. Как участники отрасли пытаются обсудить с Минздравом новый порядок онкопомощи. URL: https://vademec.ru/article/dokumentalnyy_fint-_kak_uchastniki_otrasli_pytayutsya_obsudit_s_minzdravom_novyy_poryadok_okazaniya_/ (дата обращения: 13.08.2021).